Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU : Tumeurs germinales du testicule

19 novembre 2013

Mots clés : Cancer, Carcinome, testicule, Marqueurs tumoraux, Orchidectomie, radiothérapie, Chimiotherapie, Surveillance, Curage rétropéritonéal lombo-aortique
Auteurs : X. Durand, J. Rigaud, C. Avancès, P. Camparo, A. Fléchon, T. Murez, P. Sèbe, S. Culine, F. Iborra, N. Mottet, P. Coloby, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, S145, suppl. S2

Introduction

L’objectif de cet article a été d’établir par le groupe organes génitaux externes du CCAFU des recommandations pour le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs germinales du testicule.

Matériel et méthodes

Le groupe de travail multidisciplinaire a étudié les recommandations précédentes, revue de manière exhaustive la littérature, évalué les références, leur niveau de preuve afin d’attribuer des grades de recommandation.

Résultats

Le bilan initial d’un cancer du testicule repose sur un bilan clinique, biologique (AFP, hCG totale, LDH) et d’imagerie (échographie scrotale et tomodensitométrie thoracoabdomino-pelvienne).

L’orchidectomie par voie inguinale est la première étape thérapeutique permettant de préciser le type histologique, de définir le stade local et les facteurs de risque de micrométastases.

La prise en charge des tumeurs de stade I repose sur une attitude thérapeutique adaptée au risque en exposant au patient le bénéfice/inconvénient d’un traitement actif ou d’une surveillance en fonction du risque de rechute. Pour les TGS de stade I, le choix se fait entre une surveillance, une chimiothéraoie (1 cycle de carboplatine) ou une radiothérapie lombo-aortique. Pour les TGNS de stade I, le choix se fait entre une surveillance, une chimiothérapie (2 cycles de BEP) ou une lymphadénectomie rétropéritonéale de stadification.

La prise en charge des tumeurs métastatiques est dominée par une chimiothérapie par 3 ou 4 cycles de BEP en fonction du groupe pronostique. Dans les cas de TGS avec une atteinte métastatique ganglionnaire < 3cm, une radiothérapie peut se discuter.

La réévaluation 3 à 4 semaines postchimiothérapie repose essentiellement sur le dosage des marqueurs tumoraux et la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Un curage chirurgical rétropéritonal est indiqué pour toutes les masses résiduelles des TGNS > 1cm ; et pour les masses résiduelles persistantes des TGS > 3cm ayant une fixation au TEP-TDM au 18FDG.

Conclusions

Les tumeurs germinales bénéficient d’un excellent taux de survie basé sur une classification initiale précise, un traitement adapté et codifié, et une surveillance stricte.

 

Introduction

Ce chapitre ne traitera que des tumeurs germinales du testicule (TGT) qui représentent 90 à 95 % des tumeurs testiculaires et qui regroupent tumeurs germinales seminomateuses (TGS) et non séminomateuses (TGNS). Cet article est une mise à jour des recommandations du CCAFU de 2010 [1

].

Le cancer du testicule représente 1 à 1,5 % des cancers de l’homme, soit en Occident, 3 à 10 nouveaux cas/100 000 hommes/an [2

]. En France, l’incidence est de 4,5 nouveaux cas/100 000 hommes/an, en croissance de 5,7 % par an entre 1980 et 1999 [3

]. Les formes bilatérales synchrone et asynchrone représentent 1 à 2 %. Le pic de fréquence se situe lors de la troisième décade pour les TGNS et la quatrième décade pour les TGS qui représentent plus de 50 % des cas [4

].

Certains facteurs de risque sont clairement identifiés :
antécédent de cryptorchidie (risque relatif 5 à 10 fois selon l’âge, la date du traitement) ;
antécédent familial du premier degré de cancer du testicule ;
tumeur maligne testiculaire ou néoplasie germinale intratubulaire (NGIT) controlatérales ;
infertilité ;
syndrome de Klinefelter (TG extra-gonadiques non médiastinales et tumeur à cellules de Leydig).

Les tumeurs germinales bénéficient d’un taux de survie à 5 ans autour de 96 % [5

] basé sur une classification initiale précise, un traitement précoce adapté et une surveillance serrée à même d’indiquer un traitement de rattrapage adéquat.

 

Recommandations diagnostiques initiales

Tableau 1. Recommandations du bilan paraclinique initial de stadification de la maladie.ExamensRecommandationsGradeÉchographie scrotaleSystématiqueAMarqueurs sériques (αFP, hCG totale, LDH)SystématiqueATDM thoracoabdominopelvienneSystématiqueAIRM abdominaleContre-indications à la TDMBTEP-TDMNon recommandéeBAutresFonction du contexte cliniqueC

 
Examens  Recommandations  Grade 
Échographie scrotale  Systématique 
Marqueurs sériques (αFP, hCG totale, LDH)  Systématique 
TDM thoracoabdominopelvienne  Systématique 
IRM abdominale  Contre-indications à la TDM 
TEP-TDM  Non recommandée 
Autres  Fonction du contexte clinique 

 

 

Classiquement asymptomatique, la TGT se présente sous forme d’une masse scrotale indolore découverte fortuitement par palpation ou échographie.

Néanmoins, 20 à 27 % des patients présentent une douleur scrotale. Un traumatisme scrotal est parfois révélateur. Une orchite est révélatrice dans 10 % des cas.

L’examen général peut retrouver une gynécomastie dans 7 % des cas, un syndrome de masse abdominale, un ganglion supra -claviculaire gauche de Troisier dans certaines situations métastatiques.

 

Le dosage de 3 marqueurs sériques est systématiquement recommandé avant l’orchidectomie, contribuant au diagnostic et à la classification de la maladie :
alpha fœto-protéine (AFP) produite par la composante vitelline et le carcinome embryonnaire. L’élévation de l’AFP (y compris pour une tumeur séminomateuse pure) affirme le diagnostic de TGNS ;
gonadotrophine chorionique humaine totale (hCG totale) d’expression trophoblastique. Il n’y a pas lieu de doser la sous-unité β de l’hCG ;
lactate déshydrogénase (LDH) proportionnelle au volume tumoral.

Globalement, 51 % des tumeurs sont associés à une élévation des marqueurs. En cas de TGNS, l’AFP est élevée dans 50 à 70 % et l’hCG dans 40 à 60 % des cas. Pour les TGS, l’hCG est élevée dans 30 % des cas.

 

L’échographie scrotale est systématiquement recommandée. Elle possède une sensibilité proche de 100 % pour le diagnostic positif tissulaire et intra-testiculaire d’une masse scrotale. Elle explore le testicule controlatéral et permet sa surveillance. Le risque de développer une seconde tumeur y est majoré s’il existe des micro-calcifications de grade 3.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) scrotale possède une sensibilité et une spécificité de 95 à 100 %, mais n’est pas recommandée. Une lésion multiloculaire hypointense en T2, prenant le contraste de façon inhomogène, et la présence de plages hémorragiques hypo-intenses T1 sont des signes en faveur du caractère malin d’une tumeur testiculaire [6

].

 

La tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne, avec une sensibilité de 70 à 80 % pour l’évaluation lymphonodale rétropéritonéale, est systématiquement recommandée. Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative augmentent avec la taille des ganglions : 8mm est la limite de positivité de la maladie métastatique ganglionnaire.

Dans les stades I et II, le taux de sous-stadification est de 25 à 30 % et ne semble pas être amélioré par les nouvelles générations de machine.

L’IRM abdominale offre des performances semblables à celles de la TDM pour la détection des adénopathies rétropéritonéales. Elle n’est pas recommandée en routine compte tenu de son coût et d’une disponibilité réduite. Cet examen est utile en cas d’allergie aux produits de contraste iodés ou par la nécessité d’une réduction de dose d’irradiation.

 

La TDM thoracique est l’examen le plus sensible pour la détection des métastases pulmonaires ou des adénopathies médiastinales. Elle est systématiquement recommandée dans le bilan initial.

 

La TEP-TDM au 18FDG n’est pas recommandée dans le bilan de stadification initiale des TGT.

Cet examen est en cours d’évaluation dans les TGS stade I [7

]. Le tératome n’a pas de caractère hypermétabolique en TEP-TDM.

 

La TDM rachidienne, la scintigraphie osseuse ou l’échographie hépatique sont indiquées selon le contexte clinique de la maladie métastatique. La TDM encéphalique ou l’IRM encéphalique sont recommandées en cas de TGNS métastatiques pulmonaires et dans les formes de mauvais pronostic.

 

Impact sur l’androgénisme et la fertilité

Les anomalies du spermogramme, fréquentes (20 %) chez les patients atteints de cancer du testicule, sont majorées par la chimiothérapie ou la radiothérapie.

Une cryo-préservation de sperme est recommandée avant ou après l’orchidectomie, mais avant toute chimiothérapie ou radiothérapie. Elle a une valeur médico-légale. Deux recueils au CECOS (Centre d’études et de conservation des œufs et du sperme humain) sont généralement suffisants.

 

Orchidectomie et anatomopathologie

 

L’orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon à l’orifice inguinal profond est systématiquement recommandée en cas de tumeur testiculaire diagnostiquée. Il s’agit d’un geste diagnostique et thérapeutique. La mise en place d’une prothèse testiculaire peut être proposée. En cas de menace vitale par maladie métastatique avancée, la chimiothérapie doit être débutée avant l’orchidectomie.

La chirurgie partielle n’est recommandée qu’en cas de testicule unique ou d’exceptionnelles tumeurs bilatérales synchrones et avec une fonction endocrine normale. Elle obéit à des règles techniques précises (abord inguinal) et à des indications restrictives (volume tumoral n’excédant pas 30 % du volume gonadique, diamètre de la tumeur inférieur à 2cm et testostéronémie normale) [8

]. Elle doit obligatoirement s’accompagner de biopsies en territoire sain compte tenu de la forte incidence de NGIT associée (environ 80 %). Le patient doit être informé préalablement de la possibilité d’une totalisation peropératoire ou à distance (Niveau de preuve 2b).

 

Testicule tumoral : La biopsie trans-scrotale d’une tumeur testiculaire est proscrite. La biopsie, ou au mieux une chirurgie partielle, par voie inguinale avec examen extemporané peut exceptionnellement être réalisée en cas de forte doute.

Testicule controlatéral : Les biopsies controlatérales à la recherche de néoplasie germinale intra-testiculaire (NGIT) ne sont pas recommandées en routine mais réservées aux patients à risque (moins de 40 ans, antécédent de cryptorchidie, volume testiculaire < 12ml, microcalcifications de grade 3) (Niveau de preuve 3). L’incidence de NGIT controlatérale est de 9 % et celle des tumeurs controlatérales métachrones à 2,5 %. Deux prélèvements biopsiques améliorent la sensibilité.

 

Le diagnostic de confirmation et le type de cancer du testicule se font sur l’analyse de la pièce d’orchidectomie. Les caractéristiques macroscopiques : côté, taille du testis, plus grand axe tumoral, aspect de l’épididyme, du cordon et de la vaginale, multifocalité doivent figurer.

Un échantillonnage doit porter sur toutes les zones macroscopiquement suspectes, comportant du parenchyme sain, l’albuginée, l’épididyme, (sections proximale et distale du cordon).

Les caractères microscopiques doivent définir le type histologique selon la classification WHO 2004, l’invasion des veines péritumorales, des lymphatiques, l’invasion de l’albuginée, de la vaginale, du rete testis, de l’épididyme et du cordon spermatique, la présence de NGIT. L’analyse immunohistochimique est recommandée en cas de doute.

 

Stadification de la maladie

La stadification de la maladie a pour but d’évaluer le statut ganglionnaire du patient, la présence de métastases viscérales, et d’éliminer une maladie métastatique occulte exprimée par la persistance de marqueurs élevés après l’orchidectomie.

 

La décroissance des marqueurs postorchidectomie, selon leur demi-vie, doit être évaluée par des dosages poursuivis jusqu’à normalisation complète (demi-vie AFP : 5 à 7 jours ; demi-vie hCG : 2 à 3 jours).

Si la persistance des marqueurs après orchidectomie avec une imagerie normale témoigne de la présence de micro-métastases, leur normalisation ne l’écarte pas formellement.

 

Différentes classifications ont été proposées en fonction du bilan d’extension : la classification TNM 2009 (Tableau 2) et AJCC (Tableau 3).

 

Stades I

 

Pour les TGS de stade I : le grand axe tumoral > 4cm et l’invasion du rete testis sont les facteurs prédictifs de risque métastatique en analyse multivariée rétrospective [9

] (Niveau de preuve 2a). Ils pourraient à l’avenir être modifiés à la lumière de données prospectives, intégrant notamment l’invasion lympho-vasculaire aux facteurs de récidive des séminomes I et en remettant en cause la valeur de l’invasion du rete testis [10

].

Pour les TGNS de stade I : l’invasion des vaisseaux ou lymphatiques intratumoraux (emboles vasculaires) est le seul facteur prédictif de récidive en analyse multivariée [11

].

 

Le groupe collaboratif international sur les tumeurs germinales testiculaires (IGCCCG) a établi une classification des tumeurs métastatiques (Tableau 4) basée sur des facteurs pronostiques cliniques et biologiques répartissant les séminomes métastatiques en groupes de bon pronostic et de pronostic intermédiaire, et les TGNS en groupes de bon, intermédiaire et mauvais pronostic [12

] (Niveau de preuve 2a).

 

Recommandations thérapeutiques

 

(Tableau 5) Trois options sont à discuter avec le patient.

Surveillance

 

La surveillance est basée sur l’examen clinique, le dosage des marqueurs sériques et la TDM thoraco-abdomino-pelvienne (TAP). Le taux global de récidive à 5 ans des TGS de stade I est de 20 % (Niveau de preuve 2b).

Les récidives, compte tenu de leur faible volume habituel, peuvent relever d’une radiothérapie (si faible volume) ou d’une chimiothérapie par BEP [13

] (Niveau de preuve 3). Les évolutions métastatiques des tumeurs surveillées relèvent d’une chimiothérapie par 3 ou 4 cycles de BEP en fonction de la classification pronostique internationale.

Le taux de survie spécifique des séminomes de stade I surveillés est de 97 à 100 %.

Chimiothérapie adjuvante

 

La chimiothérapie adjuvante recommandée repose sur une cure unique de carboplatine AUC7, (hors AMM dans cette indication). Il n’existe pas de différence significative entre un cycle de carboplatine AUC7 et une radiothérapie adjuvante (20 Gy, para-aortique ou crosse de hockey), en termes de taux de récidive, de délai de récidive et de survie spécifique avec un recul moyen de 4 ans [14

] (Niveau de preuve 2a). Le taux de récidive est dans les 2 cas de 5 %. Cependant, même si la toxicité aigüe est très faible, les effets secondaires à long terme de cette chimiothérapie ne sont pas encore connus.

Radiothérapie adjuvante

 

L’irradiation para-aortique exclusive à la dose de 20 Gy est le protocole recommandé. Elle réduit le taux de récidive à 4 % [15

]. La réduction du champ d’irradiation en para-aortique exclusif permet une diminution de la toxicité aiguë et des troubles de la fertilité, mais une faible augmentation du risque de récidive iliaque. Le taux d’effets secondaires sévères à long terme est inférieur à 2 % (Niveau de preuve 1b) mais avec un risque de second cancer [16

]. L’irradiation des ganglions supra -diaphragmatiques n’est pas recommandée.

En raison des effets secondaires à long terme, la radiothérapie doit être réservée à des cas particuliers.

Indications thérapeutiques adaptées au risque

 

Le risque de métastases infra -cliniques des TGS de stade I varie de 6 à 32 % selon la présence de facteurs de risque (Niveau de preuve 2a).

Le traitement par chimiothérapie à base de platine permet une réduction du taux de récidive à 3,3 % pour les séminomes de stade I avec 2 facteurs de risque (invasion du rete testis et taille > 4cm) [17

] (Niveau de preuve 3).

Cependant, l’attitude d’adaptation thérapeutique au risque ne possède pas de niveau de preuve suffisant pour être systématiquement recommandé.

La stratégie thérapeutique doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et avec le patient en l’informant de toutes les options thérapeutiques avec la balance bénéfice/effets indésirables des traitements.

Quelle que soit la prise en charge thérapeutique des TGS de stade I, le taux de survie globale est proche de 100 %.

 

(Tableau 5)Trois options sont à discuter avec le patient.

Surveillance

 

La surveillance comporte : un examen clinique, un dosage des marqueurs tumoraux et une TDM thoraco-abdominopelvienne. Le taux de récidive des TGNS de stade I surveillées est de 30 % mais s’élève à 50 % pour les TGNS I à haut risque (emboles vasculaires).

Ces récidives se produisent dans 80 % des cas dans les 12 premiers mois du suivi ; et dans 90 % des cas dans le rétropéritoine [18

] (Niveau de preuve 2b). Malgré une surveillance rigoureuse, 11 % des récidives concernent d’importants volumes tumoraux.

Au vu des données de survie spécifique, la surveillance stricte peut être proposée aux TGNS de stade I sans facteur de risque, si les patients sont compliants et informés du taux de récidive et de la possibilité de chimiothérapie de rattrapage par BEP.

Chimiothérapie

 

La chimiothérapie adjuvante recommandée repose sur l’administration de 2 cycles de BEP (bléomycine, etoposide, cisplatine) (Niveau de preuve 3). Chez des patients à haut risque, le taux de récidive après 2 cures de BEP est de 2,7 % (avec 8 ans de recul moyen) (Niveau de preuve 3) induisant une faible toxicité à long terme et sans obérer la fertilité des patients [19

] (Niveau de preuve 3).

Un cycle unique de BEP diminue le taux de récidive à 3,4 % dans une population de TGNS I à haut risque (recul moyen de 8 ans) mais ne peut être recommandé actuellement [20

].

Le risque de développement lent de tératome rétropéritonéal et de récidive chimio-résistante doit être intégré dans la décision de traitement (Niveau de preuve 3).

Lymphadénectomie retropéritonéale (LDNRP) de stadification

 

La LDNRP doit être limitée à un territoire dit « unilatéral modifié » avec conservation nerveuse sympathique.

Lors d’une LDNRP chez des patients non sélectionnés, 30 % d’entre eux sont pN+ (stade II pathologique). Les stades II pathologiques nécessitent une chimiothérapie adjuvante par 2 cycles de BEP si plus de 2 ganglions sont envahis ou s’il y a rupture capsulaire. Le taux de récidive est alors réduit de 30 à 2 % (incluant les tératomes) (Niveau de preuve 2a).

La LDNRP réduit globalement le risque de récidive rétropéritonéale en dessous de 2 % et nécessite une surveillance plus simple et moins coûteuse que la surveillance primaire (Niveau de preuve 2a).

La voie laparoscopique de LDNRP semble apporter des bénéfices mineurs entre des mains expertes, mais cette intervention ne peut être considérée comme un outil standard de stadification [21

]. Les résultats carcinologiques des séries laparoscopiques sont améliorés par le caractère systématique de la chimiothérapie adjuvante en cas de pN+ (Niveau de preuve 3).

Indications thérapeutiques adaptées au risque

 

Le taux de récidive des TGNS de stade I à faible risque est de 20 % et de 50 % pour les TGNS de stade I à haut risque. Plusieurs études ont montré l’efficacité de l’adaptation du traitement au risque de récidive basé sur l’invasion tumorale lympho-vasculaire (emboles vasculaires).

Les TGNS de stade I sans invasion tumorale lymphovasculaire peuvent relever d’une surveillance. Les TGNS de stade I avec invasion tumorale lympho-vasculaire peuvent être traitées par chimiothérapie par 2 cycles de BEP (Figure 1).

 
Figure 1
Figure 1. 

Stratégie thérapeutique adaptée au risque de récidive des TGNS de stade I.

 

 

La LDNRP de stadification a aujourd’hui une place limitée à quelques situations très particulières (composante non germinale associée, tératome pur primitif). La survie sans récidive à 2 ans des TGNS de stade I est significativement augmentée après un cycle unique de BEP par rapport à une LDNRP de stadification [22

] (Niveau de preuve 2a).

La stratégie thérapeutique doit être discuté en RCP et avec le patient en l’informant de toutes les options thérapeutiques avec la balance bénéfice/effets indésirables des traitements.

Quelle que soit la prise en charge thérapeutique des TGNS de stade I, les taux de survie spécifique et de rémission complète sont autour de 99 à 100 % [23

, 24

, 25

] (Niveau de preuve 3).

 

Le stade IS correspond aux patients ayant un taux de marqueurs ne diminuant pas selon la demi-vie ou ré-augmentant après orchidectomie en l’absence de lésions décelables à la TDM TAP. En cas de LDNRP dans cette circonstance, un stade II pathologique est mis en évidence dans 87 % des cas.

Il semble possible de proposer dans ces cas un traitement comparable à celui d’une tumeur métastatique de bon pronostique (Niveau de preuve 3).

 

En cas de diagnostic de néoplasie germinale intra-testiculaire (NGIT) isolée, le traitement de choix est la radiothérapie scrotale (18 à 20 Gy) [26

]. Elle induit une infertilité et parfois un hypogonadisme qui doit conduire à temporiser en cas de désir de paternité et à un dialogue particulièrement attentif avec le patient (Niveau de preuve 2a).

 

Le traitement des tumeurs germinales testiculaires métastatiques est en fonction de l’histologie de la tumeur primitive et du groupe pronostique IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group ) auquel le patient appartient (Tableau 6) [12

].

TGS métastatiques

 

 
Maladie métastatique de faible volume (stade IIA/ IIB < 3cm)

La radiothérapie est le traitement de référence : respectivement 30 et 36 Gy (IIA et IIB < 3cm), para-aortique incluant l’axe iliaque ipsilatéral, la limite latérale doit excéder de 10mm la limite tumorale.

La chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) est une alternative pour les stades IIB.

Les survies sans récidive à 6 ans pour les stades IIA et IIB sont respectivement de 95 et 89 %. La survie globale approche 100 %.

 
TGS métastatiques avancées (IIB > 3cm – IIC – III)

Les patients ayant un stade IIB avec des ganglions rétropéritonéaux > 3cm et tous les autres patients métastatiques seront traités par 3 ou 4 cycles de BEP respectivement en fonction du groupe pronostic de l’IGCCCG bon ou intermédiaire.

TGNS métastatiques

 

 
TGNS métastatiques de bon pronostic

Le traitement de référence des TGNS de bon pronostic repose sur 3 cycles de BEP (bléomycine (B) 30 UI J1-8-15 ; étoposide (E) 100mg/m2 J1-5 et cisplatine (P) 20mg/m2 J1-5) ou 4 cycles d’EP en cas de contre-indication à la bléomycine [27

] (Niveau de preuve 2b).

En cas de refus d’une chimiothérapie de première intention, chez les patients de stade IIA de bon pronostic, une LDNRP peut être envisagée, suivie d’une chimiothérapie adjuvante par deux cycles de BEP en cas de présence de plus de deux ganglions envahis ou de rupture capsulaire de l’adénopathie sur la LDNRP. Ces deux approches conduisent à un taux de rémission complète de 98 % (Niveau de preuve 2b) [28

].

Les rares cas de stade IIA sans élévation de marqueurs peuvent être traités par LDNRP ou surveillance. Une évaluation biologique et morphologique doit être faite à 6 semaines. La stabilité ou l’augmentation des lésions, à marqueurs toujours normaux, oriente vers la présence d’un tératome pur et donc pour une lymphadénectomie [29

], même s’il ne faut pas méconnaître la possibilité d’un envahissement par un carcinome embryonnaire pur qui ne sécrète pas de marqueurs et dont l’évolution est rapide et nécessite une chimiothérapie première (le PETscan peut permettre de discriminer tératome et tumeur active).

 
TGNS métastatiques de pronostic intermédiaire

Les patients atteints d’une tumeur de pronostic intermédiaire doivent être traités par 4 cycles de BEP (Niveau de preuve 1b). En cas de contre-indication à la bléomycine, les patients seront traités par 4 cycles de VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatine).

 
TGNS métastatiques de mauvais pronostic

Les patients atteints d’une tumeur de mauvais pronostic doivent être traités par 4 cycles de BEP, avec un taux de survie sans progression de 45 à 50 % (Niveau de preuve 1b) [30

]. Face à la complexité de la prise en charge de ces patients, il est recommandé de les orienter au sein de centres spécialisés et de les inclure dans des essais thérapeutiques (Niveau de preuve 1b).

 

En cours de chimiothérapie

 

Les marqueurs doivent être évalués toutes les semaines, en cours de chimiothérapie lorsqu’ils sont élevés, et à chaque cycle en cas de normalité.

Pour les tumeurs de mauvais pronostic, la cinétique de décroissance des marqueurs entre J1 et J21 a une valeur pronostique sur la survie. En cas de bonne décroissance des marqueurs, les patients doivent être traités par 4 cycles de BEP. Dans le cas contraire les patients pourraient bénéficier à l’issue du 1er cycle de BEP, d’un traitement dose dense (2 cycles de paclitaxel-BEp + oxaliplatine puis 2 cycles de cisplatine, ifosfamide, bléomycine) qui améliore significativement la survie sans progression à 3 ans (59 % vs 48 %) par rapport aux 4 cycles de BEP classique [31

].

Après 2 cycles de chimiothérapie, une réévaluation de l’imagerie TDM TAP doit être réalisée en cas de forte suspicion d’une chirurgie des masses résiduelles à venir (volume important > 3cm et/ou présence de tératome dans la tumeur primitive au diagnostic). Si le taux de marqueurs régresse, la chimiothérapie doit être poursuivie jusqu’à son terme, y compris en cas de croissance morphologique de la masse tumorale (Niveau de preuve 2a).

En cas d’augmentation des marqueurs sous chimiothérapie en général après le 3e ou 4e cycle (situation extrêmement rare et plus fréquente chez les patients ayant une tumeur de mauvais pronostic), les patients doivent être orientés vers un centre spécialisé pour la suite de la prise en charge (Niveau de preuve 3).

En fin de chimiothérapie

 

Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et les marqueurs sériques doivent être réévalués 3 à 4 semaines après la fin de la chimiothérapie et interprétés selon les critères RECIST 1.1 [32

].

La TEP-TDM au 18FDG a montré un intérêt dans le bilan de réévaluation des TGS métastatiques présentant des masses résiduelles > 3cm, 4 à 6 semaines après la fin d’une chimiothérapie afin de se déterminer entre une surveillance ou la réalisation d’une chirurgie des masses résiduelles (Niveau de preuve 2b).

La TEP-TDM au 18FDG n’a pas de place dans l’évaluation des masses résiduelles de TGNS du fait de l’absence de fixation du tératome [33

].

Une chimiothérapie de rattrapage est le plus souvent nécessaire en cas de progression de la maladie (augmentation des marqueurs et maladie diffuse) à l’issue de la chimiothérapie de 1re ligne.

Prise en charge des masses résiduelles après chimiothérapie

 

 
Tumeurs germinales séminomateuse (TGS)

Les masses résiduelles de TGS doivent faire l’objet d’une réévaluation biologique et morphologique (TDM ± TEP-TDM), entre 3 et 6 mois postchimiothérapie avant une éventuelle résection, leur régression est habituellement retardée [34

] (Niveau de preuve 3).

En cas de masse < 3cm, une surveillance attentive est recommandée, la TEP-TDM au 18FDG est optionnelle (Niveau de preuve 2b).

En cas de masse > 3cm, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG pour apprécier la présence d’une activité métabolique témoin de tissu tumoral actif qui indique une résection par LDNRP (Figure 2).

 
Figure 2
Figure 2. 

Stratégie de prise en charge des TGS métastatiques.

 

 

En cas de tumeur active présente lors de la LDNRP, il peut être discuté soit une surveillance, soit une radiothérapie, soit une chimiothérapie complémentaire. Il n’existe pas de standard de recommandation.

En cas de progression sous chimiothérapie, un traitement pourra être proposé incluant une chimiothérapie de rattrapage et éventuellement une chirurgie (Niveau de preuve 2b).

 
Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)

En cas de normalisation des marqueurs, toute masse résiduelle supra -centimétrique (critères RECIST 1.1) doit faire l’objet d’une résection chirurgicale 4 à 6 semaines après la fin de la chimiothérapie [32

,35

] (Niveau de preuve 2b).

La TEP-TDM au 18FDG n’a pas de place dans cette situation [33

].

L’ensemble des sites métastatiques doit être concerné et, en aucun cas, se limiter à l’exérèse des masses macroscopiquement visibles. Il s’agit d’une chirurgie régionale, multidisciplinaire, pouvant nécessiter le sacrifice d’organes voisins et des procédures de chirurgie vasculaire dont la fréquence est liée à la taille de la tumeur et le pronostic IGCCCG de la maladie [36

]. La résection concerne l’ensemble du territoire de drainage du testicule concerné et doit être bilatéral en cas d’adénopathie en dehors de ce territoire ou de tumeur active ou de tératome. Une conservation nerveuse doit être effectuée dans la mesure des possibilités techniques (Niveau de preuve 2a).

La résection de masses résiduelles de TGNS postchimiothérapie comporte du tissu tumoral actif dans 10 % des cas, du tératome dans 45 % des cas et de la nécrose dans 45 % des cas. La présence exclusive de tératome ou de nécrose au sein des masses résiduelles n’indique pas de chimiothérapie complémentaire. La présence de tumeur active au sein des masses indique l’administration d’une chimiothérapie à base de cisplatine, seulement en cas de résection incomplète (pour les patients de mauvais pronostic) ou de proportion de carcinome actif > 10 % dans le curage [35

] (Niveau de preuve 3). Le pronostic est très détérioré en cas de tissu tumoral actif retrouvé dans les masses résiduelles après une seconde, voire une troisième ligne de chimiothérapie et n’est pas amélioré par une nouvelle chimiothérapie postopératoire.

Récidives tumorales après chimiothérapie ou maladie réfractaire à la chimiothérapie

 

Les patients en récidive doivent être classés selon la classification internationale des patients en rechute, répartis en 5 groupes [37

]. La prise en charge d’une récidive tumorale après chimiothérapie ou maladie réfractaire à la chimiothérapie repose sur la chimiothérapie de rattrapage.

Plusieurs combinaisons de chimiothérapie sont indiquées (4 PEI/VIP : cisplatine, etoposide, isofosfamide ; 4 TIP : cisplatine, isofosfamide, paclitaxel (hors AMM) ; 4 VeIP : vinblastine, isofosfamide, cisplatine) qui conduisent à un taux de rémission à long terme de 15 à 50 % [38

,39

] (Niveau de preuve 2b) selon des facteurs pronostiques identifiés : localisation et histologie de la tumeur primitive, réponse à la première ligne de traitement, durée de la rémission, taux des marqueurs à la récidive [37

] (Niveau de preuve 2b).

La chimiothérapie intensive n’a pas prouvé de supériorité par rapport à un traitement de rattrapage dans les études de phase III déjà réalisées dans cette situation. L’analyse rétrospective semblerait montrer une amélioration de la survie dans tous les sous-groupes pronostiques [40

]. Le paclitaxel (hors AMM) et la gemcitabine ont prouvé une efficacité dans le traitement de maladie réfractaire par une action synergique avec le cisplatine [41

] (Niveau de preuve 2b).

Récidives tardives

 

Les récidives tardives sont définies comme toute forme de récidive survenant plus de 2 ans après une chimiothérapie initialement efficace pour une maladie métastatique.

Le traitement de référence est chirurgical avec une résection de toutes les lésions identifiées, quel que soit le taux de marqueurs tumoraux, dans le but d’éliminer les récidives de tumeur active, de tératome ou une seconde tumeur germinale [42

] (Niveau de preuve 3).

En cas de lésion non extirpable, des biopsies doivent être réalisées afin d’orienter un traitement systémique de seconde ligne. La chirurgie d’exérèse peut être proposée après une chimiothérapie de sauvetage en cas de réponse au traitement.

En cas de lésion inextirpable, mais localisée, la radiothérapie trouve une indication pour les séminomes. Une chirurgie de sauvetage des masses résiduelles après chimiothérapie de sauvetage peut être réalisée 4 à 6 semaines après normalisation ou stabilisation en plateau des marqueurs [43

] (Niveau de preuve 2b).

 

Suivi après traitement curatif

Actuellement, il n’existe aucune étude évaluant la fréquence et le mode de surveillance.

Le choix des examens à réaliser pour le suivi des patients répond à des principes généraux : la fréquence et la durée des examens de surveillance doivent être adaptées à l’histoire naturelle, les examens doivent explorer les sites de récidives les plus fréquemment concernés et avoir de bonnes valeurs prédictives.

La majorité des récidives interviennent dans les 2 premières années, cependant la possibilité de récidives tardives après 5 ans peut justifier une surveillance à long terme. Après LDNRP, les récidives rétropéritonéales sont rares et la surveillance doit se concentrer sur le thorax. La chimiothérapie et la radiothérapie accroissent sensiblement le risque de second cancer à long terme.

Une seule étude randomisée a démontré l’intérêt de réduire la fréquence de surveillance des tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) de stade I, par tomodensitométrie, à 3 et 12 mois la première année [44

]. Pour le reste, il ne s’agit que d’avis d’experts (Tableau 7, Tableau 8 et Tableau 9).


 
 : 

Figure 3. Grandes lignes non exhaustives de la prise en charge des cancers du testicule (« minimum requis »).

Figure 3. Grandes lignes non exhaustives de la prise en charge des cancers du testicule (« minimum requis »).

 

 

Liens d’intérêts

X. Durand : Essais cliniques (Pierre Fabre, Ipsen, Takeda) ; Conférences : intervenant (Sanofi, Janssen) ; Conférences : auditeur (Astellas).

J. Rigaud : Essais cliniques (Ligue contre le cancer INNATE PHARMA, Ipsen, Pfizer, Baxter, Lilly, Astellas, Takeda, Grunenthal) ; Rapports d expertise (INCa) ; Conseil (Intuitive Surgical) ; Conférences : intervenant (Novartis, Ipsen, Takeda, GSK, AstraZeneca, Astellas, Intuitive Surgical) ; Conférences : (Pierre Fabre, Ipsen, Takeda, Sanofi, Astellas, Grunenthal, Intuitive Surgical).

C. Avancès, A. Fléchon, P. Sèbe, N. Mottet et F. Iborra ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.

P. Camparo : Conférences : intervenant (Sanofi).

T. Murez : Rapports d’expertise (Janssen) ; Conférences : intervenant (Sanofi) ; Conférences : auditeur (Janssen, Zambon, Ferring, Astellas, Ipsen, Takeda, Pfizer, GSK).

S. Culine : Essais cliniques (Amgen, Janssen, Pierre Fabre, Astellas, Merck, Roche) ; Conseil (Bayer, Sanofi) ; Conférences : intervenant (Astellas, Ferring, Ipsen).

P. Coloby : Essais cliniques (Ferring, Sanofi Aventis) ; Conseil (Ferring, Janssen, Keocyt) ; Conférences : intervenant (Astellas, AstraZeneca, Ferring, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda) ; Conférences : auditeur (Astellas, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda).

M. Soulié : Essais cliniques (AFU-GETUG – PHRC) ; Rapports d expertise (HAS et INCa) ; Conseil (Boards Ferring, Sanofi, Janssen) ; Conférences : intervenant (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sanofi, Takeda, Zambon) ; Conférences : auditeur (Ipsen, Ferring, Janssen, Pierre Fabre).

 

 

 

Tableau 2 - Classification TNM 2009.
pT  Tumeur primitive – anatomopathologique 
pTx  Tumeur primitive non évaluable 
pT0  Tumeur primitive non retrouvée (cicatrice histologique sur le spécimen) 
pTis  Néoplasie germinale intra-tubulaire 
pT1  Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme sans invasion lympho-vasculaire. La tumeur peut envahir l’albuginée mais pas la tunique vaginale 
pT2  Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme avec invasion lympho-vasculaire ou tumeur étendue au-delà de l’albuginée avec invasion de la tunique vaginale 
pT3  Tumeur envahissant le cordon spermatique avec ou sans invasion lympho-vasculaire 
pT4  Tumeur envahissant le scrotum avec ou sans invasion lympho-vasculaire 
cN  Ganglions régionaux, classification – clinique 
Nx  Ganglions régionaux non évaluables 
N0  Absence de métastase lymphonodale 
N1  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire ≤ 2cm de grand axe ou multiples ganglions dont aucun ≥ 2cm dans de grand axe 
N2  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire ≥ 2cm mais ≤ 5cm de grand axe ou multiples ganglions dont aucun ≥ 5cm dans de grand axe 
N3  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire > 5cm de grand axe 
pN  Ganglions régionaux, classification anatomopathologique 
pNx  Ganglions régionaux non évaluables 
pN0  Absence de métastase lymphonodale 
pN1  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire ≤ 2cm de grand axe ou multiples ganglions dont aucun ≥ 2cm dans de grand axe 
pN2  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire ≥ 2cm mais ≤ 5cm de grand axe ou multiples ganglions dont aucun ≥ 5cm dans de grand axe 
pN3  Métastases lymphonodales avec une masse ganglionnaire > 5cm de grand axe 
Métastases à distance 
Mx  Statut métastatique non évaluable 
M0  Pas de métastase à distance 
M1a  Ganglions hors rétropéritoine et métastases pulmonaires 
M1b  Autres sites métastatiques 
Marqueurs tumoraux sériques 
Sx  Marqueurs non disponibles 
S0  Marqueurs sous les limites des normales sériques 
  LDH (U/l)  HCG (mU/ml)  AFP (ng/ml) 
S1  < 1,5 N et  < 5 000 et  < 1 000 
S2  > 1,5, < 10 N ou  > 5 000, < 50 000 ou  > 1 000, < 10 000 
S3  > 10 N ou  > 50 000 ou  > 10 000 

 

 

Tableau 3 - Classification AJCC réactualisée en 2009.
Stade 
Stade 0  pTis  N0  M0  S0 
Stade I  pT1-4  N0  M0  S0 
Stade IA  pT1  N0  M0  S0 
Stade IB  pT2-4  N0  M0  S0 
Stade IS  pT1-4  N0  M0  S1-3 
Stade II  pT1-4  N1-3  M0  Sx 
Stade IIA  pT1-4  N1  M0  S0-1 
Stade IIB  pT1-4  N2  M0  S0-1 
Stade IIC  pT1-4  N3  M0  S0-1 
Stade III  pT1-4  N0-3  M1  Sx 
Stade IIIA  pT1-4  N0-3  M1a  S0-1 
Stade IIIB  pT1-4  N1-3  M0  S2 
N0-3 M1a  S2   
Stade IIIC  pT1-4  N1-3  M0  S3 
N0-3  M1a  S3 
N0-3  M1b  S0-3 

 

 

Tableau 4 - Classification pronostique des tumeurs germinales testiculaires métastatiques (IGCCCG).
Groupe de bon pronostic 
TGNS (56 % des cas)  Tous les critères ci-dessous  
Survie sans progression à 5 ans 89 % Survie globale à 5 ans 92 %  Primitif : testis ou ganglions lombo-aortique et S1 (LDH < 1,5 N et HCG < 5 000 et AFP < 1 000) et pas de M1b 
TGS (90 % des cas)  Tous les critères ci-dessous  
Survie sans progression à 5 ans 82 % Survie globale à 5 ans 86 %  Quel que soit le site primitif, AFP normale, quelles que soient HCG et LDH, pas de M1b 
Groupe de pronostic intermédiaire 
TGNS (28 % des cas)  Tous les critères ci-dessous  
Survie sans progression à 5 ans 75 % Survie globale à 5 ans 80 %  Primitif : testis ou ganglions lombo-aortique et S2 (LDH : 1,5-10N ou HCG : 5000-50 000 ou AFP : 1000-10 000) et pas de M1b 
TGS (10 % des cas)  Tous les critères ci-dessous  
Survie sans progression à 5 ans 67 % Survie globale à 5 ans 72 %  Quel que soit le primitif et quels que soient S et M1b 
Groupe de mauvais pronostic 
TGNS (16 % des cas)  Tous les critères ci-dessous  
Survie sans progression à 5 ans 41 % Survie globale à 5 ans 48 %  Quel que soit le primitif y compris médiastin et M1b et/ou S3 (LDH > 10N ou HCG > 50 000 ou AFP > 10 000) 
TGS  Pas de groupe de mauvais pronostic 

 

 

Tableau 5 - Grades de recommandation de traitement des TGT de stade I.
        Grade 
TGS I  La surveillance est l’option recommandée en cas de compliance du patient 
La chimiothérapie par 1 cure de carboplatine AUC7 est l’option recommandée en cas d’indication de traitement adjuvant 
La radiothérapie para-aortique 20 Gy est une option possible en cas d’indication de traitement adjuvant 
TGNS I  La stratégie de traitement adaptée au risque (invasion lympho-vasculaire) ou la surveillance sans stratification du risque sont des options recommandées 
En cas de stratégie thérapeutique adaptée au risque  Faible risque  La surveillance est l’option recommandée en cas de compliance du patient 
Si les conditions de surveillance rapprochée ne sont pas réunies, la chimiothérapie adjuvante par 2 cures de BEP ou la LDNRP de stadification sont des options recommandées 
Haut risque (pT2-4)  La chimiothérapie adjuvante par 2 cures de BEP est une option recommandée 
En cas d’inéligibilité à la chimiothérapie, la surveillance ou la LDNRP de stadification sont des options recommandées 

 

 

Tableau 6 - Grades de recommandations des traitements des TGT métastatiques.
TGT IIA/IIB  TGS  La radiothérapie est le traitement initial recommandé. Une chimiothérapie peut être administrée en traitement de sauvetage selon le schéma du groupe IGCCCG correspondant 
Au stade IIB, la chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) est une option recommandée 
TGNS  En cas de marqueurs élevés, une chimiothérapie selon le groupe IGCCCG correspondant est recommandée 
En cas de marqueurs négatifs, une histologie par LDNRP ou une biopsie peut être obtenue. Une nouvelle stadification peut être réalisée à 6 semaines avant décision finale de traitement 
TGT ≥ IIC  TGNS  Bon pronostic IGCCCG : 3 cures de BEP, ou 4 EP en cas de contre-indication, sont recommandées 
Pronostic intermédiaire IGCCCG : 4 cures de BEP, ou 4 VIP en cas de contreindication, sont recommandées 
Mauvais pronostic IGCCCG
Bonne décroissance des marqueurs : 4 BEP
Mauvaise décroissance : 1 BEP – 2 T BEP oxaliplatine - 2 CDDP IFO Bléo 
La résection de toute masse résiduelle visible (ganglionnaire > 1cm) après chimiothérapie est recommandée en cas de normalisation des marqueurs 
TGS  La chimiothérapie, selon les mêmes principes que pour les TGNS, est recommandée :
Bon pronostic : 3 BEP ou 4 EP
Pronostic intermédiaire : 4 BEP ou 4 VIP
Pas de TGS de mauvais pronostic 
En cas de masse < 3cm, une surveillance attentive est recommandée 
En cas de masse > 3cm, une résection des masses résiduelles est recommandée en cas de fixation à la TEP- TDM au 18FDG 

 

 

Tableau 7 - Recommandations minimales de suivi pour les TGNS de stade I.
TGNS stade I Surveillance    1re année  2e année  3 à 10 ans 
Examen clinique  4 fois  4 fois  1 fois par an 
Marqueurs tumoraux  6 fois  4 fois  2 fois la 3e
puis 1 fois par an 
TDM thorax-abdo-pelvis  2 fois (M3 – M12)  2 fois  1 fois à 3 ans
1 fois à 5 ans 
TGNS stade I Postchimio LDNRP    1re année  2e année  3 à 10 ans 
Examen clinique  4 fois  4 fois  1 fois par an 
Marqueurs tumoraux  4 fois  4 fois  1 fois par an 
TDM thorax-abdo-pelvis  1 fois  1 fois  1 fois à 5 ans 

 

 

Tableau 8 - Recommandations minimales de suivi des TGS de stade I.
TGS stade I Surveillance    1re année  2e année  3 à 10 ans 
Examen clinique  3 fois  3 fois  1 fois par an 
Marqueurs tumoraux  3 fois  3 fois  1 fois par an 
TDM thorax-abdo-pelvis  2 fois  2 fois  1 fois à 5 ans 
TGS stade I Postchimio RTE    1re année  2e année  3 à 5 ans 
Examen clinique  2 fois  2 fois  1 fois par an 
Marqueurs tumoraux  2 fois  2 fois  1 fois par an 
TDM thorax-abdo-pelvis  1 fois  1 fois  – 

 

 

Tableau 9 - Recommandations minimales de suivi post-thérapeutique des TGS et TGNS de stade métastatique en rémission après chimiothérapie.
  1re* année  2e année  3 à 5 ans  5 à 10 ans 
Examen clinique  4 fois  4 fois  2 fois par an  1 fois par an 
Marqueurs tumoraux  6 fois  6 fois  2 fois par an  1 fois par an 
TDM thorax-abdo-pelvis*,  2 fois  2 fois  1 fois  – 
TDM encéphalique  Si indiqué  Si indiqué  Si indiqué  Si indiqué 

 

[*]  Une TDM abdominale doit être réalisée au moins une fois par an en cas de tératome découvert dans le retropéritoine.
[†]  Si l’évaluation post chimiothérapie d’un séminome métastatique montre une masse résiduelle > 3cm, une TDM appropriée doit être réalisée à 2 et 4 mois afin de s’assurer de la poursuite de régression. Si disponible, un TEP-FDG peut être réalisé.
[◊]  Patients souffrant de céphalées, ou tout autre symptôme neurologique central.

 

Examens  Recommandations  Grade 
Échographie scrotale  Systématique 
Marqueurs sériques (αFP, hCG totale, LDH)  Systématique 
TDM thoracoabdominopelvienne  Systématique 
IRM abdominale  Contre-indications à la TDM 
TEP-TDM  Non recommandée 
Autres  Fonction du contexte clinique 

 

 

 

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