Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU: Cancer du rein

25 novembre 2013

Auteurs : J.-J. Patard, H. Baumert, K. Bensalah, J.-C. Bernhard, P. Bigot, B. Escudier, N. Grenier, J.-F. Hétet, J.-A. Long, A. Méjean, P. Paparel, S. Richard, N. Rioux-Leclercq, P. Coloby, M. Soulié, Les membres du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2013, 23, S177, suppl. S2
Introduction

L’objectif de ce travail a été d’établir par le sous-comité rein du CCAFU des recommandations pour le diagnostic, le bilan, les traitements et la prise en charge des tumeurs du rein.

Méthodes

Le sous-comité a remis à jour les recommandations de 2010 en s’appuyant sur une revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed, en évaluant les références et leur niveau de preuve.

Résultats

Le scanner rénal multiphasique est le standard diagnostique pour les tumeurs rénales. Les biopsies rénales sont d’importance croissante dans la mesure où elles peuvent modifier la prise en charge. La néphrectomie partielle est à envisager systématiquement pour les tumeurs cT1. La voie incisionnelle reste le standard pour les cancers du rein localement avancés. Le traitement des cancers du rein métastatiques inclut de nouvelles drogues. Le rôle de la néphrectomie en situation métastatique reste à démontrer dans le cadre de l’essai Carmena.

Conclusions

Les thérapies mini-invasives et conservatrices prennent une part croissante dans les cancers du rein localisés. L’arsenal thérapeutique continue à s’enrichir pour les formes métastatiques.




 




Classification UICC TNM des tumeurs malignes, 7e édition, 2009



TNM (2009)StatutTumeur (T)TxLe statut tumoral ne peut être définiT1aTumeur ≤ à 4cm localisée au reinT1bTumeur > à 4cm et ≤ 7cm localisée au reinT2aTumeur > 7 à ≤ 10cm localisée au reinT2bTumeur > 10cm localisée au reinT3aEnvahissement du tissu adipeux péri-rénal et/ou le tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/ou thrombus macroscopique dans la VR ou dans l'une de ses branchesT3bThrombus dans la veine cave sous le diaphragmeT3cTumeur s'étendant dans la veine cave au-dessus du diaphragme ou envahissant la paroi musculaire de la veine caveT4Tumeur infiltrant au-delà du fascia de Gerota et/ou envahissement par contiguïté de la surrénaleMétastase ganglionnaire (N)NxPas d'évaluation du statut GGN0Pas de métastase GGN1Métastase régionale GG dans 1 seul GGN2Métastase régionale GG dans plus de 1 GGMétastase à distance (M)MxPas d'évaluation du statut métastatiqueM0Pas de métastaseM1Métastase tissulaire à distance

TNM (2009)
Statut
Tumeur (T)  Tx  Le statut tumoral ne peut être défini 
  T1a  Tumeur ≤ à 4cm localisée au rein 
  T1b  Tumeur > à 4cm et ≤ 7cm localisée au rein 
  T2a  Tumeur > 7 à ≤ 10cm localisée au rein 
  T2b  Tumeur > 10cm localisée au rein 
  T3a  Envahissement du tissu adipeux péri-rénal et/ou le tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/ou thrombus macroscopique dans la VR ou dans l'une de ses branches 
  T3b  Thrombus dans la veine cave sous le diaphragme 
  T3c  Tumeur s'étendant dans la veine cave au-dessus du diaphragme ou envahissant la paroi musculaire de la veine cave 
  T4  Tumeur infiltrant au-delà du fascia de Gerota et/ou envahissement par contiguïté de la surrénale 
Métastase ganglionnaire (N)  Nx  Pas d'évaluation du statut GG 
  N0  Pas de métastase GG 
  N1  Métastase régionale GG dans 1 seul GG 
  N2  Métastase régionale GG dans plus de 1 GG 
Métastase à distance (M)  Mx  Pas d'évaluation du statut métastatique 
  M0  Pas de métastase 
  M1  Métastase tissulaire à distance 




Quel bilan d'imagerie pour les tumeurs du rein?


Recommandations techniques


Échographie


L'échographie des tumeurs du rein doit comprendre un examen précis en mode B et en mode doppler couleur. Le recours à l'injection de produit de contraste (Sonovue®) dépendra des objectifs de l'examen et du résultat du mode B, de la disponibilité d'un équipement spécifique et d'un opérateur expérimenté.


TDM


La TDM est l'examen de référence en l'absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L'examen doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases (+++):

une acquisition sans injection;
une acquisition après injection à la phase corticale (30-40sec après injection);
une acquisition après injection à la phase tubulaire (90-100sec après injection), différente de la phase portale (60sec) sur laquelle les reins sont encore hétérogènes;
une phase tardive excrétoire optionnelle en fonction des résultats des premières phases et des objectifs de l'examen (recherche d'un rehaussement tardif, étude des rapports de la tumeur avec l'appareil excréteur, etc.).


IRM


L'IRM doit être réalisée de principe chez les patients insuffisants rénaux (clairance MDRD < 60ml/min) ou présentant une contre-indication prouvée aux produits de contraste iodés, tout en respectant les contre-indications habituelles. Elle est aussi à privilégier dans le suivi des affections tumorales familiales chez le sujet jeune.


Les séquences à réaliser sont:

une séquence pondérée en T1 en écho de gradient de type Dual, (phase/opposition de phase);
une séquence pondérée en T2 sans saturation du signal de la graisse en incidence axiale et en incidence coronale;
une séquence dynamique après injection de produit de contraste dans l'incidence qui se prête le mieux à l'analyse.


Certaines séquences sont facultatives, mais de plus en plus utiles:

une séquence de diffusion en incidence axiale;
une séquence tardive, entre 5 et 10min après injection en cas de zone centrale stellaire pour rechercher un rehaussement tardif de cette zone;
des séquences pondérées en T1 ou en T2 avec saturation des graisses.


Caractérisation des masses rénales


Échographie


En échographie, l'utilisation du doppler couleur peut aider à la distinction entre kyste remanié et tumeur solide en détectant des vaisseaux intra-lésionnels. Si la présence de signaux doppler au sein d'une masse permet d'affirmer son caractère tissulaire, leur absence n'écarte pas le diagnostic de néoplasie. L'injection de produit de contraste permet, en cas de doute, de rechercher un faible rehaussement pour séparer une masse solide hypovasculaire d'un kyste, ainsi que pour aider à classer certaines masses kystiques de diagnostic difficile [1,2].


TDM


En TDM, la réalisation des 3 phases est indispensable à l'analyse [3, 4, 5]:

Des mesures de densité aux différents temps d'acquisition permettant d'identifier les lésions tissulaires quand une prise de contraste, définie par une variation de densité supérieure ou égale à +20 UH après injection, est constatée.
La présence de zones de densité lipidique (<-20UH) au sein de la tumeur sur la TDM qui doit faire systématiquement évoquer un angiomyolipome (AML), en sachant qu'il existe de rares cas de tumeurs malignes, en général calcifiées ou nécrotiques, à petits contingents graisseux. Cette mesure de densité doit se faire à l'aide d'une région d'intérêt de taille suffisante (> 10mm2, soit une ROI de 4mm de diamètre ou plus). Les mesures par pixel sont à l'origine de résultats erronés en relation avec un rapport signal sur bruit trop faible.
Des masses à composante kystique qui doivent être analysées selon la classification de Bosniak.


IRM


L'IRM est particulièrement intéressante dans l'exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres examens d'imagerie. Dans ce contexte, il est recommandé de réaliser l'ensemble des séquences, pondérées en T1 (phase/opposition de phase), en T2, en diffusion et séquentielle après injection de produit de contraste [6, 7, 8, 9].

Une prise de contraste > 16 % est considérée comme significative en faveur d'une lésion tissulaire.
La présence d'une chute de signal en opposition de phase est en faveur d'un carcinome à cellules conventionnelles ou papillaire (lipides intracellulaires) ou d'un angiomyolipome à faible contingent graisseux. Au contraire, une chute de signal en phase est en faveur d'un carcinome papillaire (hémosidérine).
Les carcinomes à cellules conventionnelles présentent un signal variable en T2 par rapport au parenchyme rénal. Les carcinomes papillaires sont plus volontiers hypo-intenses.
L'identification d'une zone centrale stellaire évocatrice d'une « cicatrice » doit faire pratiquer une séquence tardive (au-delà de 7min après l'injection); la cicatrice d'un oncocytome aura tendance à se rehausser en totalité.
La place de l'imagerie de diffusion des molécules d'eau est en cours d'évaluation pour la caractérisation des tumeurs. Par contre, elle semble très sensible pour détecter de petites lésions solides infra-centimétriques difficilement identifiables par les autres séquences.


Bilan préthérapeutique d'une tumeur rénale


Échographie


En échographie, le bilan se limite souvent à la mesure de la taille tumorale et à l'étude des veines rénales et de la veine cave inférieure à la recherche d'un envahissement.


TDM


La TDM avec injection assure l'essentiel du bilan:

la caractérisation de chaque lésion en termes de taille (par ses 3 diamètres), de topographie en hauteur par rapport au hile, de profondeur d'enchâssement par rapport à la graisse du sinus (% exo-/endophytique) et l'analyse précise du rein controlatéral sont essentielles à la prise en charge chirurgicale:
º
l'utilisation des classifications anatomiques (R.E.N.A.L. score ou classification PADUA) peut être utile pour prédire complexité et morbidité d'une néphrectomie partielle [10];


des reconstructions coronales obliques en MPR le long du grand axe du rein sont souvent utiles pour la planification thérapeutique, en particulier en cas de chirurgie partielle;
les acquisitions tardives à la phase excrétoire peuvent être intéressantes en cas de doute diagnostique avec une tumeur des voies excrétrices ou, pour certains, dans l'évaluation des rapports tumoraux avec les cavités excrétrices pour la planification d'une chirurgie conservatrice;
l'extension locorégionale, veineuse, ganglionnaire et métastatique de la tumeur est basée sur la TDM:
º
l'extension transcapsulaire est très difficile à affirmer sauf en cas d'infiltration péri-rénale, nodulaire qui doit atteindre un centimètre au moins pour être significative,
º
l'extension à la veine rénale et/ou à la veine cave inférieure recherchée à la phase cortico-médullaire doit être analysée également à la phase tubulaire offrant une opa-cification plus complète et homogène du système veineux cave inférieur; en cas de doute, un complément par échographie ou IRM peut être nécessaire,
º
le niveau d'extension du bourgeon endoveineux doit toujours être précisé, et la distance entre l'extrémité du bourgeon et l'orifice auriculaire (ou l'abouchement des veines sus-hépatiques) doit être mesurée; en vue de la planification chirurgicale, il est recommandé de vérifier en préopératoire si ce niveau supérieur s'est modifié depuis la réalisation du scanner par une échographie de la veine cave,
º
l'extension ganglionnaire est suspectée quand le petit axe des ganglions rétropéritonéaux est supra-centi métrique,
º
une localisation tumorale au rein controlatéral doit toujours être recherchée, de même que des localisations secondaires aux glandes surrénales, au foie et au pancréas,
º
la recherche de métastases pulmonaires doit être systématique en cas d'extension tumorale locorégionale. Il n'existe pas de consensus dans le cas d'une patho logie intra-rénale stricte.



IRM


Le recours à l'IRM sera discuté au cas par cas en fonction du niveau de fonction rénale ou de doute en scanner. Elle sera particulièrement utile en cas de doute sur des lésions rénales controlatérales.
Résumé des recommandations pour la radiologie des tumeurs du reinGradeL'échographie des tumeurs du rein doit comprendre un examen précis en mode B et en mode doppler couleur.L'injection de produit de contraste (Sonovue®) est en cours d'évaluation.BDLa TDM est l'examen de référence en l'absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L'examen doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases.BL'extension locorégionale, veineuse, ganglionnaire et métastatique de la tumeur est basée sur la TDM rénale, abdominale et thoracique.BLes masses à composante kystique doivent être analysées selon la classification de Bosniak.BL'IRM est particulièrement intéressante en cas d'insuffisance rénale, dans l'exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres examens d'imagerie.B

Résumé des recommandations pour la radiologie des tumeurs du rein Grade
L'échographie des tumeurs du rein doit comprendre un examen précis en mode B et en mode doppler couleur.
L'injection de produit de contraste (Sonovue®) est en cours d'évaluation. 
B
La TDM est l'examen de référence en l'absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L'examen doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases. 
L'extension locorégionale, veineuse, ganglionnaire et métastatique de la tumeur est basée sur la TDM rénale, abdominale et thoracique.  B 
Les masses à composante kystique doivent être analysées selon la classification de Bosniak. 
L'IRM est particulièrement intéressante en cas d'insuffisance rénale, dans l'exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres examens d'imagerie. 




Quels sont les éléments spécifiques d'un CRO après néphrectomie élargie ou partielle? (Avis d'experts)


Outre les éléments communs médico-légaux indispensables à tout CRO, il est souhaitable que les éléments suivants figurent:

indication opératoire: mode de découverte, taille tumorale, côté atteint, localisation tumorale au sein du rein, biopsie pré-opératoire, état du rein controlatéral, fonction rénale/créatininémie préopératoire, clairance MDRD;
bilan d'extension locorégionale (extension veineuse, envahissement d'organes adjacents, adénopathies, etc.) et à distance, traitement néoadjuvant;
intervention pratiquée, voie d'abord;
complications intra-opératoires;
technique chirurgicale avec description des éléments suivants:
º
en cas de NT: surrénalectomie, curage ganglionnaire et son étendue, métastasectomie associée,
º
en cas de NP: clampage, type de clampage (clam-page parenchymateux, pédiculaire en masse, artériel, artériel segmentaire), durée de clampage, technique de déclampage précoce, ouverture des cavités excrétrices, technique d'hémostase, utilisation d'un agent hémostatique;


drainage et type de drainage;
durée opératoire, pertes sanguines, transfusion de culots globulaires.


Quels sont les éléments indispensables du compte rendu histologique?


Le compte rendu histologique établi par le pathologiste, quel que soit le prélèvement chirurgical, doit comporter les données nécessaires à la prise en charge thérapeutique optimale du patient, données établies selon les recommandations de l'INCa (Institut national du cancer) [11].


Ces données histopathologiques vont permettre d'établir le sous-type histologique, les critères histopronostiques et le stade pTNM 2009 [12].


En cas de néphrectomie totale, le pathologiste devra faire apparaître dans sa conclusion:

le sous-type histologique de la tumeur rénale selon la classification OMS 2004 [13]. La classification OMS 2004 a fait apparaître l'entité « Carcinome à translocation TFE » qui est associée à une translocation spécifique touchant le chromosome X et qui doit être systématiquement recherchée chez tout patient de moins de 45 ans ayant un carcinome à cellules claires avec une architecture papillaire par technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridation ): t (X,1) ou t (X,6)) et immunohistochimique (Ac anti-TFE3 et anti-TFEB) [14]
la taille tumorale dans son plus grand diamètre en cm. En cas de tumeurs multiples, la taille de la tumeur la plus volumineuse sera donnée en cm et le nombre des autres tumeurs sera apprécié avec la taille minimale et maximale des tumeurs satellites;
le grade nucléaire de Fuhrman [15]
la présence/absence d'une composante sarcomatoïde estimée en %;
la présence/absence d'une nécrose tumorale;
la présence/absence d'emboles vasculaires microscopiques;
l'envahissement locorégional au niveau de la graisse hilaire, de la graisse péri-rénale et/ou un dépassement du fascia de Gerota;
la présence au niveau du hile rénal d'un embol tumoral dans la veine rénale ou l'une de ses branches;
la présence ou non de ganglions hilaires (nombre total de ganglions prélevés et nombre de ganglions métastasés avec ou sans rupture capsulaire);
la présence ou non de la surrénale. En cas d'envahissement de la surrénale, apprécier si cet envahissement se fait par contiguïté ce qui correspondra alors à un stade pT4, ou s'il s'agit d'une métastase surrénalienne ce qui correspondra à un stade pM1;
la présence d'autres lésions associées (kyste du rein, etc.);
Recommandations concernant l'examen anatomopathologique des tumeurs du reinGradeLe compte rendu histologique doit être standardisé selon les recommandations de l'INCa.BEn cas de contexte particulier (sujet jeune, tumeurs multiples et/ou bilatérales), des appositions sur lame de la tumeur permettront une étude chromosomique secondairement (technique FISH: exemple: carcinome à translocation).BDevant toute tumeur rénale survenant chez un patient de moins de 45 ans ayant un carcinome avec composante à cellules claires et une architecture papillaire, la recherche d'une translocation TFE doit être systématique.BIl n'est pas recommandé de biopsier des tumeurs rénales kystiques, ni de faire un examen extemporané.DEn cas de marge chirurgicale positive après néphrectomie partielle, le pathologiste devra apprécier la longueur en mm de la marge chirurgicale et le grade de Fuhrman au niveau de la marge.D


Recommandations concernant l'examen anatomopathologique des tumeurs du rein Grade
Le compte rendu histologique doit être standardisé selon les recommandations de l'INCa. 
En cas de contexte particulier (sujet jeune, tumeurs multiples et/ou bilatérales), des appositions sur lame de la tumeur permettront une étude chromosomique secondairement (technique FISH: exemple: carcinome à translocation). 
Devant toute tumeur rénale survenant chez un patient de moins de 45 ans ayant un carcinome avec composante à cellules claires et une architecture papillaire, la recherche d'une translocation TFE doit être systématique. 
Il n'est pas recommandé de biopsier des tumeurs rénales kystiques, ni de faire un examen extemporané. 
En cas de marge chirurgicale positive après néphrectomie partielle, le pathologiste devra apprécier la longueur en mm de la marge chirurgicale et le grade de Fuhrman au niveau de la marge. 




l'aspect histologique du rein non tumoral, en particulier la présence de lésion rénale associée;
la classification pTMN 2009 (UICC TNM Classification of malignant tumors , 7th edition, 2009).


En cas de néphrectomie partielle, le pathologiste appréciera la qualité des marges d'exérèse chirurgicale avec distance entre la tumeur et la marge chirurgicale la plus proche.


En cas de marge chirurgicale positive, le pathologiste devra apprécier la longueur en mm de la marge chirurgicale et le grade de Fuhrman au niveau de la marge [11].


Qui adresser à l'oncogénéticien?


Les formes héréditaires représentent 2 à 3 % de l'ensemble des cancers du rein mais leur reconnaissance est essentielle. Un diagnostic précoce permet de mettre en place une prise en charge et une surveillance spécifiques de ces patients et, lorsque l'anomalie génétique est identifiée, de proposer un dépistage pré-symptomatique aux apparentés. Ces tumeurs rénales surviennent souvent 20 à 30 ans plus tôt que les formes sporadiques et sont fréquemment bilatérales et multifocales. Une dizaine d'affections de transmission autosomique dominante sont actuellement connues dont 4 principales, prédisposant chacune à un type histologique particulier de tumeurs rénales (Tableau 1).


Maladie de von Hippel-Lindau (VHL)


Il s'agit de la première cause de cancer du rein héréditaire. La maladie de VHL prédispose au développement de tumeurs richement vascularisées du SNC et de la rétine (hémangioblastomes, tumeurs du sac endolymphatique), des reins (carcinomes à cellules claires et kystes), des surrénales (phéochromocytomes), du pancréas (kystes et tumeurs endocrines) et de l'épididyme (cystadénomes). L'incidence à la naissance est de 1/36 000 et la pénétrance est forte (95 % à 60 ans). Plus de 380 familles sont connues et suivies en France. Les tumeurs rénales, souvent bilatérales et d'aspect kystique, touchent 40 à 70 % des patients et sont découvertes en moyenne à 39 ans mais peuvent s'observer avant 18 ans [2,3].


La maladie de VHL est due à des mutations germinales du gène suppresseur de tumeur VHL , localisé en 3p25-26, dont le rôle est capital dans l'angiogenèse. Plus de 200 mutations germinales différentes du gène VHL ont été identifiées et ont conduit à la distinction de plusieurs types de maladie de VHL [2,3]. Le type 1 est caractérisé par un risque minime de phéochromocytome et il est habituellement associé à des délétions étendues (absence de protéine VHL) ou des mutations conduisant à une protéine tronquée (protéine plus courte). Le type 2 est associé à un risque prédominant de phéochromocytome et les mutations les plus fréquentes sont des substitutions (protéine de longueur normale mais non fonctionnelle). Le type 2B prédispose à l'ensemble des tumeurs de la maladie de VHL. Le type 2A se caractérise par un risque plus faible de cancer rénal. Enfin, le type 2C est associé uniquement à la survenue de phéochromocytomes.


Le dépistage présymptomatique des membres de la famille à risque par test génétique est recommandé à partir de 5 ans [3]. La surveillance abdominale est annuelle. Elle est effectuée par échographie de 5 à 18 ans, puis en alternant IRM et échographie à partir de 18 ans. Le scanner n'est indiqué qu'en cas d'éventuelle lésion, avant de décider du geste thérapeutique.


Une recherche de mutation constitutionnelle du gène VHL devrait être proposée à tout patient porteur d'un carcinome à cellules claires de survenue précoce, bilatéral ou multiple d'autant plus s'il se présente sous une forme kystique.



Cancer rénal papillaire héréditaire


Cette affection dont l'incidence estimée est inférieure à 1/200 000 est caractérisée par le développement de carcinomes papillaires de type 1, bilatéraux et multifocaux (parfois innombrables) chez plus de 60 % des patients [1,4]. Il n'a pas été décrit jusqu'ici de manifestations cliniques extra-rénales. Les tumeurs rénales se développent plutôt dans la cinquième décade et sont le plus souvent de bas grade, mais elles peuvent aussi survenir à un âge précoce (dès 30 ans) et avoir un comportement agressif [4]. Une trentaine de familles ont été décrites dans la littérature et 6 familles sont actuellement connues en France.


L'affection est due à des mutations activatrices (une dizaine connues) du proto-oncogène MET , localisé en 7q31 et qui code le récepteur tyrosine kinase normalement activé par le facteur de croissance hépatocytaire (HGF) [1]. Le test génétique chez les apparentés est effectué à partir de 18 ans. La surveillance rénale est annuelle à partir de 20 ans en alternant IRM et échographie.


Léiomyomatose cutanéo-utérine héréditaire avec cancer rénal


Cette affection touche environ 1 personne sur 100 000 et prédispose au développement de fréquents léiomyomes cutanés et utérins multiples ainsi que de carcinomes papillaires de type 2 (parfois de cancers des tubes collecteurs) chez 15 à 20 % des patients. Les tumeurs rénales sont très agressives, imposant leur exérèse chirurgicale dès leur découverte même lorsqu'elles sont de petite taille [1,5]. Elles sont découvertes le plus souvent entre 30 et 40 ans mais peuvent survenir dès l'adolescence.


L'affection est due à des mutations germinales du gène suppresseur de tumeur FH , localisé en 1q42-43 et qui code la fumarate hydratase, enzyme mitochondriale du cycle de Krebs qui transforme le fumarate en malate. Plus de 120 mutations germinales différentes ont été identifiées et il n'y a pas de corrélation génotype-phénotype. Le test génétique chez les apparentés est effectué à partir de 10 ans. La surveillance rénale est annuelle à partir de 10 ans et fait appel à l'IRM (l'échographie n'a pas d'indication, compte tenu de la nécessité de découvrir les tumeurs le plus tôt possible).


Syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD)


Cette affection, dont l'incidence est également estimée à 1/100 000, prédispose les patients à des lésions cutanées bénignes du visage et du cou (fibrofolliculomes), des pneumothorax spontanés récidivants, des kystes pulmonaires et des tumeurs rénales [1,6]. Les tumeurs du rein surviennent à un âge moyen de 50 ans, elles sont souvent bilatérales et multifo-cales mais en général peu agressives. L'association de tumeurs de types histologiques différents est très caractéristique de l'affection. Le plus souvent, il s'agit de carcinomes chromo-phobes et de tumeurs hybrides oncocytomes-chromophobes mais des carcinomes à cellules claires, des oncocytomes ou des carcinomes papillaires peuvent s'observer.


Le syndrome de Birt-Hogg-Dubé est dû à des mutations germinales du gène FLCN localisé en 17p11.2 et identifié en 2002 [1,6]. Le gène FLCN code la folliculine qui est impliquée dans la voie mTOR. Plus de 200 mutations germinales sont actuellement décrites et il n'y a pas de corrélation génotype-phénotype évidente. Le test génétique chez les apparentés est effectué à partir de 18 ans. La surveillance rénale est annuelle à partir de 18 ans en alternant IRM et échographie.


Autres prédispositions héréditaires incluant des cancers du rein


Les translocations constitutionnelles du chromosome 3 sont une cause bien documentée mais exceptionnelle de carcinomes à cellules claires familiaux (une dizaine de familles décrites dans la littérature et 3 connues en France). Le diagnostic en est affirmé par l'analyse du caryotype constitutionnel (Tableau 2).


Plusieurs autres syndromes comportent un risque de tumeurs rénales, parfois méconnu [1]. C'est le cas de la sclérose tubéreuse de Bourneville (carcinomes papillaires ou à cellules claires), du syndrome des paragangliomes héréditaires (carcinomes à cellules claires parfois agressifs chez des sujets jeunes) [7] et du syndrome de Cowden (carcinomes chromophobes ou papillaires) [8] pour lesquels un diagnostic génétique est possible et qui nécessite une prise en charge spécialisée (Tableau 2).


Très récemment, il a été montré que les mutations germinales du gène BAP1 , nouveau gène de prédisposition découvert en 2011 et initialement associé à des mélanomes oculaires et cutanés et des mésothéliomes malins, prédisposaient également à un risque accru de cancer rénal [9].


Le diagnostic de cancer rénal à cellules claires familial doit être suspecté s'il existe au moins 2 cas chez des apparentés du 1er degré ou en présence de cancers bilatéraux ou multifocaux [10]. Il s'agit d'un « diagnostic d'élimination » posé après analyse génétique négative des gènes VHL, FLCN et SDHB , et d'un caryotype normal. Le ou les gènes en cause restent à identifier et il n'est pas possible actuellement de proposer de test génétique. Plus de 50 familles sont connues en France et une surveillance rénale est proposée par échographie, tous les 2 à 3 ans, chez les apparentés, à partir de 30 ou 10 ans avant l'âge de découverte de la tumeur la plus précoce dans la famille.


Conduite à tenir au plan diagnostique


Il est très important de proposer une consultation d'on-cogénétique à tout patient porteur d'une tumeur rénale de survenue précoce, de tumeurs rénales multiples ou bilatérales, en cas d'antécédents familiaux de tumeur rénale ou encore en présence de manifestations cliniques évocatrices de l'une des prédispositions héréditaires actuellement connues (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Arbre décisionnel pour la recherche d'une prédisposition héréditaire au cancer rénal.




Au cours de la consultation, l'oncogénéticien va recueillir l'ensemble des informations médicales du patient, reconstituer son histoire personnelle et familiale, construire l'arbre généalogique de la famille puis prescrire, après recueil du consentement, une analyse génétique en fonction de la clinique et du type histolo-gique des tumeurs rénales. Le délai de réponse habituel du laboratoire est de 3 à 4 mois et lorsqu'une mutation causale est identifiée, elle doit être confirmée sur un second prélèvement sanguin avant de pouvoir proposer un test génétique aux apparentés.


Particularités thérapeutiques communes des tumeurs rénales familiales


L'urologue est en première ligne dans le traitement et la surveillance des tumeurs rénales mais l'association fréquente à d'autres manifestations cliniques nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Depuis 2009, le Centre expert national cancers rares « PREDIR » de l'INCa et ses 25 centres régionaux se consacrent exclusivement à ces affections (www.predir.org/).


L'attitude moderne de traitement des lésions rénales est l'approche conservatrice: néphrectomie partielle, tumorectomies multiples et plus récemment les techniques ablatives (radiofréquence ou cryoablation) avec surveillance étroite du parenchyme rénal restant, en dehors des cas où le caractère diffus et bilatéral des lésions impose une néphrectomie bilatérale de nécessité [11, 12, 13].


Grâce à la surveillance étroite des patients et à la qualité de l'imagerie actuelle, des tumeurs de plus en plus petites sont dépistées et le moment optimal pour l'utilisation de la radiofréquence et de la cryoablation reste à préciser [13].


Le seuil chirurgical communément admis est de 3cm pour la maladie de VHL, le syndrome de Birt-Hogg-Dubé et le carcinome papillaire héréditaire de type 1 [12]. En revanche, l'exérèse des tumeurs est impérative dès leur découverte au cours de la léiomyomatose cutanéo-utérine en raison de leur grande agressivité potentielle, une tumeur de 1cm pouvant déjà être à l'origine de métastases.
RecommandationsGradeUne forme héréditaire de cancer du rein doit être suspectée en présence de tumeurs rénales survenant chez au moins 2 apparentés du 1er degré.BUn avis oncogénétique est nécessaire en présence d'une tumeur survenant avant 50 ans, bilatérale ou multifocale, à la recherche d'une éventuelle mutation d'un gène de prédisposition permettant d'orienter le dépistage et la surveillance dans la famille.BL'attitude thérapeutique doit être la plus conservatrice possible.C

Recommandations Grade
Une forme héréditaire de cancer du rein doit être suspectée en présence de tumeurs rénales survenant chez au moins 2 apparentés du 1er degré. 
Un avis oncogénétique est nécessaire en présence d'une tumeur survenant avant 50 ans, bilatérale ou multifocale, à la recherche d'une éventuelle mutation d'un gène de prédisposition permettant d'orienter le dépistage et la surveillance dans la famille. 
L'attitude thérapeutique doit être la plus conservatrice possible. 




Quelle est la place des systèmes pronostiques?


Facteurs pronostiques



Principaux facteurs pronostiques dans le cancer du reinFacteurs cliniquesPerformance status, symptômes locaux, symptômes systémiques, cachexie.Facteurs biologiquesHémoglobine, calcémie corrigée, LDH, CRP, plaquettes, PNN.Facteurs anatomiquesTaille tumorale, franchissement de la capsule rénale, envahissement veineux, envahissement de la graisse du sinus ou péri-rénale, envahissement surrénalien, envahissement ganglionnaire ou métastases à distance.Facteurs histologiquesGrade de Fuhrman, sous-type histologique, composante sarcomatoïde, invasion microvasculaire, nécrose tumorale et envahissement du système collecteur.Facteurs moléculairesAnhydrase carbonique IX (CaIX), les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), les facteurs induits par l'hypoxie (HIF), p53, PTEN, Cadhérine E, CD44.

Facteurs cliniques  Performance status, symptômes locaux, symptômes systémiques, cachexie. 
Facteurs biologiques  Hémoglobine, calcémie corrigée, LDH, CRP, plaquettes, PNN. 
Facteurs anatomiques  Taille tumorale, franchissement de la capsule rénale, envahissement veineux, envahissement de la graisse du sinus ou péri-rénale, envahissement surrénalien, envahissement ganglionnaire ou métastases à distance. 
Facteurs histologiques  Grade de Fuhrman, sous-type histologique, composante sarcomatoïde, invasion microvasculaire, nécrose tumorale et envahissement du système collecteur. 
Facteurs moléculaires  Anhydrase carbonique IX (CaIX), les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), les facteurs induits par l'hypoxie (HIF), p53, PTEN, Cadhérine E, CD44. 




Systèmes pronostiques et nomogrammes


Les critères de qualité d'un système pronostique incluent : la combinaison de variables pronostiques indépendantes, une validation externe et une quantification de la précision pronostique (entre 0,5 et 1). Un certain nombre de systèmes pronostiques ont été décrits dans les cancers du rein localisés et métastatiques [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Ces systèmes clinico-pathologiques postopératoires ont en général une meilleure performance pronostique que la classification TNM (Niveau de preuve 3). Pour toute nouvelle variable pronostique, clinique, biologique ou moléculaire, il est désormais recommandé de prouver qu'elle apporte un gain en précision comparée aux systèmes clinico-pathologiques actuels de référence [10]. Récemment des nomogrammes préopératoires avec une excellente précision pronostique ont été décrits [11,12].



Figure 2 : 

Exemple du système UISS [2].


Figure 2Exemple du système UISS [2].


Résumé des principaux systèmes pronostiques dans le cancer du reinModèles cancer du rein localiséModèles cancer du rein métastatiqueUISSSSICNNomogramme de KarakiewiczModèle du MSKCC (2002)Modèle de HengStade TNMXXXECOG ou KarnofskyXXXSymptômes liés au cancerXGrade de FuhrmanXXXNécrose tumoraleXTaille tumoraleXXDélai entre le diagnostic et le traitementXXLDHXCalcium corrigéXXHémoglobineXXPolynucléaires neutrophilesXPlaquettesXPrécision pronostique0,810,820,86ND0,73

Modèles cancer du rein localisé
Modèles cancer du rein métastatique
UISS SSICN Nomogramme de Karakiewicz Modèle du MSKCC (2002) Modèle de Heng
Stade TNM     
ECOG ou Karnofsky     
Symptômes liés au cancer         
Grade de Fuhrman     
Nécrose tumorale         
Taille tumorale       
Délai entre le diagnostic et le traitement       
LDH         
Calcium corrigé       
Hémoglobine       
Polynucléaires neutrophiles         
Plaquettes         
Précision pronostique  0,81  0,82  0,86  ND  0,73 



RecommandationsGradeL'usage de la classification TNM 2009 est recommandé à visée de stadification pronostique.CL'usage du grade de Fuhrman est recommandé en tant que facteur pronostique indépendant.CUne classification pronostique doit être utilisée dans le cancer du rein métastatique afin de déterminer le choix du traitement.BDans la maladie localisée, l'usage en routine des systèmes pronostiques n'est pas recommandé mais ils doivent actuellement être utilisés pour sélectionner les patients en vue de leur inclusion dans des essais cliniques adjuvants.CAucun marqueur biologique ou moléculaire n'est recommandé en routine.C


Recommandations Grade
L'usage de la classification TNM 2009 est recommandé à visée de stadification pronostique. 
L'usage du grade de Fuhrman est recommandé en tant que facteur pronostique indépendant. 
Une classification pronostique doit être utilisée dans le cancer du rein métastatique afin de déterminer le choix du traitement. 
Dans la maladie localisée, l'usage en routine des systèmes pronostiques n'est pas recommandé mais ils doivent actuellement être utilisés pour sélectionner les patients en vue de leur inclusion dans des essais cliniques adjuvants. 
Aucun marqueur biologique ou moléculaire n'est recommandé en routine. 




Quelle prise en charge pour les tumeurs localisées?


Les petites tumeurs de moins de 4cm


Place de la biopsie



Aspects techniques radiologiques


Faire en ambulatoire une biopsie en prévoyant une surveillance en décubitus de 4 à 6 heures.
Choisir le mode de guidage, échographique versus tomo-densitométrique en fonction de la taille de la tumeur et de son accessibilité.
Toujours injecter un produit de contraste en cas de tumeur nécrosée pour cibler les contingents solides.
Utiliser un trocart à biopsie de 18-16G, avec un coaxial qui permet de faire plusieurs prélèvements sans avoir à refaire le ciblage [1].


Indications et contre-indications de la biopsie percutanée


La biopsie d'une masse rénale tumorale ne doit être réalisée que si le diagnostic histologique a un impact sur la prise en charge thérapeutique du patient [2,3].


Indications :

distinction entre cancer du rein primitif et métastase (contexte de cancer primitif connu, synchrone ou non);
dès que le diagnostic de lymphome ou de métastases est suspecté devant une lésion infiltrante, mal limitée, hypo-vasculaire pour le premier ou de lésions multiples pour les deux;
cancer rénal non extirpable : avant d'instaurer un traitement systémique;
différencier tumeur bénigne et tumeur maligne dans tous les cas où le résultat a un impact prévu sur le choix thérapeutique : patients avec comorbidités notables : évaluer le rapport bénéfice/risque d'un traitement versus une surveillance active; risque néphronique élevé (tumeur rénale sur rein unique, insuffisance rénale, etc.); chirurgie partielle techniquement difficile chez un sujet jeune;
suspicion de néphroblastome;
en cas de forte probabilité de tumeur bénigne;
tumeurs rénales solides devant bénéficier d'une thermo-ablation.


Contre-indications :

suspicion de carcinome urothélial;
risque hémorragique élevé et notamment présence de vaisseaux anévrysmaux intratumoraux rencontrés en particulier dans certains angiomyolipomes;
masses kystiques.


Aspects pathologiques


Sur une biopsie tumorale rénale, le pathologiste pourra apprécier : le sous-type histologique, le grade de Fuhrman, la présence d'une composante sarcomatoïde. En cas de nécrose tumorale, le pathologiste doit faire apparaître cet élément dans son compte rendu car la présence d'une nécrose tumorale associée à un bas grade de Fuhrman (grade 1 ou 2) peut laisser présager d'un grade de Fuhrman plus élevé (grade 3 ou 4) non présent sur la biopsie.


S'il existe un contexte particulier (tumeurs multiples et/ou bilatérales, sujet jeune de moins de 40 ans), la réalisation d'appositions de la biopsie rénale peut être intéressante dans l'hypothèse de faire ultérieurement une étude en FISH à la recherche d'anomalies chromosomiques.


La concordance histologique peut être améliorée en cas de doute diagnostic avec une étude en FISH : ainsi la présence d'une délétion sur le chromosome 3 sera plutôt en faveur d'un carcinome à cellules claires du rein, la présence d'une trisomie 7 ou 17 plutôt en faveur d'un carcinome papillaire [4,5].


Place de la néphrectomie partielle


La chirurgie conservatrice du rein est la technique de référence permettant d'obtenir les résultats carcinologiques de la néphrectomie totale en limitant la perte néphronique.
Les biopsies percutanées de tumeurs rénales sont recommandéesGradeSi le diagnostic histologique a un impact sur la prise en charge thérapeutique du patient.DAvant tout traitement systémique (tumeur non extirpable ou situation métastatique quand une néphrectomie n'est pas envisagée).BEn cas de suspicion de métastases ou de lymphome rénal.BAvant tout traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation).CAvant inclusion dans un protocole de surveillance active.CDans tous les cas où une néphrectomie partielle est à haut risque (sujet âgé, fonction rénale compromise, tumeur endophytique, comorbidités importantes) afin d'éliminer une tumeur bénigne.CIl est recommandé que le calibre de l'aiguille utilisée pour biopsier soit au maximum de 18 Gauge.BIl est recommandé de pratiquer au moins 2 carottes biopsiques.CIl n'est pas recommandé de réaliser un examen extemporané sur biopsie tumorale rénale.D

Les biopsies percutanées de tumeurs rénales sont recommandées Grade
Si le diagnostic histologique a un impact sur la prise en charge thérapeutique du patient. 
Avant tout traitement systémique (tumeur non extirpable ou situation métastatique quand une néphrectomie n'est pas envisagée). 
En cas de suspicion de métastases ou de lymphome rénal. 
Avant tout traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation). 
Avant inclusion dans un protocole de surveillance active. 
Dans tous les cas où une néphrectomie partielle est à haut risque (sujet âgé, fonction rénale compromise, tumeur endophytique, comorbidités importantes) afin d'éliminer une tumeur bénigne. 
Il est recommandé que le calibre de l'aiguille utilisée pour biopsier soit au maximum de 18 Gauge. 
Il est recommandé de pratiquer au moins 2 carottes biopsiques. 
Il n'est pas recommandé de réaliser un examen extemporané sur biopsie tumorale rénale. 






Il est classique de distinguer les néphrectomies partielles électives réalisées avec rein controlatéral sain et fonction rénale estimée normale (clairance MDRD ≥ 60ml/min/1,73m2) et les néphrectomies partielles impératives réalisées pour tumeurs sur rein unique, tumeurs bilatérales, avec rein controlatéral à fonction compromise, ou fonction rénale globale altérée.



La fonction rénale après chirurgie partielle s'abaisse de 12 % en moyenne [6]. Cette meilleure fonction rénale en comparaison à la néphrectomie totale pourrait expliquer une meilleure survie, en particulier cardiovasculaire observée dans plusieurs études rétrospectives de cohorte [7].


Le seul essai randomisé évaluant néphrectomie élargie versus néphrectomie partielle ne montre pas d'avantage quant à la survie dans le groupe néphrectomie partielle après un suivi médian de 9,3 ans [8]. Cependant, cette étude pose de nombreux problèmes méthodologiques et ne peut être incluse à un haut niveau de preuve dans les recommandations.


Une marge minimale de tissu sain est suffisante pour ne pas influencer sur la probabilité de récidive locale. L'énucléation tumorale ne semble pas accroître le taux de récidive locale [9].




La marge chirurgicale positive, décrite comme facteur de risque de récidive locale, n'a qu'un impact oncologique à moyen terme limité, justifiant la surveillance initiale accrue et l'indication d'un traitement de rattrapage en cas d'évolution secondaire [10].


La voie d'abord ne doit pas modifier l'indication chirurgicale. La chirurgie ouverte reste la technique de référence de la néphrectomie partielle. L'abord laparoscopique pur est une alternative à la chirurgie ouverte qui peut être réalisée par des équipes entraînées et chez des patients sélectionnés avec pour effet une diminution des durées d'hospitalisation. Les résultats oncologiques à long terme semblent similaires en chirurgie ouverte et laparoscopique [11]. Le taux de complications périopéra-toires et la durée d'ischémie sont supérieurs en chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte [12]. Ces différences tendent à s'atténuer avec l'expérience de l'opérateur et l'utilisation de la technique de déclampage précoce [13,14].


L'assistance robotique permet une diminution de la courbe d'apprentissage et des durées d'ischémie chaudes [15]. Des études rétrospectives rapportent aussi une diminution des durées opératoires, des taux de complications périopératoires et de marges positives comparées à la voie laparoscopique pure [16,17]. Des données comparatives oncologiques à long terme ne sont pas pour l'instant disponibles. Dans les centres équipés, à haut débit de néphrectomie partielle, avec des opérateurs expérimentés, l'abord cÅ“lioscopique robot assisté est devenu le standard.


Place de la néphrectomie totale


Une néphrectomie partielle doit être systématiquement proposée, lorsqu'elle est techniquement réalisable, pour les tumeurs de moins de 4cm, compte tenu de la surmortalité à long terme liée à la néphrectomie élargie dans de larges études rétrospectives [7,18]. Il n'existe donc que très peu d'indications de principe à la réalisation d'une néphrectomie totale dans cette situation.


Place des traitements ablatifs


Différentes approches physiques sont disponibles afin de permettre une destruction in situ de tissu tumoral viable. Celles-ci sont la radiofréquence, la cryothérapie, les ultrasons focalisés (HIFU), la thermothérapie micro-onde et l'ablation laser.


Leur intérêt est représenté par leur caractère mini-invasif, l'épargne néphronique et leurs complications moins fréquentes que le traitement chirurgical. Les indications de traitement semblent pouvoir être élargies chez des patients à haut risque chirurgical.


Une preuve histologique de la malignité de la lésion par biopsie percutanée doit être réalisée avant la procédure.


Indications de traitements ablatifs


Les petites tumeurs corticales chez le patient âgé;
Les patients avec comorbidités et risque chirurgical élevés avec néanmoins une espérance de vie significative;
Les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples;
Les tumeurs bilatérales;
Les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou anatomique) et plus particulièrement les patients ayant bénéficié d'une néphrectomie pour tumeur.


Il existe peu de contre-indications absolues des traitements ablatifs à part les troubles sévères de la coagulation.


Autres contre-indications sont relatives


Espérance de vie courte rendant un traitement inutile;
Situations à risque d'échecs ou de complications :
º
Tumeurs de grande taille > 4cm de diamètre pouvant nécessiter des traitements itératifs, de multiples sondes ou des procédures plus complexes et morbides,
º
Tumeurs hilaires ou proches des cavités en particulier de l'uretère proximal. La cryothérapie semble moins agressive sur la voie excrétrice que la radiofréquence. Des techniques de pneumodissection sont disponibles pour écarter les organes de voisinage.



Comparaison des différentes méthodes physiques


Dans l'état actuel des connaissances, 2 techniques sont suffisamment évaluées pour pouvoir établir des recommandations. Il s'agit de la radiofréquence et de la cryothérapie.


Les succès du traitement reposent sur l'évaluation radiologique qui pose le problème de sa reproductibilité et de la corrélation avec l'histologie [19].


La radiofréquence est réalisée majoritairement par voie percutanée. La cryothérapie qui était dans les séries initiales plus volontiers réalisées par voie laparoscopique est maintenant également réalisée par voie percutanée.


Les études les plus contemporaines ont des taux de survie sans récidive de l'ordre de 92 % à 5 ans dans les tumeurs T1a, des traitements itératifs étant possibles. La survie globale et le taux de métastases à 5 ans ne semblent pas différents de celui des séries de néphrectomie partielle, pourvu qu'un traitement de rattrapage soit appliqué en cas de récidive [20, 21, 22].


L'extension des indications vers les patients les plus âgés et présentant des comorbidités sévères doit être prudente compte tenu de la possibilité de surveiller ces patients avec une tumeur présentant un faible risque de développement locorégional symptomatique ou métastatique.
RecommandationsGradeUne biopsie percutanée avant le traitement ablatif est recommandée.CUn traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation) est une bonne option en cas de tumeur solide de petite taille (< 3cm), chez les patients âgés ou avec comorbidités ou avec situation chirurgicale difficile si l'espérance de vie est suffisante.CLes thérapeutiques ablatives présentent un risque plus élevé de récidive locale que la chirurgie conservatrice.CUn suivi urologique avec imagerie par TDM ou IRM et injection de produit de contraste est nécessaire dans le suivi.CL'extension des indications est plus valide pour les patients présentant un rein unique ou des tumeurs multiples dans le cadre d'une forme héréditaire.CL'extension aux patients les plus âgés à forte comorbidité est à prendre avec prudence du fait de la possibilité de surveillance de ces patients à espérance de vie courte.C

Recommandations Grade
Une biopsie percutanée avant le traitement ablatif est recommandée. 
Un traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation) est une bonne option en cas de tumeur solide de petite taille (< 3cm), chez les patients âgés ou avec comorbidités ou avec situation chirurgicale difficile si l'espérance de vie est suffisante. 
Les thérapeutiques ablatives présentent un risque plus élevé de récidive locale que la chirurgie conservatrice. 
Un suivi urologique avec imagerie par TDM ou IRM et injection de produit de contraste est nécessaire dans le suivi. 
L'extension des indications est plus valide pour les patients présentant un rein unique ou des tumeurs multiples dans le cadre d'une forme héréditaire. 
L'extension aux patients les plus âgés à forte comorbidité est à prendre avec prudence du fait de la possibilité de surveillance de ces patients à espérance de vie courte. 




Place de la surveillance active


La surveillance active peut constituer une option de prise en charge des petites tumeurs, chez des sujets âgés de plus de 75 ans présentant des comorbidités élevées, et ayant une tumeur solide du rein de moins de 40mm [23]. L'objectif est d'évaluer sur une période, 6 mois minimum, l'évolutivité de la tumeur car 25 à 35 % de ces tumeurs resteront stables avec un recul de 29 mois [24]. La croissance tumorale est peu importante et estimée en moyenne à 0,28cm/an [25]. L'indication de traitement se rediscute lorsque la tumeur atteint 30 à 40mm selon les auteurs [26]. Il a été démontré que la période d'observation utilisée en cas de surveillance active n'a pas d'incidence sur la survie globale ou le risque métastatique [27]. Les résultats des méta-analyses sur la surveillance sont compromis par une proportion de près de 50 % des patients sans histologie avant surveillance [28]. Sachant que 20 à 30 % des petites tumeurs rénales sont bénignes et connaissant l'innocuité de la biopsie percutanée, celle-ci apparaît raisonnable afin d'éviter un protocole contraignant chez le sujet âgé.


Critères d'inclusion dans un protocole de surveillance active :

diagnostic incidental par imagerie (ultrasons, TDM, IRM) masse rénale de diamètre < 4cm;
carcinome à cellules rénales (CCR) confirmé histologique-ment par biopsie percutanée (BPC). Tous types histolo-giques éligibles;
patients > 75 ans, et/ou des comorbidités notables ou refusant le traitement;
acceptation de la BPC et du suivi rapproché.


Protocole de surveillance active, en pratique :

TDM rénal tous les 3 mois pendant 1 an;
puis tous les 6 mois pendant 2 ans;
ensuite par an.


Critères de traitement :

volume calculé doublant sur une période de 1 an;
diamètre dépassant le seuil des 4cm;
apparition de symptômes liés au cancer.

Recommandations concernant la surveillance active des petites tumeurs rénalesGrade de recommandationUne biopsie percutanée avant d'inclure le patient dans un protocole de surveillance est souhaitable afin d'éviter un suivi contraignant en cas de tumeur bénigne.Grade CUne phase de surveillance active devrait être considérée avant tout traitement chez des sujets âgés (> 75 ans) et avec comorbidités notables.Grade C


Recommandations concernant la surveillance active des petites tumeurs rénales Grade de recommandation
Une biopsie percutanée avant d'inclure le patient dans un protocole de surveillance est souhaitable afin d'éviter un suivi contraignant en cas de tumeur bénigne.  Grade C 
Une phase de surveillance active devrait être considérée avant tout traitement chez des sujets âgés (> 75 ans) et avec comorbidités notables.  Grade C 



Recommandations sur les traitements conservateurs des tumeurs du rein localiséesIndicationsRecommandationsGradeÉlectiveLa néphrectomie partielle est recommandée pour le traitement de toutes les tumeurs T1 sous réserve de l'obtention de marges saines et d'une morbidité prévisible acceptable.CLes techniques ablatives peuvent être proposées pour des tumeurs de moins de 4cm.CImpérativeLa néphrectomie partielle est recommandée même en conditions techniques difficiles et pour les tumeurs ≥ T2.CLe suivi oncologique sera adapté au stade et au grade de la tumeur. Un suivi mixte, urologique et néphrologique, est recommandé en cas d'altération de la fonction rénale.C


Indications Recommandations Grade
Élective  La néphrectomie partielle est recommandée pour le traitement de toutes les tumeurs T1 sous réserve de l'obtention de marges saines et d'une morbidité prévisible acceptable. 
Les techniques ablatives peuvent être proposées pour des tumeurs de moins de 4cm. 
Impérative  La néphrectomie partielle est recommandée même en conditions techniques difficiles et pour les tumeurs ≥ T2. 
Le suivi oncologique sera adapté au stade et au grade de la tumeur. Un suivi mixte, urologique et néphrologique, est recommandé en cas d'altération de la fonction rénale. 




Les tumeurs localisées de plus de 4cm (T1b, T2)


Place de la néphrectomie partielle


Les résultats carcinologiques de la néphrectomie partielle pour les tumeurs de plus de 4cm sont similaires à la néphrectomie élargie dans la mesure d'obtention de marges négatives [29,30].


Le développement des scores morphométriques (R.E.N.A.L. score, PADUA score, C-index) permet une évaluation de la difficulté afin de définir individuellement la possibilité d'une chirurgie partielle [31].


En raison d'un taux de complications supérieur à la néphrectomie totale, la chirurgie conservatrice n'est pas indiquée chez les patients en mauvais état général, à espérance de vie très limitée ou lorsque la tumeur rend impossible la chirurgie partielle [32].


Place de la néphrectomie totale élargie


De nombreuses études ont permis d'établir que la voie laparoscopique pour les tumeurs confinées au rein permettait d'obtenir des résultats oncologiques à long terme comparables à ceux de la voie ouverte, avec une moindre morbidité [33, 34, 35, 36, 37].


Pour les tumeurs localisées, plusieurs facteurs de risque d'atteinte surrénalienne ont été mis en évidence : localisation tumorale au pôle supérieur du rein, taille tumorale importante [38,39]. D'autres systèmes prédictifs difficiles à utiliser en pratique sont fondés sur des critères histolo-giques [40]. Le scanner est très performant dans la détection d'une éventuelle atteinte surrénalienne [41]. En l'absence de facteurs de risque et en présence d'une imagerie surrénalienne normale par TDM, la surrénalectomie peut être omise.


Une étude prospective randomisée évaluant le rôle du curage ganglionnaire dans le cancer du rein non métastatique a été réalisée par l'EORTC. Les résultats à long terme ne montrent pas de différence de survie lorsqu'un curage ganglionnaire était réalisé [42]. L'incidence de l'atteinte ganglionnaire était par ailleurs très faible (4 %) quand laTDM était normale. Le curage étendu n'est donc pas recommandé dans les tumeurs localisées (T1, T2) avec TDM préopératoire sans adénopathies significatives.
Recommandations pour le néphrectomie totale dans les tumeurs localiséesGradeUne néphrectomie totale est recommandée pour les tumeurs localisées du rein (stades T1-T2 N0NxM0) pour lesquelles une chirurgie partielle n'est pas réalisable.CLa laparoscopie est la voie d'abord de choix pour la réalisation d'une néphrectomie totale pour les cancers confinées au rein (stades T1-T2 N0NxM0) quand une chirurgie partielle n'est pas réalisable.CUne surrénalectomie de principe n'est pas recommandée si le scanner préopératoire est normal, en l'absence de facteurs de risque d'extension de contiguïté ou de constatation d'anomalies peropératoires.CUn curage ganglionnaire de principe n'est pas recommandé pour les patients cN0.A

Recommandations pour le néphrectomie totale dans les tumeurs localisées Grade
Une néphrectomie totale est recommandée pour les tumeurs localisées du rein (stades T1-T2 N0NxM0) pour lesquelles une chirurgie partielle n'est pas réalisable. 
La laparoscopie est la voie d'abord de choix pour la réalisation d'une néphrectomie totale pour les cancers confinées au rein (stades T1-T2 N0NxM0) quand une chirurgie partielle n'est pas réalisable. 
Une surrénalectomie de principe n'est pas recommandée si le scanner préopératoire est normal, en l'absence de facteurs de risque d'extension de contiguïté ou de constatation d'anomalies peropératoires. 
Un curage ganglionnaire de principe n'est pas recommandé pour les patients cN0. 




Suivi après traitement chirurgical des tumeurs localisées


Le suivi d'un patient présente un intérêt si un traitement spécifique à l'événement attendu peut être proposé pour augmenter la quantité et/ou la qualité de vie. Quarante pour cent des patients atteints d'un cancer du rein décèdent de cette maladie [43]. Après néphrectomie, environ un tiers des cancers évolue sur un mode local ou métastatique [44]. Le suivi du traitement chirurgical du cancer du rein a pour buts principaux de détecter les événements carcinologiques (récidive locale et à distance) et de suivre l'évolution de la fonction rénale.


Récidive locale


Le risque de récidive locale a été évalué à 1 ou 2 % des cas après chirurgie d'exérèse pour cancer du rein T1-3 N0 M0 [45] avec un délai médian de 26 à 47 mois. Plus de 95 % des récidives surviennent dans les 5 premières années du suivi [46].


La tomodensitométrie abdominale est plus performante que l'échographie pour la recherche d'une récidive locale [46].


Récidive sur le rein controlatéral


Le risque de développement d'une tumeur sur le rein controlatéral est évalué à 2 % avec un délai médian de 61 à 71 mois [47].


La prise en charge thérapeutique d'une tumeur métachrone sur le rein controlatéral est similaire à celle d'une tumeur de novo, et une exérèse chirurgicale est recommandée [48].


Métastases


Le risque d'apparition de métastases après chirurgie a été évalué entre 30 et 40 % avec un délai médian de 15 mois [47]. 43, 80 et 93 % des métastases apparaissent respectivement après 1, 3 et 5 ans de suivi [49,50].


Le premier site métastatique est le site pulmonaire, et la tomodensitométrie pulmonaire est supérieure à la radiographie thoracique pour la détection de lésions pulmonaires [51].


Plusieurs modèles pronostiques ont été développés pour prédire le risque de survenue de métastases à distance de la chirurgie. Le système UISS est un de ceux qui a la meilleure valeur prédictive [52,53].


En pratique, ces modèles sont peu utilisés et il n'existe aucun consensus concernant les modalités de suivi.


Fonction rénale


Environ 25 % des patients candidats à une néphrectomie ont un certain degré d'insuffisance rénale [54]. Il a été démontré un lien entre niveau de fonction rénale, événements cardiovasculaires et survie globale [7,55]. Ces données sont toutefois issues d'études rétrospectives susceptibles d'être biaisées.


Le risque cumulatif d'insuffisance rénale à 10 ans, définie par une créatininémie supérieure à 2mg/dl, est de 22,4 % après néphrectomie élargie et 11,6 % en cas de néphrectomie partielle de principe [56].


Le suivi préconisé de la fonction rénale consiste en la mesure de la pression artérielle, la recherche d'une pro-téinurie par bandelette, la détermination de la créatinine plasmatique et l'estimation de la clairance de la créatinine au mieux par la formule de MDRD.
Proposition de protocole de surveillance fondé sur le système UISS [57] à distance de la chirurgie pour cancer du reinExamen physique, TDM thoraco-abdominal, créatininémie (+ clairance estimée selon MDRD)Faible risqueÀ 6 mois puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ansRisque intermédiaireTous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 2 ansHaut risqueTous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans

Examen physique, TDM thoraco-abdominal, créatininémie (+ clairance estimée selon MDRD)
Faible risque  À 6 mois puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans 
Risque intermédiaire  Tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 2 ans 
Haut risque  Tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans 



Recommandations concernant le suivi après chirurgie curative pour cancer du reinGradeIl est recommandé de surveiller la fonction rénale après néphrectomie.CL'examen d'imagerie le plus performant pour dépister une récidive locale après néphrectomie partielle ou totale est le scanner rénal et abdominal injecté.CL'examen le plus performant pour diagnostiquer les métastases pulmonaires est le scanner thoracique.CLes modalités et le rythme de la surveillance suivant néphrectomie doivent être adaptés aux risques évolutifs de la tumeur primitive estimés au mieux actuellement par le système UISS.C


Recommandations concernant le suivi après chirurgie curative pour cancer du rein Grade
Il est recommandé de surveiller la fonction rénale après néphrectomie. 
L'examen d'imagerie le plus performant pour dépister une récidive locale après néphrectomie partielle ou totale est le scanner rénal et abdominal injecté. 
L'examen le plus performant pour diagnostiquer les métastases pulmonaires est le scanner thoracique. 
Les modalités et le rythme de la surveillance suivant néphrectomie doivent être adaptés aux risques évolutifs de la tumeur primitive estimés au mieux actuellement par le système UISS. 




Quelle prise en charge pour les tumeurs localement avancées du rein?


Définition


Les tumeurs du rein localement avancées incluent l'ensemble des cancers qui ne sont ni intra-capsulaires (pT1, pT2), ni métastatiques (M1). La chirurgie dans cette situation est en intention curative de traiter, avec obtention de marges chirurgicales saines [1]. La voie d'abord standard pour les tumeurs de stade > T3 reste la voie ouverte, même si quelques séries laparoscopiques dans cette situation rapportent des résultats satisfaisants [2,3].


En cas de thrombus cave


La stratégie opératoire doit être établie le plus précisément possible en préopératoire. L'imagerie préopératoire doit inclure : TDM multibarette, ou IRM ± échographie transÅ“sophagienne.


Un plateau technique suffisant incluant la possibilité de circulation extracorporelle et de cardioplégie, et une équipe chirurgicale entraînée pluridisciplinaire peuvent être indispensables pour la prise en charge optimisée des tumeurs T3b et surtout T3c [4].


Les principes de la chirurgie incluent : une néphrectomie élargie, une thrombectomie cave avec ou sans cavectomie (± reconstruction) en fonction de l'envahissement local.


La thrombectomie est associée à une mortalité (5-15 %) et une morbidité (35-70 %) élevées qui se majorent avec le niveau du thrombus [5]. Les taux de survie à 5 ans sont de 40 à 65 % et de 0 à 17 % en cas de métastases. Les facteurs de mauvais pronostic sont : la résection tumorale incomplète, l'envahissement de la graisse péri-rénale, les métastases ganglionnaires et l'envahissement de la paroi veineuse [6].


Une information du patient sur les risques de cette chirurgie et ses enjeux est indispensable.


En cas de suspicion d'atteinte ganglionnaire radiologique ou peropératoire


Un curage à visée de stadification est souhaitable. Cependant, l'utilité oncologique et l'étendue de ce curage restent discutées [7,8].


En cas d'atteinte ganglionnaire avérée, le taux de survie après néphrectomie est de 10 à 20 % à 5 ans [9].


L'envahissement des organes de voisinage est difficile à prédire en pré- ou peropératoire (Stade T4)


En cas d'atteinte surrénalienne homolatérale visible en TDM ou de découverte peropératoire, la surrénalectomie en bloc avec la néphrectomie est recommandée.


Un certain nombre de patients présumés T4 sont sur-stadifiés et peuvent bénéficier d'une résection chirurgicale. La survie à ce stade est inférieure à 10 % à 5 ans dans la plupart des études, et l'existence de marges négatives joue un rôle pronostique important [10].


La chirurgie, si l'âge, les comorbidités, l'absence de métastases à distance et la résectabilité le permettent, est recommandée.


Quelle place pour les traitements adjuvants et néoadjuvants?


Traitement adjuvant du cancer du rein


Il a pour but théorique la destruction de micro-métastases afin de prévenir la survenue de récidives et donc à terme d'obtenir la guérison des patients. Il est admis que 30 à 40 % des patients opérés d'une tumeur rénale progresseront à distance de la chirurgie même s'il n'y avait pas de métastase décelable au moment du diagnostic [1]. Aujourd'hui, des facteurs pronostiques plus précis que la classification TNM sont utilisés pour sélectionner les patients à risque qui pourraient bénéficier d'un traitement adjuvant après chirurgie complète [2, 3, 4]. La validation d'un traitement adjuvant nécessite au moins une étude de phase III, comparé au traitement standard avec un gain significatif de survie en règle à 5, voire à 10 ans, selon la gravité de l'affection. Pour l'instant, aucun de ces traitements n'a été validé dans le cancer du rein. Aucune des études randomisées comparant l'IFN [5,6], l'IL-2 [7], l'association IFN-5 Fluorouracile (5 FU) à l'observation n'a pu montrer de bénéfice de survie dans le bras traité [8,9]. Les protocoles de vaccination, peu toxiques, n'ont pas montré à ce jour de résultats convaincants permettant leur approbation dans cette indication [10,11]. Une étude de phase III comparant un anticorps anti-CaIX à un placebo s'est également révélée négative [12]. Trois études internationales randomisées testant des inhibiteurs de tyrosine kinase contre placebo ont maintenant terminé leurs inclusions. Les résultats seront disponibles à partir de 2015.
Recommandations concernant la néphrectomie pour les tumeurs localement avancées sans métastases à distanceGradePour les tumeurs ≥T3 le traitement chirurgical doit être réalisé en intention de traitement curatif, et la néphrectomie élargie avec obtention de marges saines par voie ouverte reste le standard.CEn présence d'un thrombus cave, la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale pluridisciplinaire entraînée ayant accès à un plateau technique performant est recommandée.CEn présence d'anomalies ganglionnaires radiologiques et/ou peropératoires, un curage de stadification est recommandé en vue de l'inclusion du patient dans un protocole de traitement adjuvant.CEn cas de suspicion d'envahissement des organes de voisinage (T4) ou d'envahissement ganglionnaire massif (N2), la chirurgie d'exérèse reste recommandée si l'âge, le performance status, les comorbidités le permettent et si une résection complète semble possible.C

Recommandations concernant la néphrectomie pour les tumeurs localement avancées sans métastases à distance Grade
Pour les tumeurs ≥T3 le traitement chirurgical doit être réalisé en intention de traitement curatif, et la néphrectomie élargie avec obtention de marges saines par voie ouverte reste le standard. 
En présence d'un thrombus cave, la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale pluridisciplinaire entraînée ayant accès à un plateau technique performant est recommandée. 
En présence d'anomalies ganglionnaires radiologiques et/ou peropératoires, un curage de stadification est recommandé en vue de l'inclusion du patient dans un protocole de traitement adjuvant. 
En cas de suspicion d'envahissement des organes de voisinage (T4) ou d'envahissement ganglionnaire massif (N2), la chirurgie d'exérèse reste recommandée si l'âge, le performance status, les comorbidités le permettent et si une résection complète semble possible. 




Concept de traitement néo-adjuvant dans le cancer du rein localement avancé


Il a pour but d'améliorer la résectabilité de certaines tumeurs, voire la survie des patients. À ce jour, seule l'amélioration de la résectabilité a été explorée. Les résultats des différentes phases II avec sunitinib, bevacizumab ou sorafenib ont été relativement décevants, en ce sens que même si 50 à 70 % des tumeurs primitives ont un certain degré de réduction tumorale après traitement, la moyenne de réduction du diamètre de la tumeur n'est que de 10 à 20 % [13, 14, 15, 16, 17]. Jusqu'à quel point cette réduction est-elle significative cliniquement? Existe-t-il des situations uro-logiques particulières (rein unique, thrombus cave, large extension ganglionnaire) où un traitement néoadjuvant avec antiangiogéniques est utile? D'autres drogues que celles testées jusqu'alors seraient-elles plus efficaces? Ces interrogations doivent être évaluées de manière prospective par des essais cliniques. Certaines de ces questions sont explorées par l'essai AXIPAN actuellement ouvert en France [étude néoadjuvante pour les carcinomes à cellules claires de 7 à 10cm (T2a)].
RecommandationsGradeL'immunothérapie adjuvante à base d'IFN ou d'IL-2 n'est pas recommandée dans le cancer du rein localisé à risque.ALes inhibiteurs de l'angiogénèse ne sont pas recommandés en situation adjuvante dans le cancer du rein localisé à risques en dehors d'essais cliniques.CLes approches néoadjuvantes dans les cancers du rein localement avancés demeurent largement expérimentales. L'inclusion des patients dans des essais cliniques doit être encouragée.C

Recommandations Grade
L'immunothérapie adjuvante à base d'IFN ou d'IL-2 n'est pas recommandée dans le cancer du rein localisé à risque. 
Les inhibiteurs de l'angiogénèse ne sont pas recommandés en situation adjuvante dans le cancer du rein localisé à risques en dehors d'essais cliniques. 
Les approches néoadjuvantes dans les cancers du rein localement avancés demeurent largement expérimentales. L'inclusion des patients dans des essais cliniques doit être encouragée. 




Quelle prise en charge pour les cancers du rein métastatiques?


Classifications pronostiques


Le modèle de Motzer ou modèle MSKCC, qui était utilisé pour définir les groupes pronostiques des patients métastatiques traités par immunothérapie, a été validé et mis à jour pour son utilisation chez les patients traités par thérapies ciblées. La classification de Heng est donc devenue le standard [1]. Les groupes sont définis à partir de 6 facteurs de risque :

un index de Karnofsky (performance status) inférieur à 80 %;
une hémoglobinémie inférieure à la normale;
un intervalle libre entre le diagnostic et le traitement inférieur à un an;
une calcémie corrigée supérieure à la normale;
une thombocytémie supérieure à la normale;
une neutrophilie supérieure à la normale.


Place de la biopsie


En cas de problème de diagnostic, le pathologiste s'aidera de marqueurs immunohistochimiques spécifiques des sous-types histologiques, ou éventuellement de la FISH. Il est indispensable d'obtenir une histologie avant tout traitement médical ou avant un traitement ablatif afin de rattacher histologiquement la métastase à la tumeur rénale primitive. Si les métastases surviennent moins de 2 ans après la néphrectomie initiale, la biopsie d'une métastase devra être discutée si le tableau n'est pas typique de métastase de cancer du rein.


Place de la néphrectomie (en cas de cancer d'emblée métastatique)


Deux études prospectives randomisées ont montré une amélioration significative de la survie après néphrectomie avant traitement par INF-alpha chez les patients en bon état général atteints d'un cancer du rein métastatique (CRM) [1, 2, 3, 4]. Depuis l'utilisation des thérapies ciblées, aucune étude de haut niveau de preuve n'a évalué la place de la chirurgie dans le CRM. Cependant, la néphrectomie semble être un facteur de survie prolongée chez les patients de pronostic bon et intermédiaire dans des études rétrospectives, mais aucune certitude n'existe [5]. L'essai Carmena (NCT00930033), essai randomisé de phase III qui évalue l'utilité de la néphrectomie chez les patients atteints de CRM et traités par un anti-angiogénique, devrait permettre de répondre à cette question. En dehors d'un essai clinique, il est recommandé de faire une néphrectomie d'emblée chez les patients en bon état général, et avec une masse tumorale représentant plus de 80 % de la masse tumorale globale. À l'inverse, il est recommandé de ne pas faire de néphrectomie d'emblée chez les patients en mauvais état général.


Place des traitements ablatifs


Peu de données sont disponibles concernant l'utilisation des traitements ablatifs dans le CRM. Les premières études rétrospectives évoquent l'obtention possible de rémissions prolongées après le traitement de métastases pulmonaires [6,7]. Pour le moment, cette option thérapeutique n'est pas recommandée, mais elle pourrait cependant être envisagée en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie chez des patients de pronostics bon ou intermédiaire.


Place de la chirurgie des métastases


La survie globale des patients ayant bénéficié de l'exérèse d'une métastase unique varie de 35 à 60 % à 5 ans [5]. Il existe des critères permettant de définir un groupe favorable de patients pouvant bénéficier de cette chirurgie : un intervalle libre supérieur à 12 mois entre la néphrectomie et l'évolution métastatique, une métastase unique, une première métastase, un bon état général, un âge inférieur à 60 ans et le caractère asynchrone de la métastase [4,6,7]. En revanche, la présence d'un grade plus élevé au niveau de la métastase comparé à la tumeur primaire est un critère défavorable [8]. Peu de données sont disponibles en cas de métastases multiples, la résection chirurgicale pourrait permettre d'améliorer la survie et est une option envisageable chez les patients en bon état général [8].


Traitement médical du cancer du rein métastatique


Jusqu'en 2006, le traitement médical du cancer du rein métastatique était l'immunothérapie. Depuis, les molécules antigéniques ont complété le panel thérapeutique. Ces molécules peuvent agir sur l'une des deux voies de l'angiogenèse : inhibition directe par l'action du Vascular Endothlial Growth Factor (VEGF) sur son récepteur, ou inhibition de la voie PI3K/AKT/mTOR dans la cellule tumorale. À l'heure actuelle, 7 molécules sont disponibles dans le CRM : des inhibiteurs de tyrosine kinases (TKIs) (le sunitinib, le sorafenib, le pazopanib et l'axitinib), un inhibiteur du VEGF, le bevacizumab associé à l'interféron, et les inhibiteurs de mTOR (le temsirolimus et l'everolimus) [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Leur efficacité a été principalement évaluée en cas de carcinome rénal à cellules claires. Les recommandations de traitement varient en fonction de l'histologie tumorale et des groupes pronostiques [16,17]. Il n'a pas été démontré qu'un traitement précoce améliorait la survie et, en cas de maladie indolente, une période d'observation doit être considérée avant de débuter le traitement médical.


Les recommandations concernent principalement les cancers du rein à cellules claires.


Il dépend de la classification pronostique et de la ligne de traitement.


Chez les patients de pronostics bon ou intermédiaire :

La mise en route du traitement peut souvent être retardée. En effet, du fait de l'évolution souvent indolente du CRM, une période d'observation est recommandée [17].
Première ligne : 3 médicaments peuvent être recommandés :
º
le sunitinib,
º
le pazopanib,
º
l'association bevacizumab + interféron (IFN).


Ces trois options ont le même niveau de preuve (IA) et peuvent être utilisées. La seule étude comparative entre ces options a montré que le sunitinib et le pazo panib étaient équivalents en termes d'efficacité (Motzer et al., NEJM, in press), mais une majorité de patients préfère le pazopanib dans une étude récente [18]. L'association bevacizumab + IFN est volontiers utilisée dans les formes indolentes.

Deuxième ligne : 2 médicaments ont démontré leur efficacité en cas d'échec d'un premier traitement anti-VEGF, l'everolimus [13] et l'axitinib [19]. Il n'existe pas de critère de choix entre ces 2 options. Le sorafenib représente une option acceptable. Concernant la séquence de traitement, 1re/2de ligne la séquence everolimus/suniti-nib est inférieure à la séquence sunitinib/everolimus, l'everolimus n'est donc pas recommandé en 1re ligne thérapeutique [20].
Troisième ligne :
º
après une séquence thérapeutique utilisant 2 TKIs, l'everolimus constitue le standard [13],
º
après une séquence thérapeutique utilisant un anti-VEGF et l'everolimus, un nouveau TKI ou le rechallenge avec le premier TKI constitue une option possible et recommandée.



Chez les patients de mauvais pronostic, le temsirolimus est le traitement de référence [12]. Un TKI, sunitinib ou autre restent des options possibles, notamment chez les patients avec un bon PS.


Cancer du rein non à cellules claires


Aucun standard n'existe dans cette situation, et les anti-VEGF restent le standard. Plusieurs études suggèrent que l'utilisation d'inhibiteurs de mTOR est possible, mais l'inclusion dans un essai clinique doit être encouragée chaque fois que possible. Du fait de la rareté de ces formes, toute tumeur du rein non à cellules claires métastatique doit être présentée en RCP CARARE du fait de l'existence de ce réseau national depuis 2013 (joignable pour avis sur carare@gustaveroussy.fr). Pour les carcinomes des tubes collecteurs (carcinomes de Bellini), ou les cancers médullaires, la chimiothérapie de type urothélial est une option possible.


Place de la radiothérapie


La radiothérapie n'est pas recommandée comme thérapie adjuvante ou néoadjuvante du CRM. La radiothérapie stéréotaxique extracrânienne peut être utilisée dans les formes localisées de cancer du rein en l'absence de possibilité chirurgicale ou de thérapies ablatives (option). La radiothérapie des métastases osseuses et cérébrales est recommandée en tant que thérapie palliative pour prévenir la progression et améliorer les symptômes [21]. La radiothérapie cérébrale (métastases cérébrales en place) concomitante aux antiangiogéniques notamment les inhibiteurs de tyrosine kinase doit être réalisée avec précaution. Ceci peut majorer le risque hémorragique intrinsèque dû aux traitements systémiques utilisés seuls [22]. En l'absence de progression extracrânienne, il est préférable de réaliser la radiothérapie seule et donc de réaliser une fenêtre thérapeutique des ITK. Dans le cas contraire, une dose par fraction inférieure ou égale à 2,5 Gy est recommandée.


Recommandations







Prise en charge du cancer du rein métastatique - Recommandations généralesRecommandations concernant la place des traitements physiques dans le cancer du rein métastatiqueGradeUne néphrectomie est recommandée pour les patients présentant un bon état général, précédant un traitement par INF-alpha.AChez les patients de pronostic intermédiaire, la néphrectomie précédant un traitement anti angiogénique est recommandée mais une inclusion au protocole CARMENA est préférable.CChez les patients de mauvais pronostic, la néphrectomie avant traitement antiangiogénique n'est pas recommandée.CChez les patients de pronostic intermédiaire, la chirurgie des métastases, lorsqu'elle permet d'obtenir une réponse complète chirurgicale, doit être proposée.CChez les patients de pronostics bon ou intermédiaire, les traitements ablatifs peuvent être proposés en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie.CLa radiothérapie n'est pas recommandée comme thérapie adjuvante ou néoadjuvante. Elle est une option thérapeutique pour obtenir un contrôle local en cas de contre-indication à la chirurgie ou aux thérapies ablatives.BLa radiothérapie des métastases osseuses et cérébrales est recommandée en tant que thérapie palliative pour prévenir la progression et améliorer les symptômes.B


Recommandations concernant la place des traitements physiques dans le cancer du rein métastatique Grade
Une néphrectomie est recommandée pour les patients présentant un bon état général, précédant un traitement par INF-alpha. 
Chez les patients de pronostic intermédiaire, la néphrectomie précédant un traitement anti angiogénique est recommandée mais une inclusion au protocole CARMENA est préférable. 
Chez les patients de mauvais pronostic, la néphrectomie avant traitement antiangiogénique n'est pas recommandée. 
Chez les patients de pronostic intermédiaire, la chirurgie des métastases, lorsqu'elle permet d'obtenir une réponse complète chirurgicale, doit être proposée. 
Chez les patients de pronostics bon ou intermédiaire, les traitements ablatifs peuvent être proposés en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie. 
La radiothérapie n'est pas recommandée comme thérapie adjuvante ou néoadjuvante. Elle est une option thérapeutique pour obtenir un contrôle local en cas de contre-indication à la chirurgie ou aux thérapies ablatives. 
La radiothérapie des métastases osseuses et cérébrales est recommandée en tant que thérapie palliative pour prévenir la progression et améliorer les symptômes. 



Traitement médical de première ligne du cancer du rein métastatiqueHistologieGroupes pronostiquesStandardOptionCarcinome rénal à cellules clairesBon et intermédiaireSunitinib (grade A)Cytokine (grade B)Bevacizumab + IFN (grade A)Sorafenib (grade B)Pazopanib (grade A)ObservationMauvaisTemsirolimus (grade A)Sunitinib (grade B)Pazopanib (grade B)Autres histologiesEssai thérapeutiqueInhibiteur de mTORSunitinibSorafenib


Histologie Groupes pronostiques Standard Option
Carcinome rénal à cellules claires  Bon et intermédiaire  Sunitinib (grade A)  Cytokine (grade B) 
    Bevacizumab + IFN (grade A)  Sorafenib (grade B) 
    Pazopanib (grade A)  Observation 
  Mauvais  Temsirolimus (grade A)  Sunitinib (grade B) 
      Pazopanib (grade B) 
Autres histologies  Essai thérapeutique  Inhibiteur de mTOR   
      Sunitinib 
      Sorafenib 



Traitement médical de deuxième ligne du cancer du rein métastatiqueHistologiePremière ligneStandardOptionCarcinome rénal à cellules clairesCytokineSorafenib (grade A)Sunitinib (grade B)Pazopanib (grade A)Bevacizumab (grade B)Axitinib (grade A)Temsirolimus (grade C)Inhibiteur du VEGFEverolimus (grade A)Sorafenib (grade B)Axitinib (grade A)Autres histologiesEssai thérapeutique


Histologie Première ligne Standard Option
Carcinome rénal à cellules claires  Cytokine  Sorafenib (grade A)  Sunitinib (grade B) 
    Pazopanib (grade A)  Bevacizumab (grade B) 
    Axitinib (grade A)  Temsirolimus (grade C) 
  Inhibiteur du VEGF  Everolimus (grade A)  Sorafenib (grade B) 
    Axitinib (grade A)   
Autres histologies    Essai thérapeutique   



Traitement médical de troisième ligne du cancer du rein métastatiqueHistologieLignes précédentesStandardCarcinome rénal à cellules claires2 inhibiteurs du VEGFEverolimus (grade A)1 TKI puis everolimusTKI (grade B)Autres histologiesEssai thérapeutique


Histologie Lignes précédentes Standard
Carcinome rénal à cellules claires  2 inhibiteurs du VEGF  Everolimus (grade A) 
  1 TKI puis everolimus  TKI (grade B) 
Autres histologies    Essai thérapeutique 




Suivi


Il n'y a pas de schéma de suivi ayant démontré une supériorité après l'obtention d'une rémission complète par un traitement physique. Le suivi est classiquement effectué par to mode nsi to mét rie thoraco-abdomi no-pelvienne tous les 3 à 6 mois. Le suivi au cours d'une thérapie systémique dépend de la molécule et du schéma d'administration utilisés. La réponse tumorale est évaluée par tomodensitométrie thoracique abdominale et pelvienne tous les 2 à 4 mois selon les critères RECIST [23].


Quelle prise en charge pour les situations cliniques particulières?


Tumeurs kystiques


La large prescription des examens radiologiques au cours des 30 dernières années a conduit à une augmentation de l'incidence des tumeurs du rein. Cinq à 7 % des tumeurs du rein sont de nature kystique. Les tumeurs kystiques sont de bon pronostic car peu agressives et de bas grade. Elles sont le plus souvent de découverte fortuite car asymptomatiques [1,2]. La forme anatomopathologique la plus fréquente est le carcinome à cellules claires. Une imagerie rénale en coupes (TDM, IRM) sans et avec injection de produit de contraste est recommandée pour caractériser les kystes atypiques du rein [2, 3, 4, 5]. Une échographie de contraste peut être réalisée en cas de contre-indication au TDM ou à l'IRM. Les masses rénales kystiques sont classées en fonction de leurs atypies par la classification de Bosniak répartie en 5 types (I, II, IIF, III et IV) [2]. Dans cette classification, le risque de tumeurs kystiques augmente de manière progressive (allant du type I bénin au type IV malin dans plus de 95 % des cas). Il n'y a pas d'indication à réaliser de la biopsie des tumeurs kystiques, à part éventuellement pour les kystes Bosniak 4 où un contingent tissulaire cible est clairement identifié sur les examens d'imagerie [6].
Classification de Bosniak modifiéeCritères diagnostiquesType I « Kyste simple »Densité hydrique (< 20UH) HomogèneLimites régulières sans paroi visibleAbsence de rehaussement (< 10UH).Type II « Kyste atypique »Cloisons finesFines calcifications pariétalesKyste hyperdense (> 50UH)Absence de rehaussement (< 10UH).Type IIFCloisons nombreuses et finesParoi légèrement épaissieCalcifications pariétales et des cloisons, régulièresKyste hyperdense et entièrement intra-rénal et ≥ 3cm.Type III « Kyste suspect »Cloisons nombreuses et épaissesParoi épaisseLimites irrégulièresCalcifications épaisses, irrégulièresContenu dense (> 20UH)Rehaussement de la paroi ou des cloisons.Type IV « Cancer à forme kystique »Paroi épaisse et irrégulièreVégétations ou nodule muralRehaussement de la paroi ou des végétationsContingent tissulaire avec rehaussement.

Classification de Bosniak modifiée Critères diagnostiques
Type I « Kyste simple »  Densité hydrique (< 20UH) Homogène
Limites régulières sans paroi visible
Absence de rehaussement (< 10UH). 
Type II « Kyste atypique »  Cloisons fines
Fines calcifications pariétales
Kyste hyperdense (> 50UH)
Absence de rehaussement (< 10UH). 
Type IIF  Cloisons nombreuses et fines
Paroi légèrement épaissie
Calcifications pariétales et des cloisons, régulières
Kyste hyperdense et entièrement intra-rénal et ≥ 3cm. 
Type III « Kyste suspect »  Cloisons nombreuses et épaisses
Paroi épaisse
Limites irrégulières
Calcifications épaisses, irrégulières
Contenu dense (> 20UH)
Rehaussement de la paroi ou des cloisons. 
Type IV « Cancer à forme kystique »  Paroi épaisse et irrégulière
Végétations ou nodule mural
Rehaussement de la paroi ou des végétations
Contingent tissulaire avec rehaussement. 



Classification de Bosniak modifiée [2]Recommandations de prise en charge des tumeurs kystiques du reinGradeType I « Kyste simple »Aucune surveillance n'est recommandée dans les kystes simples asymptomatiques.CType II « Kyste atypique »Seuls les kystes simples symptomatiques justifient un traitement qui sera typiquement une résection laparoscopique ou robotique de dôme saillant.Type IIFUne surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans est recommandée, basée sur une imagerie en coupes selon les mêmes modalités. En cas d'apparition de rehaussement des cloisons, il est recommandé d'interrompre la surveillance et de réaliser une exérèse selon les règles de la chirurgie oncologique.CType III « Kyste suspect »L'exérèse du dôme saillant de kyste est strictement proscrite pour tout kyste ≥ III.CType IV « Cancer à forme kystique »En raison de la forte probabilité de malignité (50 % dans les types III, > 95 % dans les types IV), la chirurgie d'exérèse selon les principes oncologiques est recommandée.C


Classification de Bosniak modifiée [2] Recommandations de prise en charge des tumeurs kystiques du rein Grade
Type I « Kyste simple »  Aucune surveillance n'est recommandée dans les kystes simples asymptomatiques. 
Type II « Kyste atypique »  Seuls les kystes simples symptomatiques justifient un traitement qui sera typiquement une résection laparoscopique ou robotique de dôme saillant.   
Type IIF  Une surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans est recommandée, basée sur une imagerie en coupes selon les mêmes modalités. En cas d'apparition de rehaussement des cloisons, il est recommandé d'interrompre la surveillance et de réaliser une exérèse selon les règles de la chirurgie oncologique. 
Type III « Kyste suspect »  L'exérèse du dôme saillant de kyste est strictement proscrite pour tout kyste ≥ III. 
Type IV « Cancer à forme kystique »  En raison de la forte probabilité de malignité (50 % dans les types III, > 95 % dans les types IV), la chirurgie d'exérèse selon les principes oncologiques est recommandée. 




Kystes de type IIF


Il est parfois difficile de différencier un type II d'un type III, raison pour laquelle le type IIF a été créé. Les kystes rénaux IIF sont présumés bénins mais requièrent une imagerie de surveillance pour prouver leur bénignité [3,5]. Dans cette classe, différencier un kyste multiloculaire et un carcinome multiloculaire kystique à cellules claires n'est pas possible avec l'imagerie. Le but de la surveillance est de ne réaliser l'exérèse selon des règles carcinologiques qu'en cas de modification des parois du kyste.


Le point essentiel afin de différencier les kystes IIF des types III est l'absence de rehaussement des parois et des cloisons du kyste après injection de produit de contraste. L'IRM est intéressante dans les kystes présentant des calcifications ou les kystes hyperdenses pour l'étude du rehaussement des cloisons qui sont dans ces cas difficilement analysables. En dehors de ces cas, les performances du scanner et de l'IRM sont comparables [2,4]. L'échographie de contraste est en évaluation dans cette indication. Il existe une stabilité du kyste dans la majorité des cas. Une évolution radiologique est constatée dans 15 % des cas. L'augmentation du volume du kyste est moins prédominante que la modification des cloisons et l'apparition d'un rehaussement. Les séries font état de cancer entre 5 et 20 % des cas [5].

À Retenir


Les kystes Bosniak 2F et 3 nécessitent le plus souvent un avis d'expert. Les examens d'imagerie seront dans cette situation volontiers multimodaux (TDM, IRM et échographie de contraste).



Kystes denses


La densité spontanée est > 50 UH. Ces kystes sont homogènes avec des limites régulières et surtout ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste. Ces kystes sont surveillés et ne relèvent pas d'un traitement chirurgical.


Tumeurs bilatérales et multifocales


Cinq pour cent des tumeurs du rein sont bilatérales. Parmi ces patients, une proportion importante présente une tumeur multifocale sur le rein. Le caractère multifocal d'une tumeur est fréquemment sous-estimé sur les examens d'imagerie [7]. La préservation du capital néphronique représente un enjeu majeur dans la prise en charge de ces tumeurs, d'autant plus qu'elles surviennent volontiers à un âge jeune lorsqu'elles peuvent être associées à une maladie génétique héréditaire [8]. Une biopsie doit être systématiquement réalisée avant tout primo-traitement. Une consultation à la recherche d'une maladie génétique héréditaire doit être recherchée de principe. En cas de tumeurs bilatérales, c'est le rein pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice qui doit être opéré en premier. En effet, après une néphrectomie élargie, la chirurgie conservatrice sur le rein controlatéral restant expose au risque de dialyse transitoire par nécrose tubulaire aiguë. En cas de tumeurs malignes bilatérales, les options thérapeutiques comprennent : la chirurgie conservatrice parfois itérative, les thérapies mini-invasives (radiofréquence ou cryothérapie) et la surveillance active. Dans la maladie de VHL, les tumeurs malignes sont classiquement traitées à partir du seuil de 30mm. Ces tumeurs multifocales et bilatérales sont à haut risque de récidive locale après traitement des tumeurs initiales [9].
Recommandations pour la prise en charge des tumeurs bilatérales du reinGradeUne consultation d'oncogénétique doit être proposée de principe.BUne biopsie doit être systématiquement réalisée avant tout primo-traitement.DEn cas de tumeurs bilatérales, c'est le rein pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice qui doit être opéré en premier.D

Recommandations pour la prise en charge des tumeurs bilatérales du rein Grade
Une consultation d'oncogénétique doit être proposée de principe. 
Une biopsie doit être systématiquement réalisée avant tout primo-traitement. 
En cas de tumeurs bilatérales, c'est le rein pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice qui doit être opéré en premier. 




Rein unique


Le traitement d'une tumeur sur un rein unique représente un véritable challenge pour éviter au patient le passage en dialyse définitive [10, 11, 12, 13]. L'objectif principal de la prise en charge reste cependant le traitement curatif du cancer. Une biopsie doit être réalisée avant tout primo-traitement pour savoir si la lésion est maligne ou non. Avant l'intervention, une consultation auprès d'un néphrologue doit être organisée pour faire un bilan de la fonction rénale (créatinine, clairance MDRD, recherche d'une néphropathie sous-jacente) et expliquer les principes de la dialyse. Le traitement de référence de la tumeur dans ce contexte reste chirurgical. Une chirurgie conservatrice du rein doit être réalisée chaque fois que possible. Les résultats oncologiques et fonctionnels à long terme sont satisfaisants. La série de Ching rapporte à 5 et 10 ans : un taux de survie globale respectivement de 78,5 et 58,5 %; une moyenne de la filtration glomérulaire respectivement de 35 et 34ml/min et un taux de survie sans récidive respectivement de 72 et 63 % [14]. La chirurgie ouverte reste la technique de référence. La chirurgie cÅ“lioscopique ou robotique peut être utilisée dans cette situation dans des centres experts [14,15]. Les thérapies mini-invasives percutanées (radiofréquence ou cryothérapie) représentent une alternative thérapeutique possible avec cependant des résultats sur la survie sans récidive inférieurs à la chirurgie. Les principaux avantages de ces thérapies résident dans la préservation du capital néphrotique et la possibilité de réaliser des traitements itératifs [16].
Recommandations pour la prise en charge des tumeurs sur rein uniqueGradeUne biopsie doit être réalisée avant tout primo-traitement.DAvant l'intervention, une consultation auprès d'un néphrologue doit être organisée pour faire au mieux le bilan de la fonction rénale et expliquer les principes de la dialyse.DUne chirurgie conservatrice du rein doit être réalisée chaque fois que possible.CLes thérapies ablatives (radiofréquence ou cryothérapie) représentent une option intéressante comme rattrapage après récidive de chirurgie ou comme primotraitement.C

Recommandations pour la prise en charge des tumeurs sur rein unique Grade
Une biopsie doit être réalisée avant tout primo-traitement. 
Avant l'intervention, une consultation auprès d'un néphrologue doit être organisée pour faire au mieux le bilan de la fonction rénale et expliquer les principes de la dialyse. 
Une chirurgie conservatrice du rein doit être réalisée chaque fois que possible. 
Les thérapies ablatives (radiofréquence ou cryothérapie) représentent une option intéressante comme rattrapage après récidive de chirurgie ou comme primotraitement. 




Cancers du rein et insuffisance rénale chronique


Les cancers du rein développés chez les patients qui présentent une insuffisance rénale chronique sont :

10 fois plus fréquents que dans la population générale;
de bon pronostic et de bas grade;
exceptionnellement métastatiques;
le plus souvent de découverte fortuite au cours de la surveillance du patient insuffisant rénal chronique ou au cours d'un bilan prégreffe;
moins fréquemment des carcinomes à cellules claires (89 % dans la population générale vs 59 % dans cette population);
plus fréquemment des carcinomes tubulopapillaires (37 % dans cette population vs 7 % dans la population générale) [17, 18, 19].




Une imagerie annuelle (échographie rénale ou TDM multiphasique) doit être réalisée chez les patients qui présentent une insuffisance rénale chronique en raison de la plus grande fréquence de cancer du rein dans cette population.



Cancers du rein et transplantés rénaux


Les cancers sur greffon rénal sont [20] :

rares (0,94 %);
de bas grade;
le plus souvent des carcinomes tubulopapillaires;
de diagnostic précoce grâce au suivi de greffe;
justifiables chaque fois que cela est possible d'un traitement conservateur (chirurgical de type tumorectomie ou percutané par radiofréquence ou cryothérapie).


Liens d'intérêts


J.-J. Patard : Essais cliniques (essais STRAC, Nephron, Axipan, financements Pfizer, Baxter); Conseil (Pfizer, GSK, Baxter, Astellas); Conférences : auditeur (Takeda, Astellas, Pfizer).


H. Baumert : Essais cliniques (Baxter); Conférences : intervenant (Galil Médical, Intuitive surgical).


K. Bensalah : Essais cliniques (Carmena, Protect); Conférences : intervenant (GSK).


J.-C. Bernhard : Essais cliniques (Pfizer, GSK); Rapports d'expertise (Novartis); Conférences : intervenant (Novartis, GSK); Conférences : auditeur (Pfizer).


P. Bigot : Essais cliniques (Steba Biotech); Rapports d'expertise (Pierre Fabre); Conseil (Novartis).


B. Escudier : Essais cliniques (Pfizer, GSK, Aveo, Novartis); Conseil (Pfizer, GSK, Novartis, Bayer, Aveo, Astellas, BMS).


N. Grenier : Essais cliniques (Novartis); Conseil (membre du conseil scientifique de Supersonic Imagine®); Conférences : intervenant (Bracco).


J.-A. Long : Conseil (Ipsen, Janssen, Astellas).


A. Méjean : Conseil (Pfizer, GSK, Novartis); Conférences : intervenant (Pfizer); Conférences : auditeur (Novartis, GSK, Zambon).


N. Rioux-Leclercq : Conférences : invitations en qualité d'intervenant (Novartis).


P. Coloby : Essais cliniques (Ferring, SanofiAventis); Conseil (Ferring, Janssen, Keocyt); Conférences : intervenant (Astellas, AstraZeneca, Ferring, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda); Conférences : auditeur (Astellas, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen, Novartis, Pierre Fabre, Takeda).


M. Soulié : Essais cliniques (AFU-GETUG - PHRC); Rapports d'expertise (HAS et INCa); Conseil (Boards Ferring, Sanofi, Janssen); Conférences : intervenant (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sanofi, Takeda, Zambon); Conférences : auditeur (Ipsen, Ferring, Janssen, AFU, Pierre Fabre).


J.-F. Hétet, P. Paparel et S. Richard ont déclaré n'avoir aucun lien d'intérêts pour cet article.




Tableau 1 - Les quatre principales prédispositions héréditaires au cancer rénal de l'adulte [1-6 et données du Centre PREDIR].
Affection  Gène  Fréquence et type des tumeurs rénales  Autres manifestations cliniques 
Maladie de von Hippel-Lindau  VHL 3p25-26  40-70 % Carcinomes à cellules claires Kystes rénaux  Hémangioblastomes du SNC (60-80 %) et de la rétine (50 %) Kystes (78 %) et tumeurs endocrines du pancréas (5-10 %) , phéochromocytomes (24 %) , tumeurs du sac endolymphatique (2-11 %) , cystadénomes de l'épididyme (54 %)  
Cancer rénal papillaire héréditaire  MET 7q31  50-67 % Carcinomes papillaires de type 1  Néant 
Léiomyomatose cutanéo-utérine héréditaire avec cancer rénal  FH 1q42-43  15-18 % Carcinomes papillaires de type 2, carcinomes des tubes collecteurs  Léiomyomes cutanés (75 %) et utérins (100 % des femmes) 
Syndrome de Birt-Hogg-Dubé  BHD 17p11.2  20-34 % Cancers chromophobes tumeurs hybrides, oncocytomes, carcinomes à cellules claires  Fibrofolliculomes cutanés (75 %), pneumothorax (24 %) , kystes pulmonaires (80 %) Polypes et carcinomes colorectaux dans certaines familles 





Tableau 2 - Autres prédispositions héréditaires au cancer rénal de l'adulte.
Affection  Gène  Fréquence et type de tumeurs rénales  Autres manifestations cliniques 
Cancer à cellules claires familial  Inconnu  Carcinomes à cellules claires  Néant 
Translocations constitutionnelles du chromosome 3  VHL?   80 %? Carcinomes à cellules claires  Néant 
Syndrome des paragangliomes héréditaires  SDHB 1p36
SDHC 1q21 
Carcinomes à cellules claires  Paragangliomes et phéochromocytomes 
Sclérose tubéreuse de Bourneville  TSC1 9q34
TSC2 16p13 
1 % Carcinome à cellules claires Carcinomes papillaires (angiomyolipomes fréquents)  Épilepsie, retard mental, angiofibromes faciaux, tumeurs de Koenen, plaques fibreuses du front et du cuir chevelu, nodules sous-épendymaires ou tubers corticaux multiples, hamartomes rétiniens 
Syndrome de Cowden  PTEN 10q23  5-17 % Carcinomes chromophobes Carcinomes papillaires  Hamartomes multiples (peau et muqueuses), macrocéphalie, cancers du sein, de l'endomètre, de la thyroïde 
Mutations du gène BAP1   BAP1 3p21.1  En cours d'évaluation Carcinomes à cellules claires  Mélanomes choroïdiens, mésothéliomes pulmonaires, mélanomes cutanés 





TNM (2009) 
Statut 
Tumeur (T)  Tx  Le statut tumoral ne peut être défini 
  T1a  Tumeur ≤ à 4cm localisée au rein 
  T1b  Tumeur > à 4cm et ≤ 7cm localisée au rein 
  T2a  Tumeur > 7 à ≤ 10cm localisée au rein 
  T2b  Tumeur > 10cm localisée au rein 
  T3a  Envahissement du tissu adipeux péri-rénal et/ou le tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/ou thrombus macroscopique dans la VR ou dans l'une de ses branches 
  T3b  Thrombus dans la veine cave sous le diaphragme 
  T3c  Tumeur s'étendant dans la veine cave au-dessus du diaphragme ou envahissant la paroi musculaire de la veine cave 
  T4  Tumeur infiltrant au-delà du fascia de Gerota et/ou envahissement par contiguïté de la surrénale 
Métastase ganglionnaire (N)  Nx  Pas d'évaluation du statut GG 
  N0  Pas de métastase GG 
  N1  Métastase régionale GG dans 1 seul GG 
  N2  Métastase régionale GG dans plus de 1 GG 
Métastase à distance (M)  Mx  Pas d'évaluation du statut métastatique 
  M0  Pas de métastase 
  M1  Métastase tissulaire à distance 





Résumé des recommandations pour la radiologie des tumeurs du rein  Grade 
L'échographie des tumeurs du rein doit comprendre un examen précis en mode B et en mode doppler couleur.
L'injection de produit de contraste (Sonovue®) est en cours d'évaluation. 
B
La TDM est l'examen de référence en l'absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L'examen doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases. 
L'extension locorégionale, veineuse, ganglionnaire et métastatique de la tumeur est basée sur la TDM rénale, abdominale et thoracique.  B 
Les masses à composante kystique doivent être analysées selon la classification de Bosniak. 
L'IRM est particulièrement intéressante en cas d'insuffisance rénale, dans l'exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres examens d'imagerie. 





Recommandations concernant l'examen anatomopathologique des tumeurs du rein  Grade 
Le compte rendu histologique doit être standardisé selon les recommandations de l'INCa. 
En cas de contexte particulier (sujet jeune, tumeurs multiples et/ou bilatérales), des appositions sur lame de la tumeur permettront une étude chromosomique secondairement (technique FISH: exemple: carcinome à translocation). 
Devant toute tumeur rénale survenant chez un patient de moins de 45 ans ayant un carcinome avec composante à cellules claires et une architecture papillaire, la recherche d'une translocation TFE doit être systématique. 
Il n'est pas recommandé de biopsier des tumeurs rénales kystiques, ni de faire un examen extemporané. 
En cas de marge chirurgicale positive après néphrectomie partielle, le pathologiste devra apprécier la longueur en mm de la marge chirurgicale et le grade de Fuhrman au niveau de la marge. 





Recommandations  Grade 
Une forme héréditaire de cancer du rein doit être suspectée en présence de tumeurs rénales survenant chez au moins 2 apparentés du 1er degré. 
Un avis oncogénétique est nécessaire en présence d'une tumeur survenant avant 50 ans, bilatérale ou multifocale, à la recherche d'une éventuelle mutation d'un gène de prédisposition permettant d'orienter le dépistage et la surveillance dans la famille. 
L'attitude thérapeutique doit être la plus conservatrice possible. 





Facteurs cliniques  Performance status, symptômes locaux, symptômes systémiques, cachexie. 
Facteurs biologiques  Hémoglobine, calcémie corrigée, LDH, CRP, plaquettes, PNN. 
Facteurs anatomiques  Taille tumorale, franchissement de la capsule rénale, envahissement veineux, envahissement de la graisse du sinus ou péri-rénale, envahissement surrénalien, envahissement ganglionnaire ou métastases à distance. 
Facteurs histologiques  Grade de Fuhrman, sous-type histologique, composante sarcomatoïde, invasion microvasculaire, nécrose tumorale et envahissement du système collecteur. 
Facteurs moléculaires  Anhydrase carbonique IX (CaIX), les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), les facteurs induits par l'hypoxie (HIF), p53, PTEN, Cadhérine E, CD44. 





  Modèles cancer du rein localisé 
Modèles cancer du rein métastatique 
UISS   SSICN   Nomogramme de Karakiewicz   Modèle du MSKCC (2002)   Modèle de Heng  
Stade TNM     
ECOG ou Karnofsky     
Symptômes liés au cancer         
Grade de Fuhrman     
Nécrose tumorale         
Taille tumorale       
Délai entre le diagnostic et le traitement       
LDH         
Calcium corrigé       
Hémoglobine       
Polynucléaires neutrophiles         
Plaquettes         
Précision pronostique  0,81  0,82  0,86  ND  0,73 





Recommandations  Grade 
L'usage de la classification TNM 2009 est recommandé à visée de stadification pronostique. 
L'usage du grade de Fuhrman est recommandé en tant que facteur pronostique indépendant. 
Une classification pronostique doit être utilisée dans le cancer du rein métastatique afin de déterminer le choix du traitement. 
Dans la maladie localisée, l'usage en routine des systèmes pronostiques n'est pas recommandé mais ils doivent actuellement être utilisés pour sélectionner les patients en vue de leur inclusion dans des essais cliniques adjuvants. 
Aucun marqueur biologique ou moléculaire n'est recommandé en routine. 





Les biopsies percutanées de tumeurs rénales sont recommandées  Grade 
Si le diagnostic histologique a un impact sur la prise en charge thérapeutique du patient. 
Avant tout traitement systémique (tumeur non extirpable ou situation métastatique quand une néphrectomie n'est pas envisagée). 
En cas de suspicion de métastases ou de lymphome rénal. 
Avant tout traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation). 
Avant inclusion dans un protocole de surveillance active. 
Dans tous les cas où une néphrectomie partielle est à haut risque (sujet âgé, fonction rénale compromise, tumeur endophytique, comorbidités importantes) afin d'éliminer une tumeur bénigne. 
Il est recommandé que le calibre de l'aiguille utilisée pour biopsier soit au maximum de 18 Gauge. 
Il est recommandé de pratiquer au moins 2 carottes biopsiques. 
Il n'est pas recommandé de réaliser un examen extemporané sur biopsie tumorale rénale. 





Recommandations  Grade 
Une biopsie percutanée avant le traitement ablatif est recommandée. 
Un traitement ablatif (radiofréquence ou cryoablation) est une bonne option en cas de tumeur solide de petite taille (< 3cm), chez les patients âgés ou avec comorbidités ou avec situation chirurgicale difficile si l'espérance de vie est suffisante. 
Les thérapeutiques ablatives présentent un risque plus élevé de récidive locale que la chirurgie conservatrice. 
Un suivi urologique avec imagerie par TDM ou IRM et injection de produit de contraste est nécessaire dans le suivi. 
L'extension des indications est plus valide pour les patients présentant un rein unique ou des tumeurs multiples dans le cadre d'une forme héréditaire. 
L'extension aux patients les plus âgés à forte comorbidité est à prendre avec prudence du fait de la possibilité de surveillance de ces patients à espérance de vie courte. 





Recommandations concernant la surveillance active des petites tumeurs rénales  Grade de recommandation 
Une biopsie percutanée avant d'inclure le patient dans un protocole de surveillance est souhaitable afin d'éviter un suivi contraignant en cas de tumeur bénigne.  Grade C 
Une phase de surveillance active devrait être considérée avant tout traitement chez des sujets âgés (> 75 ans) et avec comorbidités notables.  Grade C 





Indications  Recommandations  Grade 
Élective  La néphrectomie partielle est recommandée pour le traitement de toutes les tumeurs T1 sous réserve de l'obtention de marges saines et d'une morbidité prévisible acceptable. 
Les techniques ablatives peuvent être proposées pour des tumeurs de moins de 4cm. 
Impérative  La néphrectomie partielle est recommandée même en conditions techniques difficiles et pour les tumeurs ≥ T2. 
Le suivi oncologique sera adapté au stade et au grade de la tumeur. Un suivi mixte, urologique et néphrologique, est recommandé en cas d'altération de la fonction rénale. 





Recommandations pour le néphrectomie totale dans les tumeurs localisées  Grade 
Une néphrectomie totale est recommandée pour les tumeurs localisées du rein (stades T1-T2 N0NxM0) pour lesquelles une chirurgie partielle n'est pas réalisable. 
La laparoscopie est la voie d'abord de choix pour la réalisation d'une néphrectomie totale pour les cancers confinées au rein (stades T1-T2 N0NxM0) quand une chirurgie partielle n'est pas réalisable. 
Une surrénalectomie de principe n'est pas recommandée si le scanner préopératoire est normal, en l'absence de facteurs de risque d'extension de contiguïté ou de constatation d'anomalies peropératoires. 
Un curage ganglionnaire de principe n'est pas recommandé pour les patients cN0. 





Examen physique, TDM thoraco-abdominal, créatininémie (+ clairance estimée selon MDRD) 
Faible risque  À 6 mois puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans 
Risque intermédiaire  Tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 2 ans 
Haut risque  Tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans 





Recommandations concernant le suivi après chirurgie curative pour cancer du rein  Grade 
Il est recommandé de surveiller la fonction rénale après néphrectomie. 
L'examen d'imagerie le plus performant pour dépister une récidive locale après néphrectomie partielle ou totale est le scanner rénal et abdominal injecté. 
L'examen le plus performant pour diagnostiquer les métastases pulmonaires est le scanner thoracique. 
Les modalités et le rythme de la surveillance suivant néphrectomie doivent être adaptés aux risques évolutifs de la tumeur primitive estimés au mieux actuellement par le système UISS. 





Recommandations concernant la néphrectomie pour les tumeurs localement avancées sans métastases à distance  Grade 
Pour les tumeurs ≥T3 le traitement chirurgical doit être réalisé en intention de traitement curatif, et la néphrectomie élargie avec obtention de marges saines par voie ouverte reste le standard. 
En présence d'un thrombus cave, la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale pluridisciplinaire entraînée ayant accès à un plateau technique performant est recommandée. 
En présence d'anomalies ganglionnaires radiologiques et/ou peropératoires, un curage de stadification est recommandé en vue de l'inclusion du patient dans un protocole de traitement adjuvant. 
En cas de suspicion d'envahissement des organes de voisinage (T4) ou d'envahissement ganglionnaire massif (N2), la chirurgie d'exérèse reste recommandée si l'âge, le performance status, les comorbidités le permettent et si une résection complète semble possible. 





Recommandations  Grade 
L'immunothérapie adjuvante à base d'IFN ou d'IL-2 n'est pas recommandée dans le cancer du rein localisé à risque. 
Les inhibiteurs de l'angiogénèse ne sont pas recommandés en situation adjuvante dans le cancer du rein localisé à risques en dehors d'essais cliniques. 
Les approches néoadjuvantes dans les cancers du rein localement avancés demeurent largement expérimentales. L'inclusion des patients dans des essais cliniques doit être encouragée. 





Recommandations concernant la place des traitements physiques dans le cancer du rein métastatique  Grade 
Une néphrectomie est recommandée pour les patients présentant un bon état général, précédant un traitement par INF-alpha. 
Chez les patients de pronostic intermédiaire, la néphrectomie précédant un traitement anti angiogénique est recommandée mais une inclusion au protocole CARMENA est préférable. 
Chez les patients de mauvais pronostic, la néphrectomie avant traitement antiangiogénique n'est pas recommandée. 
Chez les patients de pronostic intermédiaire, la chirurgie des métastases, lorsqu'elle permet d'obtenir une réponse complète chirurgicale, doit être proposée. 
Chez les patients de pronostics bon ou intermédiaire, les traitements ablatifs peuvent être proposés en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie. 
La radiothérapie n'est pas recommandée comme thérapie adjuvante ou néoadjuvante. Elle est une option thérapeutique pour obtenir un contrôle local en cas de contre-indication à la chirurgie ou aux thérapies ablatives. 
La radiothérapie des métastases osseuses et cérébrales est recommandée en tant que thérapie palliative pour prévenir la progression et améliorer les symptômes. 





Histologie  Groupes pronostiques  Standard  Option 
Carcinome rénal à cellules claires  Bon et intermédiaire  Sunitinib (grade A)  Cytokine (grade B) 
    Bevacizumab + IFN (grade A)  Sorafenib (grade B) 
    Pazopanib (grade A)  Observation 
  Mauvais  Temsirolimus (grade A)  Sunitinib (grade B) 
      Pazopanib (grade B) 
Autres histologies  Essai thérapeutique  Inhibiteur de mTOR   
      Sunitinib 
      Sorafenib 





Histologie  Première ligne  Standard  Option 
Carcinome rénal à cellules claires  Cytokine  Sorafenib (grade A)  Sunitinib (grade B) 
    Pazopanib (grade A)  Bevacizumab (grade B) 
    Axitinib (grade A)  Temsirolimus (grade C) 
  Inhibiteur du VEGF  Everolimus (grade A)  Sorafenib (grade B) 
    Axitinib (grade A)   
Autres histologies    Essai thérapeutique   





Histologie  Lignes précédentes  Standard 
Carcinome rénal à cellules claires  2 inhibiteurs du VEGF  Everolimus (grade A) 
  1 TKI puis everolimus  TKI (grade B) 
Autres histologies    Essai thérapeutique 





Classification de Bosniak modifiée  Critères diagnostiques 
Type I « Kyste simple »  Densité hydrique (< 20UH) Homogène
Limites régulières sans paroi visible
Absence de rehaussement (< 10UH). 
Type II « Kyste atypique »  Cloisons fines
Fines calcifications pariétales
Kyste hyperdense (> 50UH)
Absence de rehaussement (< 10UH). 
Type IIF  Cloisons nombreuses et fines
Paroi légèrement épaissie
Calcifications pariétales et des cloisons, régulières
Kyste hyperdense et entièrement intra-rénal et ≥ 3cm. 
Type III « Kyste suspect »  Cloisons nombreuses et épaisses
Paroi épaisse
Limites irrégulières
Calcifications épaisses, irrégulières
Contenu dense (> 20UH)
Rehaussement de la paroi ou des cloisons. 
Type IV « Cancer à forme kystique »  Paroi épaisse et irrégulière
Végétations ou nodule mural
Rehaussement de la paroi ou des végétations
Contingent tissulaire avec rehaussement. 





Classification de Bosniak modifiée [2 Recommandations de prise en charge des tumeurs kystiques du rein  Grade 
Type I « Kyste simple »  Aucune surveillance n'est recommandée dans les kystes simples asymptomatiques. 
Type II « Kyste atypique »  Seuls les kystes simples symptomatiques justifient un traitement qui sera typiquement une résection laparoscopique ou robotique de dôme saillant.   
Type IIF  Une surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans est recommandée, basée sur une imagerie en coupes selon les mêmes modalités. En cas d'apparition de rehaussement des cloisons, il est recommandé d'interrompre la surveillance et de réaliser une exérèse selon les règles de la chirurgie oncologique. 
Type III « Kyste suspect »  L'exérèse du dôme saillant de kyste est strictement proscrite pour tout kyste ≥ III. 
Type IV « Cancer à forme kystique »  En raison de la forte probabilité de malignité (50 % dans les types III, > 95 % dans les types IV), la chirurgie d'exérèse selon les principes oncologiques est recommandée. 





Recommandations pour la prise en charge des tumeurs bilatérales du rein  Grade 
Une consultation d'oncogénétique doit être proposée de principe. 
Une biopsie doit être systématiquement réalisée avant tout primo-traitement. 
En cas de tumeurs bilatérales, c'est le rein pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice qui doit être opéré en premier. 





Recommandations pour la prise en charge des tumeurs sur rein unique  Grade 
Une biopsie doit être réalisée avant tout primo-traitement. 
Avant l'intervention, une consultation auprès d'un néphrologue doit être organisée pour faire au mieux le bilan de la fonction rénale et expliquer les principes de la dialyse. 
Une chirurgie conservatrice du rein doit être réalisée chaque fois que possible. 
Les thérapies ablatives (radiofréquence ou cryothérapie) représentent une option intéressante comme rattrapage après récidive de chirurgie ou comme primotraitement. 




Références



Quel bilan d'imagerie pour les tumeurs du rein?



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Quelle est la place des systèmes pronostiques?



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Quelle prise en charge pour les tumeurs localisées?



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Quelle prise en charge pour les tumeurs localement avancées du rein?



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Quelle place pour les traitements adjuvants et néoadjuvants?



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