Récidive locale après néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) pour cancer du rein

25 septembre 2010

Auteurs : T. Negre, E. Lechevalier, M. André, V. Delaporte, J. Deturmeny, X. Muraciole, C. Coulange
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 598-600




 




Introduction


Les deux dernières décades ont vu le développement de la chirurgie rénale carcinologique conservatrice.

Le traitement standard actuel des tumeurs rénales de taille inférieure à 4cm est la néphrectomie partielle (NP) par chirurgie ouverte (NPCO) [1]. La NPCO diminue le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique et la morbidité cardiovasculaire sans différence statistique défavorable en terme de survie spécifique par rapport à la néphrectomie totale [2, 3]. Le contrôle carcinologique de la NP laparoscopique (NPL) pour les petites tumeurs rénales est en cours d’évaluation. Bien qu’il ait été montré un bénéfice fonctionnel pour les chirurgies laparoscopiques plus particulièrement – paroi, douleur, durée d’hospitalisation [4, 5] – les résultats oncologiques de NPL à long terme restent à confirmer.

Une des limites de la NPL peut être le risque de récidive locale. Nous rapportons un cas de récidive pariétale après NPL pour carcinome rénal à cellules conventionnelles (CCCR).


Cas clinique


Un homme, âgé de 54 ans aux antécédents d’HTA, pneumopathie et rupture des ligaments croisés du genou, consultait pour un trouble digestif aspécifique. Une tomodensitométrie (TDM) était réalisée à visée diagnostique et mettait en évidence une tumeur solide médiorénale corticale externe du pôle inférieur du rein droit de 2×1,5×0,5cm spontanément hyperdense qui se rehausse sur les coupes tardives. Le rein controlatéral était sain (Figure 1). Une biopsie de cette masse sous guidage TDM était non contributive. Une NP par voie cœlioscopique a été réalisée. L’intervention est faite par open -cœlioscopie. L’exploration de la cavité abdominale n’a pas montré de carcinose péritonéale. L’abord du rein a été réalisé sans difficulté particulière par voie transpéritonéale, puis intrafasciale. L’ablation de la tumeur et de la graisse en regard a été réalisée sous clampage sélectif de l’artère rénale droite pour une durée totale de 20minutes. Aucune effraction de la tumeur n’a eu lieu en peropératoire, ni aucune autre difficulté. Aucun problème d’hémostase n’a été rencontré. L’extraction de la pièce est réalisée à l’aide d’un sac protecteur qui est resté intact. À l’histologie, il s’agissait d’un CCCR de grade 1–2 de Furhman, R0. Le patient est sorti à j6.


Figure 1
Figure 1. 

TDM abdominopelvienne : tumeur solide médiorénale corticale externe du pôle inférieur du rein droit de 2×1,5×0,5cm.




À la TDM à six mois de l’intervention, il existait une infiltration de la graisse périrénale droite inférieure ainsi que des nodules pariétaux et périrénaux suspects (Figure 2). Une biopsie a été réalisée et objectivait une récidive locale. À 18 mois de la NPL, le patient a subi une néphrectomie élargie droite par laparotomie sous-costale droite avec pariétectomie et exérèse d’une partie du diaphragme. À l’analyse histologique de la pièce, il existait six nodules tumoraux de la loge périrénale. Il s’agissait d’un CCCR de grade 3 de Furhman. Le parenchyme rénal et la partie de diaphragme réséquée étaient sains.


Figure 2
Figure 2. 

TDM abdominopelvienne : récidive locale au niveau de la graisse périrénale.




À 26 mois de la NPL, il était mis en évidence sur une TDM un nodule de la paroi musculaire postérieure de 1,5cm de diamètre, a priori en regard d’un orifice de trocart (Figure 3). Le patient a donc subi une exérèse de la lésion par laparotomie. À l’analyse histologique de ce nodule, il s’agissait d’une récidive pariétale d’un CCCR de grade 3.


Figure 3
Figure 3. 

TDM abdominopelvienne : biopsie d’un nodule de 1,5cm de diamètre au niveau de la paroi musculaire postérieure.




À 35 mois de la NPL, la TDM de suivi a mis en évidence trois lésions suspectes hépatiques de 5 à 13mm du segment VI, une lésion de 8mm du segment VIII, une lésion surrénalienne gauche de 16mm et une adénopathie en regard de la veine cave inférieure de 16mm. Un traitement par antiangiogénique (sunitinib schéma continu : 37,5mg/j) a été instauré. À un mois d’initiation de ce traitement, il a été diagnostiqué un syndrome mains–pieds et une hémorragie digestive basse modérée. Quatre mois après l’instauration du sunitinib et 38 mois après la NPL, il existait une disparition complète des lésions hépatiques et ganglionnaires et une diminution significative de la taille (−4mm) sans rehaussement de la lésion surrénalienne gauche.


Discussion


Le cas clinique exposé est le seul à notre connaissance rapportant une récidive locale précoce après NP cœlioscopique.

Pour la NP, la cœlioscopie est associée à une diminution de la morbidité par rapport à la laparotomie [4, 5]. Elle est également associée à une amélioration significative de la qualité de vie, une diminution de la période de convalescence, une diminution de la durée d’hospitalisation postopératoire et un retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne [6, 7]. En revanche, certaines études ont rapporté une augmentation de certaines complications médicales postopératoires précoces, notamment les fistules urinaires et hémorragies peropératoires [8].

Des études récentes ont rapporté des résultats carcinologiques comparables à trois et cinq ans de suivi entre les deux voies pour les cancers à cellules rénales T1N0M0 [9, 10]. Selon les études, le taux de récidive locale après NP à marges saines (laparoscopique et par voie ouverte) varie de 0,5 à 6,8 % [11]. Dans notre cas clinique, la récidive se situait dans la graisse périrénale sous forme de nodules tumoraux et non dans le parenchyme rénal qui était sain. Ce type de récidive multinodulaire périrénale peut évoquer une dissémination peropératoire des cellules tumorales. L’extraction retardée de la pièce tumorale ou l’utilisation de CO2  en hyperpression lors de la cœlioscopie pourraient être des facteurs de risques de dissémination tumorale. Enfin, même si aucune donnée n’a été publiée dans ce sens à ce jour, une contamination pariétale en rapport avec le trajet de biopsie doit être évoquée. Deux données majeures de notre cas clinique sont :

la progression de grade entre la tumeur initiale (G1) et la récidive locale (G3) ; il pourrait s’agir d’une sous-estimation anatomopathologique de la pièce de NP ou d’une évolution naturelle de la tumeur ;
la brièveté de délai de récidive locale, plutôt en faveur d’une tumeur de haut grade initial.

En effet, le délai moyen des récidives locales après NP par voie ouverte est de l’ordre de 50 mois [11].


Conclusion


La NPL est une technique chirurgicale intéressante pour le traitement des tumeurs solides rénaux inférieurs à 4cm, mais aucun bénéfice carcinologique n’a été clairement établi par rapport à la NP par chirurgie ouverte. Il n’existe pas de différence significative entre les deux techniques en termes de taux de récidives locales et de survie à distance (cinq ans) [12, 13]. Notre cas de récidive locale précoce après NP cœlioscopique doit inciter à la prudence notamment pour les tumeurs agressives. Une étude spécifique comparant les résultats carcinologiques après NPL et NPCO paraît nécessaire.


Conflit d’intérêt


Invitation, études cliniques : Astellas, Sanofi, Takeda, Ispen.



Références



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