Recherche de facteurs lithogènes par le bilan biologique simplifiéde première intention chez le lithiasique, en urologie

20 janvier 2007

Mots clés : Calculs urinaires, oxalate de calcium, hypercalciurie, niveau de preuve : 3
Auteurs : GLÉMAIN P, PRUNET D
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 542-545
Introduction: Un bilan biologique simplifié de première intention est recommandé par le Comité de la Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU), dès le premier épisode lithiasique pour dépister les facteurs de risque lithogène. Cette étude avait pour but d'évaluer la faisabilité de ce bilan en urologie, de préciser la fréquence des facteurs de risque et de comparer les résultats entre primo lithiasiques et récidivistes. Matériel et méthodes: Pouvaient être inclus dans cette étude prospective les patients ayant un premier calcul ou une récidive, sans bilan antérieur. Les lithiases secondaires connues étaient exclues. Le calcul ou ses fragments devaient être analysés par spectrophotométrie infra rouge (SPIR). En complément du bilan habituel, le bilan biologique de première intention était effectué deux à trois mois après l'épisode aigu, avec une prise de sang (calcium, phosphore, acide urique et créatinine), le recueil des urines de 24 heures (volume, calcium, acide urique, urée, créatinine, sodium) et de la première miction du matin (pH, densité, cristaux).
Résultats : Les résultats portent sur 115 des 204 patients inclus (69 premiers calculs, 46 récidives). La réalisation du bilan et sa lecture n'ont pas posé de difficulté, sauf pour le recueil des fragments de calcul. L'analyse SPIR n'a été effectuée que chez 49 patients. La whewellite était la structure cristalline la plus fréquente. Il n'y avait pas d'hyperparathyroidie ni d'insuffisance rénale. Dans 69% des cas, le bilan urinaire montrait un ou plusieurs facteurs de risque, avec un défaut de diurèse (42%), une hyper calciurie (29%), une hyper natriurie (41%), une urée urinaire élevée (29%), une hyper uricurie (20%). 25% n'avaient qu'une anomalie, 20% en avaient deux, l'association la plus fréquente étant hypercalciurie-hypernatriurie et 11% avaient 4 anomalies ou plus. La comparaison primo-lithiasique contre récidivistes n'a pas montré de différence dans la fréquence des facteurs de risque lithogène.
Conclusion : Le bilan, facile à réaliser, a permis de trouver dans de nombreux cas des facteurs de risque lithogène, tant chez les récidivistes qu'après un premier calcul, susceptibles d'orienter la prévention des récidives.



À l'issue d'un premier épisode lithiasique, il est de bonne pratique médicale de dépister une lithiase secondaire, une maladie métabolique, une forme compliquée, en particulier une insuffisance rénale, une uropathie malformative, une infection urinaire. En admettant que cette étape soit validée, un bilan biologique de première intention a été recommandé par le Comité de la Lithiase de l'Association Française d'Urologie [1], dès le premier épisode lithiasique pour identifier les facteurs de risque lithogène, donc pour orienter la prévention des récidives dans le cadre des lithiases dites idiopathiques, le plus souvent oxalo-calciques [4]. Pourtant, ce bilan ne semble pas être entré dans la pratique courante. La question s'est posée de son utilité alors que les méthodes d'extraction des calculs deviennent de moins en moins invasives [5]. Il lui a été reproché d'être trop complexe, de ne pas montrer d'anomalies ou d'en montrer trop. Au mieux il a été proposé d'attendre une ou plusieurs récidives avant de rechercher d'éventuels facteurs de risque métabolique ou d'adresser le patient au néphrologue.

Cette étude, réservée aux lithiases a priori idiopathiques, avait pour objectifs :

- Évaluer la faisabilité du bilan en pratique urologique courante ;

- Identifier la nature et la fréquence des principaux facteurs de risque lithogène ;

- Comparer la fréquence des anomalies de ce bilan après une récidive et après un premier calcul (patients primo lithiasiques).

PATIENTS ET METHODE

Cette étude a été conçue pour évaluer le bilan de première intention, en situation, dans un service d'urologie, chez des patients ambulatoires. Le bilan initial a été prescrit de façon systématique et prospective, aux patients pris en charge pour leur lithiase, à condition qu'ils n'aient pas eu de bilan métabolique antérieur ou qu'ils n'aient pas de lithiase secondaire connue. Le bilan était associé à l'enquête clinique et nutritionnelle habituelle. Il ne concernait pas les patients porteurs d'anomalies congénitales ou acquises de l'appareil urinaire, ni les patients porteurs de calculs phosphatiques associés à une infection urinaire, tels les calculs coralliformes de phosphate amoniaco-magnésiens. Il devait être effectué deux à trois mois après la fin de l'épisode aigu, en régime libre, habituel, en général le week-end. Il s'agissait du bilan proposé par le CLAFU (1 et 4), basé sur l'analyse Spectro Photo Métrique Infra Rouge (SPIR) du calcul ou de fragments, une prise de sang, le recueil des urines de 24 heures, le plus souvent du samedi 20 h au dimanche 20 h, le recueil des urines du réveil, le lundi matin (Tableau I). L'évaluation de la créatininurie des 24 heures (homme : 20 à 25 mg soit 117 à 220 micromol/kg ; femme 14 à 22 mg soit 124 à 195 micromol/Kg) avait pour objectif la validation de la qualité du recueil d'urines. Les analyses étaient effectuées dans un laboratoire choisi par le patient. Les valeurs étaient rapportées au poids et analysées en fonction du sexe.

Les patients devaient être informés par leur urologue sur l'intérêt de rechercher des facteurs de risque lithogène par ce bilan. Il ne s'agit pas d'un protocole type loi Huriet, car ce bilan est recommandé. Chaque patient devait être revu par l'urologue initial. En cas d'anomalie au bilan, il devait être référé à un néphrologue sauf lorsqu'il s'agissait d'un simple défaut de diurèse ou d'une hyper calciurie de concentration.

Il était prévu d'inclure au moins 200 patients pour pouvoir analyser plus d'une centaine de bilan. Les statistiques utilisées sont de type descriptif simple, sans faire figurer les intervalles de confiance à 95 % des proportions observées (p± 1,96 (p (1-p)/n)1/2). Les comparaisons ont été effectuées par des tests de chi-deux, le Fisher exact test et le test U de Mann et Whitney.

Tableau I : Paramètres à interpréter.

Résultats

Faisabilité

Pendant 10 mois, sur les 316 patients pris en charge pour un épisode lithiasique dans le service d'urologie, 112 avaient déjà été explorés au plan métabolique. Le bilan de première intention a donc été prescrit aux 204 autres patients. Le bilan n'a pas été pratiqué par 11 patients qui avaient pourtant été revus par leur urologue ; 69 patients n'ont pas été revus par leur urologue, que le bilan soit fait ou non ; 9 bilans n'ont pas été jugés interprétables en raison d'une créatininurie inférieure à la normale, ce qui traduisait un défaut de recueil des urines. Finalement, l'étude des paramètres urinaires et sanguins a porté sur les bilans de 115 patients. L'analyse des calculs par SPIR n'a pu être effectuée que chez 49 patients. Chez 11 patients récidivistes, le calcul ou ses fragments avaient été recueillis par extraction endoscopique, puis donnés aux patients sans analyse SPIR.

Nature et fréquence des principaux facteurs de risque lithogène

Parmi les 49 analyses SPIR, la structure chimique la plus fréquente était la whewellite (n = 14 ; 29%), puis la Weddellite (n =10 ; 20%) et la struvite (n = 10 ; 20%). Les formes mixtes représentaient 31% des cas. Il n'y a pas eu de calcul d'acide urique en SPIR. Trois calculs radio transparents, donc a priori fait d'acide urique, avaient été identifiés (3 patients). Deux avaient été dissous par alcalinisation, l'autre avait été retiré par néphrolithotomie percutanée et n'avait pas été analysé.

Le bilan sanguin n'a pas dépisté d'insuffisance rénale ni d'hypercalcémie. Il n'a pas été découvert d'hyper parathyroidie dans cette série. En dehors des 3 patients porteurs d'un calcul d'acide urique (lithiase secondaire), une hyper uricurie, non connue auparavant, était présente chez 6 patients (5%), dont 5 avaient aussi une surcharge pondérale et une hyper uricémie.

Le bilan dans les urines de 24 heures était normal dans 31 % des cas. Dans 69% des cas, il montrait au moins un des principaux facteurs de risque lithogène (Tableaux II). L'hyper calciurie de débit était retrouvée chez 33 patients (29%). Chez 11 d'entre eux, elle était associée à un défaut de diurèse qui majorait ainsi la concentration en calcium urinaire. L'hyper calciurie de concentration, donc associée à un débit de calcium normal sur les 24 heures, et susceptible de se corriger par une simple augmentation de la diurèse, dans la limite de 2,5 litres par 24 heures, n'était retrouvée que chez 5 patients (4%).

Parmi les 79 (69%) patients qui avaient au moins un des facteurs de risque lithogène 28 (25%) n'en avaient qu'un, 23 (20%) en avaient deux (l'association la plus fréquente étant l'hyper calciurie et l'hyper natriurie), 15 (13%) en avaient trois et 13 (11%) en avaient quatre ou plus.

Dans les urines du matin, une cristallurie a été mise en évidence chez 27 patients (23%). Il s'agissait de cristaux d'oxalates de Calcium dans 87% des cas. Les autres étaient faits d'urates ou de phosphates. La cristallurie était plus fréquente chez les patients à faible diurèse (32 % contre 16% ; p<0,05).

La densité urinaire était supérieure ou égale à 1020 chez 66 patients (57%). Le pH était inférieur à 6,5 chez 93 patients (81 %). Le pH était à 5 chez 44 patients (38 %).

Il n'y avait pas plus d'anomalies chez les récidivistes qu'après un premier calcul (Tableau II). La diurèse était en moyenne de 1,5 l dans le groupe des premiers calculs contre 1,7 l dans celui des récidivistes et les densités des urines du matin étaient respectivement de 1020 contre 1018, différences non significatives.

Tableau II : Natures et fréquences des principaux facteurs de risque lithogène observés dans la série des 115 patients et comparaison entre primo lithiasiques et récidivistes

Discussion

Concernant la faisabilité

La proportion de bilan réalisée et interprétée était de 56% (115/204). Bien que cette étude soit prospective, il semble que la motivation des urologues, et donc celle de leurs patients, ait été "variable". Il est probable que cette constatation soit le reflet de la pratique courante. Les bilans non effectués concerneraient plutôt des patients jeunes, sans antécédents personnels, en particulier lithiasiques. L'épisode lithiasique serait considéré comme un accident de parcours, en particulier s'il est retrouvé la notion d'une période de faible diurèse dans les mois qui précédent (vacances en pays chauds, été ...).

L'analyse SPIR des calculs paraït difficile à obtenir de façon régulière, en raison des difficultés de recueil des fragments de calcul, en particulier après lithotritie extra corporelle chez des patients ambulatoires. Pourtant, cette analyse est le moyen le plus fiable d'identifier d'emblée les lithiases rares, les lithiases cystiniques, et de faire la différence entre les calculs d'oxalate de calcium mono-hydratés (whewellite) qui dépendent d'un excès d'oxalates urinaire et le calculs d'oxalate de calcium di hydratés qui sont provoqués par un excès de calcium urinaire. Chacune de ces anomalies nécessite des conseils diététiques ou un traitement adapté. Cette série a retrouvé une prédominance des calculs d'oxalate de calcium mono-hydratés, phénomène déjà démontré pour les pays industrialisés [2, 3]. Toutefois, les résultats SPIR de cette série n'ont pas de valeur épidémiologique en raison de l'élimination par principe des lithiases secondaires et de l'absence d'analyse des calculs radio transparents. Enfin, 9 calculs avaient été recueillis chez des patients récidivistes, mais non adressés pour l'examen SPIR selon la notion non démontrée qu'il devait s'agir du même type de calcul que le précédent.

D'un point de vue technique, le recueil des urines n'a pas posé de problème de réalisation Seuls 9/124 soit 7% de bilans n'étaient pas interprétables à cause d'un défaut de recueil d'urines. Ceci paraït acceptable et justifie l'évaluation de la créatinine urinaire.

Pour ce qui concerne la recherche systématique de cristaux dans les urines, elle nécessite un laboratoire spécialisé, et doit être effectuée sur des urines fraïchement émises, donc au laboratoire, sans conservation, sans refroidissement. Comme ces conditions n'étaient pas vérifiées, les résultats observés dans le contexte de cette étude ne paraissent pas fiables.

Enfin, le pH des urines du matin était presque toujours acide. Il est probable qu'en raison d'un rythme nycthéméral, une détermination unique, le matin, ne soit pas informative. L'évaluation du cycle du pH urinaire aurait été préférable. Toutefois cette pratique de première intention n'est peut-être pas justifiée, sauf orientation particulière, telle une lithiase urique.

Concernant la nature et la fréquence des principaux facteurs de risque lithogène

Il y avait peu d'anomalies au bilan sanguin. Seuls des excès d'acide urique ont été mis en évidences. En revanche, il n'a pas été retrouvé d'hypercalcémies, alors que la fréquence attendue d'hyperparathyroidies, dans ce contexte, est de l'ordre de 3 à 5% [4, 6]. Cette constatation n'est vraisemblablement que le fait du hasard. Elle ne remet pas en cause les pourcentages théoriques attendus (différence non significative avec 3%, significative avec p<0,05 pour une comparaison avec 5%).

Le bilan des urines des 24 heures a été productif puisqu'il n'était normal que dans 31% des cas. Le défaut de diurèse était le facteur de risque le plus fréquent et le plus conséquent. À lui seul, il pouvait entraïner des hyper calciuries (> 3,8 mmol/l) et/ou des hyper uricuries (2,5 mmol/l) de concentrations alors les débits par 24 h pouvaient être normaux. Et ce défaut de diurèse s'associait souvent à la présence de cristaux dans les urines du matin. Le second facteur identifiable était l'hyper calciurie de débit. Toutefois, un biais de sélection a peut-être majoré la fréquence des anomalies de ce bilan, en excluant certains patients pour lesquels la lithiase a été considérée comme accidentelle.

Concernant la comparaison récidivistes contre primo lithiasiques.

Il n'y avait pas moins de facteurs de risque lithogène chez les primo lithiasiques que chez les récidivistes. Cette constatation paraït fiable car le nombre de bilans analysés était suffisant pour que la puissance de l'étude soit de 90% (risque b de 10% et a de 5%) et permette de détecter 20 à 30% d'anomalies en plus chez les récidivistes, en prenant l'hypothèse de 30% d'anomalies chez les primo lithiasiques (différence jugée cliniquement significative).

Ce travail, basé sur la comparaison du nombre d'anomalies, déterminées en fonction d'un seuil de normalité, relève d'une attitude pragmatique. C'est le même raisonnement qui est effectué, en consultation, face à un patient et qui aboutit à des conseils adaptés. Il ne s'agit pas d'une comparaison des valeurs moyennes observées pour chacun des paramètres dans les deux groupes. Ainsi, l'absence de différence statistiquement significative concernant les fréquences d'anomalies n'exclue pas que ces anomalies puissent être, en moyenne, plus importantes chez les récidivistes. Mais il s'agit là d'un autre problème.

CONCLUSIONS

Ce bilan de première intention ne présente pas de difficultés de réalisation sauf pour l'analyse SPIR des fragments de calculs. Le bilan des urines des 24 heures est productif. Celui des urines du matin est plus discutable. Il pourrait se limiter, dans un premier temps, à la mesure de la densité urinaire. Mais quoi qu'il en soit, il n'y a pas de raisons d'attendre la récidive pour réaliser ce bilan et tenter de corriger d'emblée les facteurs de risque lithogène fréquents et souvent associés qui sont ainsi dépistées.

Références

1. Comité de la lithiase de l'AFU : Bilan métabolique d'une lithiase urinaire en pratique courante. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 955-962

2. DAUDON M., DONSIMONI R., HENNEQUIN C., FELLAHI S., LE MOˆãL G., PARIS M., TROUPEL S., LACOUR B. : Sex-and age-related composition of 10 617 calculi analyzed bu infrared spectroscopy. Urol. Res., 1995 ; 23 : 319-326.

3. DONSIMONI R., HENNEQUIN C., FELLAHI S., TROUPEL S., LE MOˆãL G., PARIS M., LACOUR B., DAUDON M. : New aspect of urolithiasis in france. Eur. Urol., 1997 ; 31 : 17-23.

4. JUNGERS P., DAUDON M., CONORT P. : Lithiase rénale. Diagnostic et traitement. Paris, Flammarion Médecine-Science, 1999 : 226.

5. PREMINGER G.M. : Is there a need for medical evaluation and treatment of nephrolithiasis in the "age of lithotripsy". Seminars in Urology, 1994 ; 12 : 51-64.

6. TISELIUS H.G. : Etiology and investigation of stone disease. Eur. Urol., 1998 ; 33 : 1-7.