Radiothérapie pelvienne et sphincter artificiel urinaire chez la femme

25 juillet 2012

Auteurs : B. Vayleux, J. Rigaud, J. Branchereau, S. Larue, G. Karam, P. Glémain, O. Bouchot, L. Le Normand
Référence : Prog Urol, 2012, 9, 22, 534-539




 




Introduction


Avec plus de 100 000 sphincters artificiels urinaire (SUA) implantés à travers le monde, cette technique est validée par la HAS [1] avec une amélioration du service rendu importante (niveau II).


Le sphincter artificiel est un des traitements de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne (IS). Le modèle AMS 800 existe depuis plus de 25ans. Considérée comme le gold standard dans la cure d’incontinence urinaire masculine, après traitement chirurgical d’un cancer prostatique, cette technique est moins populaire chez la femme où il existe peu de séries. D’ailleurs, la Food and Drug Administration (FDA) ne rembourse pas cette intervention chez la femme.


Le SUA est indiqué chez la femme dans l’incontinence urinaire sévère par IS isolée, ou associée à une hyper-mobilité de l’urètre non corrigée par soutènement urétral qu’il soit par manœuvre clinique ou bien chirurgical.


Les contre-indications à cette technique chez la femme sont discutées. Parmi elles, la radiothérapie pelvienne (RP) est citée dans la littérature mais n’est pas évoquée dans le dernier avis de commission de la HAS [1].


Entre le vieillissement de la population et l’accroissement du nombre d’implantation de SUA chez la femme en France, la discussion d’implantation après RP devient plus fréquente.


La réalisation d’une radiothérapie nécessite la détermination d’un volume cible, de choisir une dose, un fractionnement et un rayonnement. La toxicité de ce traitement était liée en partie au « dommages collatéraux » sur les organes de voisinage. L’association à la RP d’un geste chirurgical et/ou de chimiothérapie potentialise les complications.


Le cancer du col de l’utérus, dont l’âge moyen au diagnostic est de 53ans, est le plus grand pourvoyeur d’irradiation pelvienne chez la femme. La radiothérapie, seule ou associée, peut être indiquée dans les stades IB à IV. Ce cancer est actuellement au 12e rang des cancers féminins en France (1,8 % des cancers chez la femme).


L’implantation de SUA après RP chez la femme n’a quasiment pas été abordée dans la littérature.


L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’un antécédent de radiothérapie pelvienne sur l’implantation du SUA dans une population de femmes.


Patientes et méthodes


Sur une population de 215 femmes implantées de SUA pour insuffisance sphinctérienne de mai 1987 à décembre 2009, neuf patientes avaient un antécédent de radiothérapie pelvienne pour cancer d’origine gynécologique. Nous avons comparé deux groupes de femmes, celles sans antécédent de RP (groupe 1 ; n =206) et celles avec RP (groupe 2 ; n =9).


Un bilan urodynamique préopératoire a été systématiquement réalisé.


L’insuffisance sphinctérienne a été confirmée tant sur le plan urodynamique (Pc max<30cmH2 O) que sur le plan clinique par la recherche de fuites urinaires aux efforts de toux ou de poussée abdominale à la consultation et après manœuvre de Bonney. Un examen abdominal et périnéal venait compléter le bilan ainsi qu’une mesure du résidu post-mictionnel.


En postopératoire, une profilométrie urétrale sphincter ouvert et fermé était réalisée chez toutes les patientes lors de la première visite pour l’activation du sphincter (à 4–6 semaines).


Toutes les patientes ont été opérées selon la même technique, après un ECBU stérile et une antibioprophylaxie. Une laparotomie était réalisée avec le plus souvent incision de Pfannestiel, puis dissection sous-péritonéale et libération des faces latérales de la vessie. La manchette était placée au niveau du col vésical après l’étape délicate de séparation de l’urètre proximal de la paroi vaginale antérieure. Une urétrocystoscopie vérifiait l’absence de brèches urétrales ou vésicales. La sonde vésicale a été retirée à j+4 en moyenne. L’activation du SUA était réalisée quatre à six semaines après l’intervention. Une débimétrie associée à une mesure du résidu post-mictionnel par échographie était réalisée lors des consultations de suivi.


Les patientes explantées de leur SUA, c’est-à-dire avec ablation complète du SUA, ou les patientes devant se garnir de plus d’une protection quotidienne en fin de suivi étaient considérées en échec de ce traitement.


Concernant le traitement par RP, les recommandations de 2003 pour le cancer du col utérin [2] donnaient deux options : d’une part une irradiation d’emblée de la totalité du pelvis à une dose minimale de 40 Gy (jusqu’à 65–70Gy) et, d’un autre côté, une irradiation externe à une dose moindre précédant une curiethérapie qui est suivie d’une surimpression latéropelvienne. Quatre champs étaient recommandés, avec une limite supérieure au niveau de L4-L5 et une limite inférieure en fonction de d’une atteinte vaginale présente ou pas, et toujours accompagnée d’une marge de sécurité de 4 cm minimum en dessous de l’extension la plus basse.


Résultats


Pour le groupe 2, sur les neuf patientes implantées de SUA après radiothérapie, sept (78 %) avaient eu un cancer du col de l’utérus, une un cancer de l’endomètre (9 %) et une un cancer de l’ovaire (9 %). Le traitement par radiothérapie était systématiquement associé à une intervention d’hystérectomie±annexectomie. Quatre patientes ont eu en plus une curiethérapie sans lien significatif avec les érosions ou autre complication (Tableau 1).


L’âge moyen de la population de femmes irradiées était de 63,4±12,4ans lors de l’implantation du SUA pour un indice de masse corporelle moyen à 27,4kg/m2. Le traitement par RP a été réalisé entre 1985 et 2003.


Le suivi moyen était de 7,45±4,5ans dans le groupe 2 et 6±5,6ans dans le groupe 1. Le délai moyen entre la radiothérapie et l’implantation de sphincter artificiel était de 14,4ans. Six patientes (2,8 %) étaient perdues de vue, toutes dans le groupe 1.


L’incontinence urinaire était de type mixte dans 55 % (5/9) des cas dans le groupe 2 et 24,3 % (50/206) dans le groupe 1.


Cinq patientes (55 %) portaient plus d’une protection par jour en fin de suivi dans le groupe 2 et 46 (22,3 %) dans le groupe 1.


Deux tiers des patientes (n =6) du groupe 2 avaient un antécédent de cure chirurgicale d’incontinence urinaire, contre 86 % pour le groupe des non-irradiées (n =185).


Les complications peropératoires ont été observées dans 21 cas (10,2 %) dans le groupe 1 et 2 cas (22 %) dans le groupe 2. Il s’agissait de brèches vésicales ou vaginales (n =22) et urétrales (n =1). Les complications postopératoires précoces ont été observées chez 50 patientes (24,3 %) du groupe 1 et trois patientes (33 %) du groupe 2. Il n’a pas été retrouvé de lien statistiquement significatif.


Dans le groupe 2, trois patientes, soit 60 % des échecs et un tiers des patientes de ce groupe étaient explantées suite à une érosion. L’érosion était urétrale dans deux des cas sur trois, diagnostiquée à la fibroscopie en consultation. On comptait aussi un cas d’érosion de la pompe dans la grande lèvre. Les délais d’explantation étaient de quatre, 34 et 140 mois. Dans le groupe des explantées, trois patientes avaient une cystite radique, accompagnée d’une rectite radique pour l’une d’entre elles. En raison de vessies radiques hypocompliantes, une cystectomie supratrigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement a été réalisée dans ces trois cas. La cystectomie était contemporaine à l’implantation du SUA dans un cas, a posteriori pour une autre, et après explantation du SUA pour la dernière.


Dans le groupe 2, deux patientes étaient en échec pour problème de manipulation de la pompe du sphincter (vs 12 dans le groupe 1).


Après explantation, une intervention pour pose de ballonnets péri-urétraux ACT été systématiquement réalisée dans le groupe 2. Le délai moyen entre explantation du SUA et implantation des ballonnets ACT était de quatre mois. Sur les trois cas, une érosion des ballonnets a eu lieu pour une patiente de façon bilatérale et une autre d’un seul côté permettant une légère amélioration sur le confort de la patiente. La patiente restante est continente et satisfaite des ballonnets. Aucune des neuf patientes n’a eu de révisions du SUA.


Les tailles de manchettes de SUA utilisées étaient supérieures ou égales à 7,5 cm dans près de 31 % des cas (64/206) dans le groupe 1 et 44 % (4/9) dans le groupe 2. Une seule taille de ballons était choisie : 61–70cmH2 O dans le groupe 2 (Tableau 2).


Discussion


L’impact de la radiothérapie pelvienne était donc considérable dans notre population féminine avec un tiers d’érosion et d’explantation du SUA, et plus de la moitié (55,5 %) des patientes en échec contre 6 % et 26 %, respectivement, dans le groupe non irradié. Rappelons toutefois qu’un geste chirurgical, en particulier d’entérocystoplastie associé à la pose du SUA augmentait le risque de complications [3], ce qui pouvait être un facteur confondant chez une des patientes explantées du deuxième groupe.


La radiothérapie est un facteur de risque d’érosion et d’infection reconnu dans la littérature, que ce soit chez l’homme [4, 5, 6] comme chez la femme [7, 8]. Pour autant chez l’homme, un antécédent de radiothérapie n’est pas rédhibitoire puisque la continence à long terme et le degré de satisfaction des patients seraient peu affectés [7, 9]. Pour Kim et al. [10], les résultats étaient similaires que le patient ait reçu ou non de la radiothérapie et aucune précaution n’était nécessaire chez les patients radiothérapés.


Chez la femme, les quelques séries publiées étaient plus catégoriques et faisaient de la radiothérapie une contre-indication absolue [5, 11, 12]. Le taux d’échec dans cette situation était pour certains proche de 100 % [6]. Il était dans ce cas recommandé d’adresser ces patientes aux centres spécialisés référents [13, 14].


Les effets tardifs de la radiothérapie pelvienne, pour cancer du col de l’utérus par exemple, sont responsables d’une fibrose du tissu conjonctif, d’une altération des glandes vaginales et des fibres musculaires dont le nombre diminue avec une oblitération des petits vaisseaux sanguins et donc d’ischémie [15]. L’âge de la patiente, son statut hormonal et les doses d’irradiation sont parmi les facteurs influençant la sévérité des effets constatés. La radiothérapie pelvienne peut être responsable d’hyperactivité vésicale, d’atrophie et de sténose urétrale voire de fistule avec le vagin dans un délai de six mois à dix ans après irradiation. Ces complications tardives ont considérablement régressé grâce, entre autres, au calcul et à l’optimisation de la distribution de dose. La radiothérapie conformationnelle a notamment permis une diminution de 34 % du volume d’irradiation [16]. La fréquence moyenne des lésions vésicales après irradiation d’organes pelviens est passée de 20 % à 3–6 % en 20 ans [17].


Afin de prévenir le risque d’érosion urétrale de la manchette, certaines équipes préconisaient, chez l’homme, de choisir une taille de manchette inférieure et de retarder l’activation du SUA à 12 semaines après implantation [6]. L’objectif de cette diminution de calibre serait d’assurer une meilleure coaptation de l’urètre atrophié, mais cela reste théorique avec un risque d’ischémie non nul. Dans notre expérience, les tailles de manchettes utilisées chez la femme étaient supérieures dans le groupe irradiées avec, dans 44 % des cas, des tailles supérieures ou égales à 7,5cm vs 31 % dans la population non irradiée (mais non significatif). Notre hypothèse est une dissection rendue plus difficile par la fibrose de l’urètre proximal de la paroi antérieure du vagin avec un passage « au large » du manchon urétral. D’autres encore proposaient de désactiver le SUA pendant six à huit semaines en cas de suspicion de lésion sous-urétrale en endoscopie [18].


Chez la femme, Thomas et al. [4] préféraient la mise en place d’une bandelette aponévrotique pubo-vaginale après explantation du SUA. Cependant, la radiothérapie pelvienne rend l’urètre le plus souvent fixé par la fibrose et ne permet pas à la bandelette de jouer son rôle autrement que par une obstruction cervicale. S’il était admis qu’en cas de révision du SUA, seule la partie endommagée peut être changée [19], il est tout aussi établi qu’en cas d’érosion l’ensemble du SUA devait être retiré [7].


Dans ce groupe de patientes irradiées, le taux d’érosion du SUA était bien au-dessus de la moyenne de 11 % (8 à 20 %) issu de la revue de la littérature de Petrou et al. [20] sur une population d’hommes radiothérapés. À la différence que l’implantation des SUA chez la femme se fait en territoire irradié, alors que l’urètre bulbaire est le plus souvent épargné.


Y aurait-il dans ce cas une place privilégiée pour l’implantation de SUA par cœlioscopie ? Bien que non rapportée chez des patientes aux antécédents de RP, cette technique permettrait une meilleure dissection de l’espace entre le vagin et col vésical [21], mais ne serait envisagée que dans des centres experts.


En dernier recours et après explantation du SUA, les ballonnets péri-urétraux ACT pourraient être une option intéressante du fait de leur caractère peu invasif et adaptable. Reste le problème du terrain, sur la série de Rouprêt et al. d’hommes [22] implantés de ballons pro-ACT les taux d’échec et d’érosion étaient significativement plus importants sur tissus irradiés.


Conclusion


L’implantation de SUA chez une femme aux antécédents de radiothérapie pelvienne n’était pas nécessairement une contre-indication, il s’agissait dans ce cas d’une thérapie de recours où il existait peu d’alternative. Dans cette population, notre taux d’explantation était d’un tiers. Les progrès liés à la radiothérapie conformationnelle devraient améliorer l’opérabilité de ces patientes. Compte tenu de la difficulté technique, ces patientes doivent être orientées vers des centres experts.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristique du groupe de patientes irradiées.
Âge
(ans) 
Suivi
(mois) 
Antécédents  Type incontinence  Cancer  Curiethérapie  Type érosion  Échec  Explantations  Délai explantation
(mois) 
Érosion  Ballons Act© 
74  150  Burch  Effort  Ovaire    Urétrale  Oui  Oui  140  Oui 
51  172  Burch  Mixte  Col utérus  Oui             
74  149  Burch  Mixte  Col utérus               
77  89  Burch  Effort  Endomètre      Oui         
61  53    Mixte  Col utérus  Oui             
44  81    Mixte  Col utérus  Oui  Urétrale  Oui  Oui  34  Oui 
75  36  Ballons Act©  Mixte  Col utérus               
64  43  TOT  Effort  Col utérus  Oui    Oui         
51  32    Effort  Col utérus    Grande lèvre  Oui  Oui  Oui 





Tableau 2 - Comparaison des deux groupes de patientes.
  Groupe 1
Sans radiothérapie 
Groupe 2
Avec radiothérapie 
p value 
Âge moyen à l’implantation du SUA   62,75±11,28ans  63,4±12,4ans   
Suivi moyen   6±5,6ans  7,45±4,5ans   
IMC moyen   26kg/m2  27,43kg/m2   
Incontinence urinaire        
Effort  75,7 % (n =156)  44 %   
Mixte  24,3 % (n =50)  55 %  <0,05 
Antécédents de cure d’incontinence   86 % (n =185)  66 %   
Taille manchette        
7cm et –  69 % (n =142)  55 %   
7,5cm et +  31 % (n =64)  44 %  ns 
Radiothérapie        
Col utérus   
Autre   
Érosion        
Nombre/% d’explantation  7/60 %  3/100 %  <0,001 
Urétrale   
Vagin/grande lèvre   
Explantation        
Nombre/% pop. totale  12/6 %  3/33 %  <0,001 
% des échecs  26 %  60 %   
Délai moyen  2,42ans  4,94ans   
Complications        
Peropératoires  10,2 % (n =21)  22 % (n =2)  ns 
Postopératoires immédiates  24,3 % (n =50)  33 % (n =3)  ns 
Ballonets péri-urétraux ACT        
Post SUA   
Ballonnets érodés   



Légende :
ns : non significatif.


Références



HAS Avis de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santéwww.has-sante.fr/2010
Resbeut M., Fondrinier E., Fervers B., et al. Standards options et recommandations pour la prise en charge de patientes atteintes de cancer invasif du col utérin (stade non métastatique) Gynecol Obstet Fertil 2002 ;  30 : 631-648
Miller E.A., Mayo M., Kwan D., et al. Simultaneous augmentation cystoplasty and artificial urinary sphincter placement: infection rates and voiding mechanisms J Urol 1998 ;  160 : 750-752 [cross-ref]
Thomas K., Venn S.N., Mundy A.R. Outcome of the artificial urinary sphincter in female patients J Urol 2002 ;  167 : 1720-1722 [cross-ref]
Wang Y., Hadley H.R. Experiences with the artificial urinary sphincter in the irradiated patient J. Urol 1992 ;  147 : 612-613
Martins F.E., Boyd S.D. Artificial urinary sphincter in patients following major pelvic surgery and/or radiotherapy: are they less favorable candidates? J Urol 1995 ;  153 : 1188-1193 [cross-ref]
Venn S.N., Greenwell T.J., Mundy A.R. The long-term outcome of artificial urinary sphincters J Urol 2000 ;  164 : 702-707 [cross-ref]
Vayleux B., et al. Female urinary incontinence and artificial urinary sphincter: study of efficacy and risk factors for failure and complications Eur Urol 2011 ;  59 : 1048-1053 [cross-ref]
Gohma M.A., Boone T.B. Artificial urinary sphincter for post- prostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis J Urol 2002 ;  167 : 591-596
Kim S.P., Sarmast Z., Daignault S., Faerber G.J., McGuire E.J., Latini J.M. Long-term durability and functional outcomes among patients with artificial urinary sphincters: a 10-year retrospective review from the University of Michigan J Urol 2008 ;  179 : 1912-1916 [cross-ref]
Richard F. Recommandations pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine non neurologique par le sphincter artificiel urinaire Prog Urol 2010 ;  20 (2) : 155-160 [inter-ref]
Hajivassiliou C.A. A review of the complications and results of implantation of the AMS artificial urinary sphincter Eur Urol 1999 ;  35 : 36-44 [cross-ref]
Chartier-Kastler E., Van Kerrebroeck P., Olianas R., et al. Artificial urinary sphincter (AMS 800) implantation for women with intrinsic sphincter deficiency: a technique for insiders? BJU Int 2011 ;  107 (10) : 1618-1626 [cross-ref]
EAU guidelines 2010.
Mazeron J.J., Gerbaulet A. Effets tardifs des radiations ionisantes sur la vulve, le vagin et l’utérus Cancer Radiother 1997 ;  1 : 781-789 [cross-ref]
Barillot I. Les cancers du col utérin : place de la radiothérapie avec modulation d’intensité Cancer Radiother 2009 ;  13 : 507-510 [inter-ref]
Rigaud J., Le Normand L., Labat J.J. Cystite radique Pelvi-périnéologie 2010 ;  5 : 116-120 [cross-ref]
Manunta A., Guillet F., Patard J.J., Lobel B. Artificial sphincter insertion after radiotherapy: is it worthwhile? BJU Int 2000 ;  85 : 490-492 [cross-ref]
Maillet F., Buzelin J.-M., Bouchot O., Karam G. Management of artificial urinary sphincter dysfunction Eur Urol 2004 ;  46 : 241-246 [cross-ref]
Petrou S.P., Elliott D.S., Barrett D.M. Artificial urethral sphincter for incontinence Urology 2000 ;  56 : 353-359 [inter-ref]
Rouprêt M., Misraï V., Vaessen C., et al. Laparoscopic approach for artificial urinary sphincter implantation in women with intrinsic sphincter deficiency incontinence: a single-centre preliminary experience Eur Urol 2010 ;  57 : 499-505
Rouprêt M., Misraï V., Gosseine P.N., Bart S., Cour F., Chartier-Kastler E. Management of stress urinary incontinence following prostate surgery with minimally invasive adjustable continence balloon implants: functional results from a single center prospective study J Urol 2011 ;  186 : 198-203






© 2012 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.