Radiothérapie conformationnelle dans le traitement du cancer de la prostate.Evaluation de la toxicité aiguë chez 131 patients

23 mars 2005

Mots clés : Cancer de la prostate, radiothérapie, toxicité aiguë.
Auteurs : NASR E., MERHEJ S., NEHME NASR D., FARES G., MOUKARZEL M., CHALOUHI E., BULBUL M., SARKIS P., NEMR E., JABBOUR M., KHOURY R., GHAZALE G., CHEHADE G., GHOSN M., CHAHINE G., ABILLAMAH A.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 36-39
But: Evaluer le taux de toxicité urinaire et rectale secondaires à la radiothérapie conformationnelle dans le traitement du cancer de la prostate.
Matériels et méthodes : Dans cette étude, et avec une médiane de suivi de 33 mois (5-67), 131 patients porteurs de cancer de la prostate ont été revus. L'âge médian est de 66 ans (48-87). La répartition des stades est comme suit: 2 T1b ; 40 T1c ; 19 T2a ; 16 T2b ; 18 T2c ; 33 T3a ; 1 T3b et 2 T3c, avec Gleason : 4-6 dans 47% des cas, 7 = 36% et 8-9 dans 17% des cas. Avant tout traitement, les chiffres du PSA sont < 10 mg/ml chez 41% des patients, 10-20 chez 30% et > 20 dans 29% des cas. 98 patients ont reçu une hormonothérapie avant la radiothérapie. La dose a varié entre 66 et 74 Gy, par photons 18 MV de l'accélérateur linéaire selon une technique conformationnelle de sorte à diminuer les doses au niveau du rectum et de la vessie.
Résultats : Selon les critères du RTOG (Radiation Therapeutic Oncology Group) pour la toxicité aigue, il y avait seulement 3 cas de toxicité urinaire grade 3 et aucune toxicité rectale (R) grade 3 ; mais il y avait 36 grade 1 et 12 grade 2 toxicité rectale, de même 41 grade 1 et 22 grade 2 toxicité urinaire. Le volume prostatique moyen était de 41 cc pour les patients ayant reçu une hormonothérapie, et de 56 cc pour les autres patients (p < 0.002). Le pourcentage du volume ayant reçu plus de 50 Gy (V50) a été calculé, la médiane V50 est de 35% pour la vessie et de 32% pour le rectum. Nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre le V50 et la toxicité digestive ou urinaire.
Conclusion : Nos résultats rejoignent ceux déjà décrits dans la littérature et également dans notre étude préalable sur 50 cas de cancer de la prostate : la radiothérapie conformationnelle diminue la toxicité aigue urinaire et rectale du traitement du cancer de la prostate.



La radiothérapie externe a fait ses preuves dans le traitement du cancer de la prostate [8]. Elle permet d'obtenir un bon contrôle local : 86% à 10 ans pour les T1 et T2 et 80% à 5 ans pour les T3 [13].

Les différentes études rétrospectives décrivent un effet dose, ce qui a amené à utiliser une technique conformationnelle de sorte à augmenter la dose d'irradiation sans augmenter les toxicités urinaire et rectale [5]. La radiothérapie conformationnelle est une technique dont le principe est de conformer, dans les 3 dimensions, le volume irradié au volume de la tumeur macroscopique et à ses extensions microscopiques [2]. Ceci permet de réduire, pour une même dose, les effets secondaires de la radiothérapie, ou encore d'augmenter les doses d'irradiation sans majorer les effets secondaires du traitement.

Avec l'arrivée des accélérateurs linéaires au Liban en 1997, nous avons commencé à utiliser cette technique d'irradiation conformationnelle, spécialement dans le traitement du cancer de la prostate.

Dans cette étude nous présentons notre expérience sur 5 ans concernant cette modalité d'irradiation en particulier l'étude de la toxicité qui en découle.

Matériel et Méthode

Entre avril 1998 et juillet 2003, 131 patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate ont été traités par radiothérapie conformationnelle.

Selection des patients

L'âge médian est de 66 ans (48-87). Tous les patients ont eu une biopsie préalable qui a confirmé la présence d'un adénocarcinome. La répartition des stades selon la classification TNM et des scores de Gleason est indiquée dans le Tableau I. Le motif de consultation avait été dans 66% des cas les symptomes urinaires ; et pour les autres patients, un PSA élevé découvert lors d'un examen de dépistage. 33 patients étaient considérés comme cardiaques et 7 étaient diabétiques. 24 patients avaient eu une résection transuréthrale de la prostate au moins 6 mois avant la radiothérapie. 98 patients avaient reçu une hormonothérapie ablative 1 à 9 mois avant la radiothérapie.

Schema therapeutique

Une technique d'irradiation conformationnelle a été utilisée. Le volume cible prévisionnel (PTV: planning target volume) correspond au volume cible anatomoclinique élargi avec une marge nécessaire pour tenir compte des mouvements de la prostate et des incertitudes de positionnement du patient. Pour la première partie du traitement la marge était de 1.5 cm dans la direction du rectum et de la vessie et de 2 cm dans les autres directions. Des caches personnalisés en cerrobend ont été utilisés pour conformer les champs d'irradiation. Le traitement a été délivré par un accélérateur linéaire 18 mV.

L'irradiation se déroulait en deux étapes sans interruption programmée. La première étape consistait en une irradiation de 46 Gy en 23 fractions par 4 champs orthogonaux définis de façon conformationnelle, le volume anatomoclinique (CTV) comportait la prostate et les vésicules séminales. La deuxième étape consistait en une irradiation par 4 champs orthogonaux ou 6 champs obliques avec une marge réduite de 0.5 cm dans toutes les directions. Le choix entre 4 et 6 champs est basé sur l'étude d'un histogramme dose-volume (Figure 1). La technique retenue était celle où le pourcentage de volume rectal et vésical recevant plus de 50 Gy était le plus bas.

Figure 1 : Schéma thérapeutique.

Dans les cas où plus de 10 % du volume vésical ou rectal recevait la dose totale prescrite, la technique n'était pas acceptée. Le volume anatomoclinique de la deuxième étape comportait la prostate et les vésicules séminales pour les T > 2a et seulement la prostate pour les autres. La dose totale était de 66 Gy chez les premiers 21 patients, 70 Gy chez 96 patients, 7 patients ont reçu 72 Gy et 7 autres 74 Gy.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la toxicité aigue au cours du traitement.

Résultats

La toxicité immédiate était évaluée de façon hebdomadaire. Aucun traitement n'a été interrompu pour cause de toxicité. Selon la classification du RTOG (Radiation Therapeutic Oncology Group) [1] il n'y a eu aucune complication rectale grade 3 à type de saignement ou obstruction. 12 cas ont présenté une toxicité grade 2 à type de diarrhée nécessitant un traitement médical et 36 cas ont présenté une simple gêne rectale (grade 1). En ce qui concerne la toxicité urinaire, 3 patients ont présenté une toxicité grade 3 à type de dysurie sévère, 22 ont présenté une toxicité grade 2 à type de dysurie modérée et 41 cas une légère gêne à uriner ne nécessitant pas de traitement. Il n'a pas été retrouvé de différence statistique entre les différents niveaux de doses (Tableaux II et III).

Discussion

Une diminution de la toxicité a été observée avec la radiothérapie conformationnelle (3D RT) même avec l'utilisation de doses plus élevées[12-16-17]. Vijayakumar [15] et Hanks [6], ont noté 34% de toxicité grade 2 comparé à 57% quand une irradiation standard est utilisée. Kopper [9] de l'université de Rotterdam a conduit un essai randomisé comparant la technique conventionnelle utilisée chez 134 patients au 3D RT utilisée chez 129 patients. Il y avait moins de toxicité intestinale surtout au niveau de l'anus pour les patients traités par 3D RT. Dearnaley [3] a remis à jour les résultats d'un essai randomisé publié par Tait [14] et a montré que la toxicité rectale passe de 56% a 37% quand la 3D RT est utilisée (p=0.004). A l'université de Michigan [4] 707 patients ont été traités par 3D RT, l'incidence de toxicité rectale grade 3 et 4 était de 3% et de 1 % pour la toxicité grade 3-4 urinaire.

Dans notre série déjà publiée [11] portant sur les premiers 50 patients traités et dans notre étude actuelle, nos taux de complication sont comparables avec 2% de toxicité urinaire grade 3 et 9% de toxicité rectale grade 2. Nous n'avons pas retrouvé de toxicité rectale grade 3. Nous avons calculé le pourcentage de volume rectal et vésical recevant plus de 50 Gy (V50). La médiane est de 32% (5%-67%) pour le rectum et de 35% (5%-79%) pour la vessie. Le volume prostatique moyen est de 41cc pour les patients qui ont reçu une hormonothérapie et de 56cc pour les autres (p <0.002). Nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre le V50 et la toxicité digestive ou urinaire.

Dans l'étude de Jamieson [7] une irradiation de plus de 60 Gy sur plus de 50% de la circonférence de la longueur rectale, était liée au risque de rectite grade 2.

Michalski [10] dans une étude préliminaire de toxicité après 3D RT (RTOG 9406) a montré que dans une analyse multivariate le risque relatif de développer une toxicité vésicale aigue est de 2.13 si le pourcentage de vessie recevant plus de 65 Gy est supérieure à 30%.

Notre expérience avec des taux de toxicité aiguë relativement faibles, nous a permis d'augmenter les doses d'irradiation en se basant sur les données de la littérature.

Conclusion

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle dans le traitement des cancers de la prostate est mieux tolérée comparée aux techniques conventionnelles. Cette meilleure tolérance a aboutit à une augmentation des doses délivrées et par conséquent à une amélioration du taux de contrôle local.

Références

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