Radiochimiothérapie pour le traitement des cancers de vessie infiltrant le muscle : modalités, surveillance et résultats. Mise au point du comité de cancérologie de l'Association française d'urologie

25 janvier 2012

Auteurs : H. Quintens, M. Roupret, S. Larré, Y. Neuzillet, G. Pignot, E. Compérat, H. Wallerand, N. Houédé, C. Roy, M. Soulié, C. Pfister, Membres du CC-AFU 1
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 13-16




 




Introduction


Le traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) non métastatiques est actuellement organisé autour de la réalisation d’une cystectomie totale en combinaison éventuelle avec des traitements de chimiothérapie systémique néoadjuvants ou adjuvants. Une alternative au traitement radical est un traitement conservateur préservant le réservoir vésical en proposant une résection endoscopique de la tumeur et une association de radiochimiothérapie [1]. Cette option conservatrice requiert un schéma thérapeutique spécifique et une surveillance adaptée. Le but de ce travail est de présenter les modalités de ce traitement conservateur des TVIM.


Principes de la radiochimiothérapie des cancers infiltrants de la vessie :

le traitement conservateur doit respecter certains principes : la résection endoscopique de la tumeur doit être complète. Elle est suivie par une radiothérapie, en association avec une chimiothérapie radiosensibilisante. Au décours de cette première étape, une réévaluation endoscopique (second look ) avec examen anatomopathologique de la réponse est requise. En cas de réponse complète, une surveillance endoscopique rapprochée est organisée dans le but de détecter une récidive. En cas d’échec, une cystectomie de sauvetage chez les non-répondeurs est envisageable. Le traitement conservateur est discuté dans quelques cas seulement ; sélection des tumeurs : lésion T2 unique sans CIS et sans hydronéphrose, car le stade tumoral influence le contrôle local et la survie et sélection des patients : âge, comorbidités, états cardiaque, hématologique et néphrologique [2] ;
le patient âgé représente une situation particulière ; la radiochimiothérapie peut constituer une option intéressante sous réserve d’une évaluation oncogériatrique appropriée. Le cisplatine à faible dose peut être administré à des patients de plus de 80 ans ; grâce à l’hyperhydratation la nephrotoxicité du cisplatine est limitée à 5 % et n’augmente pas avec l’âge. Par ailleurs, l’âge n’est pas un facteur associé avec un accroissement de la de toxicité aiguë de la radiothérapie surtout lorsque la dose est inférieure à 70 Gy [3].


Les modalités thérapeutiques


La résection endoscopique


Le caractère complet et exhaustif de la résection est associé à une amélioration du taux de réponse complète après traitement initial, de la survie globale à dix ans et de la survie avec préservation vésicale à cinq ans [2, 4].


Les protocoles de radiochimiothérapie


Plusieurs schémas de dose sont utilisés ; le plus répandu est un protocole délivrant 65 à 66 Gy en fractions de 1,8 à 2 Gy, cinq jours par semaine. D’autres centres proposent un protocole spécifique dit en irradiation hypofractionnée avec deux séances quotidiennes (IHF 2SQ) de 3 Gy (aux jours j1–3–15–17 et 2,5 Gy à j29–31–42–44) consistant en un hypofractionnement avec des arrêts programmés de traitement et une chimiothérapie concomitante [5]. La question du contrôle cystoscopique et biopsique intermédiaire « à mi-dose » (en fait à 40–45 Gy) d’irradiation est encore largement débattue. Cette évaluation comporte un scanner et une cystoscopie avec, soit une cartographie biopsique systématique, soit une biopsie en cas de tumeur visible couplée à une cytologie urinaire. Cette évaluation doit objectiver une réponse complète définie par une absence de tumeur visible et de cellules tumorales avant de poursuivre la radiothérapie à pleine dose. La chimiothérapie concomitante associe généralement fluorouracile et cisplatine ou cisplatine seul [6, 7].


L’évaluation de la réponse au traitement initial


La réponse au traitement initial est un critère pronostique essentiel. L’absence de réponse complète est associée à l’apparition de métastases à cinq ans : de 48 % contre 21 % en cas de réponse complète [2] avec une survie globale à cinq ans de 29 % contre 73 % en cas de réponse complète [8].


En l’absence de réponse complète, une cystectomie de sauvetage est indiquée, dans le cas contraire une surveillance est instaurée.


La surveillance


La surveillance recherchera des récidives pelviennes, des métastases à distance et, avec un risque moindre, l’apparition de tumeurs de la voie excrétrice supérieure [9]. L’évolution métastatique en l’absence de récidive locale est de l’ordre de 15 % à cinq ans et on estime aussi qu’environ 20 % des patients auront une cystectomie au cours de la surveillance après réponse complète [10]. La surveillance spécifique par cystoscopie et cytologie urinaire est habituellement trimestrielle pendant un an, puis semestrielle pendant cinq ans puis annuelle [9]. En cas de récidive, le traitement sera adapté à son caractère infiltrant ou non infiltrant.


Absence de récidive


Dans un travail du MGH, chez 49 patients évalués après traitement conservateur de vessie (suivi médian 6,3 ans), une analyse urodynamique met en évidence une compliance vésicale normale chez 75 % des patients sans notion de dysurie ni d’anomalie de la capacité vésicale. Une analyse de la qualité de vie rapporte que 85 % des patients n’ont aucun ou peu de symptômes vésicaux, que 22 % présentent des troubles digestifs modérés (urgences rectales) et que 50 % des hommes décrivent une fonction érectile normale [11]. Une analyse équivalente par Lagrange dans un travail du Getug 97-015 met en évidence une qualité de vie satisfaisante après préservation vésicale chez 53 patients avec un suivi prolongé de huit ans [12].


La toxicité pelvienne tardive de grade 3 après radiothérapie concerne 7 % des patients [13], avec une toxicité urinaire (urgences, pollakiurie, hématurie) chez 5,7 % et une toxicité rectale (occlusion, rectite) chez 1,9 %, mais pas de toxicité de grade 4 ni de mortalité spécifique. Le délai moyen d’apparition après radiothérapie est de 18 mois pour la toxicité urinaire et de 25 mois pour la toxicité rectale. La durée moyenne est de sept mois. Aucun élément prédictif de cette toxicité n’a été mis en évidence. Les cystectomies totales secondaires pour complications fonctionnelles tardives sont rares : 3/186 patients dans la série de Erlangen [2] et aucune pour 190 patients dans la série de MGH [14].


Récidive tumorale


Après réponse complète la récidive vésicale peut être non infiltrante ou infiltrante. Le risque de récidive locale après réponse complète initiale varie de 14 % à 43 % à cinq ans et 30 % à 50 % de ces patients présentent une récidive infiltrante. La plupart des récidives locales surviennent dans un délai de 12 à 24 mois après le traitement initial. Des récidives tardives à cinq ans et plus ont été décrites justifiant une surveillance prolongée [15].


En cas de récidive vésicale non infiltrante, 80 % des patients sont traités par résection endoscopique complète avec ou sans traitement endovesical. Après ce traitement, le taux de récidive vésicale est de 36 à 52 % et le taux de progression vers une lésion infiltrante de 0 à 19 %. Ces résultats sont comparables aux résultats obtenus en cas de tumeurs non infiltrantes de novo en dehors d’un contexte de radiothérapie vésicale. Les récidives les plus fréquentes sont les carcinomes in situ apparaissant généralement moins de deux ans après le traitement initial [16]. Les arguments de la contre-indication des instillations de BCG après irradiation de l’aire vésicale était fondés sur la possible augmentation de perméabilité de la barrière urine/sang et, par conséquent, du risque d’effet indésirable grave par dissémination hématogène du BCG [17]. Chez les patients ne présentant pas de signe de cystite radique, le traitement par BCG a été proposé comme alternative à la cystectomie de sauvetage avec des résultats intéressants. La survenue de récidives non infiltrantes n’affecte pas la survie spécifique (72 % après récidive superficielle contre 79 % sans récidive locale à dix ans, p =0,78), mais réduit le taux de préservation vésicale (50 % après récidive superficielle contre 76 % sans récidive locale à dix ans, p <0,001) [18]. Le traitement par BCG est le plus souvent bien toléré, malgré la radiothérapie, et n’a été interrompu que dans trois cas sur 27 traités par Zietman et al. [16].


En cas de récidive vésicale infiltrante, seule la réalisation d’une cystectomie de sauvetage offre au patient une possibilité de guérison à la condition d’une chirurgie en marges saines [19]. Cette intervention n’est légitime qu’avec un bilan d’extension sans métastases ni extension pelvienne extravésicale. Dans ce cas, l’IRM offrirait une spécificité supérieure au scanner dans le bilan locorégional [20]. Dans tous les cas, il n’existe aucune guérison possible en cas de marges positives : une cystectomie de sauvetage ne doit être envisagée que si une exérèse tumorale complète semble réalisable [19]. Cette chirurgie majeure est associée à un taux de complications postopératoire et de morbidité non négligeable. Dans une étude multicentrique comparant les résultats des cystectomies totale primaire ou de sauvetage, Chahal et al. ont souligné le pronostic péjoratif de la cystectomie de sauvetage avec une mortalité postopératoire à un mois de 8,8 % contre 3,1 % en cas de cystectomie primaire. Les complications intestinales sont la principale cause de morbidité et de mortalité avec 8,7 % de fistules digestives et une mortalité associée d’environ 60 % [21]. Ce résultat n’a cependant pas été confirmé dans une étude monocentrique de Manchester où le taux de complications postopératoires entre cystectomie primaire ou de sauvetage n’est pas significativement différent. À noter que tous les patients étaient dérivés par urostomie cutanée trans-iléale non continente et que les patients traités par radiothérapie avaient un taux plus important de complications tardives stomiales (5,7 % vs 2,1 %). Les auteurs corroborent ces bons résultats après radiothérapie à leur expérience et au nombre de cystectomies réalisées [22].


Le taux de sténose de l’anastomose urétéro-iléale n’était pas différent dans les deux groupes et ce résultat est conforme à l’étude de Katkoori et al. [23] qui relataient un taux de 1,5 % de sténose anastomotique sans différence avec ou sans radiothérapie préalable. Le délai moyen d’apparition des sténoses anastomotiques était de dix mois postopératoire.


Les possibilités de remplacement vésical après échec de radiochimiothérapie sont limitées à quelques cas particuliers. Dans la série d’ULM, 1570 cystectomies totales ont été effectuées entre 1986 et 2008, dont 1002 néovessies iléales ; parmi ces patients seulement 94 patients avaient des antécédents de radiothérapie pelvienne (6 %) et seulement 25 néovessies iléales ont été possibles. Grâce à une sélection stricte, les complications postopératoires à 90 jours n’étaient pas différentes avec ou sans radiothérapie préalable (66 % vs 52 %) ; le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une continence parfaite de jour et de nuit obtenue dans 19 des 25 cas [24].


Conclusion


Après radiochimiothérapie, environ 70 à 80 % des patients peuvent préserver leur vessie à long terme et, dans 75 % des cas, la vessie sera fonctionnelle avec une qualité de vie correcte. Le candidat idéal à ce traitement conservateur est un patient présentant des comorbidités limitées, une petite lésion vésicale de stade T2 sans cis associé ni hydronéphrose. C’est également dans ce cas un candidat idéal pour la cystectomie totale. Le patient doit être conscient qu’une surveillance rapprochée doit être réalisée avec un taux de récidive pouvant dépasser 40 % dont la moitié sera infiltrantes.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



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1 
Travail du comité de cancérologie de l’AFU (CC-AFU).




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