Questions d'actualité en oncologie des organes génitaux externes

25 décembre 2014

Auteurs : Xavier Durand, Sophie Ferlicot, Raphaële Renard Penna, T. Murez, T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 15-18, suppl. 5HS



 


Introduction


Les tumeurs testiculaires sont d’incidence limitée et, malgré des recommandations actualisées, soulèvent des points de controverse quant à leur prise en charge, que ce soit au stade du diagnostic, du traitement ou de la surveillance après traitement [1].


Dans un contexte d’augmentation du recours à l’imagerie, la découverte fortuite d’images scrotales interroge sur une éventuelle exérèse chirurgicale lorsque le diagnostic de cancer n’est pas évident. La découverte de micro-calcifications soulève la question de leur pronostic et donc de leur surveillance. Les petites tumeurs solides du testicule exposent au risque d’orchidectomie pour tumeur bénigne dans une population présentant davantage d’infertilité. Enfin, la prise de conscience de la iatrogénie liée à l’irradiation médicale fait discuter les modalités de surveillance des tumeurs germinales après traitement.



Quelle conduite à tenir vis-à-vis des micro-calcifications testiculaires (MCT) ?


Les MCT avaient été décrites histologiquement en 1961 sous la forme d’une concentration d’hydroxyapatite enveloppée de glycogènes précipitée dans la lumière d’un tube séminifère [2]. Leur diagnostic échographique repose sur la visualisation de foci hyperéchogènes inférieurs à 2 mm, sans cône d’ombre postérieur et avec conservation de la surface testiculaire. Selon le nombre de foci observés, sont définis les trois stades : I de 5 à 10 ; II de 10 à 20 ; III > 20 et souvent bilatéraux [3].


La description rétrospective initiale d’U. Ikinger et al. avait conduit à suspecter une relation entre MCT et tumeur du testicule. Il observait en effet 80 % de cancers parmi 32 patients atteints de MCT et inversement 74 % de MCT parmi 43 patients atteints de tumeur du testicule [4]. Cette description faisait écho aux connaissances en oncologie mammaire où la présence de micro-calcifications est fortement liée à des lésions précancéreuses.


Les études prospectives des années 2000 portant sur des volontaires des armées américaine [5], anglaise [6] et turque [7] ne conduisaient pas aux mêmes conclusions. Reposant sur des effectifs de respectivement 1 504, 1 079 et 2 179 hommes, le taux de MCT était de 18,1 % contre 2,4 à 5,6 % selon que l’étude portait sur des hommes symptomatiques [6] ou non [5], [7]. Des tumeurs n’étaient identifiées que chez les patients symptomatiques [6].


D’autres études rétrospectives ont identifié un risque de cancer ou de néoplasie germinale intra-tubulaire en présence de MCT dans des populations d’hommes infertiles [8] ou cryptorchides [9]. Les conclusions sont alors délicates, ces conditions étant des facteurs de risque de tumeur germinale [1].


Dans les études prospectives où des patients souffrant de MCT ont été suivis, les résultats ont été disparates en fonction de la population sélectionnée, avec des taux de tumeur à l’inclusion entre 0 [10] et 46 % [11] et au terme d’un suivi jusqu’à 5 ans [10] entre 0 [12] et 6,2 % [13]. Lorsqu’elle était disponible, l’analyse des cas incidents de tumeurs germinales mettait en évidence des facteurs de risque connus associés [11].


Aucune recommandation officielle de société savante n’existe quant à la conduite à tenir face à la découverte de MCT. La faible incidence des MCT et de tumeurs dans cette population ne peut justifier le coût économique d’une politique de dépistage systématisé. Une proposition de conduite à tenir suite à la découverte de MCT pourrait être : (i) une éducation et un apprentissage de l’autopalpation en cas de MCT isolées ; (ii) un complément par échographie et une consultation spécialisée annuelle en cas de facteur de risque ; (iii) une biopsie testiculaire systématique par voie inguinale en cas de tumeur controlatérale.


Tableau 1




Place de l’examen extemporané dans la chirurgie oncologique du testicule en 2014


Si l’orchidectomie élargie est justifiée et non discutable devant une masse testiculaire tissulaire significative avec marqueurs tumoraux positifs, l’augmentation du recours à l’imagerie, notamment via la prise en charge de l’infertilité ou des traumatismes, conduit au diagnostic de petites lésions au diagnostic incertain.


Dans cette situation, l’information peropératoire du caractère bénin ou malin aurait tout son intérêt pour éviter une orchidectomie totale. Pour autant, l’examen extemporané est à ce jour peu étudié dans la littérature avec des séries de 15 [14] à 45 [15] cas sur des périodes prolongées. Dans cette population de patients ayant des nodules testiculaires non palpables, le taux de tumeurs malignes a été estimé en moyenne à 41,6 %, avec des écarts selon les séries allant de 0 à 89 % [16].


La pertinence de l’examen extemporané relève d’une équipe entraînée au diagnostic histologique des tumeurs testiculaires malignes germinales, mais également aux différents diagnostics différentiels rencontrés dans cette situation (Tableau 1). La communication des données concernant le contexte clinique et la présentation macroscopique est également essentielle.


La concordance, lorsque l’analyse est contributive (90 % des cas), est proche de 80 % pour les tumeurs bénignes et de 100 % pour les tumeurs malignes [17] [18] [19]. Les pièges classiques décrits dans la littérature et liés à un échantillonnage incomplet de la tumeur sont le syndrome du burnout testiculaire et la confusion entre infiltrat inflammatoire et tumeur germinale séminomateuse [20] [21] [22].


Tableau 2




Irradiation induite par la surveillance des tumeurs du testicule


La surveillance des patients traités (par chimiothérapie ou non) pour tumeur du testicule repose sur la clinique, la biologie et l’imagerie systématique jusqu’à 10 ans après la prise en charge initiale [1]. La facilité d’accès contemporaine à l’imagerie induit une exposition croissante de la population à des techniques irradiantes comme le scanner [23].


La relation entre irradiation et cancer induit a surtout été étudiée chez les victimes de guerre [24] et les professionnels du nucléaire, soumis à des irradiations moyennes équivalentes à respectivement 2-3 et 3-4 scanners [25]. L’irradiation médicale est de faible intensité mais sa répétition et l’importante population exposée font qu’elle pourrait être responsable de 1,5 à 2 % des cancers [23].


Bien que ces analyses ne tiennent pas compte des capacités de réparation de l’ADN, elles mettent en exergue la nécessité de peser l’indication de l’imagerie et de ses modalités.


La réduction du nombre d’examens et la substitution du scanner thoracique par une simple radiographie sont deux facteurs impactant significativement le risque estimé de cancer radio-induit [26]. Les rechutes de tumeurs de stade I survenant principalement dans la première (80 %) ou les deux premières années suivant le traitement, la fréquence de réalisation des scanners de surveillance doit être adaptée [27]. Les recommandations nationales dans leur dernière actualisation ont réduit le recours au scanner thoraco-abdomino-pelvien à hauteur de 2 à 6 examens sur 10 ans [1] contre 11 à 12 examens précédemment [28], suivant ainsi l’évolution des recommandations européennes et les résultats d’études randomisées dans lesquelles il n’y avait pas de différence significative de rechute entre les patients pratiquant 2 ou 5 scanners pendant les 2 premières de 7 années de suivi [29].


Les modalités d’imagerie thoracique influent également sur la dose totale d’irradiation reçue, avec un rapport de 400 entre la dose induite par le scanner et la radiographie [27]. Cette dernière est mise en avant par les recommandations européennes de suivi bien que reconnaissant au scanner une meilleure valeur prédictive [30]. L’équipe de M. L. Harvey n’observait pas de retard diagnostique de la rechute thoracique lorsque la seule radiographie était utilisée au cours des 13 ans de suivi de 168 patients atteints de tumeur germinale non séminomateuse, dans la mesure où toutes les rechutes thoraciques étaient visualisées en radiographie [31].


Les évolutions à venir et à évaluer seraient le recours à des modalités non irradiantes de détection de la rechute, notamment par échographie ou par IRM. Ces techniques posent les questions respectives du caractère opérateur-dépendant et de l’accès aux plateaux d’imagerie.


Tableau 3




Conclusion


La prise en charge croissante de populations infertiles conduit au diagnostic d’anomalies radiologiques de pronostic incertain dans une population où la préservation testiculaire doit être une priorité. Le recours à l’examen extemporané, dans des équipes entraînées, pourrait éviter de recourir à l’orchidectomie élargie pour des tumeurs finalement bénignes.


Les données de la littérature concernant les MCT sont disparates et reflètent l’hétérogénéité des populations étudiées. La présence de symptômes ayant conduit à leur diagnostic et l’existence de facteurs de risques de tumeurs germinales doivent conduire à la plus grande vigilance vis-à-vis du risque de tumeur germinale.


Enfin, l’irradiation diagnostique tend à être considérée comme potentiellement iatrogène. Même si les données sur les cancers radio-induits reposent sur des populations hors du cadre du soin, la tendance des sociétés savantes est à la réduction du nombre d’examens selon l’histoire naturelle de la maladie. À l’avenir, le recours à des techniques non irradiantes devrait permettre de réduire encore le risque dans une population à l’espérance de vie longue.



Liens d’intérêts


Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Flechon A, Murez T, et al. [CCAFU Recommendations 2013: Testicular germ cell cancer]. Progrès en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Société francaise d’urologie 2013;23:S145-60.
[2]
Bunge RG, Bradbury JT. Intratubular bodies of the human testis. The Journal of urology 1961;85:306-10.
[3]
Backus ML, Mack LA, Middleton WD, King BF, Winter TC, 3rd, True LD. Testicular microlithiasis: imaging appearances and pathologic correlation. Radiology 1994;192:781-5.
[4]
Ikinger U, Wurster K, Terwey B, Mohring K. Microcalcifications in testicular malignancy: diagnostic tool in occult tumor? Urology 1982;19:525-8.
[5]
Peterson AC, Bauman JM, Light DE, McMann LP, Costabile RA. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. The Journal of urology 2001;166:2061-4.
[6]
Middleton WD, Teefey SA, Santillan CS. Testicular microlithiasis: prospective analysis of prevalence and associated tumor. Radiology 2002;224:425-8.
[7]
Serter S, Gumus B, Unlu M, Tuncyurek O, Tarhan S, Ayyildiz V, et al. Prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population. Scandinavian journal of urology and nephrology 2006;40:212-4.
[8]
Holm M, Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E, Skakkebaek NE. Increased risk of carcinoma in situ in patients with testicular germ cell cancer with ultrasonic microlithiasis in the contralateral testicle. The Journal of urology 2003;170:1163-7.
[9]
Renshaw AA. Testicular calcifications: incidence, histology and proposed pathological criteria for testicular microlithiasis. The Journal of urology 1998;160:1625-8.
DeCastro BJ, Peterson AC, Costabile RA. A 5-year followup study of asymptomatic men with testicular microlithiasis. The Journal of urology 2008;179:1420-3; discussion 3.
Derogee M, Bevers RF, Prins HJ, Jonges TG, Elbers FH, Boon TA. Testicular microlithiasis, a premalignant condition: prevalence, histopathologic findings, and relation to testicular tumor. Urology 2001;57:1133-7.
Pourbagher MA, Kilinc F, Guvel S, Pourbagher A, Egilmez T, Ozkardes H. Follow-up of testicular microlithiasis for subsequent testicular cancer development. Urologia internationalis 2005;74:108-12; discussion 13.
Ahmad I, Krishna NS, Clark R, Nairn R, Al-Saffar N. Testicular microlithiasis: prevalence and risk of concurrent and interval development of testicular tumor in a referred population. International urology and nephrology 2007;39:1177-81.
Leroy X, Rigot JM, Aubert S, Ballereau C, Gosselin B. Value of frozen section examination for the management of nonpalpable incidental testicular tumors. European urology 2003;44:458-60.
Subik MK, Gordetsky J, Yao JL, di Sant’Agnese PA, Miyamoto H. Frozen section assessment in testicular and paratesticular lesions suspicious for malignancy: its role in preventing unnecessary orchiectomy. Human pathology 2012;43:1514-9.
Lopez-Fontana G, Lopez-Fontana R, Valdemoros P, Passardi F, Lopez Laur JD, Maurin C. [Non palpable testicular tumors. Retrospective serie]. Progrès en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Société francaise d’urologie 2014;24:46-50.
Tokuc R, Sakr W, Pontes JE, Haas GP. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors. Urology 1992;40:512-6.
Elert A, Olbert P, Hegele A, Barth P, Hofmann R, Heidenreich A. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin. European urology 2002;41:290-3.
Rolle L, Tamagnone A, Destefanis P, Bosio A, Timpano M, Fiori C, et al. Microsurgical “testis-sparing” surgery for nonpalpable hypoechoic testicular lesions. Urology 2006;68:381-5.
Powell TM, Tarter TH. Management of nonpalpable incidental testicular masses. The Journal of urology 2006;176:96-8; discussion 9.
Avci A, Erol B, Eken C, Ozgok Y. Nine cases of nonpalpable testicular mass: an incidental finding in a large scale ultrasonography survey. International journal of urology: official journal of the Japanese Urological Association 2008;15:833-6.
Hopps CV, Goldstein M. Ultrasound guided needle localization and microsurgical exploration for incidental nonpalpable testicular tumors. The Journal of urology 2002;168:1084-7.
Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. The New England journal of medicine 2007;357:2277-84.
Preston DL, Shimizu Y, Pierce DA, Suyama A, Mabuchi K. Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: Solid cancer and noncancer disease mortality, 1950-1997. Radiation research 2003;160:381-407.
Cardis E, Vrijheid M, Blettner M, Gilbert E, Hakama M, Hill C, et al. The 15-Country Collaborative Study of Cancer Risk among Radiation Workers in the Nuclear Industry: estimates of radiation-related cancer risks. Radiation research 2007;167:396-416.
Tarin TV, Sonn G, Shinghal R. Estimating the risk of cancer associated with imaging related radiation during surveillance for stage I testicular cancer using computerized tomography. The Journal of urology 2009;181:627-32; discussion 32-3.
Sohaib SA, Koh DM, Husband JE. The role of imaging in the diagnosis, staging, and management of testicular cancer. AJR American journal of roentgenology 2008;191:387-95.
Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Culine S, Iborra F, et al. [Recommendations Onco-Urology 2010: Germ cell testicular tumors]. Progrès en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Société francaise d’urologie 2010;20:S297-309.
Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, Vasey PA, Aass N, Huddart RA, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197 – the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2007;25:1310-5.
Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, et al. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. European urology 2011;60:304-19.
Harvey ML, Geldart TR, Duell R, Mead GM, Tung K. Routine computerised tomographic scans of the thorax in surveillance of stage I testicular non-seminomatous germ-cell cancer – a necessary risk? Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology/ESMO 2002;13:237-42.







© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.