La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui affecte environ 10 % de la population des pays industrialisés et dont la prévalence a considérablement augmenté dans le monde au cours des cinq dernières décennies [1Romero V., Akpinar H., Assimos D.G. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence and associated risk factors Rev Urol 2010 ; 12 : 86-96
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La lithotripsie extracorporelle (LEC) est l'alternative de choix la plus recommandée traitant jusqu'à 90 % des calculs urinaires avec un taux de succès complet variant entre 60 % et 90 % selon différentes séries [2Vega Vega A., Parra Muntaner L., Garcia Alonso D., Garcia Alonso C.J., Rodrigez Lamelas J.M., Reboto Rodriquez A.D. Clinical experience and results of ESWL treatment for 1000 consecutive patient with the Siemens lithostar modularis Actas Urol Esp 2005 ; 29 : 662-666 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Carpentiera X., Meria P., Bensalah K., Chabannes E., Estrade V., Denis E., et al. Mise au point sur la prise en charge des calculs du rein en 2013. Comité Lithiase de l'Association française d'urologie Prog Urol 2014 ; 24 : 319-326
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les indications actuelles de la LEC pour lithiase rénale selon l'AFU et l'EAU sont les calculs pyéliques, caliciels moyens et supérieurs de moins de 2cm et les calculs caliciels inférieurs de moins de 1,5cm [3Carpentiera X., Meria P., Bensalah K., Chabannes E., Estrade V., Denis E., et al. Mise au point sur la prise en charge des calculs du rein en 2013. Comité Lithiase de l'Association française d'urologie Prog Urol 2014 ; 24 : 319-326
Cliquez ici pour aller à la section Références, 4Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Gallucci M. Guidelines on urolithiasis Eur Urol 2001 ; 40 : 362-371 [cross-ref]
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Il persiste néanmoins une douleur, variable selon les individus lors de la séance de LEC. En Tunisie, quoiqu'elle soit une circonstance stressante pour le patient et contraignante pour le succès du traitement, elle n'a constitué l'objet d'aucune étude. Dans cette optique, il nous a paru intéressant de réaliser une étude prospective qui a pour but de déterminer les facteurs prédictifs éventuels, permettant de sélectionner les patients qui nécessitent une prémédication avant la séance de LEC.
Il s'agit d'une étude prospective descriptive et analytique réalisée au sein du service d'urologie de l'hôpital Fattouma Bourguiba de Monastir sur une période de 13 mois ayant porté sur 100 patients suivis pour lithiase rénale, n'ayant pas eu de séance de LEC auparavant ni de prémédication et chez qui une LEC a été indiquée (selon les recommandations de l'AFU). Les autres alternatives (urétéroscopie souple et NLPC) n'ont pas été proposées aux patients vus l'absence de plateau technique.
La LEC a été réalisée au moyen d'un lithotripteur électromagnétique Lithoskop® de troisième génération de marque Siemens®.
Le patient a été installé en décubitus dorsal avec monitorage de ses constantes vitales au scope (fréquence cardiaque, tension artérielle), la région lombaire reposant sur le dôme de convergence des ondes électromagnétiques (OEM). Le patient a été maintenu dans une position ou le calcul est le mieux repéré par rapport à la tête de tirs. Le repérage du calcul, peut se faire de deux façons : par fluoroscopie ou par une échographie couplée à la tête de tir, en cas de calcul radio-transparent.
Au moment du repérage, les caractéristiques du calcul (la surface, la projection osseuse, les distances L1 : entre capsule rénale-calcul, L2 : peau calcul et L3 : l'épaisseur pariétale) ont été déterminées sur le scanner. Une énergie initiale de 0,1 et progressivement augmentée jusqu'au niveau 4 avec une fréquence de tir fixée à 90 coups par minute. Les paramètres (fréquence et puissance) ont été réglables sur le lithotripteur et consignés dans le rapport de l'étude. Le niveau d'anxiété a été évalué dans le quart d'heure précédant la séance, à l'aide de l'Échelle visuelle analogique (EVA) qui permet au patient de situer son niveau d'anxiété en déplaçant un curseur sur une ligne horizontale entre deux bornes (pas d'anxiété jusqu'a très forte anxiété). La valeur numérique correspondante, lue par l'expérimentateur au verso sur une échelle de 0mm à 100mm, permet de déterminer une note d'anxiété comprise entre 0 (pas anxiété) et 10 (anxiété maximale).
La douleur a été évaluée sur l'appréciation, par le patient, de sa propre douleur à l'aide de l'EVA selon le même principe qu'on a abordé pour l'évaluation de l'anxiété, seulement les extrêmes étaient définies par 0 (absence de douleur) et 10 (maximum de douleur imaginable). Ces mesures ont été réalisées au début de la séance, à 500coups, à 1500coups et à la fin de la séance. Des pauses en cours de séance ont été prévues pour effectuer les mesures ou en cas de douleur importante nécessitant le recours à une énergie plus basse sans modifier la fréquence. Une séance est considérée non douloureuse si EVA≤3.
L'étude statistique a consisté en une étude descriptive, une analyse univariée et multivariée. Les résultats de l'étude descriptive sont exprimés en nombre et en pourcentage respectifs pour les variables qualitatives, en moyennes et en déviations standards pou les variables quantitatives.
Dans l'étude univariée, pour tester l'influence des différentes variables la comparaison des moyennes a été utilisée pour les variables moyennant le teste de Student et le test du Chi2 pour la comparaison des pourcentages des variables qualitatives à deux classes, quand les conditions d'applicabilité sont réunies (effectif théorique≥5). Pour retenir une variable comme facteur influençant, un seuil de sélection à 5 % a été fixé et toute valeur de p ≤0,050 est retenue comme significative.
Pour l'étude multivariée, nous avons retenu les variables présentant un seuil de sélection inférieur ou égal à 15 % (p ≤0,150). Une régression logistique selon la procédure descendante pas à pas (Wald) a été appliquée aux données pour quantifier les liaisons observées. Seuls les facteurs significativement liés à la douleur lors de la séance de LEC retenus à la dernière étape et les résultats sont présentés sous forme d'Odds Ratio, de bornes de l'intervalle de confiance à 95 % ainsi que la valeur de p . Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel SPSS version 15.0 pour Windows. Pour toutes les analyses, une valeur de p <0,05 était considérée comme significative.
Cent patients consécutifs ont été colligés dans cette étude.
L'âge moyen de nos patients était de 50,6ans avec un sex-ratio (H/F) de 1,5.
La survenue de la douleur, lors de la séance de LEC, en fonction des caractéristiques générales de la population est résumée dans le Tableau 1.
Dans notre série, parmi les antécédents pathologiques étudiés, les patients diabétiques ont éprouvé moins de douleur que les autres patients. Parmi les paramètres étudiés nous avons eu recours au tour de taille, qui reflète la masse adipeuse péri-rénale, aucune corrélation statistiquement significative avec la douleur n'a été retrouvée.
La survenue de la douleur pendant la séance de LEC en fonction des caractéristiques des lithiases est résumée dans le Tableau 2.
Les calculs caliciels inférieurs semblent être les moins douloureux alors que les calculs pyéliques paraissent êtres les plus douloureux, mais ces associations n'étaient pas statistiquement significatives.
On a constaté que les patients ayant des calculs avec projection costale étaient plus douloureux, mais cette corrélation n'était pas significative.
Dans cette étude, on a noté une corrélation négative entre le score de la douleur et la distance entre la peau et le calcul (L2), surtout si celle-ci était inférieure à 110mm. Mais une plus étroite corrélation était trouvée entre la distance pariétale (L3) et la douleur. Toutefois, l'épaisseur du parenchyme rénal n'avait pas d'influence sur la douleur.
Par ailleurs les circonstances de découverte de calcul, la présence ou non de gaz digestif, la radio-opacité de calcul, le côté du calcul et la taille de calcul n'ont pas montré d'influence sur le score de la douleur au cours de la LEC.
L'étude de la douleur en fonction des caractéristiques des patients durant la LEC illustrée dans le Tableau 3.
Le niveau d'anxiété était associé à la survenue de la douleur au cours de la LEC. Parmi les patients ayant eu une séance de LEC douloureuse, 71,2 % avaient un niveau d'anxiété supérieur à 4, contre 50 % dont le traitement n'a pas été douloureux (p =0,036).
Au cours d'une séance de LEC douloureuse, on a noté que la fréquence cardiaque était supérieure par rapport à celle notée au cours d'une séance non douloureuse (84bpm vs 78bpm) mais cette différence n'était pas significative (p =0,129). De même la tension artérielle n'était pas corrélée à la douleur.
L'étude de la douleur en fonction des caractéristiques de la lithotripsie illustrée dans le Tableau 4.
Dans notre série, l'étude de l'évolution de la douleur aux différents temps de la séance en fonction du niveau d'énergie délivrée ou de l'intensité des tirs n'était pas linéaire. Une seule corrélation négative a été retrouvée au temps T1500. Les patients, chez qui la LEC était non douloureuse, avaient eu un niveau d'énergie supérieur à celui qui a été noté au cours d'une séance de LEC douloureuse.
Les facteurs prédictifs majeurs de la douleur retenus en étude multivariée sont mentionnés dans le Tableau 5.
Chez nos patients, l'analyse univariée n'a pas montré de corrélations entre le sexe et la douleur, par contre l'étude multivariée a démontré que le sexe féminin est un facteur prédictif indépendant de douleur.
Le mécanisme de la douleur au cours de la LEC, reste encore mal élucidé. La LEC est considérée comme un bon modèle d'étude de stimulation nociceptive viscérale chez l'homme conscient [5Yardy G., Shah N., Wiseman O. Analgesia for shock wave lithotripsy Br J Med Surg Urol 2010 ; 3 : 198-203 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] puisque à l'entrée des ondes de choc à travers la peau et les tissus avoisinant le calcul, ces ondes stimulent les nocicepteurs cutanés superficiels ou viscéraux [6Weber A., Koehrmann K.U., Denig N., Michel M.S., Alken P. What are the parameters for predictive selection of patients requiring anesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy? Eur Urol 1998 ; 34 : 85-92 [cross-ref]
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En effet, la douleur provoquée par la LEC paraît clairement viscérale comme le suggère la description des malades : douleur lombaire, souvent comparables à celles des coliques néphrétiques précédemment ressentie mais qui disparaît à l'arrêt du traitement. Elle est vraisemblablement due à l'effet de cavitation qui stimule les fibres nerveuses.
D'autres facteurs seraient aussi impliqués dans la genèse de la douleur au cours de la LEC ; il y a ceux qui sont liés au patient et d'autres en rapport avec le type de lithotripteur, le site et le diamètre du calcul, la pression des ondes de choc, le diamètre de la zone focale [5Yardy G., Shah N., Wiseman O. Analgesia for shock wave lithotripsy Br J Med Surg Urol 2010 ; 3 : 198-203 [cross-ref]
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L'analyse de la douleur lors de la LEC a fait l'objet de peu d'études publiées jusqu'à présent dont la majorité s'est intéressée essentiellement à la comparaison de l'efficacité de deux antalgiques ou plus [7Andréou A., Sibert L., Montes R., Hacpille L., Pfister C., Grise P. Étude randomisée comparant l'analgésie par piroxicam à l'analgésie par tramadol lors d'une lithotripsie extracorporelle électromagnétique en ambulatoire Prog Urol 2006 ; 16 : 155-159
Cliquez ici pour aller à la section Références, 8Vergnolles M., Wallerand H., Gadrat F., Maurice-Tison S., Deti E., Ballanger P., et al. Predictive risk factors for pain during extracorporeal shockwave lithotripsy J Endourol 2009 ; 23 : 2021-2027 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] car ils ont considéré que la douleur provoquée par ce type de traitement reste non négligeable et qu'une prémédication antalgique s'avère nécessaire [5Yardy G., Shah N., Wiseman O. Analgesia for shock wave lithotripsy Br J Med Surg Urol 2010 ; 3 : 198-203 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 7Andréou A., Sibert L., Montes R., Hacpille L., Pfister C., Grise P. Étude randomisée comparant l'analgésie par piroxicam à l'analgésie par tramadol lors d'une lithotripsie extracorporelle électromagnétique en ambulatoire Prog Urol 2006 ; 16 : 155-159
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Le Tableau 6 résume les publications les plus récentes, ayant le même principe que notre étude : ils n'ont pas utilisé de prémédication antalgique ou anxiolytique, mais avec des lithotripteurs différents rendant la comparaison assez délicate.
Ces résultats étaient comparables à ceux rapportées dans la littérature et viennent renforcer l'idée que la LEC reste malgré les progrès, un traitement assez douloureux justifiant la recherche continue dans plusieurs centres dans le monde de la méthode analgésique la plus appropriée [9Yilmaz E., Batislam E., Basar M.M., Tuglu D., Ozcan S., Basar H. Effectiveness of eutectic mixture of local anesthetic cream and occlusive dressing with low dosage of fentanyl for pain control during shock wave lithotripsy J Endourol 2005 ; 19 : 589-594 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 10Aybek Z., Turan T., Yonguç T., Bozbay C., Atahan O., Tuncay O.L. Requirement of analgesia for extracorporeal shock wave lithotripsy and efficacy of a non steroidal anti-inflammatory drug: piroxicam Eur Urol 1998 ; 34 : 207-209 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 11Ozcan S., Yilmaz E., Buyukkocak U., Basar H., Apan A. Comparison of three analgesics for extracorporeal shock wave lithotripsy Scand J Urol Nephrol 2002 ; 36 : 281-285 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] pour minimiser la douleur provoquée par LEC.
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Les paramètres prédictifs de la douleur
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Douleur et caractéristiques générales de la population de l'étude |
Dans notre série, le sexe féminin, ainsi que l'état d'anxiété étaient trouvés comme des facteurs prédictifs de la douleur. Cependant, l'antécédent de diabète était inversement corrélé à la douleur, vue l'augmentation du seuil de la douleur au cours de cette pathologie.
Dans notre étude, on a évalué l'anxiété par l'EVA et on a trouvé qu'elle est un facteur prédictif important de la douleur mais c'est un paramètre subjectif vu qu'on n'a pas adopté un score spécifique de l'anxiété. La plupart des auteurs ont montré que l'âge jeune (inférieur à 40ans) était un facteur prédictif de douleur, facteur non révélé par notre étude. Cela peut être expliqué par le fait que 78 % de nos patients avaient un âge supérieur à 40ans.
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Douleur et caractéristiques des lithiases |
L'analyse de la douleur en fonction de la localisation du calcul dans l'arbre urinaire montre que les lithiases urétérales sont significativement les moins douloureuses par rapport aux calculs rénaux [8Vergnolles M., Wallerand H., Gadrat F., Maurice-Tison S., Deti E., Ballanger P., et al. Predictive risk factors for pain during extracorporeal shockwave lithotripsy J Endourol 2009 ; 23 : 2021-2027 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 12Franceschi A., Sénant J., Galerneau V., Rozada P., De Fourmestraux N., Grise P., et al. Étude de la douleur provoquée par lithotritie extracorporelle pour calculs rénaux Doul Analg 1990 ; 3 : 43-48 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] qui pourraient être expliqué par la richesse de la capsule rénale en fibres sensitives amyéliniques et par le parenchyme rénal [8Vergnolles M., Wallerand H., Gadrat F., Maurice-Tison S., Deti E., Ballanger P., et al. Predictive risk factors for pain during extracorporeal shockwave lithotripsy J Endourol 2009 ; 23 : 2021-2027 [cross-ref]
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Pour les calculs intra-rénaux, l'étude de Franceschi et al. [12Franceschi A., Sénant J., Galerneau V., Rozada P., De Fourmestraux N., Grise P., et al. Étude de la douleur provoquée par lithotritie extracorporelle pour calculs rénaux Doul Analg 1990 ; 3 : 43-48 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] a montré que les calculs caliciels supérieurs, moyens et pyéliques étaient significativement plus douloureux que ceux caliciels inférieurs. Dans notre étude, cette association n'était pas statistiquement significative. Dans notre série, comme dans la majorité des études nous n'avons pas trouvé de corrélation entre la douleur et la taille de calcul.
Vergnolles et al. [8Vergnolles M., Wallerand H., Gadrat F., Maurice-Tison S., Deti E., Ballanger P., et al. Predictive risk factors for pain during extracorporeal shockwave lithotripsy J Endourol 2009 ; 23 : 2021-2027 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré que la projection de calcul sur la côte était un facteur prédictif majeur de la douleur recommandant une analgésie adjuvante par tramadol associé au traitement antalgique standard. Cette corrélation serait liée à l'effet direct des ondes de choc sur l'os surtout avec le périoste qui est richement innervé ainsi que l'irritation des nerfs intercostaux. Cette corrélation n'a pas été significative dans notre étude.
Les distances tissulaires traversées par les ondes de choc depuis le dôme de convergence de lithotripteur, qui est directement appliqué à la peau de la région lombaire, jusqu'au calcul qui est intra-rénal. L'étude de ces distances a montré des corrélations significatives entre la douleur et les distances L1 (parenchyme calcul) et L2 (peau calcul). Franceschi et al. [12Franceschi A., Sénant J., Galerneau V., Rozada P., De Fourmestraux N., Grise P., et al. Étude de la douleur provoquée par lithotritie extracorporelle pour calculs rénaux Doul Analg 1990 ; 3 : 43-48 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré que le score de douleur est corrélé de façon positive avec L1 et de façon négative avec L2. La corrélation la plus forte était retrouvée avec la différence L2-L1 qui correspond à l'épaisseur pariétale traversée avant d'atteindre le rein ; plus cette distance est grande, moins la douleur est importante. Cela a été expliqué par le fait qu'il y'a perte d'énergie au niveau pariétal. Il est d'ailleurs décrit que les résultats de la LEC chez les obèses sont moins fructueux [13Ng C.F., Thompson T., Tolley D. Characteristics and treatment outcome of patients requiring additional intravenous analgesia during extracorporeal shockwave lithotripsy with Dornier compact delta lithotriptor Int Urol Nephrol 2007 ; 39 : 731-735 [cross-ref]
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Dans notre série, nous avons trouvé des résultats similaires à ceux publiés dans la littérature. Toutefois, l'épaisseur du parenchyme rénal n'avait pas d'influence sur la douleur. Ce qui suggère que la douleur provient essentiellement de la stimulation de la capsule rénale qui est riche en fibres nerveuses amyéliniques et non du parenchyme rénal [12Franceschi A., Sénant J., Galerneau V., Rozada P., De Fourmestraux N., Grise P., et al. Étude de la douleur provoquée par lithotritie extracorporelle pour calculs rénaux Doul Analg 1990 ; 3 : 43-48 [cross-ref]
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Douleur et caractéristiques de lithotripteur |
L'intensité ainsi que le niveau d'énergie de l'onde de choc sont des facteurs qui interviennent majoritairement dans le mécanisme de la douleur [7Andréou A., Sibert L., Montes R., Hacpille L., Pfister C., Grise P. Étude randomisée comparant l'analgésie par piroxicam à l'analgésie par tramadol lors d'une lithotripsie extracorporelle électromagnétique en ambulatoire Prog Urol 2006 ; 16 : 155-159
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'analyse des résultats à travers la littérature ne permet pas de conclure, dans l'absolu, à un risque douloureux accru selon l'énergie ou l'intensité des tirs utilisés comme ce qui pourrait être attendu. Franceschi et al. [12Franceschi A., Sénant J., Galerneau V., Rozada P., De Fourmestraux N., Grise P., et al. Étude de la douleur provoquée par lithotritie extracorporelle pour calculs rénaux Doul Analg 1990 ; 3 : 43-48 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré que les scores de la douleur augmentent avec l'intensité des impulsions avec une différence hautement significative. En revanche, l'évolution dans le temps des réponses, à chaque niveau d'intensité, n'était pas linéaire, suggérant une habituation qui se développerait au cours de la séance.
Andréou et al. [7Andréou A., Sibert L., Montes R., Hacpille L., Pfister C., Grise P. Étude randomisée comparant l'analgésie par piroxicam à l'analgésie par tramadol lors d'une lithotripsie extracorporelle électromagnétique en ambulatoire Prog Urol 2006 ; 16 : 155-159
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré une corrélation significative entre l'énergie délivrée et la douleur lors de la LEC mais qui était variable selon les patients justifiant la progression par paliers de ces paramètres afin de les adapter à la tolérance individuelle de chaque patient.
Dans notre série, l'étude de l'évolution de la douleur aux différents temps de la séance en fonction du niveau d'énergie délivrée ou de l'intensité des tirs n'était pas linéaire. Une seule corrélation négative a été trouvée au temps T1500. Les patients, chez qui la LEC était non douloureuse, ont eu un niveau d'énergie supérieur à celui qui noté au cours d'une séance de LEC douloureuse. Ceci paraît un peu contradictoire mais éventuellement dû au fait que le niveau d'énergie délivrée était progressif et toute demande d'interruption était respectée par l'opérateur, l'obligeant à repartir du niveau 0.
Notre étude analytique a montré que la douleur était corrélée essentiellement au sexe féminin, au score de l'anxiété, aux calculs gauches, au niveau d'énergie délivrée, à la distance pariétale et la distance peau calcul. Par conséquent, le recours à la sédo-analgésie pourrait être prévisible dès le début de la séance de LEC, chez les patients de sexe féminin ayant un score d'anxiété supérieur ou égal à 4, une distance peau calcul inférieur ou égal à 110mm.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
