Quels sont les arguments pour une répartition locale des reins prélevés en vue de transplantation

13 août 2002

Mots clés : Transplantation rénale, prélèvement, répartition des organes.
Auteurs : BENOIT G., ESCHWEGE P., BLANCHET P., DROUPY S., BRIVET F., COULOMB F., CHARPENTIER B., DURANTEAU J.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 405-408
But: Les règles de répartition des organes autorisent qu'un des deux reins prélevés soit greffé localement alors que l'autre est échangé. Cette règle de priorité locale n'existe pas dans tous les pays. Le but de cet article est de savoir si cette règle apporte un bénéfice aux malades. Matériel et méthodes: 804 reins prélevés localement ont été comparés à 1196 reins échangés et greffés de 1970-2000 par une même équipe de transplantation rénale.
Résultats : La durée d'ischémie froide était plus courte (-6h), le nombre d'identité HLA était moins important (-0,8), le taux de nécrose tubulaire aiguë était moins important (-9), et la médiane de survie du greffon était de 7 mois plus longue pour les reins locaux. Discussion: Un article analysant le registre Nord Américain arrive aux mêmes conclusions : la règle du prélèvement local permet de réduire l'ischémie froide et les pertes de greffon la première année.
Conclusion : La règle du prélèvement local a l'avantage d'augmenter le nombre de prélèvements de donneurs limites, de réduire l'ischémie froide, d'améliorer les résultats : cette règle doit donc être pérennisée.



Le prélèvement est actuellement le problème essentiel de la transplantation, son développement se fait essentiellement dans les hôpitaux qui ont une activité d'urgence (service d'accueil d'urgence, de neurochirurgie). Ce sont les hôpitaux dans lesquels se sont développées les équipes de transplantation car ils ont en général des capacités de réanimation, et de bloc opératoire plus importantes.

Les règles de répartition adoptées par France Transplant, reprise par l'Etablissement Français des greffes (EFG) et approuvées par le Ministre Français Délégué à la Santé en application des lois de bioéthique [4], permettent qu'un des deux reins prélevés dans un centre soit greffé localement en l'absence priorité (malade hyper-immunisé, malade ayant une excellente compatibilité, malade pédiatrique, malade attendant une multi-greffe), tandis que l'autre est échangé dans le reste du pays. Qu'il s'agisse de reins prélevés localement ou de reins adressés par un autre centre, ils sont attribués à un groupe de malades en fonction du groupe sanguin, du degré d'immunisation, de leur compatibilité dans le système HLA et de la négativité des cross matches (épreuve de compatibilité entre les cellules du donneur et le sérum de receveur).

La règle de la priorité locale qui favoriserait les équipes qui prélèvent est défendue par les chirurgiens transplanteurs car elle valorise leur travail et leur permet de greffer avec une plus courte durée d'ischémie froide.

L'EFG envisage de modifier les règles de répartitions rénales en utilisant un système de score : faut-il conserver dans ce score une pondération pour la priorité locale?

Le but de notre travail est de comparer le devenir des reins prélevés par notre équipe chirurgicale de prélèvement et de transplantation rénale dans les hôpitaux de notre réseau à ceux prélevés par d'autres équipes dans d'autres centres pour que nous les greffions.

PATIENTS ET MÉTHODES

De décembre 1970 à août 2000 nous avons réalisé 2000 transplantations rénales cadavériques dont 804 reins avaient été prélevés par notre équipe et 1196 étaient échangés.

L'âge moyen des receveurs était de 38,7 ans ± 10,98 ans. Il s'agissait 1260 hommes et 740 femmes dont 880 reins droits ont été greffés contre 1120 reins gauche, 476 reins avaient plus d'une artère contre 1624 une artère. 87 avaient une plaie artérielle contre 1913 sans plaie artérielle. Parmi les reins locaux 61 avaient été prélevés sur donneurs décédés à coeur arrêté et 743 sur donneurs décédés à coeur battant. 128 avaient un athérome du patch ou de l'artère rénale contre 1872 qui n'en avaient pas. L'âge moyen des donneurs était de 34,6 ans± 13,86 ans. Il s'agissait de 1367 hommes et de 633 femmes.

La solution UW (Viaspan®) avait été utilisée dans 447 cas contre 1153 fois la solution Eurocollins. La durée moyenne d'ischémie froide était de 30,63 heures ± 12,5 heures. Le nombre moyen de compatibilité HLA était de 2,45 ± 1,3.

Le recueil de données a été réalisé prospectivement : ces données ont été collectées sur deux bases de données non liées pour préserver l'anonymat entre donneur et receveur.

L'étude des survies a été faite par le test de Kaplan Meier, en utilisant le test du Logrank pour les comparaisons. Les complications des deux groupes ont été comparées par le test T de student non apparié, le degré de signification est <0,05.

RÉSULTATS

Parmi ces 2000 transplantations rénales le nombre de reins droits (60%, VS 25%), celui des reins lavés avec la solution Eurocollins® (55%, contre 5,%) était plus important dans le groupe de reins échangés.

L'âge des donneurs était plus élevé pour les reins prélevés localement (38 ± 0,8 VS 35± 0,4 ans), il n'y avait pas de reins prélevés sur donneurs à coeur arrêté adressés par les autres centres.

La durée d'ischémie froide (28 ± 0,4 VS 34 ± 0,3 h) était plus longue pour les reins échangés.

Le taux de nécrose tubulaire aiguë (43% contre 36%) était supérieur pour les reins échangés. La survie du greffon était non significativement supérieure pour les reins locaux, comparée aux reins échangés, mais les reins locaux avaient une médiane de survie supérieure aux reins échangés (111 contre 104 mois).

Ces résultats sont résumés dans le Tableau I.

Discussion

Les règles de répartition s'appuient historiquement en France sur le système HLA auxquels s'associent des notions d'urgence, de degré d'immunisation du receveur (malades hyper immunisés), de double greffe avec un organe vital (rein-foie, rein-coeur) et d'âge du receveur (priorité pédiatrique) (4).

A la répartition régionale (une région qui prélève plus, greffe plus qu'une région qui prélève peu) s'associe une compensation Nationale (priorité nationale aux malades hyper immunisés).

Dans d'autres pays, comme au Etats-Unis, ces règles tiennent peu compte du degré de compatibilité dans le système HLA mais prennent en compte la durée d'attente du receveur, son âge, et sa pathologie. Dans Eurotransplant, la répartition s'appuie sur un système de points, 'le système Wujiak' crée en 1995 qui permet de greffer 19% des malades hyper immunisés contre 9% avec l'ancien système, la priorité locale se manifeste par un avantage aux greffes faites au plus près du centre de prélèvement. Cette priorité est même totale lorsqu'il s'agit d'un ou de deux reins limites.

Notre analyse montre un avantage aux greffes de reins cadavériques prélevés localement. Cet effet peut-être du à une sélection des reins : le rein gauche gardé par l'équipe qui prélève est plus facile à greffer. Cependant l'analyse de nos résultats montre que nos reins locaux venaient de donneurs décédés plus âgés, qu'ils ont été greffés avec une moins bonne compatibilité, et que nous avons greffé de plus des reins de donneurs décédés à coeur arrêté. Ils montrent aussi que nous avons utilisé la solution de conservation la plus coûteuse car elle a la réputation de donner des résultats supérieurs [7], que la durée d'ischémie froide était moins longue et que le taux de plaies vasculaires faites lors du prélèvement était moins important.

Ceci témoigne qu'une politique de prélèvement qui permet de garder un des reins prélevés conduit à prélever plus de donneurs âgés, à investir pour l'achat de solutions plus coûteuses et plus efficaces. Cette politique permet de greffer les reins locaux avec une plus courte durée l'ischémie froide. Ces différents facteurs aboutissent à une réduction significative du taux de nécrose tubulaire aiguë, facteur pronostic important pour la durée de survie du greffon, comme l'avait confirmé le rapport du conseil médical et scientifique de l'EFG en 1997 : une durée d'ischémie froide inférieure à 36 heures réduisait le taux de nécrose tubulaire aiguë et allongeait la médiane de survie de greffon de 5 mois [2, 5, 8, 11, 12].

Ces résultats sont comparables à ceux que Mange avait publié en analysant les résultats des greffes de reins faites dans 'l'United Network for organ sharing' (UNOS) de 1990 à 1998. Dans cette analyse, le taux de nécrose tubulaire passait de 28% à 23,5% lorsque le rein greffé était prélevé localement p<0,001. Un tauxd'échec plus important la première année pour les organes échangés était lié à une augmentation de la durée d'ischémie froide. Lorsque tous ces facteurs étaient ajustés entre reins locaux et échangés, il y avait une augmentation de 17% du risque d'échec la première année pour les reins échangés [6].

Dans notre groupe le taux de lésions vasculaires des reins locaux est moins important que celui des reins que nous avons reçus. Dans notre propre équipe, les facteurs qui favorisent ces lésions vasculaires, sont l'âge du donneur supérieur à 50 ans, le mono-prélèvement et une expérience chirurgicale inférieure à 30 prélèvements.

L'équipe de transplantation qui prélève à moins de lésions artérielles grâce à une meilleure expertise chirurgicale [1, 7, 10, 12]. La formation et l'évaluation des équipes de prélèvement sont donc un point essentiel, c'est pour cela que les chirurgiens greffeurs de reins souhaitent faire eux-mêmes leur prélèvement.

La formation pédagogique aux prélèvements d'organes, essentielle dans le cursus des jeunes transplanteurs, devra continuer à être assurée. Cette réduction des lésions vasculaires s'explique par le rétrocontrôle qu'assurent eux-mêmes les chirurgiens qui transplantent les reins prélevés par leur propre équipe, il est moins facile, lorsqu'un rein est adressé par une autre équipe que l'on souhaite remercier d'avoir fait ce prélèvement, de la critiquer sur la technique utilisée.

Il y a donc un bénéfice à ce que les équipes urologiques s'impliquent dans les prélèvements rénaux, la comparaison avec d'autres expériences internationales est édifiante:

En Angleterre où la politique d'équipes uniques abdominales de prélèvements se développe, le taux de lésions vasculaires est de 7% contre 3,5% dans notre groupe [13].

Les problèmes qui se posent sont donc ceux de la réduction de l'ischémie et de l'expertise des équipes chirurgicales.

Il existe donc des arguments pour justifier la répartition locale :

1) Les équipes qui greffent et prélèvent font plus de prélèvements de donneurs limites, de donneurs âgés, de donneurs à coeur arrêté, ils investissent plus dans les personnels et les moyens pour les prélèvements.

2) La durée d'ischémie froide est plus courte en cas de rein local car l'équipe peut "appeler plus vite" ses malades, s'organiser pour prévoir une salle d'opération, une équipe chirurgicale et anesthésique et greffer dès qu'elle sait que les cross match sont négatifs.

3) Le nombre d'équipes qui auront à l'avenir une expertise de chirurgie ouverte suffisante pour faire des prélèvements de qualité va diminuer.

A la lueur de ces arguments : motivation, rétrocontrôle et expertise, il semble indispensable que les équipes de transplantation rénale assurent elles mêmes les prélèvements des reins non seulement dans leur propre hôpital mais aussi dans les hôpitaux voisins organisés en réseaux de prélèvements.

Toute politique qui viserait à banaliser cet acte chirurgical important et son environnement risquerait d'aggraver à terme la pénurie qualitative.

Ainsi dans notre groupe une médiane de survie de plus de 7 mois pour les reins locaux, et une durée moyenne de survie d'un greffon local de 10 ans correspond à 350 années supplémentaires de greffe pour ces 804 prélèvements locaux, ce qui correspond à un gain théorique de 30 greffons. Plusieurs philosophies s'opposent pour la répartition des organes, on sait qu'une meilleure compatibilité du système HLA améliore les résultats, mais qu'une augmentation de l'ischémie froide les réduit. On ne juge là que de l'amélioration de la survie de l'organequi n'est qu'une partie de l'efficience de la transplantation l'autre partie est de greffer plus de malades et de prendre en compte l'effet moteur de le transplantation sur le prélèvement d'un hôpital, d'une région.

Conclusion

Le prélèvement rénal est un acte chirurgical spécialisé qui a une importance essentielle sur la qualité de l'organe prélevé et sur le devenir de la greffe. La règle du rein local conduit les équipes de prélèvements et leurs hôpitaux

1) à étendre les indications du prélèvement

2) à être plus attentif à la technique de prélèvement.

3) à réduire la durée d'ischémie froide facteur de réduction de la survie du greffon.

Nos résultats montrent que l'application de priorité locale permet de réduire la durée de l'ischémie froide et le nombre de nécroses tubulaires. Il faut donc qu'il persiste une pondération en faveur de la priorité locale dans l'attribution des reins en France.

Références

1. Barry J.M., Helfy T.R., Nelson K.A., Johnston T.: Ten years of training community urologists and general surgeons to do cadaver kidney retrievals. J. Urol., 1990, 5, 897-899.

2. Busson M., Benoït G., N'doye P., Hors J.: Analysis of cadaver donor criteria on the kidney transplant survival rate in 51.29 Transplantations. J. Urol., 19951995, 154, 356-360.

3. Benoït G., Bitker M.O. Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Prog. Urol. 1996, 5, 561-841.

4. Held P.J., Kahan B.D. Hunsicker L.G. et al.: The impact of HLA mis-matches on the survival of first cadaveric kidney transplants. N. Engl. J. Med., 1994, 331, 765-770.

5. Kouwenhoven E.A., de Bruin R.W.F., Bajema I.M., Ijzermans J.N.M.: Cold ischemia augments allogeneic-mediated injury in rat kidney allografs. Kidney Int., 2001, 59,1142-1148.

6. Mange K.C., Cherikh W.S., Maghirang M.S., Bloom R.D.: A comparison of the survival of shipped and locally transplanted cadaveric renal allografs. N. Engl. J. Med., 2001, 17, 1237-1242.

7. MOUKARZEL M., BENOIT G., BENSADOUN H., IZARD V., BITKER, M.O., CHARPENTIER B., JARDIN A., FRIES D.: Nonrandomized comparative study between University of Wisconsin cold storage and EuroCollins solution in kidney transplantation. Transplant Proceed., 1990, 5, 2289-2290.

8. Le prélèvement et la greffe en France en 1997 : Rapport du Conseil Médical en Scientifique de l'Etablissement Français des Greffes 1997.

9. Loi de Bio-Ethique : Journal Officiel de la République Française du 24 juillet 1994.

10. Ploeg R.J., Van Schilfgaarde R., Felthuis W., Persijn G.G., Cohen B.: Influence of anatomical variations on the incidence of surgical lesions in cadaveric donor kidneys. Transplant. Proc., 1984, 1, 120.

11. Rapport de l'Etablissement Français des Greffes 1999.

12. Salvatierra O., Olcott C., Amend W.J., Cochrum K.C., Feduska N.J.: Urological complications of renal transplantation can be prevented or controlled. J. Urol., 1977, 117, 421-424.

13. Wigmore S.J., Seeney F.M., Pleass H.C., Praseedom R.K., Forsythe J.L.: Kidney damage during organ retrieval : data from UK National Transplant Database. Kidney Advsory Group. Lancet, 1999, 354, 1143-1146.