Quelle pratique de la néphrectomie partielle en France ?

25 juillet 2008

Auteurs : J.-C. Bernhard, J.-M. Ferriere, M. Crepel, H. Wallerand, L. Bellec, B. Lacroix, D. Lopes, B. Albouy, G. Robert, A. Ravaud, M. Colombel, J. Tostain, C. Pfister, M. Soulie, L. Salomon, A. De La Taille, G. Pasticier, C.C. Abbou, A. Manunta, F. Guille, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 428-434
Objectif

Décrire la pratique de la néphrectomie partielle (NP) en France et évaluer ses résultats en terme de morbidité et de contrôle carcinologique.

Matériel et méthode

Sept centres universitaires français dont la chirurgie rénale conservatrice représentait au minimum 30 % des indications de néphrectomie pour tumeur ont participé à cette étude en incluant de façon la plus exhaustive possible toutes les observations de NP. Pour chaque patient, 70 variables ont été recueillies, visant à caractériser la population intéressée, l’indication et la technique opératoires, la tumeur, les complications per- et postopératoires, le suivi carcinologique et de la fonction rénale.

Résultats

Sept cent quarante et une NP, dont 579 pour tumeurs malignes, ont été analysées. La taille tumorale moyenne était de 3,4±2,1cm (0,1–18) et 20,8 % des tumeurs opérées mesuraient plus de 4cm. Il s’agissait dans 30,1 % des cas d’une indication de nécessité. Dans 12,2 % des cas la NP était réalisée sous cœlioscopie. La durée opératoire moyenne était de 152±54,2minutes (55–420). Les taux de complications médicales et chirurgicales étaient respectivement de 15,2 et 14,7 %. Avec un recul moyen de 38 mois, les taux de récidive locale et de décès spécifique étaient respectivement de 3,5 et 4,5 %.

Conclusion

La NP a connu ces 20 dernières années un essor progressif dans la pratique chirurgicale française. Les résultats le justifient et doivent conduire l’ensemble de la communauté urologique à la considérer désormais comme le traitement de référence des tumeurs rénales de moins de 4cm.




 




Introduction et objectifs


Depuis sa description par Vermooten dans le cadre du traitement électif des petites tumeurs du rein [1], la chirurgie conservatrice est longtemps restée de diffusion confidentielle. La diminution progressive de sa morbidité est à l'origine au cours des deux dernières décennies, de l'essor de la chirurgie partielle en pathologie tumorale rénale. Cette technique permet de concilier au mieux les deux impératifs inhérents au traitement des tumeurs du rein : l'exérèse carcinologique complète et l'épargne néphronique dans le but de la sauvegarde de sa fonction rénale. Des résultats carcinologiques tout à fait comparables à ceux de la néphrectomie totale élargie (NTE) ont conduit à recommander la néphrectomie partielle (NP) comme l'actuel traitement standard des tumeurs de taille inférieure ou égale à 4cm [2, 3, 4, 5, 6].

La technique a évolué avec l'apport de la cœlioscopie et l'extension de ses indications.

Nous avons voulu, au travers d'une étude multicentrique, évaluer la pratique actuelle de la NP en France, avec deux objectifs :

décrire la population intéressée, les pratiques opératoires et les caractéristiques tumorales ;
analyser les résultats de morbidité périopératoire et d'efficacité carcinologique de la NP.


Matériel et méthode


Il s'agissait d'une étude rétrospective, multicentrique française.


Sélection des centres et inclusion des patients


Le critère de sélection des centres était le suivant : centre universitaire français dont l'activité de chirurgie rénale conservatrice représentait 30 % des indications de néphrectomie pour tumeur.

L'inclusion des patients s'est faite par recueil le plus exhaustif possible des observations de NP pour tumeur du rein au sein de chaque centre.


Variables recueillies


Pour chaque observation de NP, après anonymisation, 70 variables quantitatives ou qualitatives ont été consignées sur un fichier Excel :

état civil : date de naissance, sexe ;
antécédents médicaux et chirurgicaux ;
état général préopératoire : score ASA, score ECOG ;
statut néphrologique préopératoire : rein unique, créatininémie préopératoire ;
mode de découverte de la tumeur : fortuite, hématurie ou douleurs lombaires, altération de l'état général ou syndrome paranéoplasique ;
indication opératoire (de nécessité ou élective) ;
caractéristiques tumorales : localisation au sein du rein, caractère exophytique ou intraparenchymateux, taille et histologie ;
intervention chirurgicale : voie d'abord, mise en place d'une sonde urétérale préopératoire, durée du clampage pédiculaire, durée opératoire ;
données postopératoires : transfusion, complications médicales (type et traitement), complications chirurgicales (type et traitement), et durée d'hospitalisation ;
données carcinologiques : stadification TNM, grade de Fuhrman, marge chirurgicale (positive ou négative), conduite adoptée en cas de marge positive ;
suivi postopératoire carcinologique et de la fonction rénale.


Analyse des données


Réalisée selon trois axes, elle visait à décrire les points suivants :

la population étudiée, les pratiques opératoires et les caractéristiques tumorales ;
les résultats de morbidité de la NP selon les critères de jugement suivants : durées de clampage pédiculaire et opératoire totale, taux de complications médicales et chirurgicales, taux de transfusion sanguine, durée d'hospitalisation ;
les résultats d'efficacité carcinologique de la NP en prenant en compte les taux de récidive locale et de décès spécifique.

Les analyses statistiques comparatives des différentes variables qualitatives et quantitatives ont été respectivement effectuées selon le test de χ 2 (test de Fisher) et le test-t de Student. Un p <0,05 était considéré comme significatif. Toutes les données ont été analysées à l'aide du logiciel de statistique SPSS 13.0 (Chicago, IL).


Résultats


Description des centres, date de première NP analysée et effectifs de patients


Sept centres hospitalo-universitaires (CHU) français ont recueilli un total de 741 observations de NP réalisées entre décembre 1983 et mars 2005 (Tableau 1).


Caractéristiques de la population étudiée


Parmi les 741 cas de NP, 223 (30,1 %) étaient d'indication de nécessité et 518 (69,1 %) d'indication élective. Trente-quatre pour cent (n =197) des NP pour tumeur maligne étaient d'indication de nécessité versus 14,8 % (n =23) pour les tumeurs bénignes (Tableau 2).

La moyenne d'âge des 741 patients au moment du diagnostic était de 58,5±13,1 ans (16–90).

Quinze patients (2 %) avaient une maladie de Von Hippel Lindau.

Le Tableau 2 rapporte la répartition des patients selon le sexe, l'état général préopératoire (score ASA) et le mode de découverte de la tumeur (fortuit ou symptomatique).


Caractéristiques opératoires


Quatre-vingt-onze NP (12,2 %) ont été réalisées sous cœlioscopie. Parmi ces 91 interventions laparoscopiques, 19 (20,9 %) s'adressaient à une NP de nécessité.

Dans notre série, neuf interventions laparoscopiques sur les 91 réalisées (9,9 %) ont fait l'objet d'une conversion en chirurgie incisionnelle.

Quarante-huit pour cent des interventions ont été réalisées avec clampage pédiculaire.


Caractéristiques tumorales


Parmi les tumeurs de notre série, 10,9 % des tumeurs étaient hilaires (Tableau 3, Tableau 4, Tableau 5, Tableau 6).

Parmi les tumeurs opérées, 20,8 % (154/741) avaient une taille de plus de 4cm.

Parmi les interventions réalisées, 78,1 % concernaient des tumeurs malignes.

La taille tumorale moyenne des tumeurs malignes était de 3,3±1,8cm versus 4,75±2,8cm pour les tumeurs bénignes. Le Tableau 3 détaille l'ensemble des caractéristiques tumorales en fonction du caractère bénin ou malin.

Cette proportion de tumeurs bénignes et malignes était variable en fonction du sexe, de façon statistiquement significative (p =0,0001) (Tableau 4).

Le Tableau 5 précise, par ordre de fréquence, les contingents histologiques malins et bénins les plus représentés.

Le Tableau 6 détaille la stadification TNM et la répartition des différents grades de Fuhrman des tumeurs malignes de cette série.

Des tumeurs de haut grade de Fuhrman (3 ou 4) étaient retrouvées chez 66,6 % des patients classés N+ et 61,5 % des patients classés M+ contre 20,4 % des patients N0/M0 (p <0,01).

Il s'agissait d'une tumeur de stade T supérieur à T1 chez 33,3 % des patients classés N+ et 30,8 % des patients classés M+.

Par ailleurs, 77,7 % des patients qui avaient une extension ganglionnaire avaient aussi des métastases à distance.


Résultats de la NP en termes de morbidité


Le Tableau 7 donne les résultats relatifs à la morbidité de la technique avec des taux de complications médicales et chirurgicales respectivement de 15,2 et 14,7 %.

Le Tableau 8 précise les complications observées et leurs fréquences relatives respectives. Il y avait, toutes indications confondues, un total de 114 complications médicales et de 111 complications chirurgicales. Ces dernières ont été à l'origine d'une réintervention chez 13 patients (1,7 %).

Parmi les complications les plus fréquentes, il y avait 3,9 % de fistule urinaire (n =29/741), 2,6 % d'insuffisance rénale aiguë non obstructive postopératoire (19/741), 2,4 % d'hématome de la tranche de NP (18/741) et 3,1 % de complications pariétales à type d'abcès et hématome (23/741).


Résultats carcinologiques de la NP


Pour un recul moyen de 38 mois (1–252) les taux de récidive locale et de décès spécifique ont été respectivement de 3,5 (n =20) et de 4,5 % (n =26). Si l'on ne considère que les NP d'indication élective, ces taux étaient, respectivement, 1,6 et 2,1 %.

En ne considérant que les patients qui ont eu une récidive locale (n =20), pour un recul moyen de 69 mois, le délai moyen de récidive était de 35,7 mois (1–159).

Pour un recul moyen après récidive de 33,3 mois, trois patients sont spécifiquement décédés de leur tumeur dans des délais respectifs de trois, quatre et 19 mois.


Discussion


Cette analyse multicentrique française de 741 cas de NP permet de dresser le panorama récent de la chirurgie rénale conservatrice en France. La chirurgie partielle a connu sur les 20 dernières années une diffusion avec dans les années 1980 le recours à la chirurgie conservatrice pour 10 % des indications de néphrectomie et actuellement dans 30 à 40 % des cas [7]. En effet, cette technique ne concerne plus aujourd'hui les seuls patients pour lesquels elle constitue une indication impérative mais une majorité d'indications par choix délibéré.

Du fait de son équivalence d'efficacité carcinologique et de morbidité avec la NTE pour la prise en charge des petites tumeurs du rein, la NP représente suivant les dernières recommandations 2007 du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (AFU), le traitement standard des tumeurs de stade clinique T1a en situation anatomique favorable. Ainsi, dans notre étude, la taille tumorale moyenne était de 3,4cm.

Néanmoins, 20,8 % des tumeurs opérées toutes indications confondues, avaient une taille supérieure à 4cm. Elles représentaient 42 % des tumeurs opérées dans le sous-groupe des indications de nécessité où le recours à la chirurgie conservatrice est plus maximaliste. Dans le sous-groupe des indications électives, 14,5 % des tumeurs opérées avaient une taille supérieure à 4cm et la taille tumorale moyenne des tumeurs bénignes de notre série était de 4,75cm. La traditionnelle limite de taille tumorale fixée à 4cm est donc désormais franchie. Il convient tout de même de rappeler que notre étude reflète l'activité de sept CHU ayant une importante pratique de la chirurgie rénale conservatrice. Toutefois, cette tendance est conforme aux données actuelles de la littérature rapportant une possible extension des indications chez des patients sélectionnés [8, 9, 10, 11, 12].

Si l'on envisage globalement les résultats de notre série en termes de morbidité et du point de vue carcinologique nous obtenons des données conformes à celles de la littérature. Des taux de morbidité de 4 à 37 % et des taux de transfusion de 24 à 56 % suivant les études sont à rapprocher de notre taux global de complications de 29,9 % et un taux global de transfusion de 10 % [11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Ce taux global de complications assez élevé s'explique par la prise en compte de tous les évènements intercurrents, même mineurs, comme référencés dans le Tableau 8. Le faible taux de réintervention est l'indicateur le plus fiable d'une technique opératoire désormais maîtrisée et sûre. De plus, notre série incluant des observations de chirurgie conservatrice datant de 1983 pour la plus ancienne, on peut raisonnablement penser qu'avec une expérience aujourd'hui accrue le taux de complications actuel serait moindre.

Des taux de récidive locale de l'ordre de 0 à 10 % toutes indications confondues et de 0 à 2 % si l'on ne considère que les NP d'indication élective pour tumeurs inférieures ou égales à 4cm sont retrouvés dans la littérature et comparables à notre taux global de récidive locale de 3,5 et de 1,6 % en cas d'indication élective [3, 6, 9, 10, 11, 20, 21, 22, 23].

Concernant la survie spécifique, elle est dans la littérature de 89 à 100 % à cinq ans toutes indications confondues et de 65 à 85 % pour les indications de nécessité [3, 9, 10, 11, 21, 23].

Le contrôle carcinologique des tumeurs malignes de stade T1b par NP est comparable à celui de la NTE ; le moins bon pronostic de ces tumeurs n'étant pas dû à la technique opératoire mais à la taille tumorale elle-même. Néanmoins, la littérature décrit un taux de complications plus élevé dans cette indication [4, 13].

C'est justement sur la morbidité liée à la technique opératoire que le développement de la cœlioscopie pourrait, à terme, apporter les avantages qu'on lui connaît dans la néphrectomie totale : confort postopératoire, hospitalisation et délai de reprise d'activité écourtés. Pour autant, la NP laparoscopique est encore associée aujourd'hui à des durées d'intervention et d'ischémie tiède plus longues et à un taux de complications periopératoires plus élevé. Son efficacité carcinologique à long terme est en cours d'évaluation et sa diffusion est limitée à quelques centres [24, 25, 26, 27]. C'est pourquoi dans notre étude, seules 12 % des interventions étaient réalisées sous cœlioscopie alors que certains centres experts portent ce pourcentage à plus de 50 %. L'intérêt et la place de la NP laparoscopique restent à préciser dans les années à venir.

Notre étude présentait certaines limites. Son caractère multicentrique, indispensable à la description et à l'analyse d'une pratique à l'échelon national, a pu être à l'origine d'une hétérogénéité des techniques chirurgicales employées.

Par ailleurs, notre série rapportait les résultats d'une pratique de la chirurgie conservatrice au sein de sept équipes hospitalo-universitaires ayant une importante activité de chirurgie rénale. Cela a induit un biais de recrutement avec une tendance à la prise en charge par NP d'une proportion accrue d'indications de nécessité et vraisemblablement de tumeurs de plus gros volume. De même, une forte activité de chirurgie conservatrice influe certainement favorablement sur le taux de complications périopératoires.

Enfin, son caractère rétrospectif sur une période de plus de 20 ans pouvait être à l'origine, du fait de l'évolution de la technique opératoire, d'une hétérogénéité de pratique chirurgicale au sein même de chacun des centres.

Malgré tout, nous pensons que cette série a permis de caractériser la pratique de la NP en France.


Conclusion


Notre étude a mis en évidence cinq points fondamentaux de la pratique de la NP en France :

une forte majorité de tumeurs malignes traitées par cette technique ;
une forte majorité d'indications électives ;
une morbidité faible dans le respect des bonnes indications ;
des résultats carcinologiques conformes à ceux de la littérature et équivalents à ceux de la NTE ;
une proportion non négligeable de tumeurs de plus de 4cm prises en charge par chirurgie conservatrice.

L'ensemble de ces éléments a permis de justifier la diffusion de cette technique dans la pratique chirurgicale française ainsi que son statut de traitement de référence des tumeurs de moins de 4cm.

Une extension des indications à certaines tumeurs de plus de 4cm est désormais une réalité dans certains centres à forte activité de chirurgie rénale. Les conditions de l'élargissement de ces indications doivent être précisées par des études plus spécifiques.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Centres, première néphrectomie partielle (NP) analysée et effectifs.
CHU  Première NP analysée  Effectif 
Rennes  21/09/1984  104 
Créteil  08/07/1995  106 
Saint-Étienne  01/07/1991  57 
Toulouse  20/04/1995  77 
Bordeaux  16/12/1983  195 
Rouen  04/01/1995  75 
Lyon  13/07/1988  127 
Total patients    741 





Tableau 2 - Caractéristiques de la population.
    n =741  Tumeurs malignes (n =579)  Tumeurs bénignes (n =162) 
Variables 
Nombre (%) de patients  Nombre (%) de patients  Nombre (%) de patients 
Sexe  Hommes  489 (66 %)  420 (72,5 %)  69 (42,6 %) 
  Femmes  252 (34 %)  159 (27,5 %)  93 (57,4 %) 
 
ASA  Non précisé (np)  134 (18 %)  131 (22,6 %)  3 (1,8 %) 
138 (18,7 %)  88 (15,2 %)  50 (30,9 %) 
319 (43 %)  240 (41,5 %)  79 (48,8 %) 
148 (20 %)  118 (20,4 %)  30 (18,5 %) 
2 (0,3 %)  2 (0,3 %)  0 (0 %) 
 
Mode de découverte de la tumeur  np  194 (26,2 %)  184 (31,8 %)  10 (6,2 %) 
  Fortuite  439 (59,2 %)  321 (55,4 %)  118 (72,8 %) 
  Hématurie, douleurs lombaires  85 (11,5) %  54 (9,3 %)  31 (19,1 %) 
  Signes généraux  23 (3,1 %)  20 (3,5 %)  3 (1,9 %) 





Tableau 3 - Caractéristiques tumorales.
  n =741  Tumeurs malignes (n =579)  Tumeurs bénignes (n =162) 
Variables  Moy (min–max) [ET]  Moy (min–max) [ET]  Moy (min–max) [ET] 
Taille tumorale (cm)  3,4 (0,1–18) [ET=2,1]  3,3 (0,1–17) [ET=1,8]  4,75 (0,4–18) [ET=2,8] 
 
  Nombre (%) de patients  Nombre (%) de patients  Nombre (%) de patients 
Tumeurs hilaires  81 (10,9 %)  65 (11,2 %)  16 (9,9 %) 
Tumeurs>4 cm  154 (20,8 %)  119 (20,6 %)  35 (21,6 %) 





Tableau 4 - Ratio tumeur bénigne/tumeur maligne en fonction du sexe.
  Hommes (%)  Femmes (%) 
Tumeur bénigne  14,3  34,4 
Tumeur maligne  85,7  65,6 



Légende :
p =0,0001.



Tableau 5 - Répartition histologique.
Tumeurs malignes (78,1 %)  Carcinome à cellules claires (72,2 %) 
Carcinome tubulopapillaire (19 %) 
Carcinome à cellules chromophobes (5 %) 
Autres (3,8 %) 
 
Tumeurs bénignes (21,9 %)  Angiomyolipome (36,5 %) 
Adénome oncocytaire (20,5 %) 
Kyste multiloculaire (12,2 %) 
Néphrome néphrogénique (1,3 %) 
Autres (29,5 %) 





Tableau 6 - Répartition des tumeurs malignes selon le stade TNM 2002 et le grade de Fuhrman.
  Tumeurs malignes  n =579 
  Variables  Nombre (%) de patients 
Stades TNM  T 1  514 (88,8 %) 
T 2  21 (3,6 %) 
T 3  44 (7,6 %) 
N+  9 (1,5 %) 
M+  13 (2,2 %) 
 
Grades de Fuhrman  123 (21,3 %) 
314 (54,2 %) 
117 (20,2 %) 
8 (1,4 %) 
Non précisé (np)  17 (2,9 %) 





Tableau 7 - Durées opératoire et de clampage pédiculaire, durée d'hospitalisation et morbidité périopératoire.
  n =741 
Variables  Moy (min–max) [ET] 
Durée opératoire (minutes)  152 (55–420) [ET=54,2] 
Durée de clampage (minutes)  20,2 (5–95) [ET=11,8] 
Durée d'hospitalisation (jours)  11 (3–92) [ET=6,5] 
  Nombre (%) de patients 
Complications médicales  113 (15,2 %) 
Complications chirurgicales  109 (14,7 %) 
Taux de transfusion  74 (10 %) 





Tableau 8 - Complications médicales et chirurgicales.
Complications médicales  n   Pourcentage  Complications chirurgicales  n   Pourcentage 
Insuffisance rénale aiguë non obstructive  19  16,7  Fuite urinaire  29  26,1 
Bronchopneumopathie  14  12,3  Hématome de la loge rénale  18  16,2 
Troubles du comportement  13  11,4  Abcès de paroi  15  13,5 
Rash cutané et allergies de contact  7,9  Pneumothorax  10 
Iléus postopératoire  Hématome de paroi  7,3 
Sepsis sans étiologie affirmée  Pleurésie réactionnelle  5,4 
Pyélonéphrite aiguë  5,3  Thrombose de l'artère rénale  2,7 
Rétention aiguë d'urines  4,4  Éventration  2,7 
Thrombophlébite  3,5  Insuffisance rénale aiguë obstructive  1,8 
Complications d'ulcère gastroduodénal  3,5  Fistule artérioveineuse  1,8 
Poussée hypertensive  2,6  Péritonite  1,8 
Insuffisance surrénalienne aiguë  2,6  Lymphorée  1,8 
Infarctus du myocarde  1,7  Plaie splénique  0,9 
Œdème aigu du poumon  1,7  Caillotage de la voie excrétrice  0,9 
Embolie pulmonaire  0,9  Compression du nerf fibulaire  0,9 
Pancréatite aiguë  0,9  Non précisées  7,2 
Infection ORL  0,9  Total : n =111 (100 %)     
Zona  0,9       
Accident vasculaire cérébral  0,9       
Non précisées  7,9       
Total : n =114 (100 %)           




Références



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