Quelle place pour la surveillance active des petites tumeurs rénales ?

25 décembre 2011

Auteurs : C. Maurin, F. Vidal, E. Lechevallier
Référence : Prog Urol, 2011, 13, 21, 895-900




 




Introduction


La prise en charge actuelle des tumeurs rénales tend à différencier les types de traitements en fonction de la taille de la tumeur. La taille tumorale est à la base de la classification TNM (dernière révision en 2009 [1]) pour les cancers localisés au rein.


Les petites masses rénales (PMR) ont été définies par une taille inférieure à 4cm correspondant au sous-stade T1a [1].


L’incidence des PMR augmente dans toutes les tranches d’âges [2]. Les progrès de l’imagerie et le vieillissement de la population sont à l’origine de l’augmentation de la découverte de ces PMR dont le diagnostic est réalisé le plus souvent de manière fortuite [3] : 10 % en 1970, 70 % actuellement [4]. Jusqu’à présent, le traitement standard de ces PMR était la chirurgie initialement totale puis conservatrice par néphrectomie partielle (conventionnelle ou laparoscopique). Les taux de survie spécifiques à cinq et dixans pour les pT1a après chirurgie conservatrice rapportés dans la littérature étaient de 97 % en 2002 dans les travaux de Patard et al. [5], avec des taux identiques en 2007 [6].


Cependant, la morbidité chirurgicale était de 11 à 40 % des cas dans les récentes séries de Lee, Méjean et Uzzo et al. [7, 8, 9]. Le vieillissement des populations associé à l’accroissement des comorbidités contre-indiquant un traitement chirurgical a conduit à réévaluer les possibilités thérapeutiques en cas de PMR. Les traitements « moins invasifs » sont de plus en plus souvent envisagés afin de concilier le traitement de ces PMR et le terrain des populations concernées. Parmi ces traitements moins invasifs, la radiofréquence et la cryothérapie sont les plus étudiées mais toujours en cours d’évaluation [10, 11, 12].


Malgré les innovations thérapeutiques actuelles, la mortalité du cancer du rein augmente évoquant l’agressivité potentielle du traitement actuel des cancers du rein [13].


Par ailleurs, 20 à 30 % des PMR sont bénignes et peuvent justifier d’une surveillance plutôt que d’une chirurgie [14, 15, 16].


Ces données épidémiologiques conduisent à se poser la question du choix de traitements moins lourds que les traitements conventionnels afin de limiter la morbi-mortalité chez ces patients âgés.


Le but de notre mise au point a été d’analyser les données récemment publiées sur la surveillance des petites masses rénales.


Méthodologie


Une revue de la littérature a été effectuée à l’aide du moteur de recherche Pubmed à partir des mots clés suivants : « petites masses renales », « small renal masses  », « rein », « kidney  », « tumeur », « tumor », « surveillance », « surveillance ».


Cinquante-huit articles anglophones et français comprenant des suivis de cohortes et des méta-analyses ont été sélectionnés.


Quelles petites masses renales ne pas traiter ?


Place de l’imagerie et de la ponction biopsie rénale


La possibilité de choisir un traitement mini-invasif, voire non invasif en remplaçant un traitement actif par une surveillance active nécessite un diagnostic radiologique et histologique de la tumeur. L’imagerie repose sur l’échographie et/ou la tomodensitométrie (TDM) avec temps tardifs et/ou l’IRM afin d’associer les éléments radiologiques qui peuvent permettre d’estimer l’histologie de la PMR.


Actuellement, le diagnostic histologique est rarement systématique dans la prise en charge des tumeurs rénales [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Le principe de surveillance active (SA), par analogie avec le cancer de prostate, ne peut se concevoir qu’après une preuve histologique avec réalisation de biopsies.


Il existe cependant des limites au diagnostic radiologique et biopsique des PMR.


Pour l’évaluation radiologique de la taille tumorale, il peut exister un risque de sous-évaluation tumorale par TDM dans 6 % des cas. [24].


Pour le grade, la fiabilité de la biopsie a été évaluée à 76 % [25, 26, 27, 28]. Cependant, la fiabilité diagnostique histologique de la biopsie peut être améliorée par la combinaison de plusieurs stratégies [29, 30].


L’analyse biomoléculaire complémentaire, l’amélioration des techniques de prélèvements avec association de microbiopsies (écho- ou scanoguidées [6]) et cytoponctions à l’aiguille fine (18–21G), l’utilisation d’un guide ou d’une canule coaxiale, la lecture immédiate extemporanée par un anatomopathologiste, les ponctions hors des zones nécrotiques, l’éviction des carottes fragmentées ou de moins de 10mm et la multiplication des prélèvements peuvent améliorer la fiabilité diagnostique [25, 31].


Il est ainsi possible d’atteindre une sensibilité supérieure à 90 % dans les séries de Beland et al. [32] et Vasudevan et al. [26].


Corrélation taille et type histologique


L’histologie (grade et type histologique) des PMR est corrélée à leur taille. Schlommer a montré que les PMR de moins de 3cm étaient associées à une histologie bénigne dans 14 à 29 % des cas et que 70 % des PMR malignes étaient de faible grade histologique [33]. De même Heuer et al. ont montré que 20 % des cancers de stade T1 étaient bénins [34]. Pour des tailles tumorales de 0 à 2cm, le pourcentage de grade 3 de Fuhrmann était de 5 à 17 % avec une absence de grade 4, entre 2 et 3cm, 28,6 % des PMR étaient des grades 3 sans grade 4. En revanche, dès que la taille est supérieure à 3cm, il apparaît des tumeurs de grade 4 (3,6 %). Dans notre expérience, la relation taille/grade est apparue comme linéaire avec un pourcentage de grade 3 à 4 de 0 % pour les PMR de moins de 1cm, 6 % entre 1 et 2cm, 16 % entre 2 et 3cm et 27 % si la taille était comprise entre 3 et 4cm. Au-delà de 7cm, il existe plus de 25 % de grade 4 [25]. Les séries sur les PMR de Rini-Campbell-Escudier et Volpe-Jewett et Remzi ont souligné que dans 15 à 30 % des cas, les carcinomes à cellules rénales (CCR) de moins de 4cm n’étaient pas des CCR à cellules conventionnelles (19 à 26 % de tumeurs papillaires, 3 à 16 % de chromophobes) et que la prévalence des tumeurs bénignes était de 20 à 30 % notamment chez les femmes [35, 36, 37]. Remzi et Franck ont montré que l’agressivité tumorale des PMR était liée à l’augmentation de taille avec un risque augmenté pour des tailles supérieures ou égales à 3cm [16, 37].


Taille et risque de progression


Jusqu’à présent, le traitement standard des PMR ne tenait pas compte, du fait d’une mauvaise connaissance de l’histoire naturelle des PMR, du type histologique ni du caractère indolent des tumeurs. L’apparition récente et progressive d’attitudes attentistes a permis d’améliorer la connaissance de l’histoire naturelle des PMR, de leur extension locorégionale et à distance. Remzi a montré en 2006 que 60 % des PMR étaient indolentes [37].


Plusieurs études ont mis en évidence une évolution tumorale lente pour les PMR [16, 38, 39].


Kassouf et al. [40] ont montré l’absence de croissance significative lors de la surveillance par TDM de 24 PMR, avec une croissance moyenne de 0,49cm par an.


L’étude de Neuzillet et al. [25] a confirmé de manière prospective des résultats similaires sur 25 PMR (tumeurs solides et kystes atypiques type Bosniak 3 et 4) avec un taux de croissance moyenne globale de 0,1cm par an. La croissance annuelle était de 0,062 cm par an dans les séries Abou et Volpe [19, 36].


Lamb et al. [41] ont montré sur une série de 36 patients ayant une masse rénale de grande taille (taille moyenne de 7,2cm dont deux tiers de CCR) et contre-indiqués ou ayant refusé la chirurgie, un taux de croissance lent (de 0,035 à 1,76cm par an).


Un des critères de sélection pour une SA est actuellement de considérer un temps de doublement du volume tumoral supérieur à un an [42, 43].


Par ailleurs, les PMR sont associées à un faible taux d’évolution métastatique : un pour cent des cas dans la méta-analyse de Chawla et al. [17], 0 % dans les travaux de Kassouf et al. [40] et Neuzillet et al. [25] ainsi que pour Kunkle [44]. Dans l’étude de Franck et al., le taux de progression métastatique a été de 1 à 6 % au cours du suivi [16].


Le risque d’évolution métastatique augmente en cas de taille supérieure à 3cm [45, 46]. De même, l’évolution vers un stade métastatique est associée à une croissance tumorale rapide [17].


Paramètres tumoraux à considérer pour l’indication d’une surveillance active


Les paramètres tumoraux sont :

taille tumorale : le seuil de taille tumorale est classiquement fixé à 4cm par la classification TNM. Mais une valeur seuil de 2,5 ou 3cm pourrait être discutée du fait du risque de CCR de haut grade et du risque évolutif métastatique pour les PMR de plus de 3cm ;
tumeurs uniques ;
tumeurs asymptomatiques ;
type histologique : la SA serait-elle plus envisageable dans les tumeurs chromophobes et papillaires, de meilleur pronostic que les CCR à cellules conventionnelles [47] ? ;
localisation corticale ou polaire pour lesquelles une chirurgie conservatrice serait techniquement plus facile en cas de croissance tumorale. Une tumeur sinusale serait plus à risque de néphrectomie en cas de croissance tumorale dans le cas d’une surveillance active [48, 49] ;
il n’existe pas actuellement de marqueurs biologiques prédictifs permettant d’affiner les indications de SA.


La prise en charge des PMR dépend aussi d’autres paramètres plus liés au terrain qu’à la nature même de la tumeur. Les indications de SA doivent être évaluées sur des critères associant une sélection des patients et des PMR définissant les indications de nécessité :

comorbidités : insuffisance rénale chronique, contre-indications aux traitements standards ;
terrain : scores du Performans Status, American Society of Anaesthesiologists (ASA), index de comorbidités de Charlson ou Lee, Body Mass Index (BMI) ;
maladie bilatérale (Von Hippel Lindau, sclerose tubéreuse Bourneville), rein unique ;
choix du patient ;
âge et espérance de vie : au-delà de 70ans, la mortalité périopératoire de la chirurgie rénale atteint 3 à 4 % comme cela a été objectivé dans les travaux de Karakiewicz [50]. Dans une métanalyse, Kouba et al. ont rapporté qu’après 60ans, la vitesse de croissance des PMR était plus lente, inférieure à 0,4cm par an et tendait à diminuer de manière linéaire avec l’âge [18].


Comment ne pas traiter les petites masses renales sélectionnées ?


Le principe de surveillance peut se concevoir selon deux modalités en fonction des critères de sélection des patients et des PMR correspondantes : palliative ou active comme l’a évoqué Jewett en 2008 [23]. La surveillance active correspond en fait plutôt à un traitement curateur différé.


En cas de nécessité de réadaptation de la stratégie thérapeutique au cours d’une SA, le choix d’un traitement curateur instauré secondairement peut se discuter à nouveau entre chirurgie, préférentiellement partielle si réalisable, et traitement ablatif du fait des caractéristiques des PMR. Les études de SA pour les PMR n’ont concerné jusqu’à présent que des traitements chirurgicaux conventionnels en cas de progression de la taille.


La réalisation cohérente d’une SA nécessite en plus d’une bonne compliance des patients concernés une preuve histologique initiale. En revanche, la place de biopsies itératives au cours de la SA, comme pour le cancer prostatique, n’est actuellement pas bien établie pour les masses rénales. De même, il n’existe pas pour le moment de marqueurs biologiques de surveillance du cancer du rein comme le PSA.


Parmi les examens d’imagerie, la réalisation régulière d’une uro-TDM s’envisage avec une fréquence évoquée tous les six à 12 mois avec surveillance préférentielle du volume (4/3 π (d/2)3 d3/2) plutôt que de la taille [23]. En effet, le risque métastatique d’une tumeur dépend de la masse tumorale, donc de son volume, plutôt que de sa taille. Cependant, compte tenu de la forte prévalence de patients âgés pouvant avoir une insuffisance rénale, la surveillance par IRM est une alternative possible avec, de même que la TDM, une précision et une reproductibilité des volumes tumoraux satisfaisantes contrairement à l’échographie [51].


Actuellement, il n’existe pas de protocole clairement défini pour la surveillance des PMR tant sur le plan des modalités de surveillance (type d’imagerie, rythme des examens, volume ou taille) que sur les indications de traitement curateur (seuil du volume tumoral, temps de doublement…) ni même pour le type de traitement (chirurgie ou technique ablative).


Quels résultats publiés de la surveillance active dans la prise en charge des petites masses renales ?


La survie spécifique à cinqans dans le cadre de la surveillance active (SA) n’est pas encore bien documentée compte tenu de l’absence de suivi à long terme et du faible effectif des cohortes étudiées jusqu’à présent. Les résultats publiés disponibles semblent cohérents et semblables aux données de meilleure survie des PMR de découverte fortuite mise en évidence par plusieurs études dont celle de Bell et al. qui avait rapporté sur une série autopsique, la relation entre pronostic et taille tumorale [45, 46].


Les premières séries publiées avaient un recul compris entre 26 et 35 mois avec une évolution métastatique de 1 %. La récente étude d’Abou et al. d’un recul de 48 mois avait une survie spécifique de 100 % et une évolution métastatique entre 3 et 4 % pour une vitesse de croissance de 0,21cm par an [19].


La série de Beisland et al. avait objectivé une survie spécifique de 100 % à cinqans et une survie globale de 80 % à cinqans [20].


Dans l’étude de Kouba et al., une chirurgie secondaire a été réalisée pour environ 30 % des patients de la cohorte ayant une vitesse de croissance tumorale rapide avec une survie spécifique de 100 % [18].


Viterbo et al. [52] et McRakan et al. [53] ont suggéré qu’une chirurgie adaptée différée ne semblait pas avoir d’impact négatif sur les résultats cliniques et anatomopathologiques.


Les résultats ultérieurs à plus long terme devront être comparables ou supérieurs à ceux des autres alternatives pour être pris en considération dans le diagramme décisionnel : survie spécifique à cinqans de 97 % pour les pT1 dans le traitement des CCR dans l’expérience de la Mayo Clinic [54], 97 % pour les pT1a après chirurgie conservatrice pour Patard et al. [55, 56], et 100 % pour la Cleveland Clinic [14].


Plusieurs études de centres experts posent la question du bénéfice de la SA des PMR en comparaison avec un traitement chirurgical en termes de survies globale et spécifique ; cependant, il n’existe actuellement aucune étude réalisée sur le long terme et sur échantillons de grande envergure.


L’étude publiée par Zini et al., à partir des résultats SEER sur les PMR entre 1988 et 2004, a mis en évidence sur un échantillon correspondant à 10 % de la population des États-Unis répartie entre surveillance (4,2 %) comparé aux néphrectomies (95,8 %), une réduction de 4,5–9,4 % sur la survie à cinqans lors d’une surveillance et une augmentation significative de la mortalité globale à un, deux et cinqans. Il s’agit actuellement de l’étude comportant le plus grand échantillon représentatif de la population, cependant cette étude n’est pas randomisée. [56].


En 2006, les recommandations éditées par le National Cancer Consensus Network (NCCN) ont présenté l’alternative de la surveillance active des PMR comme une option valide [57] ; Van Poppel et al. ont confirmé la validité de cette option thérapeutique en 2007 [58].


Conclusion


La surveillance active est une stratégie alternative non invasive intéressante dans un certain nombre de PMR intégrant type de tumeur et terrain chez des patients de plus de 60ans, par rapport aux traitements conventionnels ou mini-invasifs. La surveillance active permet de limiter la morbi-mortalité des traitements chirurgicaux conventionnels sans perte de chance en termes de progression métastatique ou de traitement complémentaire à moyen terme.


Par ailleurs, la SA pourrait être adaptée au vieillissement de la population dont les comorbidités lourdes et la qualité de vie sont à prendre en compte. Le principe de la surveillance active pourrait permettre d’améliorer la qualité de vie des patients en limitant l’agressivité des traitements conventionnels en assurant une continuité de prise en charge par une surveillance régulière.


Le coût global de ce type de prise en charge est un paramètre actuellement incontournable qui doit être évalué.


D’autres études avec un suivi à plus long terme et des effectifs plus nombreux sont nécessaires afin de mieux définir les modalités de la surveillance active pour permettre de codifier et d’étendre ses indications.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



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