Quelle peut être la durée du délai entre le diagnostic et le traitement chirurgical du cancer du rein ?

25 avril 2008

Auteurs : Y. Neuzillet, J.-M. Correas, B. Escudier, M. de Fromont, H. Lang, J.-A. Long, J.-J. Patard, L. Poissonnier, A. Mejean, le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2008, 4, 18, 197-203




 




Introduction


La question du délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale est de pratique quotidienne pour l’urologue. La performance du système de santé français a été classée troisième sur 191 par l’évaluation de l’Organisation mondiale de la santé. Ce classement prenait, notamment, en compte la célérité des systèmes de santé. En France, contrairement à d’autre pays d’Europe, il n’existe pas de liste d’attente opératoire pour les patients. Le délai entre le diagnostic de cancer du rein est conditionnée principalement par la disponibilité du chirurgien et la décision du patient et repose sur un rationnel scientifique mal déterminé.

Les risques associés à l’allongement du délai avant l’exérèse sont l’évolution tumorale locale et métastatique. L’évolution locale peut conduire à réaliser une exérèse plus large que ne l’autorisait la tumeur lors de son diagnostic. L’urologue peut ainsi craindre de laisser passer le temps ou une néphrectomie partielle était possible. L’apparition de métastases est associée à une réduction de la survie spécifique des patients.

Le but de ce travail a été d’étudier les données de la littérature permettant de rationaliser le délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale.

L’étude de la littérature a été effectuée sur l’ensemble des publications de ces 20 dernières années, publiées dans des revues en langue anglaise et française.


Histoire naturelle du cancer du rein


L’histoire naturelle du cancer du rein est le facteur principal devant conditionner le délai entre le diagnostic et l’exérèse chirurgicale. L’histoire naturelle du cancer décrit l’évolution locale et métastatique de la tumeur (Figure 1). La connaissance de cette chronologie offrirait la possibilité théorique de déterminer un délai d’intervention. Dans la pratique clinique, les intervalles de confiance propres aux dates de survenue du diagnostic, de la progression locale et métastatique et du décès lié à la maladie sont importants. Le diagnostic de cancer du rein est le plus souvent fortuit à l’occasion d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. De ce fait, la date du diagnostic (b ) a une grande variabilité par rapport au début de la maladie. La progression locale (x ) dépend de la vitesse de croissance de la tumeur qui est variable d’une tumeur à une autre. La date de survenue de la progression métastatique (y ) est également variable.


Figure 1
Figure 1. 

Représentation de la chronologie de l’histoire de la maladie théorique et telle qu’elle se présente en pratique.




Au total, la définition du délai permettant l’exérèse chirurgicale optimale nécessite de déterminer la variabilité de la survenue des principaux évènements de l’histoire naturelle du cancer.

Il a été décrit des diagnostics de cancer du rein aux différents moments de l’histoire naturelle de la maladie.


Diagnostic fortuit


La part des diagnostics fortuits a augmenté au cours des 15 dernières années. L’enquête épidémiologique française de 1992 à 1994 avait recensé 40 % de diagnostic fortuit [1] alors que Schlomer et al. ont rapporté 73,9 % de découverte fortuite dans une étude réalisée entre 2000 et 2005 [2]. Les tumeurs de découvertes fortuites ont été de plus petite taille que les tumeurs symptomatiques.

Chawla et al. ont réalisé une méta-analyse au sujet de l’histoire naturelle des tumeurs T1a du rein. Avec un suivi médian de 32mois, la croissance tumorale médiane a été de 0,28cm par an (de 0,09 à 0,86cm par an). Quarante pour cent des tumeurs de cette méta-analyse étaient des carcinomes à cellules rénales (CCR) caractérisées. La vitesse de croissance médiane des CCR a été de 0,35cm par an (de 0,42 à 1,6cm par an). La méta-analyse n’a pas établi de relation entre la vitesse de croissance et la taille initiale de la tumeur [3].

En se fondant sur la connaissance de l’histoire naturelle du cancer du rein, Volpe et Jewett avaient proposé de réaliser une surveillance attentive avec un traitement chirurgical en cas de progression pour les patients âgés [4].

Lamb et al. ont étudié l’histoire naturelle des tumeurs rénales de 36patients ne pouvant subir une intervention d’exérèse, eu égard à leur état général et/ou leur fonction rénale. La taille tumorale médiane était de 6,0cm (3,5 à 20cm). Après un suivi médian de 24mois, la croissance tumorale a été de 0,39cm par an et 13patients sont décédés. Aucun décès n’a été rapporté à l’évolution du cancer rénal. Un patient a développé des métastases 132mois après le diagnostic [5]. Une étude similaire a été rapportée par Kassouf et al. chez 24patients ayant une tumeur dont la taille médiane initiale était de 2,7cm (0,9 à 10cm). Après un suivi médian de 31,6mois (huit à 86mois), la croissance tumorale a été de 0,49cm par an et aucun patient n’a développé de métastase [6].

Volpe et al. ont étudié l’histoire naturelle de 32tumeurs T1a de découverte fortuite. La vitesse de croissance tumorale observée a été de 0,11cm par an. La vitesse de croissance tumorale a été indépendante de la taille initiale de la tumeur. Vingt-deux pour cent des tumeurs ont dépassé 4cm après un délai médian de 20mois. Trente sur 32 patients ont été finalement opérés (néphrectomie élargie). Les auteurs n’ont pas communiqué l’histologie des tumeurs. Il n’est donc pas exclu que des tumeurs bénignes aient été observées et aient biaisé les résultats [7].

Wehle et al. ont étudié l’attitude attentive chez 29patients ayant des tumeurs classées T1a. Après une durée de surveillance médiane de 32mois (dix à 89mois), la croissance tumorale moyenne a été de 0,12cm par an. Un patient a été opéré en raison d’une croissance rapide de la tumeur et aucun patient n’a développé de métastase [8].

Sowery et Siemens ont réalisé une étude similaire chez 22patients ayant une suspicion de CCR à l’imagerie classée T <2. Après une surveillance moyenne de 26mois, le diamètre et le volume tumoral ont augmentés de 0,86cm par an et 24cm3 par an respectivement. Deux patients ont été opérés en raison d’une croissance rapide de la tumeur [9].

Kouba et al. ont étudié la surveillance attentive de 46 tumeurs rénales T <2 chez 43patients. Après un délai moyen de 36mois, 74 % des tumeurs ont augmenté de taille à une vitesse médiane de 0,35cm par an. Treize (30 %) patients ont été opéré. Quatre-vingt-sept pour cent des tumeurs opérés étaient de carcinomes à cellules rénales. La morbidité spécifique à 41 mois de recul moyen a été nulle. Aucun patient n’a eu de récidive du CCR. Les patients opérés étaient moins âgés que les patients non opérés [10].

Récemment, Lee et al. ont déterminé rétrospectivement la vitesse de croissance de 30 carcinomes à cellules rénales caractérisées. La croissance tumorale a été de 0,59cm et 19,1cm3 par an. La croissance des tumeurs T1a a été plus lente que celle des T1b. La croissance des carcinomes à cellules rénales n’a pas été corrélée au grade de Fürhman, ni au sous-type histologique (la croissance des CCR tubullopapillaires a été plus rapide sans que la différence observée soit significative) [11].

En résumé, les études ont montré que les carcinomes à cellules rénales classés T <2 de découverte fortuite ont eu une croissance tumorale médiane d’environ 0,40cm par an et, dans certaines études, que cette vitesse a été d’autant plus élevée que la taille tumorale initiale était importante. En revanche, la vitesse de croissance tumorale n’a pas été corrélée à l’âge, au sous-type histologique, ni au grade de Fürhman. Aucun patient n’a développé de métastase pendant la durée médiane de suivi. Le suivi des patients de ces études n’a pas mis en évidence d’augmentation de la mortalité spécifique à court terme. Les conséquences oncologiques à moyen et long terme de la surveillance attentive n’ont pas été déterminées. Cependant, à tous autres facteurs pronostiques égaux par ailleurs, il n’a aucune raison théorique de différencier le pronostic de ces patients de celui des patients asymptomatiques opérés d’emblée.

Au total, en cas de diagnostic fortuit de tumeur rénale T1a, le délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale peut être de plusieurs mois à la condition d’une surveillance attentive (niveau de preuve III-3).


Diagnostic établi en présence de symptômes


La présence de symptômes conduit théoriquement à traiter plus rapidement le cancer du rein qu’en l’absence de symptôme. La disparition des symptômes a été obtenue dans la majorité des cas avec l’exérèse chirurgicale du cancer [12]. Une surveillance attentive ne peut pas être recommandée pour les cancers symptomatiques, car les diagnostics de carcinome à cellules rénales établis en présence de symptômes ont été corrélés à un pronostic plus défavorable qu’en cas de diagnostic fortuit [13]. Néanmoins, aucune étude n’a montré que le délai pour réaliser la résection du cancer a été plus court en cas de symptômes.


Diagnostic au stade métastatique


Pour les cancers diagnostiqués au stade métastatique, un essai randomisé de phase III (étude Carmena) est en cours, comparant le devenir des patients après néphrectomie, suivi d’un traitement antiangiogénique ou à un traitement antiangiogénique seul. Cette étude apportera des informations quant à l’intérêt de la cytoréduction chirurgicale avant traitement antiangiogénique. Dans l’attente de ses résultat, la néphrectomie peut être recommandée (patients en bon état général [ECOG 0 ou 1] avant traitement par interféron ou antiangiogénique), il n’y a pas de donnée publiée quant au délai à respecter pour la réaliser.

Oda et al. ont comparé la vitesse de croissance des cancers du rein chez 16patients qui étaient métastatiques et 16patients non métastatiques qui ont eu une surveillance attentive (Figure 2). La vitesse médiane de croissance de la tumeur rénale a été plus rapide chez les patients métastatiques que dans le groupe des patients surveillés : 0,54cm par an (0,11 à 1,35cm par an) versus 1,73cm/an (0,08 à 7,87cm par an) [14].


Figure 2
Figure 2. 

Diamètres tumoraux maximum et vitesses de croissance tumorale correspondantes chez les 16 patients métastatiques (cercle vide) et chez 16 les patients dont le diagnostic de tumeur a été fortuit (cercle plein) selon Oda et al. [14].




Fujimoto et al. ont montré que la croissance des cancers du rein métastatiques est plus rapide en cas de tumeur de haut grade (grade 3 et 4 de Fürhman) [15]. En cas de tumeur rénale de moins de 4cm d’emblée métastatique, il n’y a actuellement pas d’argument scientifique pour renoncer à une néphrectomie partielle. Par conséquent, dans cette situation, la croissance tumorale rapide conduit à proposer une intervention précoce.

Par ailleurs, les résultats du traitement médical du cancer du rein métastatique ont été meilleurs lorsque l’état général était conservé [16]. Lorsqu’un traitement antiangiogénique est envisagé, le traitement chirurgical doit être réalisé avant que l’état général ne s’altère. En l’absence d’étude sur la cinétique de l’altération de l’état général, les données de la littérature conduisent à recommander une intervention précoce.


Enquêtes de pratiques


Jewett et al. ont recensé trois études traitant du délai observé en pratique entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale. Les résultats ont été différents en fonction de la définition retenue pour déterminer le moment du diagnostic (visite du médecin généraliste ou du chirurgien) de 26jours à 82jours. [17]. Fleshner et al. ont rapporté un délai de 64 jours entre la visite du médecin généraliste et la réalisation de l’intervention au Canada [18]. Aucune étude de ce type n’a été réalisée en France.


Perspectives


En cas de tumeur de découverte fortuite, l’évaluation tumorale initiale détermine le délai dans lequel l’intervention d’exérèse doit être réalisée.


Intérêt de la biopsie percutanée


Toutes les études concernant la surveillance attentive des tumeurs rénales ont eu pour biais de ne pas avoir comporté une documentation de l’histologie de toutes les tumeurs. Pour Renshaw, la biopsie percutanée, lorsqu’elle a diagnostiqué un CCR chromophobe ou papillaire de bas grade, a permis de sélectionner les patients éligibles pour une surveillance attentive. Les CCR conventionnelles ou de haut grade ont nécessité une résection chirurgicale [19]. Pour Neuzillet et al., les adénomes oncocytaires, en dépit de leur caractère bénin, ont justifié une surveillance attentive. En cas de croissance rapide (>0,5cm par an), une chirurgie d’exérèse a été proposée [20].

La taille tumorale inférieure à 4cm (T1a) ne peut pas, à elle seule, justifier une surveillance attentive, car, parmi les carcinomes à cellules rénales classées T1a, plusieurs études ont montré que le risque de tumeur de haut grade est corrélé à la taille tumorale et peut atteindre 25 % des cas [21].

Le temps nécessaire à l’anatomopathologiste pour donner ses conclusions sur une biopsie percutanée a été de trois à dix jours [20]. Aucune étude concernant l’impact de la réalisation d’une biopsie percutanée sur le délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale n’a été réalisée. Par comparaison aux résultats des enquêtes de pratiques, le délai supplémentaire lié à la réalisation d’une biopsie ne semble pas retarder significativement la prise en charge chirurgicale du cancer.

Au total, la biopsie percutanée des tumeurs rénales solides pourrait avoir un intérêt pour définir le délai dans lequel l’intervention d’exérèse doit être réalisée.


Mesure de la tumeur


Selon Bosniak et al., le volume tumoral a été plus informatif que le diamètre tumoral quant à l’agressivité histologique de la tumeur [22].

La forme des tumeurs rénales étant sphéroïde, plusieurs équations ont été proposées pour définir le volume tumoral (Figure 3, Figure 4). La méthode de sommation des aires visualisées en tomodensitométrie a eu une bonne reproductibilité interet intraexaminateur mais n’a pas été fiable pour la mesure du volume tumoral [23]. La technique d’imagerie qui a permis la meilleure corrélation entre l’estimation, et la mesure du volume de la pièce opératoire a été la méthode de sommation des voxels calculée par ordinateur [24]. Ozono et al. ont proposé de calculer le temps de doublement du volume tumoral selon la formule :
DT=(T−T0)×log2logV−logV0


Figure 3
Figure 3. 

Équation permettant le calcul du volume (V ) d’une sphère, d’un sphéroïde et du volume tumoral selon Ozono et al. [23] rapportées au masque de la forme tumorale (en pointillé).




Figure 4
Figure 4. 

Illustration des méthodes de calcul du volume tumoral par sommation des aires et sommation des voxels rapportées au masque de la forme tumorale (en pointillé).




L’intérêt de cette formule a été la possibilité d’être calculée à partir du résultat de deux examens tomodensitométriques sans espacement spécifique [25]. En comparaison, les auteurs ayant utilisé l’évolution du diamètre tumoral ont réalisé au minimum trois mesures à deux mois d’intervalle. L’application de cette formule dans 56 cas de tumeurs du rein par Ozono et al. n’a pas montré de différence de DT significative en fonction du sous-type histologique ni du grade de Fürhman (G1=816,8±645,3 jours versus G2=528,8±447,0 jours versus G3=303,3±90,0 jours). Il est possible que cette étude ait manqué de puissance et qu’un effectif de patients plus important aurait permis de montrer des différences significatives. De plus, la méthode d’estimation du volume tumoral employée par Ozono et al. a eu pour défaut de ne pas être tridimensionnelle.

Par ailleurs, Wang et al. ont montré que la mesure dynamique du réhaussement de la densité tumorale a été corrélée au grade de Fürhman [26]. Cette mesure pourrait donc avoir intérêt dans l’évaluation tumorale initiale pour sélectionner les patients éligibles pour une surveillance attentive.

Au total, le volume tumoral et le calcul de son temps de doublement par deux examens tomodensitométriques pourraient avoir un intérêt pour évaluer le délai dans lequel l’intervention d’exérèse doit être réalisée.


Cas particuliers de la maladie de von Hippel-Lindau (VHL)


Parmis les patients atteints de la maladie de VHL, 30 à 60 % développent des CCR conventionnelles. La capacité de croissance tumorale dépendrait moins du nombre de cellules en cycle que de leur vitesse de prolifération (durée du cycle) [27]. Dans la maladie de VHL, l’inactivation du gène suppresseur de tumeur VHL a contribué à diminuer la durée du cycle cellulaire [28]. Néanmoins, la mutation de VHL a été également décrite dans 75 % des CCR conventionnelles sporadiques. Choyke et al. ont étudié l’histoire naturelle de 42tumeurs rénales solides de moins de 3cm chez 28patients atteints de VHL et ont rapporté une vitesse de croissance médiane de 1,6cm par an. Pour ces auteurs, cette vitesse de croissance n’était pas différente de celle observée avec les cancers rénaux sporadiques [29]. Le potentiel métastatique des CCR chez les patients atteint de VHL ayant été inférieur à celui observé dans les cas de CCR sporadiques, une surveillance attentive jusqu’à une taille tumorale de 3cm peut être proposée chez les patients atteints de VHL sans compromettre le pronostic oncologique [30].


Conclusions


Le délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale dépend des conditions dans lesquelles le diagnostic est établi. En cas de cancer symptomatique, les données de la littérature incitent à réduire au maximum le délai afin de traiter les symptômes. En cas de cancer métastatique, lorsqu’un traitement médical est envisagé et, en l’absence de donnée quant à l’intérêt de la cytoréduction chirurgicale avant traitement antiangiogénique, la néphrectomie doit être réalisée rapidement. En cas de diagnostic fortuit, l’évaluation tumorale pourrait permettre de sélectionner les patients dont le délai entre le diagnostic de cancer du rein et la réalisation de l’exérèse chirurgicale peut être de plusieurs mois à la condition d’une surveillance attentive. L’évaluation tumorale serait au mieux réalisée par le calcul du temps de doublement du volume tumoral et possiblement par une biopsie percutanée. Les modalités de cette évaluation doivent être validées par des études complémentaires.



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