Quelle définition pour l’hyperactivité vésicale réfractaire ?

25 mars 2014

Auteurs : G. Amarenco, X. Deffieux
Référence : Prog Urol, 2014, 4, 24, 213-214




 



L'hyperactivité vésicale est définie ainsi : "syndrome clinique dont le symptôme clef est l'urgenturie, associant souvent pollakiurie, fuites sur impériosité, nycturie"[1]. Le terme de « réfractaire » est défini ainsi dans le Petit Larousse 2013 : « qui résiste à quelque chose, qui refuse d'obéir ou de se soumettre ». Il pourrait donc être facile de définir l'hyperactivité vésicale réfractaire (HVR) comme la résistance d'une hyperactivité vésicale (HV) à un traitement de première ligne [2].


Ceci est toutefois réducteur car si l'HV clinique est parfois corrigée, son facteur physiopathologique comme l'hyperactivité détrusorienne peut persister en demeurant un facteur de risque comme ou cours des vessies neurologiques. Il est donc probable que les définitions de l'HVR doivent être déclinées selon la condition d'HV (idiopathique vs neurogénique).


D'autre part, le terme de « résistance » nécessite de déterminer des bornes à partir desquelles on considérera l'échec. Le problème de la définition se complexifie par le fait qu'il n'est pas toujours aisé de déterminer le (ou les) traitement(s) de première ligne, et qu'enfin dans ce type de définition ne sont pas pris en compte les possibles effets secondaires des traitements qui peuvent conduire à les arrêter et devant alors faire considérer le caractère « réfractaire » de l'HV.


Il est usuellement admis au cours des protocoles pharmaco-cliniques qu'une amélioration de moins de 50 % de la symptomatologie définit le seuil à partir l'échec d'un traitement doit être considéré. On pourrait donc parler d'HVR si l'amélioration est de moins de 50 %. Mais de quel(s) symptôme(s) ? le nombre de mictions diurnes ? le nombre d'épisodes de fuites ? la capacité vésicale fonctionnelle appréciée sur un catalogue mictionnel ? le nombre de mictions nocturnes ? l'amélioration du délai de sécurité ? tout ou partie de ces 5 items ? Pour l'instant, aucun consensus n'existe sur ce point.


Tout se complique encore avec l'appréciation de la gêne induite par l'HV. L'utilisation d'un score composite prenant tout à la fois en compte les symptômes, la gêne et la qualité de vie, pourrait donc être intéressant. Le PGI (Patient Global Improvement ) en évaluant le degré d'amélioration après traitement répond à cette demande avec une borne seuil qui pourrait être proposée comme ≤5/7 (A little better/No change/A little worse/Much worse/Very much worse ) pour parler d'HVR [3, 4].


La prise en compte d'éventuels effets secondaires est indispensable dans l'évaluation de l'efficacité et ce tout particulièrement dans le cadre d'une pathologie fonctionnelle telle que l'HV idiopathique. L'amélioration éventuelle des symptômes, de la gêne, de la qualité de vie, peut être totalement remise en question par l'existence d'effets secondaires dont on connaît par exemple l'extrême fréquence au cours des traitements anticholinergiques. De tels effets secondaires doivent donc être évalués, quantifiés et mis en balance avec les effets bénéfiques du traitement. Il est possible d'utiliser des outils mais en règle spécifiques d'une classe pharmacologique donnée (tel que par exemple le questionnaire AQUA pour le traitement anticholinergique). Mais d'autres classes pharmacologiques existent ou peuvent émerger, et d'autres stratégies thérapeutiques non médicamenteuses sont disponibles (comportementales, rééducatives, chirurgicales) avec toutes des effets éventuellement délétères, nécessitant à chaque fois des évaluations spécifiques.


Un score global tel que le TSQ (Treatment Satisfaction Questionnaire ), une fois qu'il sera validé, pourrait apporter une réponse globale à cette nécessaire prise en compte de la relation effet positif du traitement (en ordonnée) vs effets secondaires (en abscisse). Outre les effets systémiques de certains médicaments et des complications induites par certaines chirurgies (douleurs, troubles fonctionnels postopératoires), se pose encore le problème de la « contrainte de soins » vécue par le patient (nécessité de prendre des médicaments au long cours) et donc en définitive celui des « attentes » du patient en terme de prise en charge thérapeutique.


La définition du traitement de première ligne et la hiérarchie des traitements posent aussi problème. On pourrait se fonder sur les données de l'evidence based medecine et sur les recommandations édictées des sociétés savantes [5]. Les mesures hygiéno-diététiques, le reconditionnement mictionnel et la rééducation périnéale seraient ainsi probablement à privilégier avant de débuter un traitement médicamenteux. Mais ensuite ? Quelle est la place dans l'algorithme thérapeutique de l'électrostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur à la cheville ? D'emblée ou après les anticholinergiques ? Quel anticholinergique choisir en première ligne ? Quelle est la place (actuelle et future) des bêta3 agonistes ? Ce n'est qu'après que se poseront d'autres questions (place d'une augmentation des doses des anticholinergiques, de leur association, place respective de la neuromodulation sacrée et de la toxine botulique intradétrusorienne).


On voit bien ainsi qu'il n'existe à ce jour aucune définition consensuelle de l'HVR. Les définitions consensuelles futures, quand elles existeront, seront sans nul doute mouvantes au gré des modes, des expériences, de l'émergence de nouvelles thérapeutiques et des forces économiques variées ou de lobbying.


Déclaration d'intérêts


Gérard Amarenco est consultant pour Allergan, Astellas et Pfizer ; speaker pour Allergan, Astellas, Pfizer, Rottapharm et Coloplast.


Xavier Deffieux est consultant pour Allergan.



Références



Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., et al. Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 ;  21 : 167-178 [cross-ref]
Phé V., de Wachter S., Rouprêt M., Chartier-Kastler E. How to define a refractory idiopathic overactive bladder? Neurourol Urodyn 2013 ;
Yalcin I., Bump R.C. Validation of two global impression questionnaires for incontinence Am J Obstet Gynecol 2003 ;  189 : 98-101 [inter-ref]
Tincello D.G., Owen R.K., Slack M.C., Abrams K.R. Validation of the patient global impression scales for use in detrusor overactivity: secondary analysis of the RELAX study BJOG 2013 ;  120 : 212-216 [cross-ref]
Thüroff J.W., Abrams P., Andersson K.E., Artibani W., Chapple C.R., Drake M.J., et al. EAU guidelines on urinary incontinence Eur Urol 2011 ;  59 : 387-400






© 2014 
Publié par Elsevier Masson SAS.