Quel traitement pour le syndrome de la vessie douloureuse/cystite interstitielle en 2021 en France ?

26 septembre 2021

Auteurs : P.-L. Dequirez, X. Biardeau
Référence : Progrès FMC, 2021, 3, 31, F69
Introduction

La cystite interstitielle est une pathologie fréquente, caractérisée par une sensation d’inconfort liée à la sphère urinaire, dont la définition et l’éthiopathogénie sont encore débattues.

Matériel et méthode

Nous présentons dans cet article les principaux traitements disponibles en 2021, à partir des recommandations internationales et de l’expérience de notre centre, et proposons un algorithme thérapeutique adapté aux décisions du régulateur français.

Résultats

Les mesures comportementales, les règles hygiénodiététiques et la prise en charge algologique sont à proposer en première intention. Après échec des traitements par voie orale ou intravésicale, la cystoscopie avec hydrodistension sous anesthésie générale est indispensable. Les traitements chirurgicaux tels que la destruction des lésions de Hunner, la neuromodulation sacrée, les injections de toxine botulique et la chirurgie radicale peuvent permettre de soulager efficacement les symptômes.

Conclusion

La prise en charge est fréquemment chronique. Une coopération entre urologue et algologue ainsi qu’une évaluation du rapport bénéfice/risque à chaque étape sont indispensables.




 




Abréviations


AMM : autorisation de mise sur le marché
ATU : autorisation temporaire d'utilisation
AUA : American Urology Association
DMSO : Dimethyl sulfoxide
ESSIC : European Society for Study of Interstitial Cystitis
GAG : glycosaminnoglycanes
ICS : International Continence Society
SVD/CI : syndrome de la vessie douloureuse/cystite interstitielle


Le syndrome de la vessie douloureuse/cystite interstitielle (SVD/CI) a été défini en 2008 par l'European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) comme une douleur, une pression ou un inconfort chronique perçu comme lié à la sphère urinaire, et associé à au moins un autre symptôme du bas appareil urinaire tel que la pollakiurie ou le besoin permanent d'uriner. Sa définition comprend en outre l'exclusion des diagnostics différentiels tels que l'infection urinaire et le carcinome in situ [1]. Bien que l'étendue du spectre de la cystite interstitielle soit encore débattue et probablement sous-estimée, sa prévalence a été évaluée à 500/100 000 habitants, touchant très majoritairement les femmes [2].


L'étiopathogénie du SVD/CI n'est pas encore clairement établie et différents mécanismes physiopathologiques ont été proposés, comprenant notamment une réaction inflammatoire induite par le germe Ureaplasma urealyticum ; une altération de la muqueuse vésicale, composée de glycosaminoglycanes (GAG) et de mucine, qui exposerait l'urothélium aux toxiques urinaires ; une infiltration mastocytaire ; un mécanisme neuronal avec dysrégulation de la libération de substance P ; un mécanisme auto-immun [3]. Ces mécanismes physiopathologiques constituent les cibles de l'arsenal thérapeutique à disposition.


Dans le présent article nous présentons les principales thérapeutiques disponibles dans le cadre du SVD/CI (mode d'action, posologie, précautions d'utilisation) et proposons un algorithme thérapeutique. Ce dernier a été construit à partir des recommandations de l'American Urology Association (AUA) en 2011 [2], amendées en 2015 [4], ainsi que celles de l'European Association of Urology (EAU) mises à jour en 2020 [5], en prenant soin d'y adjoindre les décisions du régulateur français et l'expérience de notre centre. L'évolution régulière des concepts et des définitions ainsi que l'hétérogénéité méthodologique et les faibles niveaux de preuves des études sur lesquelles se basent les quelques recommandations existantes, rendent toute tentative de synthèse complexe, et nous limitent à proposer un algorithme imparfait, mais permettant d'offrir une meilleure visibilité sur les traitements disponibles et leur place potentielle dans la prise en charge du SVD/CI. Il est en outre important de rappeler que la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux complexe ne saurait être complète sans l'intervention d'un médecin algologue. Ainsi, dans le cadre de la prise en charge d'un SVD/CI, l'urologue devra proposer au patient une prise en charge conjointe au sein d'un centre de la douleur.


Mesures comportementales et règles hygieno-diététiques


L'éducation thérapeutique, les techniques de contrôle de la douleur et les règles hygiénodiététiques ont montré une efficacité, avec cependant un niveau de preuve souvent faible. Elles doivent être proposées en première ligne et doivent par la suite être associées aux autres thérapeutiques (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Règles hygiénodiététiques dans le SVD/CI.





Traitements oraux et instillations intra-vésicales


Le seul traitement disposant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la cystite interstitielle avec présence de lésions en cystoscopie (glomérulations, ulcère de Hunner) est le polysulfate de pentosan sodique (Elmiron®). Il agirait en renforçant la couche de GAG au niveau de la paroi vésicale permettant ainsi de restaurer la couche protectrice tapissant l'urothélium, et permettrait d'obtenir une amélioration significative des symptômes chez 50 % des patients [6]. Son indication doit être réévaluée tous les six mois et le traitement doit être arrêté en casd'efficacité insuffisante. Les effets indésirables comprennent notamment l'alopécie ainsi que la survenue de crampes et de nausées. Un examen ophtalmologique doit être réalisé 6 mois après le début du traitement, puis tous les 5 ans, en raison d'un risque de maculopathie pigmentaire,


Lorsque la cystoscopie initiale ne retrouve pas de lésion, l'amitriptyline (Laroxyl®) peut être proposée hors AMM. Cet antidépresseur imipraminique a permis d'obtenir une efficacité significative dans 50 à 74 % des cas, au prix d'effets indésirables très fréquents comprenant un risque de sédation et de nausées. Il peut en outre être responsable d'un allongement du QT. La cimétidine (Tagamet®), un antagoniste compétitif des récepteurs histaminiques de type H2 , a également montré une efficacité sur le contrôle des symptômes urinaires et de la douleur chez 44 % à 57 % des patients, sans effet indésirable significatif. Il n'existe cependant pas de consensus concernant sa posologie, et sa prescription se fait hors AMM. Chez les patients présentant un terrain atopique l'hydroxyzine (Atarax®), un antagoniste des récepteurs histaminiques de type H1 , permettrait de mieux contrôler les symptômes. La durée maximale de prescription en France est néanmoins de 12 semaines et celle-ci se fait hors AMM. En outre, les risques de sédation et d'asthénie sont fréquents.


Le dimethyl sulfoxide, ou DMSO, (RIMSO-50®) dispose d'une ATU après échec des traitements par amitriptylline ou polysulfate de pentosan. Il est utilisé à la posologie de 50 ml en instillation intra-vésicale, durant 15min, toutes les 2 semaines puis de manière plus espacée après régression des symptômes. Il présente un effet anesthésique local, anti-inflammatoire, bactériostatique, et permettrait d'améliorer les symptômes chez 30 % à 90 % des patients [7]. Une odeur d'ail au niveau de l'haleine et au niveau cutané peut persister jusqu'à 72h après l'instillation. Un inconfort voire des douleurs vésicales sont habituels durant l'instillation. Celle-ci peut ainsi être réalisée sous anesthésie générale, si nécessaire [8]. Un examen ophtalmologique est recommandé à l'initiation et au cours du suivi ; et des bilans hépatiques, rénaux et hématologiques doivent être réalisés tous les 6 mois. D'autres agents pharmacologiques peuvent être proposés en instillation intra-vésicale. Ainsi, des instillations pluri-hebdomadaires d'héparine ont permis d'améliorer des symptômes chez 50 % à 70 % des patients au cours de plusieurs études observationnelles. Le mécanisme d'action serait une similarité de structure avec les GAG. La lidocaïne, un anesthésique local, utilisée en instillations quotidiennes associée à une solution alcaline, permettrait d'améliorer les symptômes chez 30 % à 50 % des patients. L'efficacité ne semble cependant pas se maintenir dans le temps. La combinaison de plusieurs molécules lors d'une même instillation, en « cocktail », permettrait d'améliorer leur efficacité, avec un effet rémanent se prolongeant pendant plusieurs mois [9, 10], mais sans consensus sur les posologies ou la fréquence de ces instillations. Il est important de noter que le DMSO augmente l'absorption systémique des molécules associées.


Des instillations hebdomadaires d'acide hyaluronique (Cystistat®, Hyacyst®, Uromac®), de chondroïtine sulfate (Gepan instill®, Uracyst®), ou de leur association (Ialuril®), ont été proposées afin de restaurer le revêtement de GAG, avec une efficacité qui semble comparable à celle du DMSO, associé à un effet rémanent. Pour autant, aucune étude de niveau de preuve élevé n'est pour l'instant venu confirmer ces données [11], et aucun de ces produits ne dispose aujourd'hui de remboursement. L'administration de sulfate de pentosan par voie intravésicale (Cyst-u-ron®), associée ou non à la prise par voie orale, semble apporter une efficacité intéressante [12]. Cependant, là encore, aucune étude de niveau de preuve élevé n'est venue confirmer ces données (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 





Traitements chirurgicaux et dérivations urinaires


En cas d'échec des traitements oraux et intra-vésicaux, ou plus tôt si les symptômes suggèrent la nécessité d'une prise en charge plus invasive, une cystoscopie sous anesthésie générale est recommandée, au cours de laquelle sera réalisée une hydrodistension par un remplissage vésical passif au moyen une poche de sérum salé isotonique positionnées 60 à 80cm au-dessus de la vessie, durant 10min, sous contrôle cystoscopique. La cystoscopie permet d'éliminer les diagnostics différentiels (lithiase, tumeur vésicale), de mettre en évidence des lésions de Hunner, et de rechercher une limitation de la capacité vésicale « anatomique », due à une fibrose de la paroi vésicale. L'hydrodistension peut être responsable d'une acutisation des symptômes mais présente également un effet antalgique temporaire, chez 30 % à 54 % des patients à 1 mois.


La recherche de lésions de Hunner est primordiale car leur destruction par fulguration ou électrocoagulation permet de réduire considérablement les symptômes, voire de les éliminer, chez 75 % à 86 % des patients, pour une durée moyenne de près de deux ans.


En cas d'échec ou d'absence de lésion à traiter, les options à disposition sont les injections de toxine botulique A (Botox®) et la neuro-modulation sacrée (INTERSTIM II®). Ces deux thérapies sont proposées hors AMM.


Les injections de toxine botulique A (Botox®, 100U) permettraient d'améliorer des symptômes de manière significative chez environ 75 % des patients à 3 mois [13]. Les patients doivent avoir été prévenus du risque de rétention d'urine et préalablement éduqués aux auto-sondages propres intermittents. Compte tenu de la faible capacité vésicale souvent associée au SVD/CI et des douleurs parfois intenses, les injections doivent préférentiellement être réalisées sous anesthésie générale.


La neuro-modulation sacrée permettrait d'améliorer des symptômes chez 72 % à 80 % des patients [4]. Le niveau de preuve est toutefois faible et ne se fonde que sur des études rétrospectives. En outre, il n'existe pas de consensus sur des paramètres de stimulation. L'utilisation d'amplitudes de stimulation élevées et de hautes fréquences sont cependant souvent nécessaires et sont responsables d'une diminution de la durée de vie du dispositif. La neuro-modulation pudendale ou la stimulation du nerf tibial postérieur semblent également apporter une certaine efficacité mais avec un niveau de preuve encore très faible [2].


La ciclosporine A (Neoral®), immunosuppresseur inhibiteur de la calcineurine, a montré une efficacité significative sur la douleur et les symptômes, se maintenant le temps du traitement. Compte-tenu des effets indésirables sévères (immunosuppresion, néphrotoxicité) ou handicapants (hyperplasie gingivale, hyperpilosité faciale), elle peut être proposée dans le but de surseoir à une chirurgie radicale, mais avec une évaluation au cas par cas de la balance bénéfice-risque et une prescription réalisée par un praticien expérimenté dans son maniement [4].


Enfin, le traitement chirurgical radical peut trouver sa place chez des patients sélectionnés, lorsque les symptômes sont réfractaires aux premières lignes thérapeutiques, ou plus tôt si la capacité vésicale se trouve être particulièrement réduite lors du test d'hydrodistension sous anesthésie générale. La cystectomie sus-trigonale associée à une entéro-cystoplastie a montré de bons résultats sur la régression des symptômes sur le long terme [4, 14]. La nécessité de réaliser une cystectomie totale est controversée, mais celle-ci semble être préférable si la douleur prédomine au niveau urétral [15]. Une dérivation urinaire non continente de type Bricker peut être proposée, notamment chez les patients présentant une pollakiurie très importante. Elle peut être réalisée sans cystectomie, mais expose alors à un risque élevé de ré-intervention pour persistance des douleurs [16], voire de pyocyste. Les patients doivent être prévenus du risque de persistance de douleurs, du caractère définitif et irréversible de l'intervention, du risque de complication chirurgicale, et doivent en outre être capables de réaliser des auto-sondages propres intermittents en cas de confection d'une entero-cystoplastie d'agrandissement (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 





Conclusion


La prise en charge d'un patient présentant un SVD/CI doit faire intervenir de manière conjointe urologue et algologue. L'application de règles hydiéno-diététiques, de technique de contrôle de la douleur, et l'éducation thérapeutique constituent la première ligne de traitement. Plusieurs traitements par voie orale ou intra-vésicale peuvent être proposés. Le polysulfate de pentosan est le seul à avoir une AMM pour le SVD/CI, en cas de présence de lésions en cystoscopie. L'efficacité des traitements est fréquemment transitoire et un suivi rapproché est nécessaire pour pouvoir adapter la prise en charge en cas d'inefficacité ou de mauvaise tolérance. La prise en charge chirurgicale, même si elle est radicale, permet parfois d'assurer définitivement le contrôle des symptômes.

Points essentiels à retenir


Il existe une grande hétérogénéité dans les études ayant évalué les traitements dans le SVD/CI et le niveau de preuve est faible.
L'application de règles hydiénodiététiques, de technique de contrôle de la douleur, et l'éducation thérapeutique constituent la première ligne de traitement. Une prise en charge conjointe avec un algologue est nécessaire
Plusieurs traitements par voie orale ou intravésicale peuvent être proposés. Leur efficacité est fréquemment transitoire.
Les prises en charge chirurgicales peuvent permettre une efficacité plus prolongée, mais avec des conséquences parfois définitives.
Discussion et réévaluation du rapport bénéfice/risque de chaque traitement avec le patient sont essentielles, d'autant plus lorsqu'il s'agit de prise en charge chirurgicale.



Déclaration de liens d'intérêts


P-L.D déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


X.B. Subvention de Medtronic France.



Références



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