Quel choix de prothèse dans la chirurgie du prolapsus génital?

10 février 2006

Mots clés : Prolapsus génital, treillis synthétique, biomatériaux, caractéristiques, morbidité.
Auteurs : ROUMEGUERE T
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1042-1045
Le prolapsus génital est une pathologie de plus en plus fréquente dont la correction chirurgicale est grevée d'un fort taux de récidive. Afin d'améliorer ces résultats, de nombreuses modifications techniques sont apparues. Des prothèses synthétiques et biologiques ont été développées et mises sur le marché souvent sans études randomisées contrôlées préalablement bien menées, arguant simplement de la facilité d'utilisation d'un nouveau matériel. Il semble pourtant primordial pour les urologues d'être bien informés concernant l'efficacité de ces prothèses, leurs limitations potentielles et la morbidité qui leur est associée. Nous rapportons les caractéristiques reconnues actuellement des prothèses pour la cure du prolapsus génital. Il existe un consensus d'évidence en faveur des treillis de polypropylène monofilaments ayant une grande porosité. Les biomatériaux sont également toujours en cours d'exploration pour leur utilisation en urologie. Il est nécessaire d'obtenir des études randomisées, contrôlées, prospectives afin d'appréhender l'efficacité à long terme et la morbidité potentielle des différents matériels utilisés. La morbidité est également liée à la pratique chirurgicale et l'utilisation de prothèses ne dispense pas d'une expertise dans la chirurgie du prolapsus.



L'augmentation de l'espérance de vie implique qu'un plus grand nombre de femmes risque de présenter un prolapsus du plancher pelvien nécessitant une intervention chirurgicale dans le futur. Au vu du nombre de techniques chirurgicales rapportées dans la littérature, aucune d'entre elles ne donne totale satisfaction [19]. Ces dernières années, la correction du prolapsus génital a bénéficié de nombreuses modifications mais les taux de récidive restent encore trop élevés, allant jusqu'à 30% [20]. Afin d'améliorer les résultats chirurgicaux, des prothèses synthétiques et biologiques ont été développées et sont de plus en plus utilisées. Le but de cette revue est de présenter les critères de choix des différentes prothèses à utiliser et d'évaluer les risques de morbidité rapportés dans la littérature scientifique liée à ces différentes prothèses dans le traitement du prolapsus pelvien par voie vaginale ou abdominale.

La physiopathologie du prolapsus génital reste mal connue et contre versée : déficience intrinsèque par faiblesse du collagène, dénervation de la musculature du plancher pelvien, hystérectomie, carence oestrogénique et sa cascade de réactions, influence du vieillissement. L'échec de la chirurgie peut être attribué à différents facteurs incluant un choix inapproprié de technique, un manque d'expérience chirurgicale, une déficience inhérente aux tissus ou la persistance d'une pression abdominale élevée [1]. Les taux de récidive augmentent également après une seconde intervention.

L'un des buts du traitement chirurgical est de préserver l'axe vaginal avec une profondeur vaginale satisfaisante ne compromettant pas la fonction sexuelle ce qui peut sembler plus aisé à obtenir avec l'emploi des prothèses.

L'implantation d'une prothèse vise à abaisser le taux de récidive mais également à obtenir une réparation sans tension afin de diminuer le plus possible la douleur postopératoire, les difficultés d'exonération et la dysparéunie [6].

Nombreuses sont les prothèses qui ont été mises sur le marché sans aucune étude randomisées contrôlées préalables, arguant simplement de la facilité d'utilisation [19]. Il semble pourtant primordial pour les chirurgiens et les urologues d'être bien informés concernant l'efficacité de ces prothèses, leurs limitations potentielles et la morbidité qui leur est associée.

La prothèse idéale devrait être biocompatible, inerte, n'entraïnant pas de réaction allergique ou de réponse inflammatoire, stérile, non carcinologique, résistante à la déformation et aisée d'emploi [11]. L'objectif est de réduire l'intensité et la durée de la période inflammatoire afin de permettre une meilleure colonisation par les capillaires et les fibroblastes.

On distingue classiquement les prothèses synthétiques des biomatériaux autologues, allogéniques ou xénogéniques.

Les treillis synthetiques

Les produits les plus communément retenus sont des treillis synthétiques non résorbables. Leur emploi est corrélé à un risque d'érosion qui dépendra des caractéristiques du matériel et des conditions tissulaires locales. Ils sont essentiellement fabriqués à partir du polypropylène (Prolène®, Marlex®, Gynemesh®, Atrium® ...) ou de polyéthylène (polyester, Mersilène®, Mersuture®, Parietex®). La structure linéaire du fil utilisé à la confection de la prothèse est importante. Elle peut être utilisée soit en monofilament soit regroupée en multifilaments moins rigides et plus résistants. Ces fils, qu'ils soient mono ou multifilaments sont le plus souvent tricotés car le tissage est un procédé peu adapté à l'usage médical avec un risque d'effilochage. Certains produits sont également enduits, notamment de collagène afin de réduire les risques d'adhérences digestives (Parietex®). Les produits entièrement résorbables (polyglactine, Vicryl®) n'ont pas trouvé leur place dans les techniques de réparation car si ils diminuent les taux d'érosion, ils sont accompagnés d'un taux de récidive plus important [25].

Les treillis ou mèches synthétiques sont classés en tenant compte de la composition (polypropylène, polyéthylène, polyglactine, téflon, Gore-Tex ...), de la porosité et de la structure linéaire du fil utilisé en monofilament ou regroupé en multifilaments [2].

Quelles prothèses utiliser ?

Le confort d'utilisation de la prothèse est primordial. Elle doit présenter une bonne flexibilité avec une mémoire de forme facilitant sa mise en place et l'adaptation aux tissus environnants. La résistance à la traction doit être suffisante pour permettre un support supplémentaire aux tissus avoisinants, permettant de prévenir la récidive. Cette capacité doit diminuer au maximum la nécessité d'exercer une tension de fixation sur le treillis, laissant ainsi aux tissus la possibilité de fonctionner normalement en réduisant le risque d'érosion. La tolérance est également altérée par l'emploi de fils, résorbables ou non, pour la fixation de la prothèse [7]. Malheureusement, la résistance minimale des treillis n'est pas connue et dépend évidemment de la situation locale de chaque patiente.

La prothèse devra avoir une épaisseur aussi faible que possible, respectant ainsi l'intégrité des structures de voisinage indispensable pour permettre une meilleure colonisation par les fibroblastes et l'intégration tissulaire. Un faible grammage diminuera ainsi le risque et la durée de réaction inflammatoire.

La porosité est une caractéristique majeure du treillis car elle va là encore permettre à la mèche d'être colonisée et intégrée plus facilement aux tissus. Actuellement il est recommandé l'emploi de mèches présentant une taille de mailles supérieure à 75 µm permettant ainsi l'incorporation des fibroblastes, des néo vaisseaux et des fibres de collagène plus aisée entre les mailles. Cela permet de prévenir la formation de cicatrices diminuant la mobilité des tissus réparés. En l'absence de pores de taille suffisante, la prothèse ne s'intégrera pas de manière satisfaisante aux tissus environnants et s'encapsulera. Cette encapsulation ne permet pas un support de fixation suffisant et est responsable d'un taux élevé de rejet et de récidive.

Concernant les prothèses à multifilaments, il est important de considérer également la taille des interstices entre les filaments. Si ceux-ci sont inférieurs à 10 µm, ils permettent le passage des bactéries mais pas celui des leucocytes et des macrophages dont le diamètre moyen est respectivement de 9-15 µm et de 16 à 20 µm ce qui entraïne implicitement un risque accru d'infections.

Il existe actuellement un consensus d'évidence en faveur des prothèses synthétiques monofilaments composées de polypropylène (type 1) avec des mailles supérieures à 75 µm [3, 6, 11].

Figure 1 : Erosion du fond vaginal par treillis de polypropylène.

La tolérance des prothèses synthétiques est liée à la surface utilisée ainsi qu'à la distance qui sépare la prothèse de la cicatrice vaginale. Le risque de complications est difficile à prévoir. Le phénomène de rétraction prothétique est peu rapporté dans la littérature et pourtant pourvoyeur de douleur et de dysparéunie. Il semble dépendre du maillage et de la réaction inflammatoire. Il impose de mettre les prothèses avec le moins de tension possible. Il est difficile au vu des résultats de la littérature de donner avec précision les risques liés à chaque type de prothèse car les résultats sont rarement prospectifs, avec un faible recul et font peu état des complications. Les complications sont essentiellement l'érosion, la migration avec la rétraction, les douleurs postopératoires, l'infection et les troubles fonctionnels induits.

L'érosion est la complication la plus communément rapportée et s'élève aux alentours de 10% en fonction des séries tout comme le risque de dyspareunie rapporté [3, 9, 10]. Des prothèses combinant matériel résorbable et non résorbable ont été introduites dans l'espoir de diminuer le risque d'érosion (Vypro® I et II composées de polyglactine 910/polypropylène) mais le risque de récidive semble là encore plus important [17].

Les Tableaux I et II rapportent les taux d'érosion en fonction du type de prothèse utilisée après cure de cystocèle par voie vaginale et promonto-fixation abdominale. Récemment, de Tayrac a rapporté dans leur série à 24 mois d'une cure de rectocèle par voie vaginale par treillis de polypropylène des taux d'érosion de 12% avec 7,7% de dysparéunie [9]. Les principaux facteurs de risque d'érosion sont avant toute chose l'expérience du chirurgien [1]. Il est primordial d'utiliser le moins de matériel possible, de placer la prothèse sans tension et de prendre un soin tout particulier au recouvrement vaginal, en évitant toute résection vaginale étendue. Le rôle de l'hystérectomie concomitante reste débattu et débattable. Le délai de survenue d'une érosion est variable dans le temps, allant de 6 semaines à 6 ans, avec une médiane de 21 mois [15]. La voie abdominale permet une meilleure tolérance notamment des treillis de polyester où l'incidence des érosions est de 3,2% comparée notamment à une voie mixte abdomino-vaginale à éviter où l'on retrouve des taux de 40% avec un délai raccourci de survenue de l'érosion [28]. Fort heureusement, au niveau vaginal, les érosions cicatrisent relativement facilement avec un traitement le plus souvent local comprenant une excision de la plaque mise à nue et un recouvrement adéquat. Eviter les sutures de fixation vaginales semble pouvoir réduire les risques d'ischémie tissulaire et d'érosion. L'érosion du vagin après promonto-fixation est une complication reconnue. L'incidence globale est d'environ 7%. L'érosion du mur vésical par le treillis après abord abdominal peut être révélée jusqu'à 2 ans après la promonto-fixation [21]. L'érosion du rectum est également rapportée, dans une série à 10 ans où l'érosion rectale ou vaginale apparaissait chez 5% des patientes et constituait 46% des complications nécessitant une ré intervention [27].

L'infection chronique est un réel problème en regard de la mise en place de prothèse. Le glycocalix, polysaccharide sécrété par la cellule bactérienne lui permet de s'attacher à la surface de la prothèse. La croissance bactérienne aboutit à la formation d'un biofilm fixé et encapsulé, permettant une résistance aux antibiotiques qui va isoler progressivement la prothèse dans un exsudat slim-like. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont des germes banaux tels que staphylocoque doré, epidermidis ou pseudomonas aeruginosa. Paradoxalement, l'infection sur un mode aigu est relativement rare compte tenu de l'antibioprophylaxie et des mesures d'asepsie stricte.

Biomateriaux

Tissus autologues

L'utilisation de tissus autologues est peu rapportée dans la littérature. La morbidité semble essentiellement liée au site de prélèvement local mais l'emploi d'un patch vaginal ne semble pas entraïner de morbidité importante à la condition de ne pas employer de fils résorbables responsables de granulomes inflammatoires [5].

Tissus allogéniques

Ces tissus préparés essentiellement à partir de fascia de cadavres sont peu disponibles en pratique courante. Ils ont l'intérêt de diminuer la morbidité liée aux prélèvements vivants avec un moindre taux d'érosion. Malgré les multiples étapes de préparation et de contrôle, il existe toujours un faible risque de transmission du virus HIV ou de prion. Il existe un risque théorique de 1/1,67 millions bien qu'à ce jour, aucun cas n'ait été rapporté dans la littérature [26].

Tissus xénogénique

La biocompatibilité limitée de certaines prothèses synthétiques utilisées dans la chirurgie reconstructrice du plancher pelvien a entraïné l'utilisation de biomatériaux tels que les matrices acellulaires. La place de ces biomatériaux est à l'heure actuelle toujours en voie d'exploration. L'introduction des xénogreffes dérivés du porc et des bovins a la particularité d'être facilement disponibles et bénéficie du manque d'implication éthique correspondant à l'utilisation sur le tissu humain. Préparé essentiellement sur la sous-muqueuse du petit intestin de porc ou du péricarde de bovin, il existe un contrôle très strict notamment de la FDA qui inclut la connaissance du lieu d'origine de l'animal, son statut vaccinal et l'absence d'encéphalopathie spongiforme. On peut toutefois se poser la question de la latence de transmission d'une zoonose et cela soulève la question sur l'information des patients et sur leur possibilité au don de sang ou d'organe dans le futur.

Le SIS® (small intestinal submucosa) est un biomatériau acellulaire naturel, dérivé de la sous-muqueuse du jéjunum de porc d'une épaisseur d'environ 100 µ, composé à plus de 90% de collagène de type1. Ses particularités biochimiques permettent une prolifération des fibroblastes et des cellules endothéliales au contact de la matrice et sa résorption. Utilisé comme prothèse de soutènement antérieure et postérieure, le SIS peut être mis en place par voie vaginale ou abdominale [8].

Un autre matériau issu du derme de porc (Pelvicol®) est également disponible. C'est une prothèse non résorbable. Il s'agit d'une matrice tridimensionnelle faite de collagène et d'élastine. Il existe une diminution de la réponse inflammatoire et un remodelage avec infiltration de collagène est observé sans phénomène de rétraction dans les semaines qui suivent l'implantation. Des séries en cours ne semblent pas montrer d'infection, de migration après la fin de la période de biointégration qui va de 3 à 6 mois. Ces produits présentent indéniablement certains avantages théoriques de biocompatibilité, et de biointégration par rapport aux bandelettes synthétiques. Il existe néanmoins très peu de données sur la morbidité liée à l'utilisation de ces biomatériaux [12, 24].

En pratique, il existe malheureusement toujours un manque de suivi et ces produits biologiques sont toujours sous investigation.

Conclusion

Afin d'améliorer les taux de succès et de satisfaction après chirurgie reconstructrice du plancher pelvien, de nombreuses prothèses synthétiques et biologiques ont été lancées sur le marché. Il est nécessaire d'obtenir des études randomisées, contrôlées, prospectives afin d'appréhender l'efficacité à long terme et la morbidité potentielle des différents matériels utilisés. Ces études sont difficiles à organiser et nécessitent la participation de groupes de cliniciens impliqués dans la prise en charge du prolapsus génital. Il en va de l'optimalisation du type de prothèse et de l'approche chirurgicale. Il existe actuellement un consensus d'évidence en faveur des treillis de polypropylène monofilaments ayant une grande porosité. Les nouveaux treillis biologiques ou synthétiques devront être comparés à ce type de treillis. Bien entendu, la morbidité est également liée à l'expertise chirurgicale et l'utilisation de prothèse ne dispense pas d'une expertise dans la chirurgie du prolapsus.

Références

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