Quand faut-il arrêter une photovaporisation prostatique par laser greenlight ?

25 juin 2011

Auteurs : F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 387-388




 



Les auteurs rapportent l'utilisation de l'échographie endorectale contemporaine d'une photovaporisation laser afin de faciliter le repérage de la capsule lors de la vaporisation. Une sonde d'échographie standard endorectale est placée et fixée à un arceau mobile, fixée à la table, ce qui permet pendant l'intervention au chirurgien de voir le tissu prostatique se vaporiser pour laisser place progressivement à un chenal qui permettra probablement des mictions satisfaisantes.


Un des problèmes de la photovaporisation prostatique est l'absence de facilité de visualisation de la capsule souvent très à distance en fin d'intervention. Les auteurs délivrent ainsi une possibilité d'aide lors de la vaporisation, en s'aidant de l'échographie le tissu prostatique se vaporise pour laisser place à une loge visible en échographie.


Il y a quelques bémols à apporter à l'intérêt de l'utilisation de ce procédé : tout d'abord l'échogénicité du tissu prostatique est largement modifiée par le phénomène de cavitation qui résulte de l'interaction entre les microbulles liées à la vaporisation prostatique et les ultrasons. Cette interaction crée des oscillations des microbulles et une altération de l'échogénicité. De plus il existe des modifications importantes du tissu prostatique avec un phénomène de nécrose et un phénomène de densification du tissu en arrière de la zone nécrotique. Une des preuves de ces éléments est la poursuite de la réduction du volume prostatique plusieurs mois après la vaporisation comme si la zone de densification et de nécrose poursuivait son involution au-delà du postopératoire immédiat.


Une autre difficulté de la photovaporisation laser est de définir le moment où arrêter l'intervention : est-ce un nombre de joules, un aspect de la loge ou bien la visualisation de la capsule qui dit à l'urologue de s'arrêter ? Le principe dogmatique nous ferait pencher vers la visualisation d'une capsule, néanmoins les enquêtes réalisées en France sur la résection montrent que seulement 30 % en moyenne du tissu prostatique est réséqué lors des résections transurétrales de prostate. Le dogme n'est donc pas appliqué à la résection traditionnelle. Le nombre de joules par gramme de prostate peut être une aide mais celui-ci varie en fonction du tissu réséqué (une prostate fibreuse aura besoin de plus de joules pour être vaporisée), de la courbe d'apprentissage (on peut délivrer un certain nombre de joules inefficaces si trop à distance du tissu). Cela montre bien la difficulté d'utiliser ce critère. L'autre possibilité est de s'aider d'un toucher rectal pendant l'intervention plus facile à réaliser que la mise en place d'une échographie systématique qui permet d'évaluer au cours de l'intervention le tissu prostatique restant et de voir la nécessité de poursuivre la vaporisation. Bien sûr les objectifs à atteindre sont différents chez un homme de 85 ans que chez un homme de 60 ans.


L'échographie peropératoire de la vaporisation prostatique semble être une aide significative en début d'apprentissage pour ne pas arrêter trop tôt une photovaporisation qui à long terme donnerait de mauvais résultats fonctionnels urinaires.


Déclaration d'intérêt


L'auteur déclare être formateur pour la société AMS.






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