Quand et à qui prescrire des explorations fonctionnelles respiratoires dans un bilan préopératoire ?

25 septembre 2017

Auteurs : G. Wood
Référence : Progrès FMC, 2017, 3, 27, F54
Introduction

Les complications respiratoires sont un facteur de morbi-mortalité postopératoire. La chirurgie et l’anesthésie ont des répercussions sur la fonction respiratoire. L’évaluation préopératoire de la fonction respiratoire représente donc un enjeu majeur. Se pose dès lors la question de l’intérêt de réaliser des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) préopératoires afin de juger de l’état respiratoire des patients devant bénéficier d’une chirurgie.

Matériel et méthodes

Revue de la littérature (Medline) et sélection des articles portant sur les EFR en préopératoire selon leur pertinence évaluée par l’auteur en fonction de son expérience.

Résultats

Les EFR seules ne permettent pas de prédire le risque de complications respiratoires postopératoires. Elles restent recommandées avant une chirurgie de résection pulmonaire. Il peut être intéressant de réaliser, de façon ciblée, des EFR préopératoires chez un patient ayant des antécédents respiratoires. Le but étant de déterminer si une préparation respiratoire pourrait être utile dans le cadre d’un programme de réhabilitation périopératoire.

Conclusion

Les EFR ne doivent pas être réalisées de façon systématique avant une chirurgie en dehors de la chirurgie de résection pulmonaire.




 




Introduction


L'anesthésie et la chirurgie retentissent toutes les deux sur la fonction respiratoire. La chirurgie thoracique et la chirurgie abdominale sont particulièrement concernées.


La dysfonction respiratoire est un facteur majeur de morbi-mortalité postopératoire.


Une part non négligeable de la population est atteinte de pathologie respiratoire en particulier l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Bon nombre de patients devant bénéficier d'une chirurgie sont par ailleurs tabagiques.


L'évaluation de la fonction respiratoire représente donc un enjeu majeur de la période préopératoire. Il convient alors de savoir si les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent représenter une aide en la matière :

pour identifier les patients à risque de complication respiratoire postopératoire (CRPO) ;
pour déterminer si un traitement pour pathologie respiratoire est optimal en préopératoire ;
pour prédire la fonction respiratoire postopératoire lors des chirurgies de réduction de volume pulmonaire.


Les EFR, qu'est-ce que c'est ?


Le plus souvent, il s'agit de mesurer les volumes et les débits respiratoires à l'inspiration et l'expiration pour déterminer s'il existe un syndrome restrictif ou obstructif voire les deux associés.


Cela peut être complété par une mesure de la capacité du transfert du monoxyde de carbone (estimation de la qualité des échanges gazeux alvéolo-capillaires) ou encore une mesure de la consommation maximale d'oxygène lors d'un effort.


Fonction respiratoire et période périopératoire


Il est depuis longtemps démontré que la chirurgie, en particulier thoracique et abdominale, entraîne une inhibition réflexe de la commande diaphragmatique [1] altérant ainsi la fonction respiratoire. Cette altération est d'autant plus importante que la taille de l'incision est grande, si l'incision est longitudinale et proche du diaphragme. Ainsi, les laparotomies sus-ombilicales sont de grandes pourvoyeuses d'altérations de la fonction respiratoire. Ces altérations se traduisent par une diminution de la capacité vitale (CV=volume maximal qui peut être inspiré après une expiration forcée) de 40 à 60 % lors d'une chirurgie sus-ombilicale, 20 à 40 % si elle est sous-ombilicale. On observe également une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF=volume pulmonaire à la fin d'une expiration normale) pouvant aller jusqu'à 30 %. Ces altérations débutent très précocement (quelques heures après l'incision) et peuvent persister 1 à 2 semaines en postopératoire. La cÅ“lioscopie a un retentissement moins important et moins long sur la fonction respiratoire [2].


Les agents anesthésiques entraînent une dépression du tonus musculaire respiratoire et des centres respiratoires aboutissant à une ascension du diaphragme (qui débute dès la mise en décubitus) pouvant faire diminuer la CRF de 20 % [3].


Complications respiratoires postopératoires (CRPO) : définition et implications


Leur définition est assez consensuelle. Il s'agit de symptômes ou d'anomalies respiratoires survenant en postopératoire et pouvant affecter le pronostic des patients. Elles regroupent plusieurs items tels la détresse respiratoire aiguë, les atélectasies, pneumopathies, surinfections bronchiques, épanchements pleuraux, les exacerbations de pathologie respiratoire chronique, le bronchospasme ou encore l'allongement de la durée de ventilation [4].


Toutes chirurgies confondues, elles surviennent dans 6,8 % des cas [4].


Il s'agit de la 1re cause de morbi-mortalité en postopératoire en chirurgie digestive et de la 1re cause de surcoût médical en Amérique du Nord [4].


Les populations de patients ayant des antécédents respiratoires sont plus à risque en termes de CRPO. Citons les asthmatiques qui sont environ 4 millions d'adultes en France (données HAS 2006), les patients atteints de BPCO dont la prévalence est de 7,5 % chez les adultes de plus de 40 ans (HAS 2013) ou encore les personnes tabagiques qui représentent 30 % de la population.


Prédire les CRPO est donc un enjeu majeur de la période préopératoire.


Les EFR comme outils de prédiction de CRPO


La détermination de facteurs de risque (FDR) de CRPO a été l'objet de beaucoup de publications depuis des années mais force est de constater qu'à ce jour les résultats sont décevants surtout si on s'intéresse au rôle des EFR dans le domaine.


Plusieurs scores multiparamétriques prédictifs de CRPO ont été élaborés mais aucun ne fait appel aux EFR [5, 6]. Les EFR se révèlent en effet peu utiles pour estimer le risque individuel de complication respiratoire postopératoire [4]. Elles peuvent éventuellement aider à prédire le risque de bronchospasme [7].


Des FDR de CRPO plus intéressants que les EFR existent : l'âge>50 ans, le sexe masculin, la dénutrition, le tabagisme, l'existence d'une BPCO ou d'un asthme ou encore l'insuffisance rénale [8].


Il faut noter qu'une part conséquente des CRPO a des origines extrapulmonaires (exemple de la détresse respiratoire symptôme d'une péritonite postopératoire) et que par définition, les EFR ne peuvent prédire celles-ci.


La valeur prédictive positive des EFR dans le cadre d'une chirurgie non cardiothoracique est très faible (19 %) et les EFR ne présentent donc aucun gain informatif pour prédire les CRPO en comparaison de l'évaluation clinique dans cette situation [9].


Ceci est également valable chez les patients à risque au niveau respiratoire (BPCO, tabagiques...).


En effet, les EFR ne comportent pas de valeurs seuils au-delà desquelles on peut prédire la survenue de CRPO y compris chez les patients à risque respiratoire [7].


En conséquence, les recommandations formalisées d'experts de la Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) datant de 2011 ne recommandent pas la réalisation systématique d'EFR en chirurgie non cardiothoracique et ceci quel que soit l'âge du patient [9].


EFR préopératoires en dehors de la prédiction de CRPO


Il reste recommandé de réaliser des EFR avant chirurgie d'exérèse pulmonaire étant donné les conséquences de la réduction du volume pulmonaire sur la fonction respiratoire. Il s'agit ici d'évaluer si les données des EFR sont compatibles avec une fonction respiratoire viable après ce type de chirurgie [10]. Cependant, les données de l'EFR seules ne peuvent contre-indiquer la chirurgie.


Par ailleurs, il peut être intéressant de réaliser des EFR préopératoires chez un patient ayant des antécédents respiratoires (asthme, BPCO et autres) pour s'assurer de façon objective que son état respiratoire est optimal dans le but de déterminer si oui ou non une préparation respiratoire pourrait être utile [11].


Conclusion à qui prescrire des EFR préopératoires ?


Aux patients devant bénéficier d'une chirurgie de résection pulmonaire.


De façon ciblée, aux patients avec antécédents respiratoires dans le but de définir si une préparation respiratoire préopératoire est nécessaire quand celle-ci est envisagée (chirurgie thoracique, chirurgie abdominale par laparotomie en particulier médiane sus-ombilicale) dans le cadre d'un programme de réhabilitation périopératoire.

Points essentiels à retenir


Les CRPO représentent un facteur de morbi-mortalité postopératoire important en particulier en chirurgie cardiothoracique et abdominale sus-ombilicale ;
La prédiction de ces CRPO est donc un enjeu majeur en préopératoire ;
Des FDR de CRPO ont été identifiés : âge>50 ans, sexe masculin, dénutrition, insuffisance rénale, tabagisme, asthme, BPCO ;
Pas de prescription systématique d'EFR en préopératoire y compris chez les patients avec un terrain respiratoire ;
En chirurgie non cardiothoracique, les données des EFR ne permettent pas de prédire la survenue de CRPO, quel que soit le terrain du patient ;
Les EFR préopératoires restent recommandées avant chirurgie de résection pulmonaire ;
Chez un patient à risque respiratoire (tabac, BPCO, asthme...), les EFR préopératoires peuvent permettre de savoir si un programme de préparation respiratoire est utile dans le cadre de la réhabilitation périopératoire.



Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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Société de pneumologie de langue française Recommandations pour la pratique clinique concernant les explorations fonctionnelles respiratoires 2008-2010 Rev Mal Respir 2011 ;  28 : 1183-1192
Dureuil B. MAPAR 2000 communications scientifiques  Paris: Decitre (2000). 






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