Pyélonéphrite xanthogranulomateuse pseudotumorale : diagnostic par la biopsie percutanée et succès du traitement conservateur

06 mars 2002

Mots clés : Rein, pyélonéphrite, xanthogranulomateuse, biopsie percutanée, traitement médical.
Auteurs : REUL O, WALTREGNY D, BOVERIE J, LEVAL J, ANDRIANNE R
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1274-1276
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une forme inhabituelle d'infection rénale dont le diagnostic est souvent méconnu avant l'intervention chirurgicale. Nous rapportons le cas d'une jeune fille âgée de 19 ans qui présentait une masse rénale pseudotumorale. Le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale a été suspecté par les caractéristiques de la masse aux différents examens d'imagerie médicale et confirmé par l'analyse histologique d'un fragment prélevé par une biopsie percutanée échoguidée. La guérison a été obtenue avec un traitement antibiotique.
Une exploration exhaustive comprenant une biopsie rénale devrait être réalisée afin de poser le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse avant tout geste chirurgical. Nous préconisons le traitement antibiotique comme traitement de première intention de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale.

Observation

Une jeune fille âgée de 19 ans a été adressée à notre hôpital pour des douleurs lombaires droites importantes, permanentes, présentes depuis 3 semaines et en aggravation depuis 3 jours. Lors de son admission, la patiente était apyrétique et ne signalait aucun symptôme urinaire. Elle n'avait pas d'antécédents d'infection urinaire ou de lithiase. L'examen clinique était sans particularité hormis un point douloureux costo-musculaire droit. Il n'y avait pas d'organomégalie ni de contact lombaire au palper bimanuel. Sur le plan biologique, il n'y avait pas d'anomalie à l'exception d'une élévation de la CRP à 49 mg/l. La leucocytose était de 9780/mm3 dont 64% de neutrophiles et l'hémoglobine est de 12.3g/dl. La fonction rénale était conservée avec une urémie de 0.2 g/l et une créatinémie de 8 mg/l. La culture urinaire était stérile.

L'échographie rénale a objectivé une masse hétérogène de 5 cm de diamètre au pôle inférieur du rein droit tandis que le rein gauche avait un aspect normal. La tomodensitométrie abdominale a confirmé la présence d'une lésion de 5 cm à zone centrale hétérogène et hypodense entourée d'une coque rehaussée par l'injection de produit de contraste (Figure 1).

Figure 1 : Lors du diagnostic, présence à l'examen tomodensitométrique d'une masse hétérogène à centre hypodense et rehaussée en périphérie par le produit de contraste. Lésion similaire de petite taille au pôle inférieur du rein droit.

Une seconde lésion de 1 x 1,2 cm de mêmes caractéristiques densitométriques était visible à la partie antérieure du pôle inférieur du rein droit. A l'artériographie rénale sélective, la lésion était hypovascularisée avec étirement des vaisseaux en périphérie sans caractéristique de vascularisation anarchique tumorale (Figure 4).

Figure 4 : Masse hypovascularisée avec étirement des vaisseaux en périphérie à l'artériographie rénale sélective.

L'urographie intraveineuse puis la pyélographie rétrograde, l'UIV étant insuffisante, ont révélé un syndrome de masse avec refoulement des tiges calicielles inférieures.

Nous avons réalisé deux biopsies percutanées de la lésion la plus volumineuse sous guidage échographique. L'analyse anatomo-pathologique a révélé un envahissement du parenchyme rénal par un infiltrat inflammatoire chronique formé de macrophages d'aspect spumeux associés à des monocytes, lymphocytes et de la fibrose. Cet aspect était compatible avec le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse. La culture de la deuxième biopsie était positive pour des E. Coli, sensibles aux quinolones. La patiente a été traitée pendant cinq semaines par de la ciprofloxacine per os à raison de 250 mg 2 fois par jour. Une réduction considérable du volume de la masse a été observée à l'examen tomodensitométrique réalisé après un mois de traitement (Figure 2).

Figure 2 : Après un mois de traitement, diminution importante de la taille des lésions en tomodensitométrie abdominale

Trois mois plus tard, la tomodensitométrie a révélé des zones cicatricielles au niveau des sites des deux lésions initiales (Figure 3).

Figure 3 : Aspect cicatriciel au contrôle tomodensitométrique après 4 mois.

Durant les douze mois suivants, aucune récidive n'a été constatée. L'échographie, à un an, était normale

Discussion

La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une forme de suppuration rénale chronique survenant à tout âge, le plus souvent après 40 ans et touchant trois fois plus fréquemment les femmes que les hommes. La forme focale est de diagnostic difficile car elle est souvent confondue avec un processus néoplasique. L'étiopathogénie de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse n'est pas connue avec certitude mais plusieurs facteurs étiologiques ont été incriminés dont l'obstruction de la voie excrétrice (lithiase, sténose, tumeur, ...), l'infection urinaire récidivante plus ou moins décapitée par les antibiothérapies et les déficits immunitaires [5] Aucun des ces facteurs n'est présent dans notre observation.

Les patients souffrant de pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale présentent classiquement une douleur intermittente du flanc, de la fièvre, des frissons ou une altération de l'état général avec perte de poids. La symptomatologie dure habituellement depuis plusieurs semaines avant que le diagnostic ne soit posé.

Sur le plan biologique, on note des signes d'infection avec élévation des tests inflammatoires (C reactive protein, vitesse de sédimentation, fibrinogène) et hyperleucocytose. La culture urinaire est stérile dans 50 % des cas de pyélonéphrite xanthogranulomateuse mais la culture du tissu rénal est presque toujours positive, comme dans notre observation. Les bactéries les plus souvent en causes sont le Proteus Mirabilis et l'E.Coli.

La pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale doit être suspectée à l'examen tomodensitométrique qui révèle classiquement une masse hétérogène centrée sur une tige calicielle et faiblement rehaussée en périphérie par le produit de contraste [7]. L'absence de lymphonoeuds pathologiques, de thrombus veineux ou de métastases sont des signes importants pour orienter le diagnostic. L'échographie rénale, l'urographie intraveineuse et la pyélographie rétrograde révèlent un syndrome de masse aspécifique. Même si la tomodensitométrie abdominale et l'artériographie ont permis de suspecter fortement la nature inflammatoire et non tumorale des lésions rénales dans le cas présenté, ces deux examens ne peuvent pas exclure formellement le diagnostic de lésion néoplasique. Nous avons donc opté pour la biopsie percutanée de la masse rénale, ce qui a permis de confirmer le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse.

Le traitement habituel de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale est malheureusement souvent la néphrectomie totale ou partielle [3]. Cette approche thérapeutique est attribuable à un diagnostic préopératoire rarement correctement posé [4]. Le traitement conservateur de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse pseudotumorale par une antibiothérapie seule est donc une exception, avec de rares cas décrits dans la littérature [1, 2, 6] Pour ces cas décrits comme dans le nôtre, le traitement médical s'est avéré efficace avec une résolution complète des lésions rénales.

Nous pensons donc qu'une exploration exhaustive suivie d'une biopsie percutanée pourrait être réalisée afin de poser le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale avant tout geste chirurgical. De plus, la culture des biopsies rénales permet d'identifier les micro-organismes en cause et d'adapter le traitement en fonction de l'antibiogramme. Nous suggérons l'utilisation du traitement antibiotique comme traitement de première intention de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale à condition qu il n'y ait pas de pathologie obstructive sous-jacente telle qu'une lithiase ou une lésion des voies excrétrices.



REFERENCES

Références

1. AIZAWA T., KURATA M., OHKUBO Y. A case of xanthogranulomatous pyelonephritis followed by computed tomographic scan. Hinyokika Kiyo, 1998, 44, 729-732.

2. BROWN P.S. Jr, DODSON M., WEINTRUB P.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: report of nonsurgical management of a case and review of the literature. Clin. Infect. Dis., 1996, 22, 308-314.

3. CHUANG C.K., LAI M.K., CHANG P.L.,HUANG M.H., CHU S.H., WU C.J., WU H.R. Xanthogranulomatous pyelonephritis: experience in 36 cases. J. Urol., 1992, 147, 333-336.

4. EASTHAM J., AHLERING T., SKINNER E. Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical findings and surgical considerations. Urology, 1994, 43, 295-299.

5. MALEK R.S., ELDER J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A critical analysis of 26 cases and of the literature. J. Urol., 1977, 119, 589-593.

6. MOLLIER S., DESCOTES J.L., PASQUIER D., COQUILLAT P., MICHEL A., DALSOGLIO S., RAMBEAUD J.J. Pseudoneoplastic xanthogranulomatous pyelonephritis. A typical clinical presentation but unusual diagnosis and treatment. Eur. Urol., 1995, 27, 170-173.

7. SHAH M., HAAGA J.R. Focal xanthogranulomatous pyelonephritis simulating a renal tumor: CT characteristics. J. Comput. Assist. Tomogr., 1989, 13, 712-713.