Pyélonéphrite obstructive par cathétérisation du méat urétéral par une sonde vésicale

25 décembre 2014

Auteurs : P. Arnaud, X. Carpentier, F. Pedulla, M. Sandid, F. Pernin
Référence : Prog Urol, 2014, 16, 24, 1086-1090

Cet article rapporte un cas rare d’obstruction du méat urétéral gauche par une sonde vésicale compliquée d’une pyélonéphrite obstructive. Il s’agissait d’un patient de 93ans hospitalisé aux urgences pour un tableau de fièvre à 39°C avec pyurie sur sonde à demeure. Il existait une hyperleucocytose avec syndrome inflammatoire biologique accompagné d’insuffisance rénale aiguë. Le diagnostic a été confirmé sur un scanner abdominopelvien sans injection montrant l’intubation du méat urétéral gauche par l’extrémité de la sonde avec des signes d’obstruction d’amont. Le traitement a consisté en un remplacement de la sonde vésicale par une sonde double-courant avec des lavages vésicaux associés à une antibiothérapie parentérale. L’évolution clinico-biologique a été favorable et un uro-TDM réalisé à j9 a retrouvé une reprise normale de la fonction excrétrice rénale gauche sans séquelles au niveau de l’uretère. Au travers d’une courte analyse de la littérature, nous présenterons les différentes attitudes de prise en charge des obstructions urétérales par les cathéters vésicaux.




 




Introduction


Le recours aux sondes urinaires à demeure reste fréquent de nos jours compte tenu du vieillissement de la population avec perte d'autonomie pouvant engendrer des tableaux de rétention chronique urinaire.


Nous rapportons ici un cas rarissime d'obstruction du méat urétéral gauche par une sonde vésicale compliquée d'une pyélonéphrite obstructive.


Observation


Il s'agissait d'un patient de 93ans hospitalisé aux urgences pour un tableau de fièvre à 39°C avec pyurie sur sonde à demeure.


Ce patient était grabataire depuis 2012 suite à un accident vasculaire cérébral ischémique avec hémiplégie gauche séquellaire sur thrombose carotidienne d'origine athéromateuse.


Sur le plan urologique, il avait été suivi depuis 1998 dans notre service pour des tumeurs vésicales non infiltrantes du muscle puis perdu de vue depuis 2009.


Il était appareillé en sonde urinaire à demeure depuis 20mois et cette dernière était remplacée mensuellement. Le dernier changement avait eu lieu 3semaines auparavant. Il s'agissait d'une sonde de Foley siliconée 18CH.


À l'examen clinique, la sonde vésicale semblait en place avec des urines franchement purulentes, sans globe vésical à la palpation. La dernière diurèse des 24h était de 1L.


Sur le plan biologique, il existait une hyperleucocytose avec des leucocytes à 14400/mm^3 associée à un syndrome inflammatoire biologique CRP 218,6mg/L et à une insuffisance rénale aiguë (créatininémie à 347,8μmol/L).


Une échographie rénale réalisée en ville montrait une dilatation importante des cavités pyélocalicielles gauches non constatées jusqu'alors.


Un cliché d'abdomen sans préparation (ASP) permettait de visualiser une déviation de l'extrémité distale de la sonde vers la gauche, franchissant la ligne médiane (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Cliché d'abdomen sans préparation : déviation de l'extrémité de la sonde vers la gauche du patient.




Le patient était hospitalisé après instauration d'une antibiothérapie parentérale probabiliste par Ceftriaxone® à la dose d'1g/24h.


Un scanner abdominopelvien sans injection était réalisé compte tenu de l'insuffisance rénale. Il mettait en évidence un épaississement circonférentiel du méat urétéro-vésical gauche qui était traversé par la sonde vésicale. La vessie était en semi-réplétion avec le ballonnet de la sonde en position intravésicale.


Il existait une dilatation de l'uretère gauche mesuré à 12,1mm dans sa portion iliaque et du bassinet en amont mesuré à 26,1mm dans le sens antéropostérieur. La graisse péri-rénale gauche était également infiltrée (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

TDM abdominopelvien sans injection : sonde vésicale dans le méat urétéral gauche et urétéro-hydronéphrose d'amont.




Il semblait donc exister un aspect de pyélonéphrite obstructive gauche après intubation accidentelle du méat urétéral par la sonde vésicale comme cela se confirmait sur les reconstructions scannographiques en coupes frontales et sagittales (Figure 3, Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Coupe frontale : ballonnet intravésical, extrémité de la sonde dans l'uretère.




Figure 4
Figure 4. 

Coupe sagittale.




Seule l'extrémité de la sonde en aval du ballonnet pénétrant dans l'uretère, on décidait de la retirer pour mettre en place une sonde béquillée double-courant de plus gros calibre (22CH) et éviter ainsi une nouvelle cathétérisation de l'orifice urétéral gauche élargi. Des lavages vésicaux continus étaient amorcés pour traiter la pyurie.


L'apyrexie était obtenue à j1, à j2 l'hyperleucocytose se normalisait.


L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) est revenu positif à 10^7 germes avec une culture polymicrobienne compatible avec un prélèvement réalisé sur sonde à demeure.


La fonction rénale étant normalisée au neuvième jour, un uroscanner de contrôle a pu être réalisé.


Sur ce dernier, la sonde vésicale était bien positionnée dans la cavité vésicale. La sécrétion et l'excrétion des 2 reins étaient symétriques et synchrones. Il n'existait pas d'extravasation du produit de contraste en dehors de la voie excrétrice à gauche ce qui traduisait une absence de plaie du bas uretère gauche. Persistait seulement une hypotonie séquellaire du bassinet gauche mesuré à 21mm dans l'axe antéropostérieur (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Contrôle uroTDM à j9 : sonde vésicale en place, hypotonie des cavités rénale gauches résiduelle.




Le patient fut donc autorisé à retourner dans son institution avec poursuite d'une antibiothérapie par C3G orale pendant 10jours.


Discussion


Les lésions urétérales sont le plus souvent iatrogènes ou secondaires à des traumatismes externes. Les lésions iatrogènes sont secondaires à des interventions urologiques (42 %), gynécologiques (34 %) ou de chirurgie générale (24 %). L'uretère distal est majoritairement en cause (91 %) [1].


Concernant les traumatismes liés aux sondes vésicales, une récente revue de la littérature en 2013 a répertorié seulement 7 cas de cathétérisation urétérale par une sonde vésicale (4 à gauche et 3 à droite).


Les plaies urétérales engendrées sont majoritairement secondaires au gonflement du ballonnet de la sonde dans l'uretère avec des lésions de dilacération.


Elles sont diagnostiquées par une extravasation de produit de contraste sur les images tardives des clichés injectés ou par opacification rétrograde directe par la sonde vésicale toujours en place.


Leur traitement va de la mise en place d'une néphrostomie percutanée à la mise en place d'endoprothèses urétérales, cas le plus fréquent [2].


En cas d'impossibilité de retirer la sonde de l'uretère, une incision endoscopique du méat peut s'avérer nécessaire pour désincarcérer le ballonnet.


Enfin, si on constate une désinsertion complète de l'uretère, une anastomose urétéro-urétérale termino-terminale ou une urétéro-iléoplastie peuvent être réalisées [3].


En urologie pédiatrique, de très rare cas d'obstruction urétérale après injection de dextranomère/acide hyaluronique dans le traitement des reflux vésico-urétéraux ont pu être décrits [4].


Nous avons également retrouvé un cas d'obstruction urétérale après pose d'un cathéter sus-pubien et récidivant malgré son remplacement. L'obstruction était secondaire à l'inflammation méatale induite par l'extrémité du cystocathéter. Cette dernière a disparu après remplacement de celui-ci par une sonde vésicale [5].


Dans le cas de notre patient, nous avons opté pour un traitement non interventionniste pour plusieurs raisons :

absence de positionnement du ballonnet dans l'uretère et d'épanchement rétro péritonéal sur le scanner initial faisant envisager un respect de l'intégrité de l'uretère ;
évolution clinico-biologique favorable après remplacement de la sonde vésicale et mise en route d'une antibiothérapie probabiliste ;
enfin, le terrain du patient avec son âge avancé et le contexte de grabatairisation fût important pour notre choix de prise en charge uniquement médicale.


Plusieurs diagnostics différentiels ont pu être facilement écartés.


Une béance séquellaire du méat urétéral gauche suites aux résections préalables n'était pas possible du fait de l'absence de geste à son niveau sur les comptes-rendus opératoires. Ce dernier n'avait jamais été décrit comme refluant sur les différentes cystoscopies de contrôle.


Une prostatite aiguë associée à un rein gauche dilaté était peu probable devant la rapide diminution de la dilatation du bassinet suite au repositionnement de la sonde.


Quant à la genèse de l'insuffisance rénale aiguë, nous l'avons expliquée par la présence de la totalité des yeux de la sonde dans l'uretère gauche avec un mauvais drainage du rein droit. Cela se confirmait sur le scanner initial par la présence d'un globe vésical.


Il s'agissait donc bien d'une cause mécanique, le patient n'ayant jamais présenté de signes cliniques ou biologiques de sepsis sévère.


Conclusion


Les obstructions urétérales par une sonde vésicale sont des éventualités cliniques rares. Le plus souvent elles se soldent par des lésions urétérales de dilacération secondaires au gonflement intra-urétéral du ballonnet.


Leur prise en charge est le plus souvent chirurgicale par voie endoscopique ou par laparotomie si un geste de reconstruction urétérale est nécessaire.


Cependant, comme notre cas le démontre en cas de persistance de l'intégrité de l'uretère, et sur des cas très sélectionnés, un traitement conservateur médical peut également s'avérer envisageable.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Baker K.S., Dane B., Edelstein Y., Malhotra A., Gould E. Ureteral rupture from aberrant Foley catheter placement: a case report J Radiol Case Rep 2013 ;  7 (1) : 33-40
Kim M.K., Park K. Unusual complication of urethral catheterization: a case report J Korean Med Sci 2008 ;  23 (1) : 161-162 [inter-ref]
Hale N., Baugh D., Womack G. Mid-ureteral rupture: a rare complication of urethral catheterization Urology 2012 ;  80 (5) : e65-e66
Abbo O., Bouali O., Beauval J.B., Moscovici J., Galinier P. Distal and late ureteral obstruction: a rare complication following dextranomer/hyaluronic acid injection for vesicoureteral reflux in children Prog Urol 2012 ;  22 (3) : 192-194 [cross-ref]
Adeyemo B., Makovitch S., Foo D. A peculiar complication of suprapubic catheterization: recurrent ureteral obstruction and hydronephrosis J Spinal Cord Med 2013 ;  36 (2) : 166-169 [cross-ref]






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