Pyélonéphrite obstructive droite par étranglement herniaire supra-piriforme de l'uretère pelvien : cas clinique

25 novembre 2011

Auteurs : A. Forgues, F. Junes, T. Gateau, A. Geissman, F. Merignargues, P. Ballanger, G. Robert
Référence : Prog Urol, 2011, 12, 21, 887-890




 




Introduction


L’étranglement herniaire ischiatique est une étiologie rare d’obstruction urétérale non lithiasique avec seulement 25 cas rapportés [1], dont le premier en 1947 par Lindbom et al. [2].


Nous rapportons ici une observation de pyélonéphrite obstructive par étranglement herniaire de l’uretère pelvien dans l’échancrure ischiatique supra-piriforme. La connaissance de cette étiologie rare de colique néphrétique doit permettre une prise en charge adaptée et éviter toute complication, notamment par lésion chirurgicale iatrogène de l’artère ou du nerf fessier.


Observation


Une patiente âgée de 57 ans, ayant comme antécédents une ligature de trompe et un angor traité par antiagrégant plaquettaire, a consulté en urgence pour une douleur lombaire droite brutale avec hyperthermie et présence d’hématies, de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire. Devant ce tableau de colique néphrétique droite fébrile, l’examen tomodensitométrique sans injection réalisé d’emblée [3, 4, 5] a mis en évidence une dilatation urétéro-pyélocalicielle jusqu’en aval des vaisseaux iliaques sans aucun obstacle intraluminal ou compression extrinsèque. En revanche, une image d’incarcération de l’uretère pelvien dans l’échancrure ischiatique supra-piriforme a été notée (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

TDM abdominopelvien sans injection mettant en évidence un segment d’uretère enclavé dans l’orifice ischiatique supra-piriforme.




Compte tenu de la prise d’antiagrégant plaquettaire, la néphrostomie percutanée a été contre-indiquée. Ainsi, la voie excrétrice supérieure a été drainée par une sonde urétérale. Afin d’éviter toute fausse route, une opacification à basse pression de l’uretère iliaque a été réalisée. Elle a permis de confirmer la déformation caractéristique en « oméga » de l’uretère pelvien, de visualiser le collet de la hernie (Figure 2) et de passer un guide jusqu’aux cavités rénales.


Figure 2
Figure 2. 

Urétéro-pyélographie rétrograde de l’uretère pelvien droit avec aspect en « oméga » caractéristique ; l’uretère est latéralisé et exclu dans l’orifice herniaire avec visualisation du collet et dilatation de l’uretère d’amont.




La culture bactériologique du prélèvement pyélique a mis en évidence un E. coli multi sensible qui a été traité par une céphalosporine de troisième génération et un aminoside. Le traitement chirurgical étiologique de l’obstruction urétérale n’a été réalisé qu’après six jours de drainage urinaire et plus de 72heures d’apyrexie.


L’abord par mini-laparotomie iliaque droite a permis d’isoler l’uretère. La dissection le long de l’artère hypogastrique a permis d’identifier l’artère fessière supérieure qui chemine dans l’échancrure supra-piriforme avec le nerf fessier supérieur (Figure 5b). Ensuite, l’uretère a été désenclavé. La réduction de la plicature restant incomplète (Figure 3), il a fallu réaliser une résection segmentaire de l’uretère avec anastomose termino-terminale protégée par une sonde urétérale extériorisée en trans-vésico-pariétal. L’orifice herniaire a été refermé, en respectant l’artère et le nerf fessier supérieur. Compte tenu de l’épisode infectieux récent, aucun matériel prothétique n’a été utilisé.


Figure 3
Figure 3. 

Aspect « plicaturé » de l’uretère après désenclavement chirurgical.




La sonde urétérale a été retirée dix jours après l’intervention. La patiente a été revue à trois mois. Elle n’avait aucune douleur lombaire et l’examen tomodensitométrique de contrôle ne retrouvait ni sténose anastomotique, ni dilatation d’amont (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

TDM de contrôle à trois mois (image reconstruite) ne mettant en évidence ni sténose anastomotique ni dilatation d’amont (la zone d’anastomose est désignée par la flèche, présence de clips vasculaire en périanastomotique).





Discussion


Considérations anatomiques


Le ligament sacroépineux qui s’insère sur l’épine ischiatique divise l’orifice ischiatique en petit et grand foramen (Figure 5a). Le muscle piriforme, tendu entre la face antérieure du sacrum et le grand trochanter, traverse le grand foramen ischiatique et le divise en foramen supra- et infra-piriforme. Les hernies ischiatiques occupent majoritairement l’orifice supra-piriforme [6] par lequel cheminent l’artère et le nerf fessier supérieur qu’il conviendra de ne pas léser durant l’intervention chirurgicale.


Figure 5
Figure 5. 

a : pelvis en coupe sagittale : (1) orifice ischiatique supra-piriforme ; (2) orifice ischiatique infra-piriforme ; (3) petit orifice ischiatique ; b : artères du pelvis en coupe sagittale.




Les facteurs prédisposants sont les causes d’atrophie du muscle piriforme : pathologies neuromusculaires (myopathies) ou certaines pathologies dégénératives de l’articulation coxofémorale [7, 8]. Chez la femme, un foramen ischiatique et un pelvis naturellement plus larges pourraient expliquer une plus grande fréquence de cette pathologie : 87 % des cas concernaient des femmes [6].


Revue de littérature


Ce type de hernie supra-piriforme est extrêmement rare avec une centaine de cas rapportés depuis 1947 [6]. Speeg et al. ont rapporté dans une revue récente une incarcération de l’uretère dans 23 % des cas, de l’ovaire dans 28 % des cas, de l’intestin grêle dans 23 % des cas et du côlon dans 18 % des cas [6]. Il s’agit ici de la deuxième observation d’hernie supra-piriforme de l’uretère rapportée en France [1].


Aucun signe clinique spécifique n’a été décrit que ce soit à la palpation du foramen ischiatique, à la recherche d’une névralgie fessière supérieure ou à la mobilisation de l’articulation coxofémorale. Le tableau clinique est celui d’une colique néphrétique (39 % des cas), associée à un tableau septique dans 52 % des cas [6].


Historiquement, le diagnostic était fait à l’UIV avec l’image caractéristique d’uretère « curlicue » décrite par Beck et al. en 1952 [9]. Actuellement, la TDM abdominopelvienne sans injection permet à la fois de confirmer le diagnostic et de mettre en évidence l’étiologie.


Enfin, la résection segmentaire de l’uretère ne doit pas être systématique. Elle se justifie dans environ 17 % des cas [6] et nécessite alors une réimplantation immédiate sur vessie psoïque ou par anastomose urétéro-urétérale.


Conclusion


Bien qu’extrêmement rare, l’étranglement herniaire dans l’échancrure ischiatique supra-piriforme peut être évoqué en cas de colique néphrétique ou d’hydronéphrose sans obstruction lithiasique ni compression extrinsèque. La tomodensitométrie est indispensable pour confirmer le diagnostic avant d’envisager sa prise en charge chirurgicale. Les particularités anatomiques de cette région doivent être connues afin d’éviter de léser l’artère ou le nerf fessier supérieur.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



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Lindbom A. Unusual ureteral obstruction by herniation of ureter into sciatic foramen Acta Radiol 1947 ;  28 (3) : 225 [cross-ref]
El Khebir M., Fougeras O., Le Gall C., Santin A., Perrier C., Sureau C., et al. Actualisation 2008 de la huitième conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences Prog Urol 2009 ;  19 (7) : 462-473 [inter-ref]
Lechevallier E., Saussine C., Traxer O. Imagerie et calcul de la voie excrétrice supérieure Prog Urol 2008 ;  18 (12) : 863-886 [inter-ref]
Prunel P., Verhoest G., Boudry G., Rohou T., Bouget J., Patard J.-J., et al. Impact de la tomodensitométrie faible dose sur le diagnostic et la prise en charge des coliques néphrétiques aux urgences Prog Urol 2010 ;  20 (9) : 633-637 [inter-ref]
Speeg J.S., Vanlangendonck R.M., Fusilier H., Richardson W.S. An unusual presentation of a sciatic hernia Am Surg 2009 ;  75 (11) : 1139-1141
Stöckle M., Müller S.C., Riedmiller H. Ureterosciatic hernia. A rare cause of pyonephrosis Eur Urol 1989 ;  16 (6) : 463-465
Ritschel S., Heimbach D., Schoeneich G. Ureterosciatic hernia Scand J Urol Nephrol 1996 ;  30 (5) : 423-424 [cross-ref]
Beck W.C., Baurys W., Brochu J., Morton W.A. Herniation of the ureter into the sciatic foramen (“curlicue ureter”) J Am Med Assoc 1952 ;  149 (5) : 441-442






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