Psychothérapie dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques : quel abord ?

25 novembre 2010

Auteurs : M. Picard-Destelan, J. Rigaud, T. Riant, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1111-1115

Objectif

Comment proposer une psychothérapie à un patient souffrant de douleurs pelvipérinéales ?

Patients et méthodes

Exposé concernant les traits psychocomportementaux du patient porteur d’une douleur pelvipérinéale chronique, les raisons poussant à proposer une psychothérapie et les raisons du choix du type de psychothérapie.

Résultats

Il n’y a que très peu d’études ayant vraiment analysé l’impact des psychothérapies dans le cadre du traitement des douleurs pelvipérinéales chroniques, ces études méritent d’être développées.

Conclusions

Conseils concernant la façon d’adresser un patient au psychothérapeute et plaidoyer pour une transdisciplinarité.

   
 
 

 

 

Introduction

Le caractère chronique d'une douleur est indissociable de son impact psychologique. La confusion est confrontée aux idées préconçues, aborder cette dimension est facilement interprété comme une non considération de la douleur comme si la douleur devenait imaginaire (alors c'est dans ma tête ?). L'objectif de cet exposé est de mieux préciser l'identité du patient souffrant de douleurs pelvipérinéales, les raisons de la psychothérapie, le type de psychothérapie que nous estimons adaptées, enfin le mode d'orientation vers le psychothérapeute.

 

Le patient : qui vient rencontrer le psychothérapeute ?

La douleur vient d'emblée convoquer la personne. C'est banal de le dire, pourtant le répéter est nécessaire, la douleur, quelle soit aigüe ou bien chronique ou rebelle, dépasse la question de l'organe seul. L'International Association of Study of the Pain (IASP) définit ainsi la douleur : « sensation désagréable et expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». Alors que bien souvent un geste technique posé comme tel semble suffisant pour soigner et guérir, dans les cas de douleur chronique il n'apporte rien ou peu. Si on souhaite voir la douleur commencer à bouger, ne disons pas baisser, mais simplement bouger, il va falloir entrer dans une considération de la personne, c'est-à-dire dans une démarche plus globale. Mais, il est parfois difficile de demeurer dans une attitude de mise en œuvre d'actes congruents avec cette conviction.

Le patient douloureux chronique est plus que tout autre à l'affût du danger, dans la crainte de ne pas être pris au sérieux, dans l'espoir de tenir enfin le professionnel thaumaturge (qui réalise des miracles), évaluant le soignant tout en étant prêt à lui donner toute confiance. Il est anxieux à l'idée d'un nouvel échec et l'anticipe fort souvent, désireux d'un retour à la vie d'avant et met en œuvre déjà le retour de la douleur. Malheureux de bouleverser la vie de l'entourage par ses douleurs inexpliquées, il est aussi parfois secrètement angoissé par une amélioration qui viendrait transformer profondément son cadre de vie et les interactions familiales. Il s'empare des maximes « positives » (aller de l'avant, ne plus y penser, s'occuper d'autre chose, etc.) mais ressasse toujours les mêmes images passées, parfois les mêmes cauchemars [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, la question de l'intimité [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] s'attache à la zone pelvipérinéale de façon éminente. Cette question vient rendre encore plus difficile l'abord de ces patients qui remettent d'eux-mêmes en cause leur insertion sociale [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, comment expliquer aux autres la douleur, quand elle ne se voit pas ou qu'elle se porte comme on emporte son coussin creux pour s'asseoir ? Autrement dit,les patients, souvent des patientes, ne sont pas seulement hypersensibles au sens d'un seuil douloureux bas, mais aussi hypersensibles au sens d'une hypervigilance au monde et à autrui.

 

Pourquoi une psychothérapie ?

 

La notion de traumatisme

On retrouve dans de nombreuses situations de douleurs chroniques des événements dits traumatiques : violence physique dans 25 %, violence sexuelle dans 12 %, violence psychosociale dans 24 % avec souvent deux ou trois de ces types de violences associés [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], que ce soit des agressions, des abus sexuels, des maltraitances dans l'enfance ou bien des hospitalisations avec opération chirurgicale. La question de l'abus sexuel est particulièrement évoquée dans le cas de douleurs de la zone pelvienne [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Trois précisions sont nécessaires.

La première est que toute douleur chronique pelvipérinéale ne relève pas d'un abus sexuel [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut donc aborder cette question avec nuance lors de la rencontre avec les patients. Tel appel d'une patiente : « On m'a dit que ce que j'avais, ça veut dire que j'ai été violée. Je m'en souviens pas, je veux faire de l'hypnose pour retrouver ce qui s'est passé », « Non, madame, je ne fais pas ça ». Pourquoi ? Parce que faire cela, c'est à coup sûr, constituer un traumatisme.

Seconde précision : un traumatisme ou un etat de stress post-traumatique, pour reprendre la terminologie du DSM [8

Cliquez ici pour aller à la section Références], n'est pas la seule résultante d'un acte ou d'un événement si impressionnant ou destructeur soit-il. Il se constitue dans une conjonction de facteurs. Voici un exemple récent : Il s'agit d'une femme rencontrée sur une unité d'évaluation et de traitement de la douleur. Elle décrit toutes sortes de douleurs ainsi que la façon dont celles-ci se déplacent dans son corps. Elle a vécu un accident grave de la circulation qui inaugure le phénomène de la douleur : au volant de sa voiture, elle a été percutée par un camion. On imagine sans peine l'impact émotionnel d'un tel accident, impact qui trouve une justification supplémentaire dans la disproportion entre l'automobile et le poids lourd. Pourtant, ce n'est pas là que va se constituer à proprement parler le traumatisme. C'est à l'hôpital, dans le double sentiment d'être abandonnée du personnel soignant et soumise à la souffrance sans qu'il soit remédié à celle-ci. C'est là que se cristallisent comme autant de convictions chevillées au corps les éléments du traumatisme. C'est-à-dire ce qui demeure au-delà de l'événement proprement dit et qui vient bousculer la vie : cauchemars reprenant des scènes d'hôpital, culpabilité à l'idée de rencontrer un soignant (« je les dérange », « d'autres que moi méritent davantage les soins des médecins »), sentiment puissant d'insécurité à l'évocation du milieu hospitalier et évitement des lieux de soins, enfin, difficultés à préciser aux soignants ses souffrances et surinvestissement de l'attente des soignants. Ces patients, malgré une colère fréquente contre le monde médical, peuvent avoir tendance à dire au soignant ce qu'il attend. Aussi, et, c'est la troisième précision, ce n'est pas parce que quelqu'un a vécu un événement qui nous apparaît objectivement traumatique que la personne a construit un traumatisme comme tel et qu'il faut le lui coller sur le dos. Et, pour conclure par rapport à ces trois précisions, il n'est pas question de chercher à tenir un traumatisme comme une cause ultime et définitive de la douleur présente. Non seulement ce n'est pas juste d'un point de vue scientifique mais c'est désastreux d'un point de vue thérapeutique. En effet, personne ne peut changer le passé puisqu'il est passé ! En revanche, on peut travailler le regard posé sur ce passé et la dynamique présente de retour sur ce passé.

 

Anxiété, voire angoisse : le corps comme traître à la vie humaine

Nous avons déjà évoqué la question de l'anxiété et de l'anticipation négative. Habituellement, les personnes décrivent un état d'anxiété antérieur à l'arrivée des douleurs [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celles-ci viennent comme matérialiser et justifier l'anxiété, ou sont parfois désignées comme sa conséquence. Souvent, le corps est perçu comme apportant une grande déception, sur le mode : « J'avais tout pour être heureuse ; la retraite arrivait et nous avions prévu avec mon mari de faire des voyages. Maintenant, c'est raté, je suis là, hospitalisée et chez moi, je me traîne. Sortir alors que je ne suis pas certaine d'avoir des toilettes à proximité, c'est pas possible ». Parfois, le corps est vu d'une façon encore plus pathétique : « Je ne suis pas sûre de lui. J'ai toujours l'impression qu'il peut me lâcher ». Ici, nous pouvons parler d'angoisse, c'est-à-dire d'une peur sans objet nettement identifié. Il est clair que la personne se vit dissociée de son corps ou dans une tentative malheureuse de se dissocier d'un corps qui fait trop souffrir. Nous reviendrons sur la dissociation.

 

Dépression

Il existe une relation linéaire entre l'intensité de la douleur, de la dépression et l'altération de la qualité de vie [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'avenir apparaît bouché, habité par la seule douleur et l'invalidité qu'elle induit. Aussi n'est-il pas étonnant de retrouver de nombreux aspects dépressifs chez nos patients : perte d'envies, diminution du plaisir, on pense ici en particulier au plaisir sexuel, insomnie, fatigue, dévalorisation, baisse de l'estime de soi, culpabilité, difficultés à prendre des décisions, parfois idéations suicidaires, avec un impact significatif sur l'entourage.

 

Quelle psychothérapie ?

Quoi qu'il en soit la douleur est ressentie dans le corps. Aussi, il apparaît juste et nécessaire d'aborder une dynamique psychothérapeutique qui intègre le corps. Cette intégration se fera sous deux angles complémentaires. L'angle de l'action et l'angle du ressenti. Nous allons plus précisément ici aborder les thérapies brèves et en particulier l'orientation solutionniste, puis l'hypnose.

 

Thérapies solutionnistes

Rencontrer une personne souffrant d'une douleur pelvipérinéale, quel que soit le diagnostic précis, ou l'absence de diagnostic précis, c'est rencontrer la plainte. Et, bien sûr, le psychothérapeute prend le temps de recevoir cette plainte. C'est primordial. Cependant, il est nécessaire que vienne un moment différent. En effet, cette plainte est là en permanence pour la plupart des patients. Même lorsqu'elle n'est pas ouvertement exprimée à l'entourage, par crainte de lasser les proches, elle fait très fréquemment partie du discours intérieur et surtout des scénarios construits au sujet du futur, comme nous l'avons déjà vu.

Pour modifier à la fois la plainte et l'impact de la douleur et enfin la douleur, le psychothérapeute va s'intéresser à ce que fait la personne. En général, elle met en avant ce qu'elle ne peut pas faire, ou ne peut plus faire. Il faut parfois du temps pour qu'elle accède à la reconnaissance qu'elle agit encore, qu'elle construit encore du nouveau dans sa vie et qu'elle vit des moments où la douleur est nettement à l'arrière-plan. Ici, l'intérêt du psychothérapeute se porte sur des choses extrêmement modestes : préparer un petit déjeuner, apprécier le silence du matin et le goût du café, échanger avec ses enfants ou petits enfants, se poser face au jardin pour l'admirer, peindre, broder, marcher dans la rue, promener le chien, caresser son chat, une relation sexuelle réussie ou un peu meilleure, une discussion téléphonique avec un proche, etc.

Constater qu'il existe des moments de bien-être, même courts ou relatifs, permet d'envisager de façon plus concrète et réaliste un objectif orienté sur une amélioration de la qualité de vie. Un objectif concret et réaliste suppose d'intégrer que les progrès ne sont pas linéaires, la rechute fait partie du parcours. Nous y reviendrons. Il s'agit aussi de prendre en compte qu'aller mieux c'est accepter d'aller lentement. C'est s'entraîner à une vigilance pour ralentir devant une accumulation d'événements anxiogènes tout en demeurant bien dans l'objectif d'amélioration de la qualité de vie et non pas l'objectif du départ de la douleur.

L'ensemble de ce travail se fait dans un climat qui autorise peu à peu une relation de confiance. Parfois, il est important de demander cette confiance : « comment ça va dans la relation ? Vous vous sentez en confiance ? Si 0 représente une absence de confiance et 10 une confiance totale où vous situez vous ? ». Notez que dans tout cela nous ne parlons que de la confiance. Nous ne parlons pas de défiance ou de méfiance, même pour évoquer l'absence de confiance. Cela signifie qu'il y a une conviction chez le thérapeute que la confiance est possible. Fondamentalement, la confiance est un décret. Décret confirmé ou infirmé par la qualité de la relation et le cheminement thérapeutique. Peut alors s'instaurer dans cette relation de confiance un sentiment de sécurité. La sécurité passe par le sentiment de maîtriser facilement et tranquillement le monde interne et le monde externe. La sécurité s'inscrit dans la possibilité d'une souplesse des positions d'écoutant, de parlant, de conseillé, de donneur de consignes du thérapeute. Ces différentes positions donnent implicitement de la valeur aux tentatives constructives du patient car elles ne sont ni dans la toute-puissance d'un professionnel qui sait tout, ni dans l'absence d'un thérapeute miroir ou neutre. Autrement dit, elles renvoient au patient la possibilité de déployer une activité humaine et tout simplement cela.

Il est nécessaire de développer aussi un discours qui intègre la rechute. De cette façon nous pouvons donner à celle-ci un rôle d'étape dans l'amélioration de la qualité de vie. Autrement dit, il devient nécessaire de rechuter un peu, pour continuer à avancer. Par rapport, aux habitus de nombre de nos patients souvenons nous que toute perte de repère annonce un danger. Même perdre des douleurs suscite une certaine crainte. La rechute peut donc devenir rassurante. Signalons au passage que l'attache aux douleurs est parfois si forte, même si elle n'est pas reconnue par la personne, qu'il est indispensable de prendre le temps de regarder pertes et gains que la disparition des douleurs provoquera.

L'ensemble de ce travail renvoie en permanence au sens que la personne donne à ses douleurs et à une modification de ce sens. Mais aussi au sens que la personne donne à sa vie. La douleur, en effet, contraint pour ainsi dire celui qui souffre à se poser des questions sur la vie humaine et sur sa vie en particulier. Nous observons que, habituellement, plutôt que d'être le fruit de longs discours, ces modifications de sens surviennent peu à peu au long des progrès du processus thérapeutique et notamment à l'issue de séances d'hypnose.

 

L'hypnose

Qu'est-ce que l'hypnose ? Cet état, mis aujourd'hui en évidence par l'imagerie, est mal nommé car ce n'est pas un état de sommeil. C'est un état de veille, courant, que l'on peut regarder comme un état de dissociation-association particulièrement marqué [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quelques exemples permettront de mieux appréhender cet état. Nous avons tous vu quelqu'un être « dans la lune ». La personne est alors souvent dans un certains repos apparent alors que sont activité cérébrale est intense. Un exemple inverse est celui de la personne absorbée dans une tâche : bricolage, peinture, écriture... Le monde environnant semble avoir disparu. Nous entendons dire : « le monde pourrait s'écrouler, je ne m'en rendrais pas compte ». Voici un autre exemple pour lequel nous avons une préférence en raison de son impact thérapeutique : la conduite automobile. « Pendant que votre corps conduit le véhicule jusqu'à votre domicile, votre esprit vaque à toutes sortes de pensées. Et, parfois, la surprise est grande de se retrouver déjà devant chez soi. Ainsi, pendant que votre esprit conscient résout de sérieux problèmes votre corps vous conduit à bon port ! ». Dans l'hypnose, le monde sensoriel est au premier plan. C'est par celui-ci que nous allons provoquer des situations différentes susceptibles de permettre une amélioration de la qualité de vie des personnes.

Par rapport aux traumatismes, la mode est à l'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Désensibilisation et réorganisation de l'information par les mouvements oculaires. Pour nous, cette technique se range dans les méthodes appartenant à l'hypnose. Il s'agit de se focaliser sur les sensations et d'autoriser une nouvelle vision du vécu. C'est ce que l'on fait en hypnose.

Ce que nous avons dit précédemment, en terme de thérapie brève, s'inscrit déjà dans une approche de type hypnotique.

En quelques mots, voici quelques jalons d'un parcours possible avec l'hypnose. Nous avions évoqué la dissociation tout à l'heure. La douleur envahit la perception que la personne a de son corps. Elle suscite alors une dissociation du corps ou une tentative de dissociation et paradoxalement, le seul point du corps qui fixe l'attention est la zone douloureuse. C'est pourquoi, il est utile de commencer par une hypnose orientée sur une association avec les zones du corps en bien-être, sans douleurs. Hypnose qui remplit une double vocation de transformation implicite de la vision de son propre corps et d'une préparation à une hypnose plus profonde. Or habituellement, l'hypnose profonde demande de l'entraînement : c'est une pratique, pas une conceptualisation. Donc, il est utile que le patient s'entraîne à se mettre en hypnose. Ensuite, après une explication de type scientifique et qui renvoie au fonctionnement systémique de la douleur, on peut pratiquer une hypnose profonde avec focalisation sur les zones douloureuses en tant que membre d'un système. L'ensemble de cette démarche est inspirée des travaux de Milton Erickson [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l'utilisation de l'hypnothérapie et des thérapies solutionnistes dans la douleur chronique a été évaluée [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], elle ne l'a pas été de façon spécifique dans la douleur pelvienne chronique en dehors des travaux de Whorwell [14

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur le syndrome du côlon irritable.

 

Adresser au « psy » : comment ?

La tendance est de dire : « Y'a rien, c'est dans la tête ». Soyons plus scientifique et disons plutôt : « mes capacités d'exploration ne me permettent pas de voir quelque chose, de poser un diagnostic clair ». Nous pouvons alors poursuivre : « Je vois bien que vous souffrez. Vous savez la douleur est chose complexe. Je sais que la douleur est un état qui regarde un système, qui n'est pas circonscrit à une zone particulière de votre corps, même si vous n'avez mal qu'à la vessie ». Permettre ainsi à quelqu'un d'entrer dans une plus grande intelligence de ce qui lui arrive est une très bonne façon de construire une alliance à partir de laquelle il sera possible de proposer quelque chose. En effet, après cette explication du phénomène de la douleur, il devient naturel d'ajouter : « Je ne peux rien seul... Je perçois votre anxiété », ou bien : « Je perçois votre mal-être », ou bien encore : « Vous m'avez exprimé être passée par des moments très difficile dans votre vie ». Alors, il devient possible de poursuivre : « je serai plus rassuré, si vous alliez rencontrer un psy pour vous apporter le soutien dont vous avez besoin ». De la sorte, le patient est placé dans la position paradoxale de venir en aide au médecin et donc d'agir dans une dynamique non focalisée sur la douleur stricto sensu, ce qui constitue déjà une porte d'entrée vers une meilleure qualité de vie. Par ailleurs, comme est reconnue le lieu de la douleur la personne ne se sent pas stigmatisée et étiquetée « psy ».

Par rapport, à l'orientation vers l'hypnose il est pertinent de reprendre l'explication de la douleur comme phénomène global. On peut, à ce propos, aller chercher dans l'expérience du patient : « Vous avez déjà remarqué que les jours où vous êtes stressé, anxieux, la douleur augmentait. L'hypnose vous sera utile pour gérer de façon naturelle le stress et les douleurs ». On peut aussi ne pas parler de l'hypnose si on perçoit une crainte vive du patient par rapport à ce thème et laisser l'hypnothérapeute amener le sujet selon son savoir-faire.

 

Conclusion

 

Complexité et transdisciplinarité

Phénomène complexe et qui touche à l'intimité, la douleur chronique pelvipérinéale appelle les professionnels à travailler ensemble. Le vocable habituel employé là est celui de pluridisciplinarité [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais, il s'agit de dépasser ici la seule pluridisciplinarité et même l'interdisciplinarité, pour aller vers la transdisciplinarité. Dans le premier cas, plusieurs s'occupent du même patient, dans le second cas ils communiquent entre eux. Dans la transdisciplinarité ils ont une connaissance suffisante du domaine de compétence des autres professionnels pour interagir dans une stratégie global qui se réinvente sans cesse. Ce que fait l'autre vient modifier ma pratique et réciproquement dans une finalité commune et le respect des différences de métier.

 

Faire avec ce que l'on est

Autrement dit, chacun agit avec ce qu'il possède en termes de compétences et avec ce qu'il est en terme de relation interpersonnelle, car nul n'échappe totalement à la relation humaine en tant qu'elle définit une réalité unique pour chaque rencontre.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 

 
 
 

Références

 

Tripp D.A., Nickel J.C., Wang Y., et al. Catastrophizing and pain-contingent rest predict patient adjustment in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome J Pain 2006 ;  7 : 697-708 [cross-ref]
 
Heinberg L.J., Fisher B.J., Wesselmann U., Reed J., Haythornthwaite J.A. Psychological factors in pelvic/urogenital pain: the influence of site of pain versus sex Pain 2004 ;  108 : 88-94 [cross-ref]
 
Fry R.P., Crisp A.H., Beard R.W. Sociopsychological factors in chronic pelvic pain: a review J Psychosom Res 1997 ;  42 : 1-15 [cross-ref]
 
Leithner K., Assem-Hilger E., Naderer A., Umek W., Springer-Kremser M. Physical, sexual, and psychological violence in a gynaecological-psychosomatic outpatient sample: prevalence and implications for mental health Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 ;  144 : 168-172 [cross-ref]
 
Link C.L., Pulliam S.J., Hanno P.M., et al. Prevalence and psychosocial correlates of symptoms suggestive of painful bladder syndrome: results from the Boston area community health survey J Urol 2008 ;  180 : 599-606 [cross-ref]
 
Lampe A., Doering S., Rumpold G., et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events J Psychosom Res 2003 ;  54 : 361-367 [cross-ref]
 
Latthe P., Mignini L., Gray R., Hills R., Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 2006 ;  332 : 749-755 [cross-ref]
 
Guelfi J.D. D.S.M. III. Principes généraux, applications et limites Rev Prat 1987 ;  37 : 2844-2856
 
Nicholl B.I., Halder S.L., Macfarlane G.J., et al. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel syndrome--results of a large prospective population-based study Pain 2008 ;  137 : 147-155 [cross-ref]
 
Tripp D.A., Curtis Nickel J., Landis J.R., Wang Y.L., Knauss J.S. Predictors of quality of life and pain in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: findings from the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study BJU Int 2004 ;  94 : 1279-1282 [cross-ref]
 
Meegle D. Erickson, hypnose et psychothérapie. Ed Retz, Paris: 2002.
 
Editor Intégral des articles de Milton Erickson sur l'hypnose  Bruxelles: T1, SATAS (1999). p. 404.
 
Jensen M.D.R.P. Hypnotic treatment of chronic pain J Behav Med 2006 ;  29 : 95-124 [cross-ref]
 
Whorwell P.J. Review article: the history of hypnotherapy and its role in the irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 2005 ;  22 : 1061-1067 [cross-ref]
 
de Muylder X. La douleur pelvienne chronique: cheminement psychoclinique Gynecol Obstet Fertil 2003 ;  31 : 365-369 [inter-ref]
 
Dellenbach P., Rempp C., Haeringer M.T., Simon T., Magnier F., Meyer C. Douleur pelvienne chronique. Une autre approche diagnostique et thérapeutique Gynecol Obstet Fertil 2001 ;  29 : 234-243 [inter-ref]
 
   
 
 
   

 

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