Psycho-oncologie et cancer de la prostate

03 février 2007

Mots clés : Cancer, prostate, psycho-oncologie, Psychologie
Auteurs : Pierre SALTEL, Jean-Louis DAVIN, Michel SOULIE
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 715-716, suppl. 2

Les urologues ont une longue expérience, dans le cancer de la prostate, d'une dimension devenue prioritaire dans les évolutions de la médecine moderne, la prise en compte de la Qualité de Vie ultérieure comme critère essentiel de la décision médicale. La généralisation du dépistage par le dosage du PSA qui conduit à un diagnostic chez des hommes encore jeunes et asymptomatiques, rend cet enjeu d'autant plus délicat !

Quelles que soient les options thérapeutiques, elles affectent avec des modalités diverses le confort de vie du patient, les fonctions urinaire, digestive, sexuelle et plus globalement la vitalité générale. Si, habituellement, une nette amélioration survient quelques mois après la fin du traitement, selon des étapes qui varieront en fonction de la technique utilisée, certaines séquelles restent définitives. Les répercussions sur la vie sexuelle en sont une dimension particulièrement délicate tant elles retentissent profondément sur « l'image de soi », les relations conjugales, mais aussi du fait de la difficulté un peu spécifique à les discuter, les évaluer, à en connaître l'impact psychologique réel.

Malgré ces divers symptômes, une conservation quelque peu étonnante des scores aux diverses enquêtes tant de la « satisfaction » à l'égard des traitements choisis que de la Qualité de vie est habituellement observée. Les corrélations statistiques entre l'intensité mesurée des symptômes et les scores de Qualité de Vie sont faibles. Même si le rythme des dosages du PSA, pendant les années suivant l'arrêt des premiers traitements vient entretenir le souci d'une reprise évolutive, les troubles psychologiques restent modérés et concernent seulement 10 à 12% des patients. Lorsqu'ils ont choisi l'option d'une surveillance médicale attentive sans autre thérapeutique dans un premier temps, cette proportion est plutôt plus forte !

Il est difficile de comparer les répercussions selon les techniques médicales ou chirurgicales utilisées, les critères d'indication en étant différents. Il semble que l'investissement ou les préoccupations subjectives du patient lui-même, à l'égard de tel ou tel dysfonctionnement aient plus d'importance que la thérapeutique [1]. Les symptômes les moins bien supportés sont les problèmes digestifs (diarrhées, ténesmes, incontinence...) qui ne sont pas toujours ceux auxquels les médecins prêtent le plus d'attention. Dans l'étude d'HOFFMANN, la proportion de patients satisfaits à l'égard du traitement local quel qu'il soit, est d'environ 60% dont 76,8% d'entre eux feraient à nouveau le même choix thérapeutique. La proportion de satisfaits diminue à 38,4 % lorsque des épisodes de ténesmes, diarrhées sont quotidiens (moins de 5% des cas). Dans le cas d'incontinence urinaire diurne, cette proportion reste de 53,7% [2].

La fatigue, la perte de dynamisme, répercussions fréquentes lors des traitements hormonaux sont particulièrement mal vécues. Les bouffées de chaleur entraînent de fréquents troubles du sommeil qui contribuent à la fatigabilité. Pour les patients les plus jeunes, les transformations corporelles qu'induit la castration chimique (mastodynies, adiposité, gynécomastie...) ainsi que la perception d'un manque de « pugnacité », perturbent « image et estime de soi ».

Les répercussions sévères sur la sexualité du fait de la fréquence de troubles de l'érection après la plupart des traitements, sont redoutées par tous. Une attitude fréquente du patient sera de les banaliser en les considérant comme le « prix à payer » d'une guérison possible, soulagés d'être débarrassés de ces « anomalies » dans la prostate et d'avoir éloigné une menace constituée progressivement au fil des bilans répétés (PSA, biopsie). Parmi les patients qui n'avaient pas de « problèmes » auparavant, 40% d'entre eux paraissent s'accommoder assez facilement de troubles de l'érection. Cette attitude peut être « éclairée » par les études de « trade-off » qui révèlent que 65% des hommes non malades interrogés accepteraient une incontinence urinaire et 83% une impuissance, pour avoir une « possibilité » de survie supplé-mentaire de 5 ans. Cependant à l'occasion d'entretiens individuels avec des hommes déjà traités, on rencontre bien plus fréquemment des propos qui témoignent d'une souffrance souvent secrète, en particulier lorsqu'ils avaient été déjà confrontés à quelques défaillances auparavant et qu'ils entretenaient néanmoins l'espoir de pouvoir conserver encore un peu de temps, leur activité sexuelle.

Ces quelques extraits d'entretiens avec des patients en rémission et consultant à l'occasion de la surveillance médicale bi-annuelle, peuvent en témoigner :

- Mr P., 72 ans. Son épouse dit de lui, alors que c'est elle qui était allée s'enquérir il y a 4 ans des résultats lorsque l'urologue avait décidé d'une biopsie : «lui c'est un défaitiste, il en aurait été bouleversé». Il s'exclame, assez sévèrement, au cours d'une première rencontre avec la jeune psychologue qui l'interroge à ce sujet : «je ne bande plus ! Comment vous voulez que je me sente bien, je ne suis plus un homme !», et comme elle lui conseille alors, un peu décontenancée, d'en reparler avec le cancérologue : «non, c'est comme ça, on ne peut rien y faire !» puis, avec un peu moins de véhémence et à l'évocation de la relation avec l'épouse : «C'est surtout par rapport à la sexualité (...) c'est pas qu'on le faisait souvent, parce qu'il y a l'âge, mais là (...) c'est fini et je ne l'ai pas décidé, c'est pas pareil». Il ajoute qu'il se sent plus irritable, ce qui crée des conflits dans le couple.

- Mr S, 68 ans, rencontré à la demande de son épouse inquiète de sa morosité, «je sens qu'il se bloque, qu'il est malheureux avec ça, mais je ne peux pas lui en parler, il garde tout pour lui, il ne peut pas changer». Il accepte volontiers de décrire sa situation conjugale : «il y a eu quelque chose de modifié par rapport à mon épouse qui m'échappe, que je ne maîtrise pas à cause de ce cancer... Il y a une relation directe entre cet état où l'homme se retrouve après ça et le comportement sexuel, ce n'est pas si simple à analyser. L'accouplement et l'affectif sont touchés...». Il ajoute, «l'essentiel est de guérir la maladie, mais il y a ensuite des problèmes vitaux pour le couple». Selon lui, les médecins négligent cela «c'est pas vraiment leur problème, ils n'ont pas grand chose à proposer, le couple est face à ce problème et c'est à lui de le régler». Il signale que, grâce à une publicité découverte par hasard, il a pu retrouver une sexualité satisfaisante pour lui et pour sa femme : j'ai découvert la pompe qui a amélioré mon problème, elle permet d'avoir des rapports corrects, c'est le meilleur moyen contre les problèmes d'érection, je ne comprends pas qu'on ne me l'ait pas proposé». Son épouse ajoute que les difficultés sexuelles avaient troublé le caractère de son mari, devenu dit-elle, «aigri, frustré...». A propos du recours au vacuum, elle dit : «au départ c'était pas facile, il s'énervait quand ça ne marchait pas, ce que je comprends, mais lui, ne m'a jamais dit qu'il comprenait que cela puisse être difficile aussi pour moi».

- Madame H, 70 ans dont le mari a été traité il y a 6 ans et qui dit : «avec le cancer, notre sexualité s'est arrêtée comme on éteint un feu». Les deux époux ont essayé sans succès à plusieurs reprises, «... le problème c'est que je ne sais pas s'il avait encore du désir ou non et quand j'essayais d'en parler il me disait : « non, non, laisse », moi je lui disais « il ne faut pas que tu te perturbes pour ça », mais je sentais qu'il ne voulait pas en parler donc je l'ai accepté». Mme H explique qu'elle aurait pu envisager volontiers une prise en charge de ces troubles, mais qu'elle ne voulait pas embêter son mari avec cela. Finalement ils ont «remplacé ça par autre chose, des sorties, des voyages ensemble, c'est une forme d'intimité».

De tels propos ne sont pas rares, ils révèlent le risque d'en rester au constat d'une apparente acceptation, participant certainement surtout d'un processus en quelque sorte d'« auto-justification » pour eux-mêmes, mais aussi pour l'entourage. Ils ont choisi d'être traités et sont cohérents avec un choix qui apporte une sécurité au moins relative à l'égard d'un enjeu vital paradoxalement d'autant plus redouté, que l'on vieillit. Ils peuvent aussi considérer que cela « appartient à leur âge » et bien souvent ils évoqueront le cas d'un ami, d'un voisin confrontés à la même situation. Mais ainsi, ils en restent à une « auto-consolation » aussi solitaire que fragile [3]. Quant aux réactions de leurs épouses, elles semblent un peu différentes de ce que les soignants pensent habituellement : elles sont, certes, soucieuses à propos du désarroi de leur mari, mais elles peuvent évoquer leur propre frustration. Seraient-elles plus déterminées à s'engager dans une demande d'aide, de recourir à des « solutions » partielles car elles n'ont pas cette conception en « tout ou rien » de la performance érectile, habituelle chez l'homme ?

Conclusion

Les conséquences des troubles de l'érection ont été principalement envisagées car si elles sont bien connues de l'urologue, il est cependant difficile d'en appréhender tous les enjeux ! Dans le cadre de la relation soignante le risque sera d'en rester à une conception quelque peu « en miroir » avec le dépit de ces hommes, ce qui ferait considérer que la sexualité des couples vieillissants est désinvestie, presque rebutante. Les soignants et certainement les soignants hommes peuvent avoir quelques vertiges à aborder le sujet autrement que dans le registre de la nostalgie ou de la dérision et à admettre que l'intimité sexuelle puisse s'exercer malgré tout... Une investigation dès les premiers soins avant les thérapeutiques chirurgicales ou radiothérapiques, qui ne serait pas tant focalisée sur l'évaluation des possibilités mais plutôt sur les aptitudes, les conduites conservées en s'efforçant de les conforter, les légitimer pourrait créer une dynamique favorable pour les propositions de prise en charge ultérieures qui, bien souvent, tournent vite court.

* Pierre Saltel est médecin psychiatre à l'Unité de Psycho-Oncologie du Centre Léon Bérard de Lyon (28, Rue Laennec - 69373 LYON Cedex 08).

Références

1. Penson Df, Feng Z, Kuniyuki A, Mc Cslearan D et al. Prostate cancer : What influence outcomes ? Result from the Prostate cancer outcomes study. J Clin Oncol 2003; 21:1147-54

2. Hoffmann Rm, Hunt Wc, Gilliland Rd, Stephenson Ra, Potosky AL. Patient satisfaction with treatment décision for clinically localised prostate carcinome. Cancer 2003; 97:1653-62

3. Navon L, Morag A. Liminality as biographical disruption: unclassifiability following hormonal therapy for advanced prostate cancer. Soc Science Med 2004; 58 (11): 2337-47

4. Sedivy J. Traitement du cancer de la prostate : La consultation sexologique. Rev Francoph Psycho-oncologie 2005; 3(4): 190-93 ;