Pseudotumeur tuberculeuse surrénalienne

20 août 2002

Mots clés : tuberculose, Surrénalectomie, coelioscopie.
Auteurs : TAJDINE M.T., AIT TALEB K., AMAHZOUNE M., CHEFCHAOUNI M., BELKOUCHI A., BALAFREJ S.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 462-464
La pseudotumeur tuberculeuse de la surrénale sans autres localisations tuberculeuses extrasurrénaliennes est une entité très rare. Nous décrivons le cas d'une patiente âgée de 24 ans dont l'échographie et la TDM révèlaient une masse surrénalienne droite. La surrénalectomie fut menée par voie coelioscopique et le diagnostic étiologique n'a été fait qu'après examen histologique de la pièce opératoire.



A part la maladie d'Addison, la tuberculose surrénalienne peut se présenter sous une forme pseudotumorale : entité très rare surtout si la localisation tuberculeuse est exclusivement surrénalienne [7].

Observation

Mlle K., âgée de 24 ans, était hospitalisée le 17 novembre 1999. Elle n'avait pas d'antécédents pathologiques particuliers et elle rapportait depuis 6 mois des douleurs épisodiques localisées au niveau de l'hypochondre droit sans irradiation et évoluant dans un contexte de conservation de l'état général et d'apyréxie.

L'examen trouvait une patiente en bon état général, normotendue à 130/80 mm Hg. La palpation abdominale était normale : pas de masse palpable ni hépatosplénomégalie. Les aires lymphonodales étaient libres. Le reste de l'examen clinique était sans particularités. L'échographie abdominale trouvait une tumeur de la loge surrénalienne droite (Figure 1) et la TDM montrait une tumeur bien limitée, de structure tissulaire, prenant le contraste de façon hétérogène, de 6cm de diamètre (Figure 2).

Figure 1 : Echographie : tumeur (masse) de la loge surrénale droite.
Figure 2 : La TDM met en évidence une formation surrénalienne de structure tissulaire faisant 6 cm de diamètre prenant le contraste.

Le dosage des métanéphrines et des normétanéphrines urinaires était normal de même que le dosage de la cortisolémie et du cortisol urinaire.

Le diagnostic préopératoire était en faveur d'un phéochromocytome non sécrétant, voire une tumeur nerveuse ou mésenchymateuse. La surrénalectomie droite était menée par voie coelioscopique, trans-péritonéale (Figure 3), sur une patiente positionnée en décubitus dorsal strict. Quatre trocarts étaient introduits. Un trocart de 10mm pour l'optique, au niveau de l'ombilic. Un trocart de 10mm, au niveau du flanc droit, un trocart de 10mm, sous le rebord costal gauche, et un trocart de 5mm en paraxyphoidien droit. La patiente étant maigre avec des méso fins, le décollement duodéno-pancréatique partiel était aisé. La section du feuillet inférieur du ligament coronaire droit avait permis de récliner le foie vers le haut et l'accès à loge surrénalienne droite. L'incision du fascia périrénal le long du bord supérieur du rein droit et de la veine rénale droite était poursuivie le long du bord latéral de la veine cave inférieurejusqu'à individualisation de la veine surrénalienne principale droite. Celle-ci était sectionnée entre 2 clips. Il ne restait alors que quelques attaches postérieures pour compléter la surrénalectomie. La pièce opératoire était retirée de l'abdomen par une petite incision transversale sus pubienne. Les suites post-opératoires étaient simples. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire avait retrouvé des lésions tuberculeuses caséofolliculaires (Figure 4). Un bilan phtysiologique comportant une recherche de BK dans les crachats et le produit de tubage gastrique réalisé trois fois était revenu négatif. La recherche de BK (examen direct, culture) dans les urines et le LCR était aussi négatif. L'IDR à la tuberculine était égal à 12mm. La radiographie de poumon était strictement normale. La patiente était mise sous traitement anti-bacillaire à base de rifampicine-isoniazide-pyrazinamide pendant 6 mois. L'évolution était satisfaisante avec un recul de 12 mois.

Figure 3 : La surrénalectomie droite coelioscopique transpéritonéale.
Figure 4 : L'examen anatomo-pathologique (grossissement X 100) montre des lésions caséofolliculaires.

Discussion

Les pseudotumeurs tuberculeuses de la surrénale sont le plus souvent secondaires à une tuberculose pulmonaire ou génito-urinaire. Plus rarement, la lésion est primitive, et est due à une réactivation de microfoyers survenus antérieurement lors d'une primo-infection tuberculose [10]. Sur le plan clinique, l'anamnèse recherche la notion d'une tuberculose ancienne. Les signes fonctionnels (douleur) et généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement) sont rares et non spécifiques [1].

Sur le plan paraclinique, l'échographie montre la masse surrénalienne et la TDM permet de mieux la caractériser. En fait, l'imagerie permet de découvrir un incidentalome surrénalien sans préjuger sur son origine tuberculeuse [7] : CHAPUIS [4] rapporte 3 cas de tuberculose sur 238 incidentalomes surrénaliens. BILLAUD en rapporte 3 sur 13 lésions tumorales et pseudotumorales de la loge surrénalienne [2]. Le bilan hormonal est en général normal, ne montrant pas d'insuffisance surrénalienne.

La ponction scannoguidée à l'aiguille fine peut poser le diagnostic [9, 12]. Le reste du bilan phtysiologique comportant une recherche de BK dans les crachats et produit de tubage gastrique est rarement concluant. La radiographie du poumon peut montrer des lésions tuberculeuses séquellaires.

Sur le plan thérapeutique, l'intervention chirurgicale s'impose pour les masses surrénaliennes dont le diamètre dépasse 6 cm [6, 11]. Pour les masses surrénaliennes dont le diamètre varie entre 3 et 6 cm, les attitudes varient entre la surveillance et l'intervention d'emblée. Dans ces cas la coeliochirurgie a un avantage de confort post-opératoire certain [6, 8, 11]. La voie d'abord peut être rétro ou transpéritonéale. Enfin, si le diamètre tumoral est inférieur à 3cm. La surveillance est de règle [5, 11]. De ce fait, le diagnostic étiologique devient difficile, l'origine tuberculeuse n'étant déterminé, dans la majorité des cas, qu'après examen histologique de la pièce opératoire [1]. Le traitement médical antituberculeux devient obligatoire une fois le diagnostic de tuberculose posé. Sans traitement, l'évolution se fait lentement vers l'atrophie et l'insuffisance surrénalienne [3].

Conclusion

Même en zones d'endémie, les pseudotumeurs tuberculeuses de la surrénale restent très rares, se présentant sous forme d'un incidentalome surrénalien et si la ponction scannoguidée n'est pas faite ou ne conclue pas à une tuberculose le diagnostic étiologique n'est fait qu'après examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Références

1. Al Hadi H.I, Hadi M.A. The incidentally discovered asymptomatic adrenal tuberculous mass mimicking malignancy. Bangladesh Med. Res. Counc. Bull., 1999, 25, 24-26.

2. Billaud L., Benabed K., Requeda E. Lésions tumorales et pseudo-tumorales de la loge surrénalienne à ne pas méconnaitre. La Presse Médicale, 1987, 16, 1405-1409.

3. Buxi T.B., Vohra R.B. CT in adrenal enlargement due to tuberculosis : A review of litterature with five new cases. Clin. Imaging, 1992, 16, 102-108.

4. Chapuis Y., Peix J.L. Chirurgie des glandes surrénales. Arnette, Paris, 1994.

5. Favia G., Lumachi F. Adrenal incidcentoloma : Proposal for a correct treatment. Ann. Ital. Clin., 1997, 68, 517-532.

6. Mantero F., Terzolo M., Arnaldi G., Mella G., Angelli A. A survey on adrenal incidentoloma in Italy study group on adenal tumors of the italian society of endocrinology. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000, 85, 637-641.

7. McMurry J.F., Long D., McClure R., Kotchen T.A. Addison's disease with adrenal enlargement on computed tomographic scanning. Amer. J. Med., 1984, 77, 365 -368.

8. Mosnier Pudar H., Luton J.P. Fortuitomes surrénaliens. Rev. Prat., 1998, 48, 754-759.

9. Penne D., Oyen R., Demedts M., Baert A.L. Tuberculosis of adrenal glands : Diagnosis by CT-guided fine needle biopsy. J. Belge.Radiol., 1993, 76, 324-325.

10. Walter J.B., Israel M.S. Tuberculosis in general pathology. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1974, 11, 243-252.

11. Wemeau J.L., Girardot C. L'incidentalome surrénalien en pratique. Rev. Franç. Endocrinol. Clin., 1998, 39, 1.

12. Yee A.C., Gopinath N., Ho C.S., Tao L.C. Fine-needle aspiration biopsy of adrenal tuberculous. Can. Assoc. Radiol. J., 1986, 37, 287-289.