PSA : le difficile positionnement du médecin généraliste entre patients et urologues

17 juin 2003

Mots clés : Cancer de la prostate, Diagnostic, Épidémiologie, antigène spécifique de la prostate.
Auteurs : VINCENDEAU S., ABI MOUSSA M., MANUNTA A., PATARD J.J.,, GUILLÉ F., LOBEL B.
Référence : Prog Urol, 2002, 13, 252-255
Objectif: Déterminer les motifs de prescription du PSA et le délai de consultation d'un urologue à la suite de la découverte d'une augmentation du PSA en médecine générale. Matériel et Méthode: Etude rétrospective des 200 patients adressés en consultation dans un service d'urologie de septembre 2000 à avril 2001 par des médecins généralistes pour une élévation du PSA.
Résultats : L'âge médian était de 67 ans (de 52 à 87). La médiane du PSA était de 7,9 ng/ml (de 4,1 à 897). Les patients étaient adressés après 1 à 5 dosages du PSA (1,6 en moyenne) avec un délai médian après découverte d'une élévation du PSA de 1,7 mois. Le délai de consultation était supérieur à 6 mois pour 52 patients (26%) et 31 patients (15,5%) étaient adressés après constatation de plus de deux PSA élevés. Le dosage du PSA a été prescrit en l'absence de symptomatologie ou d'anomalie au toucher rectal chez 43% des patients de plus de 70 ans.
Conclusion : Le dépistage du cancer de prostate est régulièrement pratiqué en médecine générale. L'information donnée aux médecins généralistes, confrontés à une population renseignée, semble être insuffisamment claire puisque le PSA est parfois incorrectement prescrit ou interprété.

Le cancer de prostate, dont l'incidence est en augmentation [5, 6, 10], est la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme après soixante ans. Pour un individu, le risque de découverte d'un cancer de prostate est estimé à 16% et celui d'en décéder de 3,4% [10].

Le dépistage systématique du cancer de prostate par le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) n'est actuellement recommandé que par quelques sociétés savantes [2, 11]. Mais l'intérêt du dépistage précoce des cancers les plus fréquents est débattu dans les médias et les médecins généralistes sont régulièrement confrontés à une demande de dépistage par les patients. Ils doivent donc naviguer entre une prescription rationnelle et la gestion de l'anxiété des patients.

Cette étude cherche à déterminer l'âge des patients, les motivations de la prescription du PSA, et l'intervalle de temps entre la constatation de cette anomalie biologique et la demande d'un avis urologique spécialisé.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective sur l'ensemble des patients (200) adressés en consultation dans un service hospitalo-universitaire d'Urologie par des médecins généralistes pour une élévation du PSA (normale < 4 ng/ml) entre septembre 2000 et avril 2001. Le motif de prescription du PSA est déterminé grâce au courrier du médecin généraliste et à l'interrogatoire du patient. La prise en charge urologique (surveillance, biopsies prostatiques) est analysée après séparation de la population de l'étude en 2 groupes ; le groupe 1 est formé par les patients d'âge inférieur ou égal à 70 ans et le groupe 2 par les patients plus âgés. Les 2 groupes sont comparés à l'aide du test t de Student.

Résultats

L'âge médian était de 67 ans (de 52 à 87). La médiane du PSA était de 7,9 ng/ml (de 4,1 à 897). Il n'existait pas de différence statistiquement significative sur les moyennes de PSA entre les deux groupes (p=0,4) (Tableau I).

La prescription du PSA était réalisée à titre systématique (sans symptomatologie ou anomalie du toucher rectal) dans 47% et 43% des cas respectivement dans le groupe 1 et le groupe 2.

Les patients étaient adressés après 1 à 5 dosages du PSA (1,6 en moyenne) et avec un délai médian de 1,7 mois (de 0 à 105). Les délais moyen et médian de consultation en fonction du taux initial de PSA (entre 4 et 10 ng/ml et supérieur à 10 ng/ml) sont présentés dans le Tableau II.

Le taux du premier dosage du PSA de modifiait pas le délai de consultation (p=0,41). Celui-ci était supérieur à 6 mois pour 52 patients (26%). 31 patients (15,5%) étaient adressés après constatation de plus de deux PSA élevés dont 28 patients (90 %) de moins de 70 ans (Tableau III).

Chez 12 de ces 31 patients, le PSA était dosé à titre systématique.

Au total, 148 patients (74%) ont subi des biopsies prostatiques à la suite de la consultation d'urologie dont 119 (80%) dans le groupe 1 et 29 (57%) dans le groupe 2. La réalisation des biopsies prostatiques a conduit à une prise en charge thérapeutique de 90% des patients de plus de 70 ans (19 radiothérapies et 7 hormonothérapies).

Discussion

L'intérêt du dépistage précoce du cancer de prostate par dosage du PSA demeure controversé. L'introduction au Tyrol du dépistage par le PSA s'accompagne d'une diminution de la mortalité [3]. Mais l'impact épidémiologique du dépistage est difficile à évaluer avec des taux de mortalité en diminution aussi bien aux USA où ce dépistage est très répandu qu'en Angleterre et en Ecosse où il est peu pratiqué [8].

Cependant, le dépistage du cancer de prostate est largement débattu dans les médias et la presse populaire. Une récente étude canadienne concluait que les hommes de plus de 40 ans recevaient plus d'information sur le PSA par les médias que par leurs médecins [7].

La controverse sur le dépistage précoce du cancer de prostate par le PSA qui est recommandé par certaines sociétés savantes [1, 14] et déconseillé par de nombreux experts [2, 11, 13] rend l'information et la conduite à tenir des médecins généralistes particulièrement délicate. Ce d'autant qu'ils sont confrontés à une population informée de l'existence de ce test diagnostic sans que soit mis en balance le manque de spécificité du dosage et le bénéfice escompté.

Wolf a démontré à l'aide d'une étude randomisée que la demande de dépistage décroït avec l'information claire du patient sur les risques et les bénéfices attendus [15]. Si le dépistage systématique dans la population générale n'est pas recommandé, le dosage annuel du PSA (associé au toucher rectal) chez les patients demandant un dépistage précoce à leur médecin traitant semble être une attitude raisonnable actuellement, après explication des limites du test et de l'histoire naturelle de la maladie [13].

Cette attitude s'applique aux patients âgés de plus de 50 ans et pouvant espérer un bénéfice de ce diagnostic précoce, c'est à dire ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans [14]. En pratique courante, le dépistage précoce peut être accepté entre 50 et 70 ans.

Les patients de plus de 70 ans ne représentent, dans notre étude, qu'un quart de la population consultant pour une élévation du PSA, mais 43% des prescriptions du PSA dans ce groupe ont été faites chez des patients qui ne présentaient ni toucher rectal anormal, ni symptomatologie générale (évocatrice de tumeur prostatique évoluée) ou mictionnelle. De plus, la survenue de troubles mictionnels non compliqués n'est pas corrélée au risque de cancer de prostate et ne doit pas faire doser le PSA [4]. Si cette étude rétrospective n'a pas permis d'estimer la fréquence du dosage du PSA à la suite d'une consultation pour troubles mictionnels non compliqués, il semble que la prescription d'un dosage du PSA chez les patients de plus de 70 ans soit souvent inapproprié. De plus, l'absence de différence entre les deux groupes sur les taux de PSA dans cette étude confirme que les motifs de prescription du PSA sont similaires quelle que soit l'espérance de vie des patients.

Le toucher rectal n'est pas systématiquement décrit dans les courriers de ces patients adressés pour une élévation du PSA, alors que nombre d'entre eux se présentent avec une échographie endorectale prostatique dont l'intérêt dans ce contexte est limité. Aucun des patient de la série n'est adressé avec la découverte d'une anomalie au toucher rectal comme motif de prescription du PSA. Le toucher rectal nécessite du temps de consultation et une expérience rarement acquise au cours de la formation du médecin généraliste. Le PSA, considéré à tord comme un marqueur tumoral, tend probablement à remplacer la surveillance clinique dans la population masculine âgée.

Le coût des éléments de ce dépistage du cancer de prostate est estimé dans le Tableau IV.

Le coût des biopsies prostatiques est extrêmement variable, de 90 euros pour des biopsies réalisées en consultation sous anesthésie locale et de 540 à 790 euros en cas d'hospitalisation voire plus si une anesthésie générale est pratiquée.

Le coût induit par la prescription inappropriée du PSA après 70 ans est important et ne se limite pas au diagnostic du cancer de prostate mais aussi à son traitement et à sa surveillance. Dans notre série, 29 biopsies prostatiques ont été réalisées chez des hommes de plus de 70 ans (sur 51 patients), dont 15 chez des patients asymptomatiques mais inquiétés par l'élévation du PSA et demandeurs d'une prise en charge, amenant une proposition thérapeutique (radiothérapie ou hormonothérapie) chez 90% d'entre eux soit chez la moitié des patients de la tranche d'âge. C'est à dire que la moitié des hommes de plus de 70 ans de notre série ont subi le dépistage, le diagnostic et le traitement d'une pathologie tumorale avec des effets secondaires organiques et psychologiques non négligeables alors que le bénéfice escompté demeure controversé. Mais expliquer à ces patients inquiets, qui se sont le plus souvent renseignés voire demande un second avis, qu'ils ne tireront pas bénéfice de la recherche et du traitement d'un cancer de prostate est rarement possible et leur qualité de vie en sera altérée. Il est donc essentiel de ne pas doser le PSA chez ces patients : ne pas le proposer et tenter d'expliquer son inutilité à un patient de plus de 70 ans demandeur.

A l'inverse, les patients ayant une histoire familiale de cancer prostatique et les patients de race noire semblent pouvoir bénéficier d'un dépistage précoce dès 45 voire 40 ans [13]. Tous les patients de notre série ont plus de 50 ans. Ceci est peut-être dû à la faible taille de l'effectif, mais peut aussi refléter un manque d'information au sein de ces populations à risque. Le médecin généraliste, le "médecin de famille", doit être clairement informé de l'existence de ces populations à risque car il est le plus à même de les identifier et d'assurer le dépistage précoce.

Le manque de spécificité du dosage du PSA dans le dépistage du cancer de prostate est bien connu de la plupart des praticiens. Il est à l'origine d'un taux important de biopsies prostatiques négatives suite à la découverte d'un PSA entre 4 et 10 ng/ml [9, 12]. La présence sur le marché de différentes valeurs seuils du PSA en fonction des laboratoires et la commercialisation du PSA libre sans qu'un seuil ne soit clairement défini sont autant de facteurs de confusion pour le médecin généraliste.

La réalisation d'un second dosage du PSA, trois mois après une première élévation, est une pratique courante qui ne compromet probablement pas la prise en charge ultérieure d'une néoplasie sous-jacente. Par contre, la multiplication des dosages est coûteuse et retarde le diagnostic. Dans notre série, le délai entre la découverte d'une élévation du PSA et la prise d'avis spécialisé est supérieure à 6 mois pour 26% patients. Même si le PSA est souvent prescrit parmi d'autres dosages sanguins, on ne peut penser que les résultats d'un quart des prescriptions ne sont vérifiés que lors de consultations ultérieures ou que ces patients aient refusé une consultation spécialisée. De plus, chez 15,5% des patients de la série, 2 élévations du PSA ne sont pas suivies d'une consultation urologique, alors que 90% d'entre eux ont moins de 70 ans. Ceci semble témoigner d'une incertitude dans la conduite à tenir, d'une hésitation entre inquiétude inutile du patient et retard de prise en charge, et donc d'un manque d'information ou du moins de clarté de celle-ci.

Conclusion

Le dépistage du cancer de prostate est régulièrement pratiqué en médecine générale. L'information donnée aux médecins généralistes est actuellement insuffisante. Elle doit leur permettre d'informer les populations à risque, de connaïtre les recommandations du dépistage précoce pour éviter des prescriptions inutiles chez des patients âgés et argumenter un refus de dosage en cas de demande de cette population, de savoir interpréter une élévation du PSA pour diminuer les délais de prise en charge urologique.

Références

1. AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION : Prostate Specific Antigen (PSA) best practice policy. Oncology (Huntingt). 2000 ; 14 : 267-272, 277-278, 280.

2. ANAES : Etudes d'évaluation économique. Études d'évaluation technologique. Opportunité d'un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (Rapport). Mai 1998, ISBN 2-910653-40-4.

3. BARTSCH G., HORNINGER W., KLOCKER H., OBERAIGNER W., SEVERI G., ROBERTSON C., BOYLE P. : Decrease in prostate cancer mortality following introduction of prostate specific antigen (PSA) screening in the federal state of Tyrol, Austria. AUA meeting 2000, J. Urol., 2000 ; 163 : 88.

4. CATALONA W.J., RICHIE J.P., AHMANN F.R., HUDSON M.A., SCARDINO P.T., FLANIGAN R.C., deKERNION J.B., RATLIFF T.L., KAVOUSSI L.R., DALKIN B.L. Comparison of digital rectal examination and serum prostatic specific antigen in the early detection of prostate cancer : results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J. Urol., 1994 ; 151 : 1283-1290.

5. COLONNA M., HEDELIN G., ESTEVE J., GROSCLAUDE P., LAUNOY G., BUEMI A., ARVEUX P., TRETARRE B., CHAPLAIN G., LESEC'H J.M., RAVERDY N., CARLI P.M., MENEGOZ F., FAIVRE J. : National cancer prevalence estimation in France. Int. J. Cancer., 2000 ; 87 : 301-304.

6. MENEGOZ F., BLACK R.J., ARVEUX P., MAGNE V., FERLAY J., BUEMI A., CARLI P.M., CHAPELAIN G., FAIVRE J., GIGNOUX M., GROSCLAUDE P., MACE-LESEC'H J., RAVERDY N., SCHAFFER P. : Cancer incidence and mortality in France in 1975-95. Eur. J. Cancer Prev., 1997 ; 6 : 442-466.

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9. RICHIE J.P., CATALONA W.J., AHMANN F.R., HUDSON M.A., SCARDINO P.T., FLANIGAN R.C., deKERNION J.B., RATLIFF T.L., KAVOUSSI L.R., DALKIN B.L. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostatic specific antigen and digital rectal examination. Urology, 1993 ; 42 : 365-374.

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15. WOLF A.M., PHILBRICK J.T., SCHORLING J.B. : Predictors of interest in prostate-specific antigen screening and the impact of informed consent: what should we tell our patients ? Am. J. Med., 1997 ; 103 : 308-314.