Prothèses vasculaires et transplantations rénales

20 janvier 2007

Mots clés : Transplantation, Rein, artériopathie, prothèse vasculaire.Niveau de preuve : 5
Auteurs : CELLARIER D., GUICHARD G., LOOCK P.Y., B ERNARDINI S., CHABANNES E., BITTARD H., KLEINCLAUSS F
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 554-558
Objectif: Evaluer les complications, la morbidité et la mortalité de la transplantation rénale chez les patients ayant une prothèse vasculaire posée antérieurement ou simultanément à la transplantation. Patients et Méthode: Entre janvier 2001 et janvier 2006, six transplantations rénales ont été réalisées chez des patients porteurs de prothèse vasculaire artérielle ou ayant nécessité la pose conjointe d'une prothèse vasculaire lors de la greffe rénale. La moyenne d'âge est de 58 ans [47-69]. Dans chaque cas, nous avons évalué les difficultés opératoires, les complications et les suites chirurgicales (morbidité, mortalité), le résultat fonctionnel rénal.
Résultats : La durée moyenne d'intervention a été de 230 minutes [130-380] avec des pertes sanguines moyennes de 390 ml [175-750]. Trois patients ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale concernant une thrombose fémorale, une thrombose ilio-fémorale ainsi qu'un hématome compressif. La médiane de durée d'hospitalisation a été de 21 jours [9-78]. Le fonctionnement du greffon a été immédiat chez les six patients, et un cas de perte de greffon a été observé. La morbidité est supérieure à celle habituellement observée après transplantation rénale. Avec un recul moyen de 26 mois, les résultats sont satisfaisants tant sur le plan vasculaire que rénal.
Conclusion : La transplantation rénale chez les patients aux antécédents de prothèse vasculaire et le remplacement vasculaire prothétique simultané à la greffe reste réalisable avec des résultats satisfaisants mais au prix une morbidité accrue. Le traitement vasculaire doit s'intégrer dans une stratégie pluri-disciplinaire dans la perspective de la transplantation.

L'essor des traitements chirurgicaux de la maladie athéromateuse avant transplantation et l'inscription de patients de plus en plus âgés, confronte régulièrement le chirurgien transplanteur au problème de la transplantation de patients aux antécédents de prothèses vasculaires ou d'artériopathie sévère. En effet le remplacement prothétique des artères iliaques (site d'implantation privilégié lors de la transplantation rénale) peut représenter des difficultés techniques majeures qu'il conviendra d'anticiper lors de celle ci. Par ailleurs, la rapidité d'évolution des lésions d'athérome et les délais d'attente parfois longs avant transplantation entraïnent parfois la nécessité d'un remplacement vasculaire prothétique simultané lors de la greffe sans que cela ne soit initialement prévu.

L'insuffisance rénale chronique est responsable de l'apparition d'une athérosclérose qui se développe de façon accélérée dans l'ensemble des artères. Elle est de plus associée à des lésions spécifiques d'artériosclérose touchant principalement l'intima. Le principal mécanisme expliquant cette artériosclérose est l'atteinte des cellules endothéliales de l'intima des artères [1, 2]. Plusieurs travaux ont montré que cette artériopathie spécifique n'est pas corrélée aux facteurs de risques habituels de l'athérosclérose et peut être améliorée par la transplantation précoce [1].

D'autres facteurs liés à l'insuffisance rénale chronique participent à cette artériopathie comme l'hyperuricémie chronique [3], l'hypoabluminémie et la malnutrition [4]. De plus, l'hémodialyse peut être responsable de l'aggravation des lésions artérielles. L'action mécanique de l'hémodialyse est responsable de barotraumatismes chroniques et répétés altérant la paroi artérielle [5]. La perturbation du métabolisme phosphocalcique de la cellule endothéliale peut entraïner la calcification de la média artérielle [4]. En outre la persistance d'un état inflammatoire chronique, stimulant la synthèse de facteurs de croissance comme le TGF-b aggrave la dysfonction endothéliale. Les protéines de l'inflammation ainsi que l'activation de facteurs de coagulation (fibrinogène, thrombomoduline, facteur Von Willebrand) par l'hémodialyse témoignent de la dysfonction endothéliale. Ces lésions sont proportionnelles à la durée d'hémodialyse.

La faisabilité de la greffe de rein chez les patients aux antécédents de remplacement vasculaire prothétique a déjà été décrite depuis une trentaine d'années [6-8]. Plusieurs auteurs rapportent également la réalisation d'un remplacement vasculaire simultanément à la greffe rénale [9-11].

L'objectif de cette étude a été d'évaluer la morbidité et la mortalité des transplantations rénales effectuées en présence d'une prothèse vasculaire ou conjointement à sa pose et d'apprécier le fonctionnement de ces greffons.

Patients et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective des transplantations rénales effectuées chez des patients avec des antécédents de prothèse vasculaire ou d'artériopathie sévère.

Entre janvier 2001 et janvier 2006, 185 patients ont bénéficié d'une transplantation rénale dans notre établissement. Quatre de ces patients (Groupe A, patients 1, 2, 3, 4) avec des antécédents de prothèse vasculaire ont été transplantés durant cette période. Deux patients (groupe B, patients 5 et 6) présentaient une artériopathie majeure ayant nécessité la mise en place d'une prothèse vasculaire incluant l'axe iliaque lors de la greffe. Dans tous les cas le matériel prothétique était du polytétrafluoroéthylène.

Il s'agissait chez ces 6 patients d'une première transplantation. La moyenne d'âge au moment de la greffe était de 58 ans avec des extrêmes de 47 à 69 ans.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire comprenaient dans cinq cas une intoxication tabagique (Patients 2 à 6); dans quatre cas une hypertension artérielle (patients 2, 4, 5, 6), associée à un tabagisme. On observait par ailleurs deux dyslipidémies (patients 1, 2), une intoxication alcoolique (patient 3) et un cas de diabète insulino-requérant (patient 4) (Tableau I).

Tous les patients ont bénéficié dans le cadre du bilan pré-transplantation d'une évaluation de leur statut vasculaire comportant un écho-doppler du réseau artériel, et une tomodensitométrie non injectée en fonction des résultats de l'écho-doppler. Pour les patients du groupe B, l'écho-doppler des membres inférieurs a été considéré comme normal et il n'a pas été réalisé de tomodensitométrie.

Dans le groupe A, le délai entre la chirurgie prothétique vasculaire et la transplantation est de 8 ans [1,5-21]. Les patients 1 et 2 ont bénéficié de la chirurgie prothétique vasculaire pour une athéromatose évoluée découverte lors de du bilan pré-greffe (délai moyen entre la pose de prothèse vasculaire et transplantation rénale de 18 mois). Les patients 3 et 4 ont eu un remplacement vasculaire avant la survenue de l'insuffisance rénale (délai moyen entre la chirurgie prothétique et transplantation de 14,5 ans).

Nous avons étudié les différentes les voies d'abord, les difficultés techniques signalées par les chirurgiens lors de ces transplantations, la durée opératoire ainsi que les pertes sanguines.

En post-opératoire, nous avons analysé la morbidité, le taux de ré-intervention, la durée d'hospitalisation totale. Sur le plan néphrologique, le taux de reprise retardée du greffon, le fonctionnement du greffon par la mesure de la créatininémie au septième jour, à un mois et lors de la dernière consultation a été évalué. La qualité des anastomoses et des pontages vasculaires a été analysée par écho-doppler.

Résultats

Quatre patients étaient porteurs, au moment de la transplantation, de prothèse vasculaire concernant l'axe aortique et/ou ilio-fémoral (Groupe A).

Les patient 1 et 2 présentaient une prothèse aorto-iliaque primitive bilatérale réalisée par une voie d'abord médiane sus et sous ombilicale trans-péritonéale. L'indication de la chirurgie vasculaire a été posée lors de la réalisation du bilan pré-transplantation de façon à faciliter la greffe ultérieure. La durée d'hémodialyse de ces patients était de 23 mois pour le patient 1 et de 42 mois pour le patient 2. Ces deux patients ont été transplantés 18 mois après la pose de la prothèse vasculaire. Dans les deux cas, les antécédents de chirurgie vasculaire n'ont pas accru les difficultés techniques de la transplantation qui a été effectuée par une voie d'abord iliaque droite extra-péritonéale classique. L'implantation de l'anastomose artérielle a pu être réalisée sur l'iliaque externe droite native chez ces deux patients sans difficulté particulière et sans nécessité de dissection des branches prothétiques. L'anastomose veineuse a été une anastomose termino-latérale entre la veine rénale du greffon et la veine iliaque externe du receveur. La durée d'intervention a été de 180 et 130 minutes (Tableau I).

Le patient 3, ayant eu un pontage aorto-bifémoral vingt et un ans auparavant par voie médiane transpéritonéale, a été greffé en fosse iliaque droite par une voie d'abord iliaque extra-péritonéale. La durée d'hémodialyse était de 34 mois. L'anastomose artérielle a été réalisée entre l'artère du greffon et la branche fémorale droite du pontage aorto-bifémoral après dissection de la branche droite du pontage. L'anastomose veineuse a été réalisée de façon classique au niveau de la veine iliaque externe. La dissection de la veine iliaque externe a été rendue particulièrement difficile par l'engaïnement de la veine dans une fibrose post-opératoire séquellaire de l'intervention chirurgicale vasculaire. La durée opératoire a été de 240 minutes.

Le patient 4 présentait un pontage croisé ilio-fémoral implanté de l'iliaque primitive droite à la fémorale gauche en raison d'une occlusion complète de l'artère iliaque primitive gauche. Ce pontage a été réalisé 8 ans avant la transplantation par une voie d'abord extrapéritonéale iliaque droite. La durée de dialyse (dialyse péritonéale) est de 72 mois. La transplantation a été réalisée par une voie d'abord iliaque gauche extrapéritonéale. L'artère du greffon a été implantée en termino-terminal sur l'artère iliaque primitive gauche après endartériectomie. La veine du greffon a été implantée sur la veine iliaque primitive. La durée opératoire a été de 270 minutes.

Dans le groupe B les patients ont bénéficié d'un geste de réparation vasculaire qui a été effectué dans le même temps que la transplantation.

Pour le patient 5, les découvertes per-opératoires nous ont amenés à réaliser un pontage aorto-bifémoral en raison d'une impossibilité de clampage artériel. La durée d'hémodialyse était de 22 mois. La voie d'abord a été une voie d'abord de greffe classique iliaque droite extrapéritonéale agrandie pour la réalisation du pontage. L'anastomose artérielle du greffon a été réalisée en termino-latéral sur la branche droite de la prothèse. L'anastomose veineuse a été implantée sur la veine iliaque externe. Le temps opératoire était de 380 minutes.

Le Patient 6 a présenté, lors de la transplantation, une dissection de l'artère iliaque externe ayant nécessité la réalisation d'un pontage ilio-fémoral et une implantation termino-latérale de l'artère rénale du greffon sur la prothése par une voie d'abord iliaque droite extra-péritonéale. La durée d'intervention a été de 185 minutes.

Dans quatre cas l'intervention a été conduite en double équipe avec la participation des chirurgiens vasculaires; pour l'anastomose artérielle chez le patient porteur d'un pontage aorto-bifémoral (Patient 3), dans les deux cas de pose de matériel prothétique durant la transplantation (Patient 5 et 6) mais aussi dans le cas du patient 4.

Les pertes sanguines moyennes ont été de 390 ml [175-750]. Cinq patients ont été transfusés pendant ou immédiatement après la greffe. Le nombre moyen de culots globulaire est de 2,4 par patient (Tableau I).

Concernant les suites opératoires, 3 patients ont nécessité une ré-intervention chirurgicale.

Le patient 1 a présenté un hématome de la fosse iliaque sans déglobulisation découvert par l'échographie demandée en raison d'une augmentation de la créatininémie. Cet hématome entraïnait une compression du pédicule du greffon imposant une reprise chirurgicale pour évacuation au dix-huitième jour après la greffe.

Le patient 3 a présenté au troisième mois une thrombose de l'artère fémorale superficielle droite traitée par thrombectomie à la sonde de Fogarty.

Le patient 4, porteur d'un pontage croisé, a présenté plusieurs épisodes de thrombose de ce pontage imposant la réalisation de deux thrombectomies aux dix-huitième et vingt sixième jours post-opératoire avec mise en place d'une allogreffe artérielle cryo-conservée. Dans les suites, alors que le patient présentait une fonction rénale normale, est apparu un rejet aigu vasculaire cortico-résistant atteignant l'allogreffe artérielle et le greffon. Malgré une transplantectomie réalisée en urgence pour ce rejet aigu avec défaillance multi-viscérale, le patient est décédé environ 3 mois après la transplantation.

Les patients 5 et 6 ont présenté respectivement une lymphorée persistante et une thrombopénie à l'héparine. Un seul patient (patient 2) a eu des suites opératoires simples.

La durée d'hospitalisation médiane a été de 21 jours [9-78].

Cinq patients (patients 1, 2, 3, 5 et 6) de cette étude sont actuellement vivants avec un recul moyen est de 26 mois [7-57). Aucune reprise retardée de fonction du greffon n'a été observée dans notre étude. La créatininémie moyenne au septième jour était de 176 ¬µmol/l [86-280] et de 185 ¬µmol/l [133-230] au premier mois. Actuellement tous les greffons sont fonctionnels avec une créatininémie moyenne de 172 ¬µmol/l [154-231]. Aucun patient n'a présenté de complications à distance. Tous les patients vivant présentent des contrôles écho-doppler des anastomoses du greffon et du pontage satisfaisants.

Tableau I : Particularités technique et principales complications après transplantation rénale et reconstruction vasculaire.

Discussion

La possibilité de transplantation rénale chez les patients présentant une atteinte vasculaire n'est pas récente. Avec l'augmentation de l'âge des patients en attente de transplantation rénale, et les progrès de la prise en charge de l'athérosclérose, il n'est plus rare d'inscrire sur liste d'attente des patients aux lourds antécédents vasculaires.

Cependant, l'athérosclérose lorsqu'elle est sévère et localisée aux artères iliaques peut compromettre le succès de la transplantation en rendant la réalisation des anastomoses artérielles entre l'artère du greffon et l'axe iliaque techniquement difficile [12]. Deux précautions particulières s'imposent donc aux chirurgiens transplanteurs. D'une part il est indispensable d'évaluer la situation vasculaire avant la transplantation de manière à anticiper les difficultés qui pourraient survenir, d'autre part il devient nécessaire aux chirurgiens transplanteurs de maïtriser les techniques de bases de chirurgie vasculaire (endartériectomie, mise en place de prothèse) ou de disposer de l'aide de chirurgiens vasculaires lors de greffes particulièrement risquées.

Le bilan pré-transplantation de la majorité des équipes de transplantation comporte un écho-doppler des membres inférieurs, complété en cas de nécessité par une tomodensitométrie abdomino-pelvienne non injectée ou une angio-IRM [9, 11, 13, 14, 15]. En effet, il a été démontré que la tomodensitométrie non injectée permettait la réalisation d'une véritable cartographie des plaques athéromateuses des artères iliaques et permettait de prévoir le site d'implantation de manière précise [16, 17]. Certains auteurs préconisent la réalisation systématique d'une artériographie chez les patients âgés avec des facteurs de risques cardio-vasculaires [6]. Dans notre institution, le bilan d'évaluation vasculaire comporte de manière systématique un echo-doppler des artères des membres inférieurs, réalisé de manière annuel et complété par la tomodensitométrie en cas d'anomalies. La réalisation de ce bilan a permis d'anticiper les difficultés techniques liées à l'atteinte vasculaire. Ainsi les patients 1 et 2 ont bénéficié d'une reconstruction vasculaire prothétique en préparation à la transplantation. Après discussion avec les chirurgiens vasculaires, ces pontages ont été réalisés par voie transpéritonéale de façon à préserver les sites de greffe. Cette stratégie pluri-disciplinaire a permis dans notre étude de limiter la morbidité de la transplantation.

Les patients du groupe B (patient 5 et 6) ont bénéficié d'un écho-doppler qui n'a pas détecté de lésions athéromateuse. La durée de dialyse relativement importante (22 et 49 mois respectivement) chez ces patients peut expliquer une aggravation des lésions. De plus ces patients n'ont pas eu de réévaluation de leur état vasculaire. L'importance des lésions athéromateuses a alors été de diagnostiquée per-opératoire et a nécessité la réalisation d'un geste vasculaire au décours de la transplantation. Il parait donc nécessaire d'envisager la transplantation dans les plus bref délais pour prévenir et limiter la progression de l'athérome [2]

Il n'existe à l'heure actuelle aucun algorithme de prise en charge des patients vasculaires en attente de transplantation.

Dans le cas d'une pathologie artérielle diagnostiquée avant la greffe, différentes stratégies de prise en charge de la pathologie vasculaire sont retrouvées dans la littérature. En effet deux grands courants d'idées s'opposent sur la chronologie des gestes chirurgicaux. Pour la majorité des équipes la reconstruction vasculaire précède la transplantation rénale [6,7]. Les arguments pour une telle attitude sont nombreux. La morbidité de l'approche en un temps semble majorée mais ces résultats ne sont pas confirmés sur le plan statistique. Dans le travail de Pittaluga, sur 6 procédures en un temps, deux greffons ont été perdus de façon précoce sans que l'implication de la procédure soit formelle [7]. Le risque d'infection de la prothèse vasculaire chez des patients sous traitements immunosuppresseurs a aussi été décrit [18]. Ce risque est majorée lors de la procédure en un temps en raison du risque de fistule urinaire à proximité d'un matériel prothétique [18]. Toutefois ce risque demeure théorique et les études expérimentales et cliniques n'ont pas démontré de complication infectieuse supplémentaire du matériel prothétique synthétique [7, 9]. La plupart des auteurs s'accordent sur un délai de 6 semaines à 3 mois à respecter entre la reconstruction artérielle et la greffe quant à la difficulté de dissection, en particulier de la veine iliaque, en raison de la fibrose entourant l'axe vasculaire prothétique [7, 19]. Récemment le premier cas de transplantation après cure chirurgicale par voie endovasculaire d'un anévrysme de l'aorte abdominale sans complications notable a été décrit [20].

La deuxième attitude est la réalisation du geste vasculaire lors de la transplantation. Un grand nombre de transplantation rénale impose la réalisation d'un geste vasculaire en raison de la présence de plaque athéromateuse au niveau des artères iliaques [13, 21].

Droupy rappporte 38 transplantations rénales ayant nécessité la réalisation d'une endartériectomie iliaque sur leur série de 1100 transplantations rénales soit une prévalence de 3,8%. De même, de nombreux cas de reconstruction vasculaire avec pose de prothèse artérielle dans le même temps que la transplantation rénales ont été rapportés dans la littérature [7, 9-11, 19] La morbidité d'une telle approche semble identique à celle de l'approche en deux temps. Les arguments pour une cette stratégie, sont la facilité de dissection et de réalisation des anastomoses lors de la transplantation. De même si le temps opératoire est allongé, le patient ne doit subir qu'une seule anesthésie générale et une seule hospitalisation. De plus la réanimation post-chirurgicale est simplifiée chez les patients transplantés grâce à la reprise de la diurèse [9]. Certains auteurs proposent pour lutter contre l'infection prothétique lors de transplantation de rein cadavérique et de reconstruction vasculaire simultanée, l'utilisation de prothèses vasculaires allogéniques non cryo-conservées provenant du même donneur que le rein [11, 22]. Les résultats semblent intéressants mais nécessitent d'être confirmés à grande échelle et dans le temps.

L'approche, au sein de notre équipe est de privilégier la reconstruction artérielle avant la transplantation (approche en deux temps). Ainsi, quatre des 6 patients (groupe A) inclus dans cette étude ont bénéficié d'un pontage artériel avant la transplantation. Dans notre série, la taille de l'échantillon ne nous permet pas de conclure sur une différence de morbidité entre ces deux stratégies.

De manière générale, les expériences récentes montrent que la transplantation rénale chez les patients avec des prothèses vasculaires (antérieure ou simultanée à la transplantation) reste réalisable avec cependant une morbidité accrue et voisine de 30% [7]. Il existe également un risque augmenté d'hématome du fait de l'utilisation précoce d'anticoagulants [23]. La mortalité est proche de 0 à 3%, et on note la perte précoce du greffon dans environ 10% des cas selon les études [7, 9]. Les résultats de notre série sont concordants à ceux de la littérature. Dans notre série, trois patients sur 6 ont nécessité une ré-intervention pour la mise à plat d'un hématome collecté, une thrombose de pontage vasculaire et une thrombose artérielle. Un patient a perdu son greffon d'un rejet aigu à composante vasculaire cortico-résistant et est décédé des suites de la transplantation. On note une majoration de la durée du séjour (21 jours) qui est supérieure à la durée moyenne d'hospitalisation des transplantations rénales (11 jours).

La survie à 5 ans des greffons est cependant identique chez les patients avec ou sans prothèse vasculaire [9]. Les causes de décès rapportées lors d'une transplantation avec chirurgie réparatrice vasculaires sont essentiellement dues à la survenue de défaillances cardiaques per ou post-opératoires en rapport avec des lésions coronariennes pré-existantes. Ces décès sont survenus indifféremment en cas de chirurgie en deux temps (prothèse vasculaire première) qu'en cas de réparation artérielle simultanée [7, 9].

La prise en charge multidisciplinaire avec les équipes de chirurgie vasculaire est primordiale dans la perspective d'une transplantation rénale chez un patient insuffisant rénal porteur d'une maladie vasculaire. En effet, la stratégie et la techniques des gestes chirurgicaux doivent être discutées par l'ensemble des équipes médico-chirugicales en gardant à l'esprit les conséquences qu'auront ces gestes sur le déroulement ultérieur de la transplantation. De même, le choix d'une voix d'abord permettant de respecter au maximum les espaces de dissection iliaques extra-péritonéaux, une dissection limitée des axes iliaques externes si possible, doivent être discutées de façon à permettre la réalisation de la transplantation rénale dans des condition optimales.

Conclusion

Les patients aux antécédents de remplacement vasculaire prothétique et ceux pour lesquels un tel geste doit être envisagé avant transplantation rénale ne doivent pas être exclus des listes de transplantation. En effet, même si ces transplantations sont techniquement plus difficiles et la morbidité accrue, les résultats à moyen et long terme sont voisins des transplantations rénales plus classiques.

Si l'évaluation complète et régulière de l'état vasculaire de ces patients est nécessaire pour anticiper les difficultés techniques pouvant être rencontrées lors de la transplantation rénale, la rapidité de la transplantation doit être privilégiée pour prévenir la progression de l'athérome.

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Références