Prothèses péniennes : evaluation multicentrique des pratiques :résultats d'une série de 282 implantations

30 mai 2007

Mots clés : prothèse pénis, impuissance, diabète, infectionNiveau de preuve : NA
Auteurs : MENARD J., TREMEAUX J-C., FAIX A., STAERMAN F.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 229-234
Objectifs : Evaluation multicentrique des pratiques dans le domaine des prothèses péniennes à partir de la banque de données du Club des Implanteurs de Prothèses Péniennes (CIPP).
Méthode : Deux cent quatre vingt deux prothèses péniennes, dont 276 gonflables (97,8%), ont été implantées chez 254 patients entre 1996 et 2005 dans trois centres (1 public et 2 privés). Les données pré-opératoires (âge des patients, étiologie et durée de la dysfonction érectile, traitements préalables) et per-opératoires (type d'implant utilisé, voie d'abord chirurgicale) ont été rapportées. Les complications post-opératoires ont été étudiées et la fonction érectile post-opératoire évaluée par auto-questionnaires (IIEF). Le suivi moyen est de 27,7 mois.
Résultats : Les prothèses péniennes étaient posées en moyenne après 39,2 mois de dysfonction érectile chez des patients d'âge moyen 58,6 ans. Les étiologies principales étaitent artérielles (35,3%), le diabète (22,8%) et la prostatectomie radicale (16,5%). Le taux de sepsis post-opératoire était de 2,2% et celui des dysfonctions mécaniques de 7,5% lors des premières poses. Les autres complications nécessitant une révision chirurgicale (érosion, migration, auto-inflation) étaient de 1,8% lors des premières poses. Le risque septique était augmenté (7,6%) en cas de diabète (p=0,01). La satisfaction globale post-opératoire était de 86,7% et le score IIEF évolue de 20,5 11,8 en pré-opératoire à 68,9±5,4 en post-opératoire.
Conclusion : La prothèse pénienne, avec un taux de complications faible, avait de hauts scores de satisfaction post-opératoire. Elles n'étaient néanmoins indiquées qu'en cas d'échec des traitements moins invasifs et devaient être implantées par des opérateurs en ayant l'expérience. Ces résultats étaient comparables aux grandes séries monocentriques internationales.

L'avènement des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 a simplifié la prise en charge thérapeutique des dysfonctions érectiles et incité un nombre croissant de patients à ne plus considérer cette situation comme une fatalité. Quand les traitements pharmacologiques oraux ou les injections intra-caverneuses sont contre-indiqués ou inefficaces (15 à 20% de non répondeurs aux traitements oraux), ou quand le vacuum ne donne pas satisfaction, les implants péniens offrent un moyen efficace de restaurer la fonction érectile. En définitive, 15% des patients demandeurs d'un traitement pour dysfonction érectile sont candidats à une chirurgie d'implantation [1]. Si nous disposons de grandes séries anglo-saxones, les séries européennes sont plus éparses. De plus, en Europe, et en particulier en France, les implants péniens n'ont pas une bonne image auprès des médecins pour la prise en charge de la dysfonction érectile. La prothèse pénienne offre pourtant de hauts niveaux de satisfaction post-opératoires et un taux de complications faible [2]. Ces dernières, dominées par l'infection et les dysfonctions mécaniques de l'implant, sont néanmoins dramatiques et conduisent le plus souvent à la révision chirurgicale.

Il existe deux types de prothèses péniennes, les semi-rigides et les gonflables. Les prothèses gonflables offrent comme les semi-rigides la rigidité pénienne, mais avec le confort de la flaccidité et un meilleur résultat esthétique. Deux fabricants se partagent aujourd'hui le marché de la prothèse gonflable : Mentor® (Mentor Corp., Santa Barbara, Californie, USA) et AMS® (American Medical Systems Inc., Minnetonka, USA).

En France, 422 prothèses ont été posées en 2004 dont 26,3% semi-rigides et 73,7% gonflables et nous avons évalué les résultats des implantations réalisées dans 3 centres ayant une pratique régulière de cette technique et réunis dans le Club des Implanteurs de Prothèses Péniennes (CIPP). Nous avons analysé les données pré-opératoires, les complications et la satisfaction post-opératoire de cette chirurgie.

PATIENTS ET METHODES

Entre janvier 1996 et juin 2005, 282 prothèses péniennes ont été implantées chez 254 patients par 3 opérateurs dans 3 centres (1 public et 2 privés). Le recueil des données a été réalisé prospectivement dans un centre et rétrospectivement dans les deux autres.

L'âge moyen des patients était de 58,6 ans, et 79 (28%) d'entre eux âgés de plus de 65 ans (Tableau I). Les trois principales étiologies responsables de la pose d'un implant pénien étaient : la pathologie vasculaire artérielle (35,3%), le diabète (22,8%), et la prostatectomie radicale (16,5%). Les autres indications en dehors de la maladie de Lapeyronie (13,2%) sont plus anecdotiques (Figure 1).

Tableau I : Données pré-opératoires.
Figure 1 : Répartition des étiologies responsables de la pose d'un implant pénien.

Préalablement à la première implantation, les patients ont été traités par injections intra-caverneuses (57,4%) ou traitements oraux (41,7%). 28 patients (9,9%) étaient déjà porteurs d'une prothèse pénienne. La durée de dysfonction érectile moyenne précédent la première implantation était de 39,2 mois.

Nous rapportons 229 premières poses d'implants et 53 poses itératives. Les prothèses implantées sont semi-rigides dans 2,1% des cas et gonflables dans 97,9% : gonflables 1 pièce (AMS Dynaflex™) (5,7%), 2 pièces (AMS Ambicor™) (33,7%) et 3 pièces (AMS 700 Ultrex™, AMS 700 CX™, AMS 700 InhibiZone™, Mentor Alpha 1™, Mentor TITAN™) (58,5%) (Tableau II). Depuis 2003, les prothèses utilisées présentent un revêtement soit pré-imprégné d'antibiotiques (minocycline et rifampicine pour l'AMS InhibiZone™), soit hydrophile facilitant l'absorption per-opératoire d'antibiotiques (Mentor, revêtement Resist™).

La voie d'abord utilisée était péno-scrotale dans 96,8% des cas et infra-pubienne dans 3,2%. L'antibioprophylaxie était systématique et conforme aux recommandations de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (céfazoline 2 grammes pré-opératoires ou, en cas d'allergie, vancomycine 1 gramme) [3].

Le suivi moyen a été de 27,6 mois [3-107 mois] et incluait systématiquement une consultation post opératoire à 1 mois, à 3 mois, puis annuellement.

Les complications post-opératoires ont été classées en : sepsis, dysfonctions mécaniques de l'implant, et autres complications. Les dysfonctions mécaniques comprennent les fuites par érosion des cylindres ou par déconnexion des tubulures, les dysfonctions de la pompe et les anévrysmes des cylindres. Les autres complications sont séparées en complications majeures nécessitant une révision chirurgicale (auto-inflation, érosion tissulaire, migration de l'implant) et en complications mineures spontanément résolutives (oedème, hématome, cicatrice inflammatoire, douleur, inaptitude à utiliser l'implant).

La fonction érectile a été évaluée par auto-questionnaires en pré-opératoire puis 3 mois après l'implantation. L'International Index of Erectile Function évalue la qualité des érections, la satisfaction des rapports sexuels, l'orgasme et l'éjaculation, le désir sexuel, et la satisfaction générale [4]. La satisfaction subjective de l'implant par le patient a également été rapportée à 3 mois (le patient était-il satisfait de sa prothèse ? oui/non).

L'analyse statistique utilise les tests de Chi2 et de Fischer. Les différences sont considérées comme significatives quand p<0,05.

Résultats

Parmi les 282 prothèses implantées, 98,3% sont gonflables lors de la première implantation et 96,2% lors des poses itératives. Lors des poses itératives, la prothèse est le plus souvent 3 pièces (66% contre 56,7% lors des premières poses), au détriment des prothèses gonflables 1 pièce (AMS Dynaflex™, dernière pose en décembre 1998, commercialisation arrêtée) et 2 pièces (AMS Ambicor™) (Tableau II).

Après prostatectomie radicale ou chirurgie pelvienne élargie, les difficultés d'abord de l'espace sous péritonéal orientent plus souvent vers les prothèses gonflables 2 pièces (47,9%) (AMS Ambicor™) (Tableau III).

Des complications post-opératoires sont survenues dans 18,3% des cas avec un suivi moyen de 27,6 mois. Nous rapportons 2,5% de sepsis post-opératoires dont 2,2% lors des premières implantations et 3,8% lors des poses itératives (p=0,8). Des dysfonctions mécaniques sont observées dans 7,9% des cas. Il n'y a pas de différence significative en terme de complications post-opératoires entre les premières poses d'implants et les poses itératives (Tableau IV). Au total, 12,5% des implants ont nécessité une révision chirurgicale pour sepsis, dysfonction mécanique, auto-inflation, érosion tissulaire ou migration de l'implant. Tous les cas de sepsis et de dysfonction mécanique ont nécessité une révision chirurgicale (Tableau IV).

Le risque d'infection est significativement augmenté (7,6%) en cas de diabète (p=0,01, risque relatif=2,7). Les autres étiologies, l'âge supérieur à 65 ans, et les poses itératives n'accroissent pas le risque infectieux (Figure 2). Dans notre série, le risque de sepsis n'est pas significativement diminué par l'emploi des prothèses pré-imprégnées d'antibiotiques (AMS InhibiZone™) ou avec revêtement hydrophile (Mentor TITAN™) (0% de sepsis versus 3,6% avec les autres prothèses, p=0,1).

Plus du tiers des prothèses AMS Dynaflex™, prothèse gonflable 1 pièce dont la commercialisation est arrêtée, ont présenté une dysfonction mécanique (37,5%). Dans la maladie de Lapeyronie, l'augmentation du risque de dysfonction mécanique (p=0,01) (Figure 2) est lié à l'utilisation de l'AMS 700 Ultrex™ (capable d'une expansion des cylindres en diamètre et en longueur) qui a présenté 33,3% de complications mécaniques dans cette indication (p=0,02). Il n'y a pas d'augmentation du risque de dysfonction mécanique avec les autres implants utilisés dans la maladie de Lapeyronie.

La voie d'abord péno-scrotale ou infra-pubienne ne modifie pas le risque de sepsis (p=0,7), de dysfonction mécanique (p=0,4), ni de complication autre (p=0,4).

La satisfaction post-opératoire subjective des patients est de 86,7%. Le score IIEF a été évalué chez 104 patients et passe de 20,5 + 11,8 en pré-opératoire à 68,9 + 5,4 en post-opératoire (score maximal : 75). Le détail des scores IIEF pré et post-opératoires est exposé Figure 3 : la pose d'une prothèse pénienne augmente d'abord la qualité des érections et la rigidité mais concerne également la satisfaction des rapports sexuels, la satisfaction générale et l'orgasme, sans modifier le désir sexuel.

Tableau II : Types de prothèses implantées lors des premières poses et des poses itératives.
Tableau III: Modèle de prothèse utilisée en fonction de l'étiologie (%).
Tableau IV : Complications post-opératoires.
Figure 2 : Complications en fonction des données pré-opératoires (%): étiologie, âge supérieur ou égal à 65 ans, pose itérative.
Figure 3 : Détail des scores IIEF pré et post-opératoires (N=104).

Discussion

L'objectif initial du CIPP était la constitution d'une banque de données française sur les prothèses péniennes, dont les résultats jusqu'ici épars ont été obtenus auprès de centres experts (> 10 poses par an).

Conformément aux recommandations et superposables aux principales séries [5-7], les étiologies responsables de la pose d'une implant pénien sont principalement artérielles, le diabète ou après une chirurgie pelvienne. Dans la maladie de Lapeyronie, les indications des prothèses péniennes sont rares et se limitent aux courbures sévères avec dysfonction érectile ne répondant pas aux traitements médicaux. L'implantation peut être associée soit à une incision-greffe de la plaque de fibrose [8], soit à une plicature [9] soit à un modelage manuel de la déformation pénienne sur prothèse gonflable comme l'a proposé Wilson [10]. Dans cette indication, les prothèses recommandées sont l'AMS 700 CX™ ou la Mentor Titan™ (remplace la Mentor Alpha 1 depuis 2003) notamment en cas de modelage manuel [10].

Si aucune différence en terme de sepsis post-opératoire ne différencie les voies d'abord infra-pubienne et péno-scrotale [11], cette dernière a notre préférence car évite les lésions des nerfs sensitifs dorsaux du pénis, permet une exposition complète du corps caverneux, utile en particulier lors des reprises, et la pose de l'ensemble des composants par une seule voie.

Les prothèses gonflables permettent un meilleur confort du patient avec une flaccidité de la verge au repos. Cependant elles impliquent une bonne dextérité et les patients dont l'habileté manuelle est limitée orientent vers des implants semi-rigides. Les prothèses péniennes gonflables deux pièces sont plus faciles à implanter mais présentent un résultat esthétique moins bon avec une flaccidité moins complète. Elles sont préférentiellement implantées lorsque la mise en place d'un ballon sous péritonéal est difficile, notamment après chirurgie pelvienne.

Complication la plus dramatique, le risque de sepsis demeure rare avec une fréquence de 1,7 à 6,6% dans les séries d'équipes entraïnées [12]. Les facteurs de risque décrits d'infection sur prothèse pénienne sont l'immunosupression, les lésions de la moelle épinière [13], et les antécédents d'infections urinaires [14]. Le rôle du diabète est controversé. Montague [15] comme Minervini [6] n'associent pas diabète et risque infectieux quand Cakan corrèle significativement infection sur prothèse et diabète déséquilibré [16]. L'intérêt du dosage de l'hémoglogine glycosylée est controversé et, pour Wilson, son déséquilibre éventuel ne permet pas d'identifier les patients à risque infectieux [17]. Notre série montre un risque accru d'infection sur prothèse chez les patients diabétiques (7,6%). Aucune étude n'a isolé les antécédents d'hypertension artérielle, de coronaropathie, de tabagisme, d'obésité ou de radiothérapie comme facteurs de risque d'infection [12]. Carson a montré une baisse significative du taux d'infections de 82,4% à 60 jours post-opératoires et de 57,8% à 180 jours avec les prothèses pré-imprégnées d'antibiotiques (AMS InhibiZone™) [18]. Dans une autre étude, Hellstrom a montré une prolongation de l'efficacité de l'antibioprophylaxie per-opératoire in situ par les revêtements hydrophiles (RESIST™), notamment sur la colonisation par Staphylococcus epidermidis [19]. Nous ne rapportons pas d'infections avec les AMS InhibiZone™ ou Mentor Titan™, cependant notre expérience de ce type de prothèses est encore limitée.

Avec 7,9% de dysfonctions mécaniques, nos résultats sont comparables aux séries précédemment publiées avec les prothèses gonflables (2,5,20). Les mauvais résultats en terme de fiabilité obtenus avec l'AMS Dynaflex™ avaient déjà été rapportés par Wilson [21] et la commercialisation de cet implant a été stoppée. Les résultats de la prothèse 2 pièces AMS Ambicor™ sont identiques dans notre série à ceux antérieurement décrits [22]. Avec l'AMS 700 CX™, nous observons un taux de complications mécaniques inférieur aux 17,7% décrits par Carson et le groupe d'étude de l'AMS 700 CX™ [5]. Concernant l'AMS 700 Ultrex™, la fragilité des cylindres a été précédemment décrite [20], et son utilisation dans la maladie de Lapeyronie doit être proscrite.

La pose itérative de prothèse pénienne constitue toujours une difficulté supplémentaire, même pour le chirurgien expérimenté. La fibrose des corps caverneux nécessite des cavernotomes spécifiques et des artifices techniques [23] qui doivent réserver cette indication à des urologues ayant une bonne pratique des prothèses péniennes. Si le risque infectieux a été décrit comme accru lors des révisions chirurgicales [24], nous ne rapportons pas, à l'instar de Minervini [6], d'augmentation significative des infections lors des poses itératives.

Il n'existe pas de questionnaire spécifique d'évaluation des implants péniens. Le seul score de dysfonction érectile applicable actuellement sur les prothèses péniennes est le score IIEF. Il permet d'évaluer non seulement le résultat sur la rigidité pénienne mais également la qualité des rapports sexuels, la satisfaction générale et le désir sexuel. Après prostatectomie radicale ou cystoprostatectomie radicale, l'absence d'éjaculation diminue inévitablement le score (questions 9 et 10 du score IIEF). Le détail du score IIEF montre d'abord l'impact de la prothèse sur les érections avec comme corollaire une augmentation de la satisfaction des rapports sexuels mais aussi de la satisfaction générale. Si l'implant pénien traite la dysfonction érectile, il n'influe pas sur la libido et le désir sexuel n'est pas modifié après l'intervention. La prothèse pénienne, même si elle arrive en dernière ligne de l'arsenal thérapeutique de la dysfonction érectile, présente les meilleurs scores de satisfaction chez les patients traités pour dysfonction érectile : avec 93,8% de satisfaction modérée à complète après implantation d'une prothèse pénienne, celle-ci se place devant le sildénafil (51,6%) et les injections intra-caverneuses (40,9%) [25]. Ces résultats sont en outre les plus durables avec une durée moyenne d'utilisation de la prothèse par les patients de 63 mois contre 37 mois avec les injections intra-caverneuses [26]. La satisfaction post-opératoire semble par ailleurs augmenter avec le temps et les scores IIEF réalisés 3, 6 et 12 mois après la pose d'un implant pénien ont montré des résultats plus élevés à 1 an qu'à 6 mois [27]. Notons que ces bons résultats sur la vie sexuelle de l'homme bénéficient également à sa partenaire [28].

Conclusion

La prothèse pénienne est une chirurgie bien codifiée proposée après l'échec des traitements moins invasifs. Cette étude multicentrique a permis la création d'une banque de données française consacrée à la prothèse pénienne avec des résultats comparables aux grandes séries internationales. Dans notre série, le pourcentage de sepsis est de 2,2% lors des premières poses d'implants et 5,6% lors des poses itératives, et nous rapportons 5,6% de dysfonctions mécaniques lors des premières implantations et 9,3% lors des poses itératives. A l'exclusion du diabète qui accroït significativement le risque de sepsis post-opératoire, les données pré-opératoires - étiologie de la dysfonction érectile, âge supérieur à 65 ans, pose itérative - ne sont pas prédictives de complications. Les prothèses gonflables offrent une rigidité comparable aux prothèses semi-rigides mais avec l'avantage d'un résultat esthétique supérieur (augmentation du diamètre des cylindres) et le confort de la flaccidité. Si la prothèse pénienne est le traitement le plus efficace de la dysfonction érectile organique, elle ne traite que cette dernière et n'influe pas sur le désir sexuel.

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