Prothèses péniennes et infection

11 août 2002

Mots clés : impuissance, Prothèse pénienne, infection.
Auteurs : SCHOEPEN Y., STAERMAN F
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 377-383
Les infections de prothèses péniennes, estimées à 3%, représentent la complication majeure de ce type de prothèses. Le sepsis précoce se développe la première semaine et comporte une symptomatologie franche (douleur, érythème, écoulement), les germes isolés ayant une virulence élevée comme Staphylococcus aureus. Le sepsis tardif survient après plusieures semaines à plusieurs mois avec un tableau clinique plus frustre, Staphylococcus epidermidis étant isolé dans plus de 50% des cas.
Le traitement classique de ces infections comporte une antibiothérapie adaptée à la flore locale, l'ablation de la prothèse parfois suivie d'une réimplantation différée. Des procédés de sauvetage du matériel prothétique sont maintenant proposées.
Parmi les facteurs de risque d'infection imputables au patient, on note le diabète, l'infection urinaire et l'immunodépression. On distingue également les facteurs de risque liés au geste comme la durée d'hospitalisation, le non-respect du protocole opératoire, la durée de l'acte ainsi que la survenue d'une plaie urétrale. La prévention des sepsis sur prothèses péniennes repose sur la connaissance de ces facteurs de risque ainsi que sur une antibioprophylaxie ou bien une antibiothérapie prolongée.



Depuis leur mise au point par SCOTT en 1973, la pose de prothèses péniennes a connu une croissance exponentielle, en particulier aux Etats-Unis où, malgré des options thérapeutiques récentes moins invasives, 10% des hommes impuissants bénéficient de ce traitement [10]. En France, l'engouement suscité est moindre, avec environ 500 prothèses posées/an tous types confondus. Les progrès réalisés en terme de fiabilité (modalités de fonctionnement, longévité) depuis l'apparition des premiers modèles, la simplicité de la pose par des urologues entrainés permettent aujourd'hui un degré de satisfaction des patients estimé à 80%, lorsque l'indication est bien posée [22]. Le pourcentage de réintervention pour problème mécanique est actuellement estimé à moins de 20% [29].

La complication majeure demeure cependant l'infection du matériel prothétique qui peut survenir rapidement après la chirurgie d'implantation ou après un délais de plusieurs semaines à plusieurs mois. L'objectif de cette mise au point est de faire une synthèse pratique sur les sepsis de prothèses péniennes en terme de fréquence, de présentation clinique, de facteurs de risque, et de traitement.

FREQUENCE DES INFECTIONS

Estimés à 3% [23], les sepsis sont peu fréquents du fait d'une meilleure connaissance des terrains à risque, d'une antibioprophylaxie mieux maitrisée et de précautions per-opératoires strictes. WILSON [36], fort d'une expérience de 1251 poses de prothèses entre 1986 et 1993 retrouve 5% de sepsis, dont 3% s'il s'agit d'une première implantation et 10% pour les révisions (remplacement pour problème mécanique ou réimplantation après sepsis). KABALIN [11] (417 prothèses sur une période de 10 ans) retrouve 9 infections (2,2%). Elle varie de 1,7 à 6,6% dans la plupart des séries d'équipes entrainées regroupant plusieurs centaines de poses [5, 9, 10, 27] (Tableau I).

PRESENTATION CLINIQUE

Compte-tenu des différences de présentation et de prise en charge, deux tableaux d'infection du matériel prothétique doivent être individualisés. Une synthèse pratique en est présentée dans le Tableau II.

Le sepsis précoce

L'infection se développe généralement durant la première semaine après la mise en place de la prothèse. Il s'agit alors d'une infection patente facilement reconnaissable [28] se manifestant par de la fièvre et surtout des signes locaux francs (oedème et érythème de la verge et/ou de l'incision, voire écoulement et douleur en regard de la prothèse). Au maximum si le diagnostic tarde, l'exposition d'une partie du matériel pourra être observée (extériorisation des cylindres ou de la pompe, nécrose uréthrale), voire le déséquilibre d'un diabète avec acidocétose éventuelle. Un cas de gangrène de la verge a également été rapporté [13]. Le bilan biologique n'est pas nécessaire devant ce tableau. Néanmoins s'il est réalisé, il montre un syndrome inflammatoire facilement reconnaissable (hyperleucocytose, augmentation de la vitesse de sédimentation et/ou de la CRP, hyperfibrinogénémie). Les germes habituellement retrouvés sont Staphylococus aureus, Eschérichia coli, ou Pseudomonas aeruginosa [5], mais il peut exister également des infections précoces à Staphylococus épidermidis [33].

L'infection tardive

Le second tableau, le plus fréquemment rencontré est représenté par l'infection survenant plusieures semaines à plusieurs mois après la pose initiale (entre trois et six mois habituellement). Elle est exceptionnelle au-delà d'un an [5]. KAUFMAN [14] rapporte cependant des infections survenant à plus de dix-sept mois. La symptomatologie est très différente et le diagnostic souvent plus difficile à affirmer. C'est essentiellement la douleur en regard des différents éléments de la prothèse qui doit faire évoquer l'infection, notamment si elle se prolonge au delà de six semaines [5]. Plus de 95% des patients présentant des douleurs ont une infection du matériel [25]. L'exposition du matériel est également fréquente alors que les signes locaux (fièvre, érythème, oedème ou écoulement) sont plus rarement décrits. Le bilan biologique est le plus souvent normal. Dans les situations diagnostiques difficiles, la scintigraphie au Gallium peut objectiver une hyperfixation localisée autour du matériel prothétique [3]. Les bactéries responsables de ces infections à distance de la pose initiale diffèrent des sepsis précoces. Dans la grande majorité des cas la bactérie isolée est Staphylococus epidermidis. Ainsi MULCAHY [22] ayant traité 65 patients infectés retrouve dans 38 cas S. epidermidis; WILSON [36] sur 51 patients avec une culture positive retrouve dans 65% des cas Staphylococus sp dont 52% de S. epidermidis contre 12% de S. aureus; KABALIN [11] retrouve 44% de ses patients infectés porteurs d'un S. epidermidis. Les autres bactéries isolées sont d'autres Staphylococcuss à coagulase négative, Streptococcus béta-hémolytiques du groupe B, E. coli, P. aeruginosa et Bacteroides fragilis [36].

TRAITEMENT DES INFECTIONS PROTHÉTIQUES PÉNIENNES

Différentes prises en charge sont proposées.

L'antibiothérapie isolée

Le traitement antibiotique seul sans autre thérapeutique associée n'a pas une efficacité suffisante du fait des caractéristiques des micro-organismes isolés notamment S. epidermidis [24]. Cette bactérie possède des propriétés d'adhérence aux surfaces prothétiques particulières. Ces biomatériaux représentent un environnement sans barrière cellulaire permettant l'adhérence et la prolifération des bactéries, favorisées par le traumatisme tissulaire au moment de la pose. Il se crée alors un biofilm [8] composé d'une matrice d'exo-polysaccharides assurant une protection des bactéries qui diminue la diffusion et l'efficacité des antibiotiques [37]. WILSON [36] propose dans les cas ou il existe un doute sur l'infection (douleur prolongée ou oedème de la verge ) un traitement composé de 3 jours de vancomycine intra-veineuse suivis de 30 jours d'une association rifampicine/triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le résultat chez 14 patients traités par antibiothérapie seule ne retrouve que deux réussites seulement [37].

L'antibiothérapie ne peut donc être recommandée comme prise en charge isolée.

L'ablation de la prothèse avec réimplantation différée

Il s'agit de l'attitude thérapeutique la plus classique : ablation de tous les composants de la prothèse, prélèvements bactériologiques multiples, nettoyage du site opératoire avec une solution antibiotique, et mise en place éventuelle d'un drainage suivi d'une antibiothérapie par voie orale prolongée et adaptée aux germes retrouvés (les protocoles d'antibiothérapie dépendant de l'écologie locale). La mise en place d'une nouvelle prothèse n'est alors envisagée que dans un délais variable de 3 à 6 mois [14, 22, 37]. La reprise chirurgicale est cependant souvent difficile du fait des remaniements fibreux au sein des corps caverneux , prolongeant la durée opératoire et augmentant ainsi le risque infectieux ultérieur. Les complications mécaniques sont également fréquentes et l'on observe habituellement une diminution de la longueur du pénis. Ainsi, Wilson [36] retrouve un taux d'échec de 50% en cas de réintervention après sepsis ( 38 ablation de prothèses ; 20 réinterventions; 50% d'échecs du fait de plaie urétrale, de fibrose extrême, ou de nouvelle infection).

Les techniques de sauvetage

Elles sont proposées pour pallier aux difficultés de la réimplantation différée. Le principe est le même que pour les sepsis sur prothèses vasculaires où le remplacement différé ne peut être envisagé. Le protocole décrit par BANDYCK [1] chez 15 patients présentant une infection de prothèse vasculaire (80% de S. epidermidis) comporte une antibiothérapie par voie parentérale, l'ablation complète de la prothèse vasculaire, l'excision des tissus inflammatoires et le remplacement in-situ du matériel par une nouvelle prothèse. Avec un recul de 5 à 50 mois, les 15 patients ainsi traités ne présentaient plus aucun signe d'infection. D'autres auteurs ont également rapporté un taux de succès élevé après procédures de sauvetage de prothèses valvulaires cardiaques ou totales de hanche [6, 12].

TELOKEN (33) propose un protocole, rapporté chez trois patients, comportant l'ablation complète de la prothèse, la réalisation de prélévements bactériologiques et la mise en place de drains dans les corps caverneux pour une irrigation continue avec une solution de rifampicine (600mg /l) pendant 72 heures, associé à de la vancomycine iv (1mg/12 heures) pendant 7 jours. A la 72ème heure, une nouvelle prothèse était mise en place. Néanmoins, cette étude ne portait que sur des prothèses semi-rigides infectées précocement (5ème au 10ème jour) et uniquement à S. epidermidis. Après un recul de 18 mois, aucun des patients n'avait récidivé. Teloken considère qu'il s'agit d'une bonne technique mais nécessitant une sélection judicieuse des patients.

MULCAHY [22] a décrit sur une série de 65 patients ayant bénéficié depuis 1991 d'une procédure de sauvetage comportant: l'ablation complète de la prothèse, l'irrigation du site opératoire avec 7 solutions anti-septiques successives, puis après changement des gants, des champs opératoires, et des instruments, l'insertion d'une nouvelle prothèse et la fermeture de l'incision sans drainage, suivi d'une antibiothérapie orale pendant 1 mois. Sur les 65 patients traités, 45 ont été revus avec un suivi de 6 à 93 mois (moyenne de 35 mois), avec un taux de succès de 8% (soit 45 patients sans signe d'infection récurrente ou d'érosion sur la nouvelle prothèse). Dans 5 cas, une nouvelle infection est apparue et dans 5 autres cas est survenue une exposition d'une partie de la prothèse supposée reliée à une infection. Les prélèvements ont isolé S. epidermidis chez 38 patients, S. aureus chez 7, Candida albicans chez 6, corynebactérie chez 5, et étaient négatifs chez 6 patients. Pour cet auteur, les contre-indications aux procédures de sauvetage sont les infections se développant rapidement après la pose de la prothèse (habituellement durant les 2 premières semaines et dues à des bactéries virulentes), les infections avec nécrose tissulaire associée, et celles avec retentissement systémique comme une septicémie ou une décompensation acido-cétosique chez le diabétique. KAUFMAN [14] a traité 7 patients suivant le même protocole : l'infection de la prothèse étant survenue durant les premiers mois chez 4 patients et après plus de 12 mois chez 3 patients. S. epidermidis a été retrouvé chez 6 malades, S. aureus chez un , un malade avait une culture polymicrobienne à S. epidermidis et à entérocoque. La procédure de sauvetage a eu une durée comprise entre 30 et 60 minutes et n'a pas posée plus de difficultés qu'une mise en place standard, la longueur de la verge étant conservée dans tous les cas. Sur les 7 patients traités, 6 ont eu un excellent résultat avec un suivi de 13 à 21 mois. KNOLL [15] dans une étude rétrospective comparant 31 patients avec une réimplantation au 3ème jours et 10 patients avec un sauvetage immédiat, annonce un taux de succès respectivement de 71 et 80%. La différence n'étant pas significative, il préconise le changement de la prothèse dans le même temps. Les procédures de sauvetage ne font cependant pas l'unanimité; ainsi WILSON et DELK [36] ne retrouvent que 32% de bons résultats et préconisent la réimplantation secondaire malgré les difficultés rencontrées.

FACTEURS DE RISQUE ET PRÉVENTION

Les facteurs de risque d'infection de prothèse pénienne sont controversés. On distingue les facteurs liés au patient et ceux liés au geste opératoire.

Facteurs de risque liés au patient

Le diabète

Le fait que le diabète augmente le risque de sepsis est encore controversé. Les études de KABALIN [11], comme celles de MONTAGUE [21] et de THOMALLA [34], concluent que le diabète ne représente pas une prédisposition à l'infection du matériel prothétique. Pour BISHOP [4], diabète et infection sont corrélés et les infections les plus sévères sont dans la majorité des cas observées chez les sujets diabétiques [20]. L'hémoglobine glycosylée (Hba1c) représente un reflet de l'équilibre du diabète durant les 60 à 90 jours précédents le prélèvement (normale de 5,5 à 7,7%) et BISHOP [4], à partir d'une série prospective de 18 mois chez 90 patients, a proposé son dosage systématique avant la chirurgie pour visualiser le risque infectieux. Un taux pré-opératoire supérieur à 11,5% représenterait une contre-indication temporaire à la mise en place de la prothèse.

WILSON [35], en revanche, ne retrouve pas de différence significative entre la moyenne des valeurs de l'Hba1c chez les infectés et celle chez les non-infectés (étude prospective de 2 ans portant sur 389 patients) et ne considère pas l'Hba1c comme un élément discriminant pour identifier les patients à risque infectieux élevé. La durée d'évolution du diabète semble être un meilleur argument (stade de la macroangiopathie et de l'atteinte de l'immunité humorale).

L'infection urinaire

Pour RADOMSKI [27], le principal facteur prédictif péjoratif est représenté par les antécédents d'infections urinaires (comme pour les sphincters artificiels): sur 269 prothèses implantées, il retrouve en effet 6 infections dont 4 chez des patients présentant une vessie neurologique (3 traumatisés médullaires et 1 spina bifida ), une chez un diabétique et une chez un patient avec une dérivation urinaire par greffon iléal. RADOMSKI annonce donc un taux d'infection de 12,5% en cas de vessie neurologique et de 15% en cas de traumatisme médullaire. KABALIN et KESSLER [11] retrouvent également 15% d'infections de prothèses chez les traumatisés medullaires, ROSSIER et FAM 16,7% [30]. Paradoxalement, JAROW [10] sur 167 prothèses dont 24 chez des traumatisés médullaires ne rencontre pas de sepsis dans ce sous- groupe et insiste sur la nécessité de la stérilisation des urines avant la chirurgie.

L'immunodépression

WILSON [36] ayant opéré 10 malades prenant un traitement corticoide au long cours (pour leucémie lymphoide chronique, lupus, fibrose pulmonaire, ou polyarthrite rhumatoide ) constate 5 infections de prothèses soit 50% des cas et considère qu'il s'agit d'un facteur de risque notable.

Les antécédents d'hypertension artérielle, de coronaropathie, de tabagisme, d'obésité, et de radiothérapie

ne représentent pas un facteur de risque d'infection [10, 36].

Facteurs de risque liés au geste

Il conviendra de diminuer au maximum la durée d'hospitalisation des patients pour ne pas modifier leur flore cutanée [7]. Le patient rentre la veille de l'intervention et sort habituellement 24 à 48 heures après Un examen cytobactériologique des urines doit être réalisé afin d'en vérifier la stérilité. Il faudra également s'assurer de l'absence d'infection notamment dentaire ou pulmonaire, et de l'absence de lésion cutanée qui doivent faire retarder l'heure de la chirurgie. La douche pré-opératoire doit être soigneuse, le rasage du site opératoire minutieux et le plus proche possible de l'intervention (si possible en salle de pré-anesthésie).

Il n'existe pas de protocole opératoire clairement établi, mais il est sur qu'il faudra prendre un maximum de précautions pendant l'acte : badigeon du champ opératoire pendant au moins 10 minutes, manipulation minimum de la prothèse, irrigation per-opératoire répétée avec une solution aux antibiotiques (tobramycine et nafcilline) [36].

L'antibioprophylaxie diminue de façon significative le taux d'infection post-opératoire [2, 3]. Le protocole recommandé par la SFAR (consensus de 1999) comporte : céfazoline, 2 g pré-opératoire en dose unique ; en cas d'allergie : vancomycine 1g pré-opératoire [18]. JAROW (10) propose une antibioprophylaxie associant une quinolone par voie orale la nuit avant le bloc, suivie d'un aminoglycoside avec une céphalosporine IV en per-opératoire et durant 24 heures.

D'autres utilisent une antibiothérapie prolongée plutôt qu'une antibioprophylaxie. Ainsi KABALIN [11] propose un protocole avec une injection intra veineuse de 1mg de céfazoline et de 80 mg de gentamicine la veille au soir, répétée le matin au moment de la descente au bloc opératoire, suivie 1 mg de céfazoline toutes les 6 heures et de 80 mg de gentamicine toutes les 8 heures en IV pendant 48 heures puis d'une poursuite de l'antibiothérapie par voie orale par 500 mg x 4 de cefalexine pendant 7 jours. Pour WILSON [36], l'antibiothérapie proposée consiste en pré-opératoire en une dose unique de vancomycine et de gentamicine, suivie de 5 jours de ciprofloxacine 500 mg x2/jour.

Il n'est plus recommandé actuellement de pratiquer une circoncision avant ou de façon concommitante à l'implantation de la prothèse [11].

La voie d'abord utilisée pour la mise en place de la prothèse n'a pas d'incidence sur le taux d'infection [28] : GARBER (9) retrouve en effet un pourcentage d'infection de 2,9% sur 139 prothèses posées par voie sus pubienne et de 0,9% sur 221 prothèses posées par voie scrotale sans différence significative.

En revanche la durée de l'acte opératoire apparait comme un facteur de risque important : WILSON [35] annonce un temps opératoire de 20 à 90 minutes avec une moyenne de 35 minutes en cas de pose pour la première fois. La reprise chirurgicale (réintervention pour problème mécanique ou après sepsis) est également un facteur de risque dans la mesure ou elle augmente la durée de l'acte opératoire (difficulté de la pose du fait de la fibrose cicatricielle). JAROW [10] annonce une durée moyenne de 98+/-37 minutes en cas d'intervention pour la première fois, de 110+/-25 minutes en cas de révision, et de 255+/-71 minutes en cas de reconstruction associée (phalloplastie, maladie de Lapeyronie). THOMALLA [34] note un pourcentage d'infections de 18% en cas de réintervention contre 8,3% en cas de première intervention ; avec 37% de sepsis au-delà de la deuxième chirurgie. QUESADA et LIGHT [26] notent 6,7% d'infections en cas de révision contre 0,8% en cas de chirurgie initiale. WILSON et DELK [36] retrouvent eux 10% contre 3% d'infections. Pour LYNCH [19], les prothèses hydrauliques s'infecteraient plus fréquemment que les prothèses semi- rigides (du fait d'une augmentation du temps opératoire); en revanche le choix du modèle ne semble pas rentrer en compte.

La survenue d'une plaie urétrale pendant l'acte est une contre-indication à la poursuite du geste opératoire [11]. L'intervention sera différée après cicatrisation complète.

KABALIN [11] rapporte 2 infections de prothèses 8 et 21 jours après soins dentaires sans que la preuve bactériologique n'ait pu être établie. Il considère pourtant que les patients porteurs d'un implant pénien devraient bénéficier d'une antibioprophylaxie avant tout geste dentaire , de la même façon que les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques. Cette attitude n'est pas reconnue de tous et LITTLE [17] après avoir envoyé 1756 questionnaires auprès de chirurgiens urologues sur l'éventuelle nécessité de cette antibioprophylaxie rapporte 57% de réponses négatives (sur 297 réponses). Dans les cas ou une couverture antibiotique est décidée, il est recommandé la prescription d'une céphalosporine ou d'une pénicilline 30 minutes à 2 heures avant l'acte dentaire à poursuivre durant 48 heures.

Dernièrement des études in-vitro ont montré que des prothèses dont la surface a été préalablement enduite par une solution d'antibiotiques (minocycline hydrochloride et rifamycine), permettent une inhibition de la croissance des germes autour du matériel (principalement les Staphylocoques, E. coli et Enterococus faecalis). Un modèle animal limité suggère que cette méthode réduirait la colonisation bactérienne des prothèses [16].

Conclusion

Les prothèses péniennes gardent encore une place importante dans le traitement de l'impuissance. L'infection de ce type de prothèse représente la complication la plus désastreuse. La fréquence des infections est faible puisqu'elle est estimée à environ 3%. Elles peuvent survenir rapidement après la mise en place de la prothèse (généralement durent les deux premières semaines), les germes retrouvés ayant une virulence élevée comme S. aureus. Il existe alors une symptomatologie facilement reconnaissable associant douleur du pénis, érythème, écoulement et syndrome inflammatoire biologique. Elles peuvent également se présenter après un délai variable de plusieurs semaines à plusieurs mois et ne se manifester que par une douleur prolongée, les germes responsables étant essentiellement représentés par S. épidermidis. Parmi les facteurs de risque évoqués, la durée de l'acte opératoire, le diabète, les antécédents d'infections urinaires notamment dans le cadre des vessies neurologiques et les révisions de prothèses pour problème mécanique ou après sepsis sont habituellement retenus. Le traitement classique des infections de prothèses péniennes comprend l'ablation de l'ensemble de la prothèse associée à une antibiothérapie adaptée aux données des prélèvements, suivie si possible de la mise en place d'une nouvelle prothèse après un délais variable de 3 à 6 mois. D'autres ont proposé des procédures de sauvetage afin de pallier aux difficultés d'une intervention différée (fibrose des corps caverneux, perte de longueur de la verge, augmentation du risque infectieux). Différents protocoles de sauvetage sont décrits : remplacement immédiat de la prothèse, ou remplacement après un drainage d'une durée variable. Ces procédures gagnent progressivement la confiance des chirurgiens, sous réserve d'une sélection rigoureuse des patients. Remerciements Les auteurs remercient le Dr. O. Bajolet (cellule d'hygiène) pour son aide à la rédaction de ce manuscrit.

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