Prostatite chronique et syndrome douloureux pelvien chronique de l'homme. Enquête auprès des urologues français

24 mars 2007

Mots clés : prostate, Prostatite, Douleur pelvienne
Auteurs : DELAVIERRE D.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 69-76
Objectif de l'enquête : Connaître les habitudes des urologues français dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des prostatites chroniques.
Matériel et méthodes : Huit cent dix urologues membres de l'Association Française d'Urologie exerçant en France ont reçu par voie postale en juin 2003 un questionnaire sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des prostatites chroniques.
Résultats : Cent ving quatre (15%) ont répondu et 61% diagnostiquaient moins de 11 nouveaux cas de prostatite chronique par an. Soixante cinq pourcent ne connaissaient pas la nouvelle classification proposée aux USA en 1995 par le NIH (National institutes of health) avec pour objectifs de sortir cette pathologie du cadre strict de la prostate, de la recentrer sur la notion de douleur et d'introduire la notion de syndrome douloureux pelvien chronique de l'homme. Quatre vingt troix pourcent effectuaient souvent ou toujours des explorations microbiologiques mais seulement 10% faisaient souvent ou toujours une épreuve de Meares et Stamey comportant l'analyse des sécrétions prostatiques après massage. Soixante huit pourcent ne la faisaient jamais. Par contre 76% faisaient un ECB du 1er jet urinaire, 61% du 2ème jet et 76% une spermoculture. Soixante treize pourcent prescrivaient souvent ou toujours des antibiotiques (82% utilisaient des fluoroquinolones et 43% l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole). Même en l'absence de preuve microbiologique d'infection 41% prescrivaient souvent ou toujours des antibiotiques, 89% prescrivaient parfois ou souvent des alpha-bloquants, 89% parfois, souvent ou toujours des anti-inflammatoires non stéroidiens, 81% parfois, souvent ou toujours des antalgiques, 52% parfois ou souvent des anxiolytiques. Soixante six pourcent sollicitaient parfois ou souvent l'avis d'autres spécialistes.
Conclusion : Cette enquête a montré que les prostatites chroniques, désormais regroupées pour la plupart sous l'appellation de syndrome douloureux pelvien chronique de l'homme, continuaient de poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques aux urologues français.

Depuis les travaux de Drach publiés en 1978 [1] les prostatites étaient regroupées en prostatites aiguës, chroniques, bactériennes ou non, et prostatodynies. Cette classification reposait sur la clinique et l'épreuve microbiologique de Meares et Stamey (analyse fractionnée et comparative des urines et des sécrétions prostatiques obtenues par massage prostatique) décrite en 1967 [2, 3].

En 1995, le NIH (National institutes of health, USA) et un groupe de travail sur la prostatite chronique (PC) (the chronic prostatitis collaborative research network study group) ont proposé une nouvelle classification avec pour objectif de sortir cette pathologie du cadre strict de la prostate et de la recentrer sur la notion de douleur pelvienne [4]. Toujours basée sur la clinique et la microbiologie, cette classification distingue la prostatite aiguë, la PC bactérienne, le syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC), inflammatoire ou non, et une nouvelle entité, la prostatite inflammatoire asymptomatique. Le Tableau I détaille la définition des différentes catégories de prostatites.

Tableau I : Définition et classification des prostatites [4].

En 1999 dans le prolongement de cette classification le NIH et le groupe de travail sur la PC ont proposé un score symptomatique (NIH-CPSI : NIH chronic prostatitis symptom index) utilisant 9 questions concernant la dernière semaine écoulée : 4 sur la douleur (localisation, sévérité, fréquence), 2 sur les troubles mictionnels (irritatifs et obstructifs) et 3 sur la qualité de vie (conséquences des symptômes sur la vie quotidienne) [5].

De nombreuses enquêtes épidémiologiques récentes effectuées en Amérique du Nord, en Europe et en Asie ont montré des prévalences de PC et de SDPC non négligeables dans la population masculine (Tableau II) [6-17]. Ces enquêtes ont également souligné l'impact de cette pathologie sur la qualité de vie, la fonction sexuelle et la santé mentale.

A l'instar d'autres enquêtes réalisées dans divers pays nous avons cherché à connaïtre les habitudes des urologues français dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la PC.

Tableau 2 : Epidémiologie de la prostatite chronique et du syndrome douloureux pelvien chronique de l'homme

Matériel et méthodes

810 urologues membres titulaires ou associés de l'Association Française d'Urologie exerçant en France ont reçu par voie postale en juin 2003 un questionnaire sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des PC (Tableau III).

Tableau III : Enquête sur les prostatites chroniques auprès des urologues français.

Résultats

Le Tableau IV présente les résultats détaillés de l'enquête.

124 urologues (15%) ont répondu au questionnaire. 61% diagnostiquaient moins de 11 nouveaux cas de PC par an (Figure 1) et 47% suivaient régulièrement moins de 11 patients (Figure 2). 65% ne connaissaient pas la nouvelle classification du NIH. 83% effectuaient souvent ou toujours des explorations microbiologiques (Figure 3) mais seulement 10% faisaient souvent ou toujours une épreuve de Meares et Stamey (Figure 4). 68% ne la faisaient jamais. Par contre 76% faisaient un ECB du 1er jet urinaire, 61% du 2ème jet et 76% une spermoculture. 73% prescrivaient souvent ou toujours des antibiotiques (82% utilisaient des fluoroquinolones et 43% l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole) (Figure 5). Même en l'absence de preuve microbiologique d'infection 41% prescrivaient souvent ou toujours des antibiotiques (Figure 6). 89% prescrivaient parfois ou souvent des alpha-bloquants, 89% parfois, souvent ou toujours des anti-inflammatoires non stéroidiens, 81% parfois, souvent ou toujours des antalgiques, 52% parfois ou souvent des anxiolytiques. 66% sollicitaient parfois ou souvent l'avis d'autres spécialistes (Figure 7). 89,5% distinguaient dans leur pratique diagnostique et thérapeutique les prostatites aiguës récidivantes des PC. 76% prescrivaient parfois, souvent ou toujours une antibioprophylaxie face à des prostatites aiguës récidivantes (Figure 8).

Tableau IV : Résultats de l'enquête.
Figure 1 : Combien de nouveaux cas de prostatites chroniques diagnostiquez-vous par an ?
Figure 2 : Combien de patients suivez-vous régulièrement pour prostatite chronique ?
Figure 3 : Face à une prostatite chronique ou une suspicion effectuez-vous des explorations microbiologiques ?
Figure 4 : Face à une prostatite chronique ou une suspicion effectuez-vous l'épreuve de Meares et Stamey ?
Figure 5 : Face à une prostatite chronique prescrivez-vous des antibiotiques ?
Figure 6 : En l'absence de preuve microbiologique d'infection prescrivez-vous quand même une antibiothérapie ?
Figure 7 : Face à une prostatite chronique sollicitez-vous l'avis d'autres spécialistes ?
Figure 8 : Face à des prostatites aiguës récidivantes prescrivez-vous ne antibioprophylaxie ?

Discussion

Notre enquête a montré que peu d'urologues français connaissaient la nouvelle classification proposée par le NIH. La majorité estimait nécessaire de rechercher un agent infectieux (en faveur d'une PC bactérienne) mais n'effectuait pas le test diagnostique considéré théoriquement comme le plus performant (épreuve de Meares et Stamey comportant l'analyse des sécrétions prostatiques après massage). Beaucoup restaient fidèles à la prescription d'antibiotiques (le plus souvent fluoroquinolones ou sulfaméthoxazole/triméthoprime) même en l'absence de preuve microbiologique d'infection mais prescrivaient également des anti-inflammatoires non stéroidiens, des antalgiques, des alpha-bloquants et des anxiolytiques.

Nos résultats apparaissent comparables à ceux des enquêtes effectuées dans le même domaine ces dernières années dans divers pays du monde (Pays-Bas, Etats-Unis, Canada, Italie, Japon et Corée) avec des taux de participation supérieurs au nôtre.

En 1992 De la Rosette a interrogé 250 urologues hollandais (136 répondeurs, taux de réponse de 54%) [18]. 50% effectuaient le test de Meares et Stamey. 40% estimaient que les étiologies non bactériennes notamment psychosomatiques étaient les plus fréquentes. L'antibiothérapie était le traitement de 1ère intention, le plus souvent le sulfaméthoxazole/triméthoprime pendant 3 semaines.

En 1997 Moon a interrogé 135 urologues du Wisconsin aux Etats-Unis (60 répondeurs, 44%) [19]. Ces urologues voyaient en moyenne 173 patients par an avec cette pathologie. 56% ont estimé que 70 à 90% des PC n'étaient pas d'origine infectieuse. 45% effectuaient la culture des sécrétions prostatiques recueillies par massage. 60% prescrivaient le sulfaméthoxazole/triméthoprime et 25% les fluoroquinolones ou les tétracyclines. En 2ème intention après les antibiotiques 71% utilisaient les alpha-bloquants et 55% les anti-inflammatoires non stéroidiens.

En 1998 Nickel a interrogé 545 urologues canadiens (151 répondeurs, 28%) [20]. Ces urologues voyaient en moyenne 22 patients par mois avec cette pathologie. 1/3 effectuaient la mise en culture des sécrétions prostatiques obtenues par massage ou d'autres prélèvements du bas appareil urinaire. 52% utilisaient le sulfaméthoxazole/triméthoprime en traitement de 1ère intention et 42% les fluoroquinolones. Cette enquête a également témoigné de la frustration des urologues et de leurs difficultés à prendre en charge cette pathologie.

En 2000 McNaughton Collins a interrogé 791 urologues des USA (504 répondeurs, 64%) [21]. Ces urologues avaient vu en moyenne 30 nouveaux cas de PC dans l'année précédente. 80% effectuaient rarement ou jamais l'épreuve de Meares et Stamey, 4% presque toujours. 40% prescrivaient des antibiotiques à tous leurs patients et 42% à plus de la moitié.

En 2003 Rizzo a coordonné une étude multicentrique italienne concernant 70 urologues et 1074 hommes présentant une PC (14, 22). 21,6% avaient eu une mise en culture des sécrétions prostatiques obtenues par massage mais seulement 2,6% un test de Meares et Stamey complet.

En 2003 Kiyota a interrogé 1869 urologues japonais (761 répondeurs, 41%) [23]. Durant le mois précédent 64% avaient diagnostiqué 1 à 5 nouveaux cas et 19% 6 à 10. 36% pensaient que la PC/SDPC était toujours ou parfois une maladie infectieuse. 98,5% n'effectuaient pas le test de Meares et Stamey (89% l'estimaient trop compliqué) mais 78% faisaient un test simplifié consistant à prélever des urines avant massage prostatique puis de nouveau des urines ou des sécrétions prostatiques après ce massage.

En 2005 Ku a interrogé 850 urologues coréens (275 répondeurs, 32%) [24]. 52% pensaient que la PC abactérienne était en réalité liée à une infection non diagnostiquée. 10,2% effectuaient presque toujours un test de Meares et Stamey mais 75,6% le faisaient rarement ou jamais. 44,4% estimaient toutefois que la culture des sécrétions prostatiques recueillies par massage aidait à distinguer les différents types de PC. En 1ère intention 96,4% prescrivaient des antibiotiques (75,3% des fluoroquinolones, 12,7% des tétracyclines et 8% le sulfaméthoxazole/triméthoprime), 71,6% des alpha-bloquants et 57,5% des anti-inflammatoires non stéroidiens. En 2ème intention 69,5% prescrivaient des alpha-bloquants, 57,8% des antibiotiques et 45,1% des anti-inflammatoires non stéroidiens. Les bains de siège et les massages prostatiques étaient très utilisés également.

Ces enquêtes ont mis en question l'intérêt du test de Meares et Stamey pourtant érigé en gold standard par les experts de la PC depuis près de 40 ans. Manifestement ce test compliqué à effectuer et à interpréter n'est pas adapté à la pratique des urologues. Nickel et le groupe de travail du NIH sur la PC ont d'ailleurs proposé un test microbiologique simplifié comportant une analyse des urines avant puis après massage prostatique [25]. La PC bactérienne ne constitue toutefois qu'entre 5 et 10% de l'ensemble des prostatites et des syndromes douloureux pelviens chroniques [26, 27]. De nombreux micro-organismes ont été suspectés d'être responsables de PC bactériennes mais seuls les bacilles gram négatif et l'entérocoque faecalis sont des pathogènes prostatiques reconnus [28] (Tableau V). L'origine infectieuse de cette pathologie est d'autant plus discutée que des patients asymptomatiques ont des micro-organismes et des marqueurs de l'inflammation dans les sécrétions prostatiques [28, 29].

Tableau V : Micro-organismes impliqués dans les prostatites chroniques bactériennes [28].

Le groupe de travail du NIH sur la PC a effectué des travaux très contributifs sur une cohorte de patients présentant une PC ou un SDPC (Chronic prostatitis cohort - CPC - study) afin de préciser l'origine infectieuse ou non de cette pathologie.

Schaeffer a étudié 488 patients présentant un SDPC (catégorie III) [27]. La prévalence de la sous catégorie IIIa (inflammatoire) variait de 54 à 90% (c'est à dire quasiment du simple au double !) selon les critères microbiologiques retenus. Seulement 8% avaient au moins 1 germe dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique (et ont été ainsi reclassés dans la catégorie II). Enfin il n'y avait pas de corrélation entre les comptes de leucocytes et de germes et la sévérité des symptômes évalués par le NIH-CPSI.

Nickel a étudié 463 patients et 121 sujets contrôles [26]. Il a dénombré statistiquement plus de leucocytes dans les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique chez les patients avec PC ou SDPC que chez les sujets contrôles mais la prévalence de la présence de leucocytes dans le groupe contrôle était élevée et il n'y avait pas de différence dans le sperme entre les 2 groupes. Par ailleurs en ce qui concerne les bactéries uropathogènes il n'y avait pas de différence significative dans le sperme, les sécrétions prostatiques ou les urines recueillies après massage prostatique entre le groupe PC ou SDPC (8%) et le groupe contrôle (8,3%).

Ces travaux ont confirmé la faible proportion de PC bactériennes et l'existence d'autres facteurs à l'origine des symptômes de SDPC.

Des enquêtes épidémiologiques ont mis en évidence certains facteurs de risque de PC/SDPC : hypertrophie bénigne de la prostate, infections sexuellement transmissibles, symptômes du bas appareil urinaire notamment obstructifs, infections urinaires ou urétrales, stress, déficit d'exposition solaire [7, 11, 22, 30-33]. Selon ces enquêtes certains facteurs seraient associés à des symptômes plus sévères : jeune âge, éducation ou revenus plus faibles, dépression, hiver. D'autres facteurs sont suspectés mais les enquêtes connaissent des limites méthodologiques et de nombreux biais qui compliquent leur interprétation et limitent leur fiabilité, notamment échantillons insuffisants, absence de population contrôle ou tests diagnostiques non reproductibles [32]. Les résultats de ces enquêtes sont souvent préliminaires et volontiers contradictoires [32]. Le travail le plus intéressant est l'évaluation de la cohorte du NIH (NIH-CPC) (463 hommes) comparée à une population témoin ajustée pour l'âge (121 hommes) [34, 35]. Ce travail a montré une association significativement plus fréquente avec certaines maladies cardiovasculaires (11% contre 2) (hypertension artérielle, athérosclérose), gastro-intestinales (25% contre 7) (intestin irritable, spasmes coliques), neurologiques (41% contre 14) (paresthésies des membres inférieurs, pathologie ou chirurgie disco-vertébrale), psychiatriques (29% contre 11) (dépression, anxiété ou crise de panique) ou hématologiques, lymphatiques ou infectieuses (41% contre 20) (sinusite).

Diverses hypothèses physiopathologiques ont également été avancées pour expliquer le SDPC : des spasmes ou contractures de la musculature pelvi-périnéale, une élévation (sympatho-médiée) de la pression urétrale prostatique lors de la miction, un reflux urinaire intra-prostatique, des phénomènes auto-immunitaires ou inflammatoires et un contexte psychologique particulier [36]. Chez certains patients les symptômes de PC/SDPC correspondraient en réalité à une cystite interstitielle, ce diagnostic étant certainement sous-estimé chez l'homme [36, 37]. Dans un article de synthèse publié en 2004 Pontari a souligné l'intrication entre des facteurs psychologiques (stress, terrain anxio-dépressif) et des dysfonctions endocriniennes (altération des récepteurs androgéniques), immunitaires (déséquilibre entre les cytokines pro et anti-inflammatoires, phénomènes auto-immunitaires) et neurologiques (faibles taux locaux de b-endorphines, implication du facteur de croissance nerveuse NGF) [38]. Il est apparu également de ce travail que le stress oxydatif jouerait un rôle dans la survenue de la PC et du SDPC.

D'autres travaux sont indispensables pour préciser les mécanismes physiopathologiques de cette pathologie complexe et certainement multifactorielle.

Conclusion

La nosologie de la PC a évolué depuis 10 ans. A la terminologie habituelle de PC s'est substituée dans de nombreuses situations celle de SDPC de l'homme. Cette pathologie reste néanmoins mal connue et continue de poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques aux urologues comme en témoignent les enquêtes effectuées ces dernières années dans diverses régions du monde.

Remerciements

Je remercie le Professeur Henry Botto et le Docteur Jean-Michel Benoit, du Comité d'Infectiologie de l'Association Française d'Urologie, pour leur aide à l'élaboration du questionnaire.

Références

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