Prostatectomies totales rétropubiennes, laparoscopiques et robot-assistées : comparaison des suites postopératoires, des résultats anatomopathologiques et fonctionnels : à propos de 86 prostatectomies

25 janvier 2008

Auteurs : X. Durand, C. Vaessen, M.-O. Bitker, F. Richard
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 60-67




 



Le cancer de prostate représente aujourd’hui en France 25 % des cancers masculins [1]. Il est devenu le plus fréquent tous sexes confondus [2]. Un homme sur huit développera un cancer de prostate avant 75 ans [3]. En écho à ces chiffres, le nombre de prostatectomies totales pour cancer localisé ou localement avancé a atteint 23 000 interventions en 2005. De nombreuses modifications techniques ont vu jour ces dix dernières années, notamment concernant les voies d’abord, la plus remarquable d’entre elles étant l’apparition de la laparoscopie en 1997. Plus récemment, l’assistance robotique a marqué une nouvelle étape dans la quête d’amélioration du contrôle carcinologique et de préservation des fonctions sphinctérienne et érectile lors de la prostatectomie totale.

Nous présentons une étude rétrospective visant à comparer les résultats postopératoires respectifs de prostatectomies totales rétropubiennes, laparoscopiques et robot-assistées, en terme de technique chirurgicale, de résultats carcinologiques immédiats et fonctionnels sur la continence.


Méthodes


Entre mai 2005 et septembre 2006, 86 prostatectomies consécutives ont été réalisées par deux opérateurs experts, dans un même centre. L’opérateur « voie ouverte » a une expérience préalable aux cas rapportés dépassant les 100 prostatectomies totales. Le même opérateur a réalisé les interventions laparoscopiques et robot-assistées. Son expérience dépasse là encore les 100 interventions laparoscopiques, mais les cas rapportés concernant la voie robot-assistée comprennent l’ensemble de son expérience, courbe d’apprentissage incluse.

Trois groupes de patients ont été identifiés : prostatectomies totales rétropubiennes voie ouverte (PTRP n =29), prostatectomies totales laparoscopiques transpéritonéales (PTL n =23), prostatectomies totales laparoscopiques robot-assistées (Da Vinci Intuitive Surgical®) (PTLRA n =34). Une lymphadénectomie ilio-obturatrice a été réalisée lorsque le taux de PSA était supérieur ou égal à 10ng/ml et/ou que le Gleason 4 figurait comme contingent majoritaire sur les biopsies.

Rétrospectivement, les groupes de patients ont été comparés quant à leur âge, les caractéristiques biopsiques et cliniques de leur cancer prostatique (âge, PSA préopératoire, score de Gleason, pourcentage de biopsies positives/nombre biopsies totales, pTNM).

Les données per et postopératoires prises en compte ont été donc : le temps opératoire (peau à peau, n’incluant pas en particulier l’installation du robot), les pertes sanguines, les complications per et postopératoires, la durée de sondage et d’hospitalisation.

Les résultats carcinologiques pris en compte ont été : l’existence de marges positives sur la pièce, les taux de PSA à un et six mois. Les résultats fonctionnels ont pris en compte la continence à six mois définie pour cette étude comme l’absence de port de protection utile par le patient. Ces informations ont été recueillies par questionnaires téléphoniques.


Résultats (Tableau 1)


Populations


Les patients du groupe PTRP étaient significativement plus jeunes que ceux des groupes laparoscopiques (p =0,0188 et 0,044). Aucune différence significative n’a été mise en évidence par l’analyse des taux de PSA préopératoire (7,03, 9,53 et 6,97ng/ml respectivement pour PTRP, PTL, PTLRA). Les pourcentages de carottes biopsiques comportant un contingent carcinomateux étaient de 34,3, 22,7 et 20,1 %. Les scores de Gleason moyen sur la pièce opératoire étaient de 6,2, 6,7 et 6,1 (Figure 1), sans différence significative. La répartition des tumeurs selon la classification pTNM est détaillée pour chacun des groupes (Figure 2), il n’existait pas de différence significative dans la répartition T2/T3 dans les trois groupes étudiés (p =0,17). Tableau 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartitions des scores de Gleason selon les trois groupes.




Figure 2
Figure 2. 

Répartitions des scores pathologiques pT selon les trois groupes.




Technique chirurgicale


Les durées d’hospitalisation des patients étaient équivalentes, respectivement de 4,85, 4,91 et 4,41 jours. La durée de sondage était très significativement plus élevée pour le groupe PTRP par rapport aux voies laparoscopiques (13,7 versus 6,4 et 6,87j – p <2,2×10−16). Les pertes sanguines étaient significativement plus élevées concernant les prostatectomies retropubiennes (782ml versus 147 et 307 – p =3,12×10−5) (Figure 3). À noter une différence significative entre PTL et PTLRA au bénéfice de la laparoscopie conventionnelle (p =6,7×10−5). La voie laparoscopique était significativement plus rapide que la voie ouverte ou la robot-assistée (p =2×10−4) (Tableau 1). Une complication peropératoire par plaie épigastrique a été rapportée dans le groupe PTLRA (2,9%). Les taux de complications postopératoires étaient de 10 % (deux lymphocèles, une orchite et une fuite anastomotique) pour le groupe PTRP, de 4,34 % (une rétention d’urines) pour le groupe PTL et de 5,8 % (une hémopéritoine et une rétention d’urines) pour le groupe PTLRA.


Figure 3
Figure 3. 

Durées opératoires et pertes sanguines dans chaque groupe.




Résultats carcinologiques immédiats


Le taux de marge positive était plus élevé dans le groupe PTLRA, par rapport au groupe PTL (14,7 % versus 4,3 %) et au groupe PTLRA (10 %) mais de façon non significative (p =0,46).

Au sein des PTRP, trois marges survinrent pour trois tumeurs pT3b, pT3a et pT2c toutes inférieures à 10mm. Le taux de marges sur pT2 était donc de 4,5 %. Le patient porteur de la tumeur pT3b a présenté un PSA dosable à un mois (0,16) et a bénéficié d’une radiothérapie externe complémentaire.

Au sein de groupe PTL, une marge a été rapportée sur une tumeur pT3b, les taux de PSA à un et six mois pour ce patient restèrent indosables.

Pour le groupe PTLRA, le taux de marges était 14,7 %, soit cinq marges (trois à l’apex et deux postérolatérales) toutes inférieures à 10mm pour 1 pT3b, 1pT3a, 2pT2c et 1pT2b. Le taux de marges en pT2 était de 8,8 % (non significatif p =0,37). Un patient était porteur d’une micrométastase ganglionnaire. Son PSA resta indosable à six mois.

Les taux de PSA dosables à un mois ont concerné un patient dans chacun des groupes. Une radiothérapie externe a été réalisée chez un patient du groupe PTRP, rendant indosable le PSA à six mois.


Continence


Les auteurs ne disposent pas de paramètre urodynamique postopératoire. Le pourcentage de patients n’utilisant pas de protection à six mois postopératoire était respectivement pour les PTRP, PTL et PTLRA de 76, 96,8 et 85,3 %. Plus de 60 % des patients continents dans le groupe laparoscopique l’ont été dans le premier mois. Pour sensible, cette différence n’est cependant pas significative. Aucune sténose anastomotique n’a été dignostiquée dans les six premiers mois de suivi des patients.


Discussion


Chacune des voies d’abord de la prostatectomie totale présente des avantages théoriques intuitivement mis en en avant par les promoteurs de telle ou telle technique. Ainsi, la voie rétropubienne offrirait le sens tactile permettant d’évaluer la résistance des tissus, elle permet également de changer à l’envie d’angle de vision sur la zone opératoire, de « tourner » autour de la prostate. La laparoscopie permettrait une dissection plus fine par le biais d’une vision magnifiée. Le robot autoriserait une adresse allant au-delà du geste humain, en particulier dans la dissection postérolatérale de l’apex, confluence des bandelettes vasculonerveuses. En réalité, il n’existe pas d’étude contrôlée randomisée comparant deux techniques [4].


La laparoscopie fait-elle mieux que la voie ouverte ?


Treize études ont effectuées la comparaison entre laparoscopie transpéritonéale conventionnelle et voie ouverte. Les taux de complications sont identiques dans les six études rapportant cet item. Il pourrait advenir néanmoins plus de complications urétérales par voie laparoscopique (med 0 versus 2 %) [5, 8, 9, 10, 13, 17]. A contrario, la survenue de complications thromboemboliques serait une occurrence plus fréquente en voie retropubienne [9, 10, 17, 21, 22], deux décès par embolie pulmonaire sur 364 patients dans deux études sont rapportés [10, 17]. Les pertes sanguines estimées sont moins importantes dans cinq séries [5, 9, 12, 13, 17] et le taux de transfusion plus faible pour la voie laparoscopique [8, 9, 10, 12, 17]. Nous retrouvons des résultats similaires : la position de Trendelenbourg très marquée imposée au patient en laparoscopie nous semble être un élément prépondérant des faibles volumes de sang épanché. Comme dans notre expérience, la durée opératoire est en faveur de la voie laparoscopique dans sept études [5, 8, 10, 11, 12, 13, 17]. La durée de séjour hospitalier est plus courte dans sept études sur huit par voie laparoscopique [5, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16]. La durée de sondage l’est également dans cinq études. Les durées de sondages significativement plus élevées dans le groupe PTRP de notre série sont sans doute dues à des raisons historiques de protocoles postopératoires, et en cours de réduction. (Tableau 2, Tableau 2bis).

Concernant le contrôle carcinologique, les taux de marges rapportés oscillent entre [11–50 %] pour la voie laparoscopique et [20–34 %] pour la rétropubienne [7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17]. Ces résultats sont statistiquement identiques pour cinq études [7, 8, 9, 10, 17]. Une série rapporte un taux de marge significativement plus faible au plan statistique en faveur de la voie ouverte [14]. L’analyse des taux de marge rapportés au stade pathologique n’apporte pas plus de significativité aux différences observées entre les voies d’abord, tant dans la littérature que dans notre série.

Les taux de continence sont rapportés dans trois études comparatives [10, 13, 17] : deux ne mentionnent pas de différence, la dernière est en faveur de la voie ouverte [13].


Le robot fait-il mieux que la voie ouverte ?


Le taux de complications postopératoires en voie ouverte est plus élevé dans une série sur les deux l’ayant comparé à la voie robot-assistée [21, 22]. Le saignement est en faveur de la voie robot-assistée dans trois études, de même que le taux de transfusion [19, 20, 21]. Le temps opératoire est similaire dans les quatre séries rapportant les durées de procédure. La durée d’hospitalisation est écourtée pour les patients opérés avec l’assistance robotique dans trois séries [19, 21, 22]. La durée de sondage l’est dans deux des trois études ayant analysé cet item [19, 21, 22]. (Tableau 3, Tableau 3bis).

Le taux de marges positives est identique dans trois études, significativement plus faible pour le robot dans une quatrième. Néanmoins, le taux de marge rapporté au stade pT2 est identique dans l’ensemble des séries publiées. Le taux plus important rapporté dans notre expérience peut s’expliquer par la courbe d’apprentissage propre de l’assistance robotique et d’autre part par la volonté de conservation des bandelettes vasculonerveuses sans doute plus marquée lorsque cette technique est choisie. La dissection inter- ou intrafasciale est plus aisée, plus dangereuse sur le plan carcinologique. C’est une explication possible au taux de marge pT2 sensiblement plus important dans le groupe PTLRA de notre série.

Enfin, la littérature ne rapporte pas de différence significative en terme de continence entre ces deux voies d’abord [19, 21, 22]. À noter que Tewari et al. dans leur expérience retrouvent, comme dans la notre, une récupération significativement plus rapide en technique robot-assistée [21].


Le robot fait-il mieux que la laparoscopie conventionnelle ?


Peu d’études ont comparé à ce jour les voies laparoscopiques transpéritonéales selon qu’elles soient ou non assistées du robot [23, 24, 25]. La seule différence est un saignement moindre dans l’une des trois séries en faveur du robot, qui ne se traduit pas par un taux de transfusion supérieur [24]. Pour le reste, il n’est pas surprenant de constater que les différences qui n’ont pas été mises en évidence entre la voie ouverte et cœlioscopique ne le sont pas entre deux voies laparoscopiques. Néanmoins certains items, difficilement analysables, tels que l’ergonomie (opérateur assis) permettant d’enchaîner deux interventions successives, la précision de la dissection des bandelettes neurovasculaires (en particulier l’écartement de la bandelette dans sa partie toute distale para uréthrale), la rapidité et la qualité de la suture urétrovésicale, sont soulignés par les auteurs, en faveur de la voie robotisée.(Tableau 4, Tableau 4bis).

Du point de vue économique, la chirurgie robot-assistée représente un surcoût évalué par Scales et al. [26] entre 783 et 195 $US par rapport à la voie retropubienne, selon le niveau de spécialisation de l’établissement considéré. Néanmoins, des projections indiquent qu’au-delà de 15 PTLRA hebdomadaires, au sein d’un centre expert, ce surcoût s’annule. Lotan et al. [27] évaluent le surcoût de la PTLRA à 1726 dollars et 1239 dollars par rapport respectivement à la PTRP et PTL. Ce chiffre se maintient à 1155 $US si on exclut l’investissement initial de l’achat du robot, compte tenu de la dépense en consommables et du contrat de maintenance (100K$US annuels).


Conclusion


Les études randomisées comparant les techniques chirurgicales de prostatectomies totales sont rares [28]. Dans notre expérience, durée de sondage, pertes sanguines et durée opératoire, ressortent comme items statistiquement significatifs en faveur des voies laparoscopiques, plus clairement pour la cœlioscopie conventionnelle que pour la laparoscopie robot-assistée. Les patients opérés en laparoscopie sont plus continents et le sont plus tôt, sans significativité statistique. Les résultats anatomopathologiques sont plus nuancés : le taux de marge positive dans le groupe PTLRA est plus élevé, en particulier rapporté aux pT2. Cette étude, au recul très limité (six mois), n’a pas pour objet de juger de la significativité clinique de ces marges, sujette à débats [29].



 Niveau de prevue : 4





Tableau 1 - Résultats.
  PT RP (N =29) 
PTL (N =23) 
PTL RA (N =34) 
Age moy (ans)  61,1 (51–73)  66,1 (77,5-43,2)  62,2 (46,5–70,1) 
PSA moy (ng/ml)  7,03 (3,1–17,7)  9,53 (3,2–37)  6,97 (3–19) 
Nombre BP+/nombre total BP  34,3 %  22,68 %  20,1 % 
 
Gleason  21 (3+3)  5(3+4)  12(3+3)  7(3+4)  1(4+4)  24(3+3)  6(3+4)  1(4+4) 
    3(4+3)      2(4+3)  1(5+4)    3(4+3)   
 
Gleason moyen  6,2      6,78      6,1     
pTNM  14(T2) 75,8 %  4(T3a)  2(T3b)  17(T2) 73,9 %  5(T3a)  1(T3b)  31(T2) 91 %  3(T3a) 
 
Résultats techniques 
Durée d’hospit (j)  4,85 (4–15)  4,91 (3–9)  4,41 (3–20) 
Durée de sondage (j)  13,75 (12–20)  6,43 (4–12)  6,87 (4–10) 
Cpk perop  2,9 % 
Cpk postop  10 %  4,1 %  5,8 % 
Pertes sanguines (ml)  782,5 (300–2200)  147,8 (50–300)  307,35 (50–800) 
Durée opératoire (mn)  186 (120–270)  166,75 (135–240)  186,32 (150/270) 
 
Résultats carcinologiques 
Marges positives  10 % (n =3)  4,34 % (n =1)  14,7 % (n =5) 
Marges pT2  4,5 %  9,6 % 
  3,4 %  4,34 %  2,94 % 
PSA 6 mois dosable  4,34 %  2,94 % 
 
Résultats fonctionnels 
Continence six mois  76 %  96,8 %  85,3 % 





Tableau 2 - Études comparant les voies ouverte et laparoscopique transperitonéale.
PTLT vs PTRP (1351 vs 1182) 
Nom auteur  Niv preuve  N   Recul postopératoire 
Bhayani et al. 2003 [5 III-2  33 vs 24  1 mois 
Hara et al. 2003 [6 III-2  52 vs 54  8 mois 
Khedis et al. 2004 [7 III-2  140 vs 162  2 mois 
Martorana et al.2004 [8 III-2  50 vs 50  Postopératoire immédiat 
Brown et al. 2004 [9 III-2/3  60 vs 60  1 mois 
Salomon et al. 2003 [10 III-2/3  235 vs 184  15 et 53 mois 
Atallah et al. 2004 [11 III-3  59 vs 115  Postopératoire immédiat 
Bickert et Frickel 2002 [12 III-3  40 vs 14  2 mois 
Egawa et al. 2003 [13 III-3  34 vs 49  14 et 34 mois 
Fromont et al. 2002 [14 III-3  139 vs 139  Postopératoire immédiat 
Mitka 2001 [15 III-3  37 vs 37  Postopératoire immédiat 
Namiki et al. 2004 [16 III-3  34 vs 78  12 mois 
Rassweiler et al. 2003 [17 III-3  438 vs 219  30 et 67 mois 





Tableau 2bis -
PTLT vs PTRP (1351/1182) 
  Nombre études  Résultats 
% Complications  0–25 (med 17) vs 8–25 (med 19) 
Pertes sanguines  317–1100 (med 800) vs 1325–1550 (med 1400) 
% Transfusion  0–18 (med 2) vs 10–56 (med 26) 
Durée opératoire  10  180–400 (med 288) vs 105–235 (med 168) 
Durée d’hospitalisation  2–12 (med 5) vs 3–16 (med 7) 
Durée de sondage  6,5–14 (med 10) vs 6–30 (med 18) 
% Marges +  11–50 (med 23) vs 20–34 (med 29) 
% Marges+pT2  8–26 (med 10) vs 6–30 (med 18) 
Continence  60–90 (med 80) vs 67–90 (med 89) 





Tableau 3 - Etudes comparant les voies ouverte et laparoscopique robot assistée.
PTRA vs PTRP (701 vs 331) 
Nom auteur  Niv preuve  N   Recul postopératoire 
Binder et al. 2002 [18 III-2  50 vs 50  Postopératoire immediate 
Sokoloff et al. 2004 [19 III-2  51 vs 50  12 mois 
Webster et al. 2004 [20 III-2  99 vs 71  Postopératoire immediate 
Tewari et al. 2003 [21 III-2/3  200 vs 100  7,7 et 18,3 mois 
Ahlering et al. 2004 [22 III-3  60 vs 60  Postopératoire immediate 





Tableau 3bis -
PTLRA vs PTRP (701/331) 
  Nombre études  Résultats 
% Complications  5–7 vs 10–20 
Pertes sanguines  103–382 (med 153) vs 418–1330 (med 910) 
% Transfusion  0–28 (med 0) vs 2–67 (med 38) 
Durée opératoire  160–368 (med 231) vs 163–241 (med 214) 
Durée d’hospitalisation  1,1–2 (med 1,2) vs 2,2–3,5 (med 2,7) 
Durée de sondage  6,3–7 (med 7) vs 9–15,8 (med 13) 
% Marges +  6–26 (med 16) vs 4–29 (med 20) 
% Marges+pT2  4,5–9 (med 7,5) vs 9–12 (med 10,2) 
Continence  76–90 (med 78) vs 68–83 (med 75) 





Tableau 4 - Études comparant les voies laparoscopique transperitonéale et robot assistée.
PTRA vs PTLT (66 vs 66) 
Nom auteur  Niv preuve  N   Recul postopératoire 
Antiphon et al. 2003 [23 III-3  16 vs 16  6,9 et 18,9 mois 
Menon et al. 2002 [24 III-3  40 vs 40  3 et 8,5 mois 
Wood et al. 2004 [25 III-3  10 vs 10  Postopératoire immédiat 





Tableau 4bis -
PTLRA vs PTL (66/66) 
  Nombre études  Résultats 
% Complications  5–49 vs 8–13 
Pertes sanguines  256–440 vs 355–391 
% Transfusion  0 vs 2,5 
Durée opératoire  374–324 vs 258–347 
Durée d’hospitalisation  10 vs 10,1 
Durée de sondage  8,3 vs 8,3 
% Marges+  6–25 (med 17,5) vs 25 (med 25) 
Continence  44 vs 75 




References



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