Prostatectomie totale laparoscopique standard versus laparoscopique robot-assistée : étude comparative sur les résultats fonctionnels urinaires

25 octobre 2009

Auteurs : P.-N. Gosseine, P. Mangin, F. Leclers, L. Cormier
Référence : Prog Urol, 2009, 9, 19, 611-617

La prostatectomie est le traitement de référence du cancer localisé de la prostate. Depuis 2004 le Robot Da Vinci® est utilisé par notre centre dans le cadre de la prostatectomie totale laparoscopique.

Objectif

Évaluer l’intérêt de la laparoscopie robot-assistée (PTLR) dans la prostatectomie totale en la comparant à la laparoscopie standard (PTL) sur les résultats fonctionnels urinaires et carcinologiques à trois ans de recul.

Matériel

Deux cent quarante-sept patients ont été opérés de mars 2004 à avril 2007, dont 125 en PTL et 122 en PTLR, de façon consécutive et de manière séquentielle, par un seul chirurgien senior au début de son expérience.

Résultats

L’ensemble des données pré-, péri- et postopératoire a été analysé. Il n’y avait pas de différence statistique entre les deux groupes en préopératoire. À un an, 17 % des patients portaient une ou plusieurs protections dans le groupe PTL et 19 % dans le groupe PTRL. De façon détaillée, parmi les patients portant au moins une protection, 71 % dans le groupe PTL portaient une seule protection contre 87 % dans le groupe PTLR. L’analyse multivariée sur la continence faisait apparaître une tendance en faveur de la PTLR (Odd Ratio en faveur du Robot 2,1 [IC : 0,86–5,48]).

Conclusion

L’incontinence paraissait moins fréquente et moins sévère au robot tout en conservant des caractéristiques carcinologiques acceptables. L’impression par le chirurgien de l’intérêt de la PTLR est évidente, mais un nombre de patient plus élevé est nécessaire pour vraisemblablement vérifier cette hypothèse.




 




Introduction


La prostatectomie totale est le traitement de référence du cancer localisé de la prostate de l'homme de moins de 70 ans [1]. Le développement de la laparoscopie a permis de diminuer les morbidités périopératoires tout en conservant des résultats carcinologiques similaires à la prostatectomie totale rétropubienne [2, 3]. Cependant, la technique laparoscopique reste un défi pour le chirurgien en début d'expérience car elle nécessite un réapprentissage complet de la gestuelle ainsi que des sensations au cours de l'opération. La vision en deux dimensions de la laparoscopie demande une nouvelle coordination yeux-mains. L'absence de mobilité des instruments en laparoscopie oblige également le chirurgien à s'adapter mais cependant avec une vision d'une précision nouvelle tant elle est rapprochée. L'ensemble de ces contraintes aboutit à une courbe d'apprentissage longue estimée à 60 procédures selon l'équipe de Guillonneau et al. [4]. C'est alors qu'en 2000, l'équipe de Rassweiler et al. [5] et très rapidement celle de Menon et al. [6] réalisèrent les premières prostatectomies totales laparoscopiques robot-assistées (PTLR) avec le système Intuitive de Da Vinci®. Ce système apporte des avancées pour le chirurgien : vision en trois dimensions redonnant une coordination naturelle yeux-mains, instruments articulés permettant une habileté et une précision adaptées à des gestes fins, confort pour le chirurgien assis à la console. Cependant, ces améliorations sont à modérer vis-à-vis du coup du robot, de son entretien, ainsi que du consommable nécessaire.

Notre but était de comparer la prostatectomie totale laparoscopique standard à la prostatectomie laparoscopique robot-assistée sur les résultats fonctionnels urinaires avec trois ans de recul.


Matériel et méthode


Population


Entre mars 2004 et avril 2007, 247 patients ont été opérés d'une prostatectomie totale dans un même centre, dont 125 par laparoscopie standard (PTL) et 122 par laparoscopie robot-assistée (PTLR), par un même opérateur, au début de son expérience. Cette série a été réalisée de façon consécutive et de manière séquentielle (1 PTL et 1 PTLR/semaine environ).


Méthode


L'ensemble des patients ont eu pour bilan préopératoire un examen clinique avec toucher rectal pour la stadification clinique, un dosage du PSA sérique, une série de biopsies prostatiques transrectales échoguidées afin d'affirmer la lésion cancéreuse et caractériser la différenciation de la lésion par un score de Gleason, et une tomodensitométrie abdominopelvienne associée à une scintigraphie osseuse selon les caractéristiques du cancer.

Tous les patients ont reçu des questionnaires de qualité de vie avant l'opération comprenant les scores IPSS et ICS modifié afin de connaître l'existence de troubles fonctionnels urinaires préopératoires.

La définition de la continence dans notre série était l'absence de port de protection comme dans de nombreuses séries actuelles. Pour connaître l'impact du robot sur la continence en prenant en compte tous les paramètres des deux groupes, nous avons réalisé une régression logistique sur le mode « port de protection oui/non » comme variable dépendante, et comme variables indépendantes (ou explicatives) le robot mais aussi l'IMC, l'âge, le volume de la prostate, la conservation du col, la conservation des bandelettes vasculonerveuses et les antécédents de résection transurétrale de prostate (RTUP).

Il n'y a pas eu de tirage au sort, mais les patients ont été choisis pour l'une ou pour l'autre technique en fonction de la disponibilité du robot. L'opérateur avait débuté la PTLR, après dix laparoscopies standards.

Toutes les statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SAS 8.1 (SAS institute, Cary, NC). Les tests de Fischer exact, d'Anova, et χ2 ont été utilisés pour l'analyse. Le seuil de p =0,05 a été retenu comme seuil de significativité.


Technique chirurgicale


Les deux techniques ont été réalisées en laparoscopie transpéritonéale, inspirée de la technique enseignée par l'IMM [2]. Création d'un pneumopéritoine à l'aiguille de Veress sauf antécédents chirurgicaux abdominopelviens. Mise en place de cinq trocarts en PTL et au robot (dont les trois du système). Exposition de l'espace de Retzius en transpéritonéal sacrifiant les ombilicales. Réalisation d'un curage ganglionnaire selon les caractéristiques carcinologiques (PSA>10, Gleason>6 ou T2b ou T2c). Ouverture des fascias endopelviens, ligature du Santorini, section du col avec préservation puis dissection des vésicules séminales et des déférents. Préservation ou non des bandelettes vasculonerveuses selon là aussi les caractéristiques du cancer. Section du plexus veineux de Santorini, section de l'urètre et anastomose uréthrovésicale à points séparés. Test d'étanchéité à 180ml. Mise en place d'un drainage et sonde urinaire laissée cinq à sept jours selon la qualité de l'anastomose.


Résultats


Résultats préopératoires


Les caractéristiques préopératoires des 247 patients ont été résumées dans le Tableau 1. Il n'y avait pas de différences statistiques entre les deux populations.


Résultats périopératoires


Les caractéristiques périopératoires ont été résumées dans le Tableau 2. Il n'y avait pas de différence statistique entre les deux populations, hormis une conservation du col plus fréquente dans la population PTLR (53 [42 %] vs 97 [79 %], p <0,05).


Résultats postopératoires sur la fonction urinaire


Les questionnaires ont été recueillis dans plus de 92 % des cas. Six patients présentaient des antécédents de RTUP dont quatre patients opérés par PTL et deux par PTLR. Leur score IPSS et ICS étaient déjà altérés en préopératoire. Les autres patients ont présenté des scores en préopératoires normaux Tableau 3.

À un an, 17 % des patients portaient une ou plusieurs protections dans le groupe PTL et 19 % dans le groupe PTLR. De façon détaillée, parmi les patients portant au moins une protection 71 % dans le groupe PTL n'en portait qu'une, contre 87 % dans le groupe PTLR. On notait également une récupération plus rapide de la continence dans le groupe PTRL avec 75 % de patient continent à six mois contre 70 % dans le groupe PTL.


Discussion


La prostatectomie totale par voie laparoscopique robot-assistée a suscité un engouement chez les urologues de part le monde et en particulier aux États-Unis, permettant un accès plus facile et plus rapide à la laparoscopie. En 2004, 10 % des prostatectomies totales réalisées aux États-Unis étaient faites avec le système Da Vinci®, 20 % en 2005 [7] et 100 % en 2012 selon Intuitive Surgery Corporation. Cependant il existe encore peu de séries comparatives de ces deux modalités opératoires, et les séries existantes, souvent, reposaient soit sur une comparaison sur deux périodes distinctes dans le temps (laparoscopie dans un premier temps puis robot) pour les séries européennes, soit sur une comparaison entre la prostatectomie rétropubienne et la PTLR pour les séries nord américaines.


Population


Notre échantillon était comparable aux autres séries (Tableau 4). La plupart des séries récentes de laparoscopie se font maintenant par voie extrapéritonéale, même s'il est vrai que les deux gardent des arguments, comme l'avait démontré une série comparative de l'équipe d'Abbou [8] : la voie extrapéritonéale était plus rapide, avec en cas d'hématome ou d'urinome des collections qui restaient confinées en extrapéritonéale, mais avec un risque plus important de fuite anastomotique en cas de dissection vésicale insuffisante ; et la voie transpéritonéale qui permettait un curage avec un risque vasculaire moindre sur les axes iliaques avec cependant un risque plus important pour ce qui est des plaies digestives.


Résultats peropératoires


Le temps opératoire est un critère objectif dans son évaluation mais cependant très fluctuant en fonction du moment où on le mesure (Tableau 4). Pour notre série, en début d'expérience une procédure de laparoscopie était de 440minutes alors que les dernières procédures effectuées étaient de 165minutes. Le temps moyen de 255minutes en PTL était dans la moyenne pour un opérateur un début d'expérience [4]. Dans le cas du robot, les choses sont un peu différentes car la plupart des auteurs comptabilisent le temps passé à la console, c'est-à-dire sans la mise en place du robot.

Notre série présentait un taux de transfusion de 6,4 % dans la population PTL et de 3,3 % dans la population PTLR, retrouvant une tendance vers une hémostase plus contrôlée au robot.

Le temps de sondage vésical moyen était de 6,5 jours pour la population PTL et de 5,5 jours pour la population PTLR. Dans la plupart des séries répertoriées le temps de sondage vésical variait de cinq à huit jours. Seule l'équipe de Menon et al. réalisait un temps de sondage moyen de 4,2 jours dans le cadre des prostatectomies robot-assistées.

Concernant, les plaies rectales, la dissection de la face postérieure prostatique apparaît plus simple au robot du fait de la mobilité des instruments. Nous avons réalisé à ce jour 200 procédures sans plaie rectale au robot.

Avec 75 % de conservation des bandelettes vasculonerveuses dans la population PTLR contre 53 % dans la population PTL avec des populations comparables d'un point de vue carcinologique, on notait une conservation plus fréquente au robot probablement du fait d'une facilité technique plus importante comparée à la PTL.


Résultats sur la fonction urinaire


Il apparaissait dans notre analyse multivariée que l'âge était un facteur péjoratif sur la continence quand il était supérieur à 70 ans et que les prostates de plus de 60 cm3 avait également un impact négatif. Deux variables étaient importantes à analyser, d'une part le robot car son odd ratio de 2,09 est nettement favorable même s'il n'est pas significatif à 5 % ainsi que les antécédents de RTUP. Dans les deux cas, un échantillon plus important devrait confirmer ces deux variables. L'IMC, la préservation des bandelettes vasculonerveuses, la conservation du col vésical, n'étaient pas des variables qui influençaient le port de protection. Une autre notion importante était le type d'incontinence, car même si nous avons choisi « port de protection oui /non » il était intéressant de noter que les incontinences graves (plus d'une protection par jour) sont plus fréquentes dans le groupe PTL que PTLR.

La série de Wei et al. [9] en 2000 avait déjà retrouvé des résultats similaires : absence d'influence de la conservation du col et influence de l'âge également, mais avec un impact positif de la conservation des bandelettes vasculonerveuses.

Il apparaissait que le Robot avait une influence positive sur la continence. Il permettrait une dissection plus précise surtout au niveau de l'apex prostatique, zone de dissection difficile en PTL et un temps de l'anastomose plus aisé. En effet, même s'il est vrai qu'une dissection plus fine respectera mieux l'intégrité du sphincter, on ne peut espérer une amélioration de la continence que chez les patients ayant une incontinence uniquement due à une fatigabilité sphinctérienne. Or on sait depuis les travaux de Leach et al. [10], que seulement 40 % des patients incontinents après prostatectomie ont un problème sphinctérien isolé, et que 60 % ont une incontinence mixte alliant hyperactivité détrusorienne et fatigabilité sphinctérienne. Ces données urodynamiques manquaient dans notre série, pour pouvoir analyser ces deux populations, et ainsi connaître éventuellement l'effet du robot sur la qualité sphinctérienne postopératoire. Dans notre travail, l'absence de tirage au sort était une faiblesse importante, mais il n'y a pas, à notre connaissance, d'étude de ce type sur cette thématique. De plus, la courbe d'apprentissage même si elle est intéressante à analyser, pourrait expliquer certains résultats modestes. Enfin, nous n'avons pas encore un nombre suffisant de patients avec deux ans de recul autorisant une comparaison entre les deux techniques sur le plan de la fonction érectile.


Conclusion


Depuis bientôt 30 ans, la prostatectomie totale est en constante évolution. Le robot représente une de ces évolutions chirurgicales. À ce jour il n'existe pas d'études randomisées comparant PTL et PTLR. Notre étude se rapprochait au plus près des conditions d'une étude randomisée, et permet d'envisager une continence postopératoire meilleure au robot. Cependant, le coût de la procédure reste important comparativement aux techniques de PTL et à la voie rétropubienne. De la même manière que l'avènement de la camera pour la chirurgie endoscopique, le robot chirurgical est une avancée technique majeure qu'il est important d'intégrer selon nous, même si du temps est nécessaire avant de pouvoir statuer sur les résultats.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
Caractéristiques  Population PTL  Population PTLR  p  
n   125  122   
Âge  61,7 (±6,8)  60,6 (±6,1)  0,18 Anova 
PSA  7,87 (±5,09)  7,37 (±4,3)  0,40 Anova 
IMC  27,2 (±3,5)  26,7 (±3,4)  0,27 Anova 
Tclin  
T1  78 (62,4 %)  70 (57,4 %)  0,42 Chi2 
T2  47 (37,6 %)  52 (42,6 %)   
Score de Gleason simplifié  
−2–6  86 (68,8 %)  73 (59,8 %)  0,23 Fisher 
−7  36 (28,8 %)  42 (34,4 %)   
−8–10  3 (2,4 %)  7 (5,8 %)   





Tableau 2 - Caractéristiques périopératoires.
Caractéristiques periopératoires PTL  Valeurs PTL  Valeurs PTLR  p  
n   125  122   
Nombre de curages  53 (42 %)  64 (52 %)  0,11 Chi2 
Transfusion(s)  8 (6,4 %)  4 (3,3 %)  0,37 Fisher 
Conservation des bandelettes vasculonerveuses  
Non  45 (37 %)  30 (25 %)  0,18 Chi2 
Unilat  13 (11 %)  16 (13 %)   
Bilat  64 (52 %)  76 (62 %)   
Conservation du col  53 (42 %)  97 (79 %)  <0,05 Chi2 
Nombre de jours d'hospitalisation  10,2 (3,2)  9,0 (2,1)  0,01 Chi2 
Nombre de jours de SV  6,5  5,5  0,01 Anova 
Complication(s) chirurgicale(s) : (transfusion, rétention, reprise chirurgicale...)  8 (6 %)  5 (4 %)  0,5 Fisher 
Temps opératoires (min)  241  237  0,7 Anova 
Pertes sanguines  538  551  0,9 Anova 





Tableau 3 - Régression logistique sur le mode « port de protection oui/non ».
Variables explicatives  Odd ratio   Intervalle de confiance à 95 % 
Atcd RTUP non vs oui  0,201  0,022  1,900 
Préservation des bandelettes non vs oui  0,974  0,375  2,765 
Préservation du col non vs oui  1,216  0,467  3,060 
Âge 40–50 vs 70 et plus  0,295  0,025  2,658 
Âge 50–60 vs 70 et plus  0,120  0,022  0,598 
Âge 60–70 vs 70 et plus  0,086  0,017  0,382 
Robot non vs oui  2,09  0,858  5,479 
IMC<25 vs>25  0,794  0,311  1,892 
Prostate<60cm3 vs>60cm3  0,388  0,156  0,962 





Tableau 4 - Résultats per- et postopératoires et sur la continence de séries récentes.
Séries  n   Temps (min)  Transfusion (%)  Poids prostate (Gr)  Définition de la continence  Moyen de recueil  Taux de continence (%) 
Suivi en mois 
              3 mois  6 mois  12 mois  24 mois   
PTL  
Notre centre  125  255  6,25  56  0 protection  47  70  83  –  12 
Rozet et al. [11 600  173  1,2  nr  0 protection  –  –  84  –  12 
Roumeguere et al. [12 85  288  nr  nr  0 protection  30  50,6  80,7  –  12 
Goeman et al.[13 550  188  4,7  nr  0 protection  38  –  82,9  90,9  24 
Stolzenburg et al. [14 1300  151  0,9  47,2  0 protection  67,9  85  91,9  –  12 
PTLR  
Notre centre  122  260  5,71  51  0 protection  49  75  81  –  12 
Mottrie et al. [8 184  171  nr  49  0 protection  –  85,3  –  – 
Badani et al. [15 2766  154  1,5  49,91  ≤1 protection  –  –  93  –  28 
Zorn et al. [16 300  282  1,7  51,6  >80 %  23  49  71  74  24 
Patel et al. [17 500  130  nr  0 protection  89  95  97  –  12 
Cathelineau et al. [18 105  180  nr  0 protection  –  –  70  –  12 
Bentas et al. [19 40  558  13  34,2  0 protection  68  –  –  –  12 
Joseph et al. [20 50  202  53  0 protection  I+EC  90  –  –  – 



Légende :
PTL : prostatectomie totale laparoscopique ; PTLR : prostatectomie totale robot-assistée ; nr : non retrouvé ; Q : questionniaire ; I : interrogatoire ; EC :examen clinique ; Gr : gramme.


Références



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