Prostatectomie totale laparoscopique chez le greffé rénal : à propos d'un cas

25 mars 2008

Auteurs : A. Doerfler, C. Vaessen, P.-N. Gosseine, B. Barrou, F. Richard
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 183-185




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme et un dépistage est souhaitable chez les patients âgés de plus de 50 ans. Dans la forme localisée chez les patients jeunes, un traitement à visée curative doit être proposé. Celui-ci est représenté par la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe. Les voies d’abord chirurgical sont la voie rétropubienne [1, 2], périnéale [1, 2, 3] et laparoscopique [4, 5]. Chez le patient greffé rénal se pose la question de la voie d’abord en raison de la présence d’un greffon en fosse iliaque et d’adhérences de l’espace de Retzius [1, 2, 3, 4]. Nous décrivons ici notre expérience initiale de prostatectomie totale laparoscopique chez un patient transplanté rénal.


Cas clinique


Un patient de 63 ans, insuffisant rénal chronique sur glomérulonéphrite mésangioproliférative sans dépôts, a été transplanté en fosse iliaque droite en 2005 d’un greffon issu de donneur en mort encéphalique. Son traitement immunosuppresseur comportait tacrolimus, mycophénolate mofétil et prednisone. Sa clairance de la créatinine était de 40ml par minute. En 2006, a été découvert, chez ce patient sans symptomatologie urinaire, un adénocarcinome prostatique de score de Gleason III-III sur deux des dix biopsies pratiquées devant une élévation du taux de PSA à 7,1ngr/ml. Le toucher rectal était normal (stade T1c) sur une prostate de 30gr. Le bilan d’extension (scanner et scintigraphie osseuse) était normal.

En janvier 2007, une prostatectomie radicale a été réalisée par voie transpéritonéale. Cinq trocarts ont été mis en place : deux de 10mm en sus-ombilical et en fosse iliaque gauche, trois de 5mm, un en sous-ombilical et deux dans l’hypochondre droit (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Positionnement des trocarts.




Le greffon en fosse iliaque droite était facilement repéré, mais ne semblait pas être gênant pour la suite de l’intervention. L’abord premier des vésicules séminales a été préféré. Celles-ci ont été disséquées, les déférents liés et la face postérieure de la prostate libérée. L’ouraque a ensuite été sectionné et la vessie abaissée en prenant soin de disséquer a minima sa face latérale droite de façon à protéger l’uretère du greffon. Le col vésical a été ensuite incisé et le plan de la dissection postérieure rejoint. Les ailerons prostatiques ont été sectionnés au bistouri à ultrasons. Une fois le plexus de Santorini lié, l’apex a été disséqué, puis l’urètre sectionné. L’anastomose urétrovésicale a été réalisée par des points séparés de Vicryl 3/0 et la pièce retirée dans un sac laparoscopique par l’incision sus-ombilicale légèrement agrandie. L’intervention a duré 130minutes. Les pertes sanguines étaient de 50ml.

Les suites opératoires ont été simples : sortie à j3 et sonde vésicale retirée à j8.

L’examen anatomopathologique montrait un adénocarcinome prostatique de score de Gleason III plus IV pT2cNxMx à marges négatives.

À six mois postopératoires, le patient était continent avec un PSA indétectable et la clairance de la créatinine était stable à 40ml par minute.


Discussion


La prostatectomie totale chez le greffé rénal pose plusieurs problèmes techniques : un champ opératoire réduit par la présence du greffon en fosse iliaque nécessitant la reconnaissance des structures vasculaires, de l’uretère du greffon et de son implantation vésicale ainsi que la présence d’adhérences dans un espace de Retzius déjà opéré. À cela, s’ajoutent les risques propres à l’immunosuppression du greffé : retard de cicatrisation et risque infectieux.

La voie rétropubienne classiquement décrite, si elle présente l’avantage d’être la plus utilisée et donc la mieux maîtrisée, réunit plusieurs inconvénients : risque de lésion du greffon par l’écartement nécessaire à la bonne exposition, lésion de l’uretère en raison de la difficulté de reconnaissance des structures en l’absence de cathétérisme urétéral [1, 2, 3].

La voie périnéale reste une technique élégante, permettant une chirurgie carcinologique épargnant les dissections des tissus du greffon avec des résultats équivalents à ceux de la voie rétropubienne [1, 2, 3]. Malheureusement, aujourd’hui cette technique n’est plus maîtrisée que par quelques équipes.

Si la laparoscopie s’est peu à peu imposée dans traitement du cancer de prostate localisé comme étant une alternative à la chirurgie ouverte avec des résultats similaires tant fonctionnels que carcinologiques [5], cette technique n’a été décrite qu’une seule fois chez le greffé rénal [4]. L’avantage de cette technique repose sur une vision magnifiée permettant une meilleure dissection et une maîtrise accrue du saignement, diminuant les douleurs postopératoires et accélérant le retour à la vie active des opérés.

La voie d’abord laparoscopique étant devenue la référence dans notre centre, celle-ci a naturellement été proposée à ce patient. Nous avons choisi la voie transpéritonéale, car elle donne un espace de travail confortable, ce qui n’est pas le cas en extrapéritonéal, surtout avec un greffon en place, d’autant que dans un Retzius déjà disséqué, le risque de lésion urétérale ou de décapsulation du greffon nous paraissait majeur et que l’abaissement vésical pour réaliser l’anastomose urétro-vésicale se fait plus facilement. La principale difficulté pourrait résulter d’adhérences importantes consécutives à des péritonites sur cathéter de dialyse péritonéale [4]. La technique chirurgicale habituelle de notre centre n’a été que peu modifiée par la présence du greffon : positionnement légèrement plus haut des deux trocarts de droite et abord premier des vésicules séminales. Ce geste permettait une dissection de toute la face postérieure de la prostate jusqu’à l’apex, simplifiant la dissection seconde du plan antérieur. Nous avons ensuite pris parti de ne pas disséquer la face latérale droite où se trouvait l’anastomose urétérovésicale pour ne pas risquer une lésion urétérale ni une dévascularisation. Shah et al. [4], au contraire, insiste sur la nécessité d’une dissection la plus complète possible de la vessie afin d’identifier toutes les structures et isoler l’anastomose urétérovésicale du greffon. Le curage ganglionnaire ne s’imposait pas dans ce cas précis, mais il apparaissait techniquement réalisable sans difficulté du côté opposé au greffon. La durée d’intervention et les suites opératoires ont été superposables à celles des non greffés. Le résultat carcinologique et fonctionnel semble être équivalent à celui des non greffés [4]. Dans ce cas précis, la présence d’un greffon rénal n’a pas été un obstacle au bon déroulement de l’intervention, néanmoins, cette voie d’abord doit être réservée aux équipes ayant une excellente maîtrise de la prostatectomie totale laparoscopique.


Conclusion


La prostatectomie totale laparoscopique est techniquement réalisable chez un patient dont l’espace de Retzius a déjà été abordé pour une greffe rénale. La durée d’intervention et les suites opératoires sont superposables à celle du patient non greffé.



Références



Chabchoub K., Lopez L., Turpin F., Couzi L., Merville P., Partiente J.L., et al. Prostatectomie totale pour cancer de prostate localisé chez le transplanté rénal Prog Urol 2005 ;  15 (Suppl. 1) : 1236-1239
Hafron J., Fogarty J.D., Wiesen A., Melman A. Surgery for localized prostate cancer after renal transplantation BJU Int 2005 ;  95 : 319-322 [cross-ref]
Yiou R., Salomon L., Colombel M., Patard J.J., Chopin D., Abbou C.C. Perineal approach to radical prostatectomy in kidney transplant recipients with localized prostate cancer Urology 1999 ;  53 : 822-824 [inter-ref]
Shah K.K., Ko D.S., Mercer J., Dahi D.M. Laparoscopic radical prostatectomy in a renal allograft recipient Urology 2006 ;  68 : 672e5-672e7
Dahl D.M., He W., Lazarus R., McDougal W.S., Wu C.L. Pathologic outcome of laparoscopic and open radical prostatectomy Urology 2006 ;  68 : 1253-1256 [inter-ref]






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.