Prostatectomie totale : jusqu’à quel âge ?

26 septembre 2021

Auteurs : Alexandre Ingels, Alexandre de La Taille
Référence : Progrès FMC, 2021, 3, 31, F61
Objectif

Définir la place de la prostatectomie totale dans la stratégie thérapeutique du cancer de la prostate localisé du patient âgé.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une revue non systématique de la littérature faisant le point sur les preuves scientifiques en lien avec la prostatectomie totale et le patient âgé.

Résultats

Au total 17 publications ont été analysées et décrites afin d’établir une mise au point sur le sujet.

Conclusion

Les comorbidités et l’agressivité tumorale doivent être les principales variables justifiant une intervention chirurgicale. Les patients âgés présentent des cancers de prostate plus agressifs et sont souvent sous-traités. L’âge civil, sous réserve d’un bon état général, n’est donc pas une limite à la prostatectomie totale avec des résultats similaires en termes de contrôle carcinologique. Le risque d’incontinence prolongé après la chirurgie est acceptable mais toutefois supérieur à celui d’un patient plus jeune, un candidat à la prostatectomie totale devra donc en être informé.




 



La place de la prostatectomie totale dans le cancer de prostate est admise comme un des 2 traitements de référence. Il est commun de favoriser une prise en charge chirurgicale chez les patients jeunes ou avec une espérance de vie longue bien qu'aucune étude randomisée et prospective ne l'ait comparée avec la radiothérapie. L'évolution de l'espérance de vie et des conditions de vie des patients nous fait souvent discuter le traitement chirurgical chez des patients au-delà de 70-75 ans. Existe-t-il des éléments scientifiques soutenant cette possibilité thérapeutique ?


Tout d'abord il faut s'intéresser à définir le sujet âgé et la place du cancer de la prostate au sein de cette population. Il s'agit d'un enjeu de santé publique particulier. En effet, nous savons que l'âge est un facteur de risque pour cette pathologie et donc le nombre de cas est en croissance constante : Smith et al. ont démontré une augmentation proportionnelle plus rapide de l'incidence de ce cancer dans les groupes plus âgés (>65 ans) à prévoir dans les 20 prochaines années. En d'autres termes, la question de la bonne gestion d'un cancer de prostate chez un patient âgé prendra de plus en plus de place dans le quotidien de l'urologue [1]. Les recommandations actuelles de l'association française d'urologie placent la prostatectomie radicale comme une option thérapeutique pour les cancers de risque faible et intermédiaire chez les patients présentant peu de comorbidités et une espérance de vie supérieure à 10 ans. Elle peut être proposée dans le cancer de haut risque dans le cadre d'une approche multimodale [2]. Dans quelles conditions et à quelle risque pouvons-nous envisager cette procédure chez des patients de plus de 70 ans d'après les données de la littérature ?


Comment définir le sujet âgé ? Quel risque représente le cancer de prostate dans cette population ?


L'idée qu'un patient plus âgé a moins de chance de mourir d'un cancer de la prostate est infondée si l'on se base sur l'âge et non sur les comorbidités. En effet, plusieurs études ont démontré que les patients de plus de 70 ans présentent des maladies plus avancées et un risque accrue de mourir spécifiquement du cancer de la prostate malgré les possibles risques de mortalité associées aux autres pathologies liées à l'âge [3, 4, 5]. En revanche, Rider et al. ont démontré que parmi les patients suivis pour cancer de la prostate, particulièrement chez les patients de moins de 65 ans, le risque de mourir d'une autre cause que le cancer est étroitement lié à l'état général défini par le score de Charlson [5]. Nous pouvons donc en déduire que l'indication à un traitement curatif doit avant tout tenir compte de l'âge physiologique du patient et de ses comorbidités plutôt que son âge civil. Lorsque l'on s'intéresse à l'espérance de vie pour retenir une indication thérapeutique, comme le suggère les recommandations, nous constatons encore que le simple âge civil n'est pas une base fiable de réflexion. En effet un patient de 80 ans appartenant au premier quartile a une espérance de vie de 11 ans alors qu'un patient de 70 ans appartenant au dernier quartile aura lui une espérance de vie de 7 ans [6]. Il convient donc d'établir un outil reproductible permettant d'apprécier l'âge physiologique du patient atteint de cancer de la prostate afin de légitimer une prise en charge curative. La société internationale d'onco-gériatrie et l'association française d'urologie recommandent à cette fin l'utilisation du score G8 (Figure 1). Il permet une évaluation simple et rapide du patient. Un score supérieur à 14 suggère que le traitement standard est adapté. En revanche, un score inférieur ou égal à 14 impose une évaluation gériatrique spécifique permettant de différencier un état lié à des altérations réversibles pouvant permettre une amélioration d'une situation de réelle fragilité [2, 7].


Figure 1
Figure 1. 

Critères du score G8 permettant d'évaluer rapidement l'éligibilité d'un patient âgé pour une prostatectomie totale.





Le patient âgé est-il correctement pris en charge pour le cancer de la prostate ?


Sur ce point, les études épidémiologiques nous montrent que les patients sont largement sous-traités au-delà de 75 ans. L'analyse de la base de données CaPSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor) a démontré que les patients âgés présentaient un taux de cancer à haut risque plus élevé. Pourtant, ils recevaient moins souvent un traitement curatif local. Cette discordance explique en partie la surmortalité spécifique constatée dans les groupes d'âge avancés [8]. Chen et al. se sont intéressés à l'observance des recommandations pour le traitement du cancer de la prostate localisé en fonction de chaque groupe d'âge. À partir des données de la base nationale américaine SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) ils ont montré que parmi les cancers de haut risque, les patients recevaient des traitements concordants avec les recommandations dans 67 % des cas lorsqu'ils avaient entre 66 et 69 ans contre seulement 52 % entre 75 et 79 ans. Cette déviation des recommandations se faisaient alors à la faveur d'une surveillance ou d'un traitement hormonal seul [9].


Peut-on envisager la prostatectomie chez un patient de plus de 70 ans ?


D'un point de vue carcinologique, de nombreux arguments plaident en faveur de la prostatectomie. L'analyse du registre Norvégien a démontré que l'absence de traitement spécifique des tumeurs de prostate localisée de haut risque était responsable d'une surmortalité spécifique de 15 % sur un suivi de 5 ans [10]. Les études rétrospectives évaluant la prostatectomie totale chez le sujet âgé rapportent des survies spécifiques élevés, entre 85 % et 100 %, et un taux de récidive biochimique entre 14 % et 23 % à 5 ans [11]. L'intérêt carcinologique chez un patient âgé présentant peu de comorbidité semble donc établi. La question plus complexe est la morbidité de la chirurgie chez le sujet âgé. La morbidité peropératoire à 30 et 60jours reste faible. Quels que soient les groupes d'âge, elle a été évaluée inférieure à 1 % [12]. Il a été démontré que ce risque de morbidité peropératoire était plus lié aux comorbidités qu'à l'âge lui même [13]. En revanche l'impact fonctionnel immédiat de la chirurgie est probablement plus important chez le sujet âgé. Mandel et al. ont rapporté des résultats sur la continence acceptable mais sensiblement moins bons que chez les sujets plus jeunes. En effet, leur analyse rétrospective décrit un taux de continence de 66 % à 3 mois et 87 % à un an au-delà de 75 ans. Le taux d'impuissance à un an est de 70 % [14]. Ces patients doivent donc clairement être informés et éduqués sur ce risque spécifique. Kunduu et al. se sont intéressés aux résultats spécifiques de la prostatectomie totale avec préservation nerveuse bilatérale en fonction des groupes d'âge. Sur une population de 3477 patients traités, l'âge apparaît comme un facteur prédictif de moins bons résultats fonctionnels avec un taux de continence et d'érections à 18 mois respectivement de 86 % et 52 % chez les plus de 70 ans contre 96 % et 85 % chez les 50-59 ans [15]. Bien que ces taux de continence restent acceptables, ces patients doivent donc clairement être informés. Certains travaux se sont intéressés à l'identification de facteurs prédictifs préopératoire d'incontinence. Ainsi Iguchi et al. décrivent un risque d'incontinence accru chez les patients présentant une pression de clôture basse et une hyperpression détrusorienne sur le bilan urodynamique préopératoire [16]. L'Imagerie par résonance magnétique préopératoire, en plus du bilan lésionnel guidant la stratégie de conservation des bandelettes pourrait permettre de prédire les suites fonctionnelles avec un taux d'incontinence postopératoire évalué à 27 % chez les patients présentant une longueur d'urètre membraneux inférieure à 10mm contre 2,7 % lorsque cette longueur est supérieure à 15mm [17].


En conclusion, l'âge civil ne doit pas être un couperet définitif dans le choix thérapeutique d'un cancer de la prostate localisé. Les patients plus âgés ont souvent des maladies plus agressives avec un risque de mortalité spécifique augmenté. Malgré cela, ils restent largement sous-traités. La prostatectomie radicale après 70 ans doit être considérée au regard de l'agressivité de la tumeur et des comorbidités du patient préjugeant de son espérance de vie globale. Cette procédure reste sûre en termes de morbidité périopératoire avec des conséquences fonctionnelles acceptables si le patient en est bien informé. Le score G8 permet une évaluation simple et rapide du patient âgé, en cas de doute, une évaluation onco-gériatrique spécifique peut être demandée. Certains outils tels le bilan urodynamique ou l'imagerie par résonance magnétique pourraient aider à évaluer le risque fonctionnel de cette procédure en préopératoire.

Points essentiels à retenir


Les patients âgés atteints de cancer de prostate présentent des maladies plus agressives
Ils sont sous-traités
L'agressivité tumorale et les comorbidités doivent être pris en compte avant l'âge civil dans le choix de la prostatectomie radicale
Le score G8 permet une évaluation rapide de l'éligibilité d'un patient pour une prostatectomie radicale
Lorsque la prostatectomie est envisagée, le patient âgé doit être prévenu d'un risque accru d'incontinence prolongée.



Déclarations d'intérêts


Alexandre Ingels déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Alexandre de la Taille déclare des intérêts avec les compagnies Astellas, Ferring, Ipsen, Intuitive, Janssen, Sanofi, PFM.



Références



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