Prostatectomie radicale rétropubienne (PRRP) sans drainage vésical postopératoire : étude de faisabilité à propos de 14 cas

25 juillet 2011

Auteurs : N. Surga, A.-F. Spinoit, L. Viart, X. Tillou, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2011, 7, 21, 470-472
Objectif

Rapporter la faisabilité de la prostatectomie radicale rétropubienne (PRRP) sans drainage vésical postopératoire.

Matériel et méthodes

Entre mai 2006 et janvier 2010, nous rapportons notre expérience de 14 patients (âge moyen 62 ans [48–75]), ayant subi une PRRP pour adénocarcinome prostatique localisé. La technique opératoire était celle de PRRP classiquement décrite, sans conservation du col vésical (reconstruction en queue de raquette) avec ou sans conservation nerveuse (JP). Nos critères d’abstention de drainage vésical étaient un manchon urétral de longueur satisfaisante, une anastomose à points séparés sur sonde vésicale sans tension et une étanchéité anastomotique après test de remplissage vésical à 200mL.

Résultats

La durée moyenne d’hospitalisation était de quatre jours (3–8). Chez dix patients (71,4 %), un cathétérisme intermittent vésical était nécessaire en moyenne quatre fois (1–11) avant reprise des mictions, sans difficulté technique associée. Aucune fuite anastomotique n’était rapportée, neuf patients (64,3 %) étaient continents à la sortie de leur hospitalisation. Avec un recul moyen de 30 mois (5–48), les 14 patients (100 %) étaient parfaitement continents. Aucune sténose anastomotique n’était rapportée.

Conclusion

La PRRP sans drainage vésical était réalisable, si besoin suivie de quelques cathétérismes vésicaux intermittents, sans aucune autre complication précoce ou tardive associée. La continence précoce et tardive était excellente (100 % à deux ans).




 




Introduction


La technique de PRRP est codifiée dans les manuels de chirurgie urologique et s'accompagne toujours d'un drainage vésical postopératoire afin de limiter les risques de fuite ou de sténose [1, 2]. La durée de ce drainage est extrêmement variable selon les séries mais cette dernière avait tendance à largement diminuer ces dernières années [3, 4, 5, 6]. Nous avions donc défini des critères techniques peropératoires pour son abstention et étudié les complications à court, moyen et long terme associées. Nos résultats fonctionnels précoces sur la continence étaient très encourageants. Cette étude avait pour but de rapporter la faisabilité de la PRRP sans drainage vésical postopératoire, ce qui n'avait jamais été décrit, en faisant son originalité.


Patients et méthodes


Nous rapportons une série de 14 patients d'âge moyen 62 ans (48–75) et d'indice de masse corporelle moyen de 24,3 (18,5 à 28,7). En période préopératoire, aucun cas d'incontinence urinaire n'était décrit avec pour autant un patient oligurique sur insuffisance rénale terminale. La technique opératoire de PRRP était standardisée selon l'encyclopédie médicochirurgicale et les recommandations de l'association française d'urologie [1, 2]. La durée opératoire moyenne était de 175minutes (120 à 240).


L'anastomose urétro-vésicale était réalisée sur sonde vésicale sans tension, en deux plans antérieur et postérieur, par six points séparés de fil résorbable avec reconstruction en queue de raquette (jamais de conservation du col vésical) et mono opérateur. Une étanchéité après test de remplissage à 200mL était exigée.


Résultats


La durée moyenne d'hospitalisation dans notre série était de quatre jours (3–8) sans jamais de complications postopératoire graves à type d'abcès, d'hémorragie, d'urinome ou de désunion de l'anastomose. Le péritoine étant toujours respecté, la réalimentation et la reprise du transit intervenaient au premier jour postopératoire.


À l'exception de deux patients (14,3 %), l'un insuffisant rénal terminal oligurique et l'autre ayant nécessité un drainage à demeure prolongé jusqu'au douzième jour, quatre patients (28,6 %) avaient une reprise mictionnelle précoce en postopératoire immédiat dont deux en salle de réveil. Chez huit autres patients (57,1 %), celle-ci était toujours acquise dès la sortie d'hospitalisation (quatre patients au premier jour postopératoire, un au deuxième jour et trois au troisième jour). Chez dix patients (71,4 %) ayant eu une reprise mictionnelle précoce, un cathétérisme vésical intermittent était nécessaire en moyenne quatre fois (1–11), sans aucune difficulté technique associée.


Huit patients (57,1 %) étaient continents dès le premier jour postopératoire, un au quatrième, un au douzième (à l'ablation de la sonde vésicale) et les quatre derniers à trois ou cinq mois. Les principes d'une autorééducation périnéale étaient toujours expliqués aux patients en préopératoire et ils étaient ainsi encouragés à la débuter au cours de l'hospitalisation.


Une urographie intraveineuse était toujours réalisée entre le quatrième et le onzième jour postopératoire sans visualisation de fuite anastomotique ou d'anomalie du haut appareil. Nos résultats carcinologiques étaient satisfaisants malgré quatre cas (28,6 %) de radiothérapie adjuvante en raison de marge chirurgicale microscopique histologique. Dans tous les cas le taux des PSA sériques était indétectable à trois mois et tout au long du suivi avec un recul moyen de 18 mois (5–48). Neuf patients (64,3 %) avaient une débitmétrie postopératoire à trois mois, toujours avec un débit maximum dans les limites de la normale et un résidu post mictionnel négligeable. Une insuffisance érectile était toujours compensée efficacement par la prise orale d'inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase ou des injections intracaverneuse de prostaglandines.


Discussion


La cicatrisation de l'urètre a été décrite sur le plan physiologique grâce à des études chez l'animal. Oosterlinck l'avait rappelé dans un article traitant les sténoses urétrales et même si le cathéter urétral maintenait une lumière satisfaisante, on ne pouvait omettre que cette dernière était également attribuable à la pression hydrostatique exercée par la miction [7].


La pauvreté des données de la littérature médicale, quant à l'abstention de drainage vésical en fin d'intervention de PRRP, ne nous permettait pas de les comparer significativement à nos résultats fonctionnels. Pour autant, nos résultats carcinologiques étaient superposables aux données connues et nos résultats fonctionnels sur la continence très encourageants. En effet, le drainage vésical semblait être un facteur limitant la réhabilitation précoce des patients, en postopératoire, en réduisant leur mobilité [8, 9]. Une étude rétrospective avec questionnaire ciblé avait montré l'intérêt de l'ablation de ce drainage au septième jour postopératoire versus le quatorzième jour [3]. Une autre étude rétrospective portant sur 365 patients rapportait la possibilité de l'ablation du drainage vésical en cas d'absence de fuite à la cystographie au troisième ou quatrième jour postopératoire, avec des résultats fonctionnels à long terme très satisfaisants [4]. Y. Fradet montrait, sur une série de 342 patients, que le seul facteur prédictif significatif d'incontinence et de sténose était fonction de la durée du drainage vésical après le quatrième jour postopératoire [5]. Ce même principe était exposé en chirurgie laparoscopique avec l'ablation du drainage vésical au deuxième ou quatrième jour postopératoire sans majoration du risque de sténose, de désunion ou d'incontinence [6].


La réduction du nombre de points de suture à deux points de Vicryl® 2–0 versus six pour la réalisation de l'anastomose urétro-vésicale apparaissait aussi comme un élément important influençant la continence postopératoire [10]. Pour autant dans notre série cette anastomose comprenait six points de Vicryl® 2–0 avec des résultats sur la continence à moyen et long terme identiques, ce qui justifiait encore l'ablation très précoce du drainage vésical. Une anastomose urétro-vésicale de type « parachute » semblait diminuer le risque de contracture du col vésical en comparaison avec une suture terminoterminale avec « queue de raquette », ce qui pourrait encore améliorer notre technique et nos résultats [11].


Conclusion


L'ablation du drainage vésical en fin de procédure de PRRP était donc réalisable et paraissait même être une composante importante de la qualité de la continence ultérieure. Nos critères étant essentiellement techniques, nous ne pouvions le recommander de manière systématique. Pourtant, le BMI et l'état général du patient étaient des facteurs accélérant la mobilité postopératoire, elle-même favorisée par l'ablation précoce de tout drainage. De même, les principes d'autorééducation devaient être expliqués avant l'intervention et en postopératoire immédiat.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.




Références



Barre C., Chauveau P. Prostatectomie radicale rétropubienne Ann Urol, EMC-Urologie 2002 ; 241-295
Soulié M., Beuzeboc P., Cornud F., Eschwege P., Gaschignard N., Grosclaude P., et al. Prostatic cancers Prog Urol 2007 ;  17 : 1159-1230
Lepor H., Nieder A.M., Fraiman M.C. Early removal of urinary catheter after radical retropubic prostatectomy is both feasible and desirable Urology 2001 ;  58 : 425-429 [cross-ref]
Koch M.O., Nayee A.H., Sloan J., Gardner T., Wahle G.R., Bihrle R., et al. Early catheter removal after radical retropubic prostatectomy: long-term follow-up J Urol 2003 ;  169 : 2170-2172 [cross-ref]
Tiguert R., Rigaud J., Fradet Y. Safety and outcome of early catheter removal after radical retropubic prostatectomy Urology 2004 ;  63 : 513-517 [cross-ref]
Nadu A., Salomon L., Hoznek A., Olsson L.E., Saint F, de La Taille A, et al. Early removal of the catheter after laparoscopic radical prostatectomy J Urol 2001 ;  166 : 1662-1664 [cross-ref]
Oosterlinck W., Lumen N. Endoscopic treatment of urethral strictures Ann Urol 2006 ;  40 : 255-266 [inter-ref]
Little J.S., Bihrle R., Foster R.S. Early urethral catheter removal following radical prostatectomy: a pilot study Urology 1995 ;  46 : 429-431
Coogan C.L., Little J.S., Bihrle R., Foster R.S. Urethral catheter removal prior to hospital discharge following radical prostatectomy Urology 1997 ;  49 : 400-403 [cross-ref]
Mazaris E.M., Chatzidarellis E., Varkarakis I.M., Dellis A., Deliveliotis C. Reducing the number of sutures for vesicourethral anastomosis in radical retropubic prostatectomy Int Braz J Urol 2009 ;  35 : 158-163 [cross-ref]
Webb D.R., Sethi K., Gee K. An analysis of the causes of bladder neck contracture after open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy BJU Int 2009 ;  103 : 957-963 [cross-ref]






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