Prostatectomie radicale ouverte versus laparoscopique : expérience d’un centre français

25 mars 2014

Auteurs : E. Verdier, B. Doré, G. Fromont, C. Pirès, B. Lecoq, J.-C. Dezael, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 173-179
Objectif

Comparer les résultats péri-opératoires de la prostatectomie radicale rétropubienne (PRR) et de la prostatectomie radicale laparoscopique (PRL) sur une série monocentrique.

Matériels et méthodes

Notre base de données des patients consécutifs opérés d’une prostatectomie radicale pour cancer prostatique localisé a été analysée au 1er mai 2012. Elle incluait 72 PRR (1998 à 2003) et 279 PRL (2003 à 2010). Les données démographiques, anatomo-pathologiques et péri-opératoires ont été comparées.

Résultats

Dans le groupe PRR, comparé au groupe PRL, les différences significatives suivantes étaient mises en évidence : patients plus âgés (63,1 ans versus 65,6), PSA initial plus élevé (10,2ng/mL versus 6,7) et proportion moins élevée de stade T1c (62,8 % versus 80,6 %). Les pertes sanguines opératoires (1500mL versus 500) et la durée d’hospitalisation (9,0 j versus 6,3) étaient supérieures dans le groupe PRR (p <0,001). La durée opératoire était plus longue dans le groupe PRL (250min versus 160 ; p <0,001). Il n’y avait pas de différence quant à la durée du sondage vésical postopératoire (8,5 j en moyenne). Les sténoses anastomotiques étaient plus fréquentes après PRR (p <0,001). La proportion observée de marges positives dans le groupe PRR (7,1 %) était inférieure à celle du groupe PRL (28,7 %) (p =0,001). La continence précoce était meilleure dans le groupe PRR (p <0,01) à M3 mais à M12 il n’y avait plus de différence significative.

Conclusion

Les patients du groupe PRL avaient des pertes sanguines opératoires et une durée d’hospitalisation plus courte que ceux du groupe PRR au prix d’une augmentation du temps opératoire, du taux de marges positives et du délai avant récupération de la continence optimale.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La pratique courante du dépistage par un dosage du Prostate Specific Antigen (PSA) au cours des 10 dernières années a conduit à une augmentation substantielle de l'incidence du cancer de prostate (CaP) dans le monde occidental. En France, 71 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2011 [1]. C'est le 1er cancer de l'homme en fréquence et la 3e cause de décès. La majorité des CaP sont actuellement dépistés à un stade localisé et donc accessible à un traitement curatif, dont la prostatectomie radicale (PR) qui fait partie des traitements de référence. Ceci a conduit à une forte augmentation du nombre de cas de PR réalisées en France entre 1998 (8000 cas) et actuellement (plus de 22 000) [2].


La technique de la PR a subi de nombreuses évolutions depuis Billroth en 1867. D'abord périnéale avec Young en 1904, puis rétropubienne avec Millin en 1947 ; les travaux de Walsh dans les années 1980 feront de cette voie d'abord le standard. Enfin, à l'ère de la chirurgie mini-invasive, la voie laparoscopique s'est développée rapidement dès 1991 d'abord isolée puis robotique depuis 2000. L'apport de ces multiples évolutions techniques a été peu évalué en dehors de quelques centres de référence.


L'objectif de cette étude était de comparer dans notre centre de moyenne importance les données péri-opératoires de la chirurgie ouverte (PRR) à la chirurgie laparoscopique extra-péritonéale (PRL).


Matériels et méthodes


Cette étude rétrospective a porté sur 358 PR faites entre 1998 et 2010 dans le centre d'urologie d'un centre hospitalier universitaire. La base de données comprenait des variables démographiques, cliniques, et des informations sur les évènements per- et postopératoires. L'indication de PR était toujours posée après preuve histologique du CaP et un bilan d'extension négatif. Trois patients du groupe PRL ont été convertis en PRR en cours d'intervention et ont été analysés dans le groupe PRL. Ont été exclus :

un cas de PR avec curage ganglionnaire positif en extemporané ;
un cas avec interruption de la PR et décision d'un traitement par radiothérapie externe en raison de problèmes techniques per-opératoires ;
cinq cas pour données insuffisantes.


L'analyse concerne donc 351 cas répartis en 72 PRR faites entre 1998 et 2003 et 279 PRL entre 2003 à 2010.


La technique chirurgicale réalisée pour toutes les PRR était celle décrite par Walsh [3] exceptée pour l'anastomose urétro-vésicale qui a été faite selon la technique de Vest-Mayo : ventousage du col vésical sur l'urètre par deux points en U passés de part et d'autre du col et mis en traction pendant 5 jours sur un bourdonnet après passage en transpérinéal. Nous avions déjà décrit cette technique en détails et nos premiers résultats dans une publication antérieure [4].


La technique chirurgicale de la PRL extra-péritonéale avait été décrite par Dubernard et al. [5]. L'anastomose urétro-vésicale a été faite par surjet ou points séparés selon les différents opérateurs. Quel que soit la technique utilisée, une urétro-cystographie rétrograde était réalisée afin de s'assurer de l'étanchéité de l'anastomose avant retrait de la sonde vésicale. Celle-ci était prévue entre J5 et J7 postopératoire pour la voie ouverte et entre J3 et J5 pour la voie laparoscopique.


L'analyse descriptive et comparative a concerné les différents items de la base de données : caractéristiques initiales des patients et du CaP, données péri-opératoires (saignement per-opératoire, transfusion sanguine, durée opératoire, durée du drainage du site opératoire, durées du sondage et de l'hospitalisation), complications péri-opératoires et plus tardives (sténose anastomotique, troubles mictionnels et incontinence) ainsi que les résultats carcinologiques (marges, PSA postopératoire). La fonction érectile n'a pas été analysée en l'absence d'évaluation systématique et homogène en pré- et postopératoire.


Les résultats quantitatifs ont été exprimés sous forme de médianes (moyennes) et comparés par le test de Student ou par le test de Mann-Whitney en cas de distribution non normale. Les résultats qualitatifs ont été comparés par le test du Chi2 sauf indication contraire. Le seuil de significativité était fixé à 5 % (p <0,05).


Résultats


Les caractéristiques pré-opératoires des deux groupes (PRR et PRL) sont reportées dans le Tableau 1 : les patients du groupe PRL étaient significativement plus jeunes avec un PSA initial plus faible et une proportion de stade clinique T1c plus important. Bien qu'il existait pour les patients du groupe PRR un score de Gleason significativement plus bas que ceux du groupe PRL, ils avaient une probabilité plus importante d'appartenir à la catégorie du risque élevé dans la classification d'Amico.


Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les patients des groupes PRR et PRL concernant l'indice de masse corporelle, ou l'utilisation au long cours d'anti-vitaminiques K ou d'anti-aggrégants plaquettaires.


Les caractéristiques péri-opératoires sont reportées dans le Tableau 2. Le saignement opératoire et le taux de transfusion ainsi que les durées du drainage postopératoire, du sondage vésical et celle de l'hospitalisation étaient significativement inférieurs dans le groupe PRL. La durée opératoire était plus courte pour la PRR bien qu'un curage ilio-obturateur ait été réalisé plus souvent dans ce groupe.


Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les groupes PRL et PRR pour le taux global de complications per-opératoire (11,8 % contre 9,8 % respectivement) contrairement aux taux de complications globales postopératoires survenant pendant l'hospitalisation (30,2 % contre 20,6 % ; p =0,01). Ces complications étaient en majorité classées Clavien I ou II comprenant essentiellement (groupe PRL versus groupe PRR) des fuites anastomotiques à l'opacification systématique par la sonde vésicale avant son ablation (22,9 % versus 4,4 %) et plus rarement des complications pariétales (0 % versus 4,4 %), des complications hémorragiques (0,7 % versus 2,9 %) et la nécessité de transfusion postopératoire, (0,4 % versus 1,5 %). Le taux de rétention postopératoire au sevrage de la sonde entre les deux groupes était comparable.


Le taux de reprise chirurgicale, (complication classée Clavien IIIb), était comparable dans les 2 groupes (5,7 % dans le groupe PRR contre 4 % dans le groupe PRL). Cependant, les principaux motifs de reprises étaient distincts : dans le groupe PRL, la reprise chirurgicale avait consisté dans plus de 50 % des cas en une réfection de l'anastomose alors que dans le groupe PRR, il s'agissait d'une reprise pariétale dans plus de 50 % des cas.


Il n'y avait pas de différence significative entre les taux de complications survenues entre la sortie et la première consultation de suivi à 6 semaines postopératoires (14,2 % dans le groupe PRR contre 7 % dans le groupe PRL). Une sténose anastomotique a été diagnostiquée dans 9,1 % des cas avec une proportion supérieure dans le groupe PRR (22,2 % contre 5,7 % dans le groupe PRL ; p <0,001). Ces sténoses ont été traitées par uréthrotomie interne endoscopique.


Les caractéristiques anatomo-pathologiques de la pièce de prostatectomie ont été reportées dans le Tableau 3. Il existait un taux plus élevé de CaP localement avancé (T3) dans le groupe PRR avec paradoxalement un score de Gleason significativement plus faible dans ce même groupe où on avait une proportion plus importante de Gleason inférieur ou égal à 6.


Le taux de marges chirurgicales était plus élevé dans le groupe PRL (28,7 % contre 7,1 % dans le groupe PRR). La différence n'était plus significative dans le sous-groupe des patients pT2 (dissection intra-capsulaire). L'étude de l'évolution du taux de marges positives par année, n'a pas montré de décroissance significative comme le laisserait supposer la courbe d'apprentissage. Il faut noter cependant que les patients du groupe PRL, malgré ce taux plus élevé de marges positives, avaient une survie sans récidive biologique à 5 ans supérieure à celle du groupe PRR (logrank ; p <0,04).


Les résultats fonctionnels urinaires des deux groupes sont rapportés dans le Tableau 4. La proportion de patients se déclarant continents (aucune fuite), ainsi que le nombre de garnitures utilisées par jour étaient en faveur du groupe PRR à M3. Il n'y avait plus de différence entre les 2 groupes à 12 mois.


Discussion


Cette étude rétrospective a permis d'analyser les conséquences de la transition de la PRR à la PRL au sein d'une même équipe universitaire avec des opérateurs titulaires ayant pratiqué ce passage et d'autres en formation ayant participé sur une durée limitée à cette base de données. Nous avons comparé les résultats de notre travail à ceux de la littérature comparant voie ouverte et laparoscopique. Étant donné le peu de publications traitant de la laparoscopie seule, nous avons considéré dans cette recherche bibliographique les comparaisons entre la voie ouverte et la voie laparoscopique en général, qu'elle soit ou non assistée par robot. Ceci en reconnaissant le fait que l'équivalence entre la laparoscopie et la laparoscopie assistée par robot n'est pas déterminée à ce jour, en particulier en ce qui concerne la période péri-opératoire.


Pertes sanguines per-opératoires et durée d'hospitalisation


Malgré l'hétérogénéité des opérateurs et des patients qui ont été recrutés sur une durée de presque 12 ans, certains éléments décrits régulièrement dans la littérature ont été mis en évidence, en particulier la diminution des pertes sanguines per-opératoires associées à un moindre taux de transfusion et de la durée de l'hospitalisation dans le groupe PRL [6, 7, 8, 9, 10, 11]. Une étude scandinave a focalisé sur la durée d'hospitalisation et le délai avant reprise des activités, confirmant un avantage pour la PRL [12]. Une large étude Nord-Américaine basée sur le registre SEER a comparé les données péri-opératoires de 1938 hommes opérés d'une PR « mini-invasive » (essentiellement laparoscopie assistée par robot mais également laparoscopie seule) et 6899 hommes opérés d'une PRR entre 2003 et 2007 [6]. Ce registre regroupait des centres de volume et d'expérience différents. Les patients opérés d'une PRR étaient hospitalisés plus longtemps et le taux de transfusion passait de 20,8 % dans ce groupe à 2,7 % dans le groupe PRL. Une revue de la littérature publiée en 2010 confirme ces résultats mis en évidence dans des centres experts européens et américains [13].


Durée opératoire et durée de sondage


Nous avons mis en évidence une durée opératoire plus longue dans le groupe PRL, constatation présente régulièrement dans la littérature [7, 13]. La tendance vers un temps de sondage plus court pour la PRL notée dans la littérature était également mise en évidence dans notre étude. Les disparités sont cependant substantielles d'un centre à l'autre [13]. Par ailleurs, dans notre série, le temps de sondage dans le groupe PRR (moins de 7 jours chez 50 % des patients) était plus court que celui habituellement préconisé dans cette voie d'abord à l'époque correspondante.


Taux de complications globales


Il existe peu d'information dans la littérature comparant le taux de complications globales entre PRR et PRL. Si dans l'étude monocentrique de Touijer [8] le taux de réhospitalisation était plus élevé dans le groupe PRL, l'étude de Hu [6] utilisant le registre américain SEER, avait un taux équivalent de complications globales (23,4 % versus 21,9 %) dans les 30 jours postopératoires. Les études de Guazzoni [7] et de Froehner [9] n'ont pas mis en évidence de différence. Nous avons abouti aux même conclusions si l'on exclut la proportion de fuites anastomotiques à l'opacification systématique par la sonde vésicale avant son ablation, qui était significativement supérieure dans le groupe PRL, mettant probablement en évidence les difficultés de la période d'apprentissage (22,9 % versus 4,4 %). L'expérience d'autres auteurs [7] concernant l'étanchéité de l'anastomose était opposée car plus élevée dans le groupe PRL (86 % versus 66 %).


Sténoses anastomotiques


Dans les données de la littérature il existe une équivalence ou une diminution des sténoses anastomotiques dans le groupe PRL comparé au groupe PRR [6]. Notre étude était en accord avec cette dernière constatation. Nous avons mis en évidence un taux de sténose anastomotique particulièrement élevé cependant dans le groupe PRR, comparé à la plupart des séries récentes. Ce taux de sténoses post-PRR a été marqué dans notre étude par l'utilisation de la technique de Vest-Mayo. Cette technique que nous avions utilisée pour des avantages immédiats (vitesse de confection, ablation relativement rapide de la sonde en postopératoire) s'est révélée a posteriori responsable d'un taux élevée de sclérose de l'anastomose.


Continence


L'analyse de la continence postopératoire s'est heurtée à l'hétérogénéité des méthodes d'évaluation au cours du temps, allant d'une question simple posée au patient au cours de la consultation aux questionnaires validés. Dans la grande majorité des cas, la nécessité ou non de garnitures ainsi que le score IPSS étaient systématiquement colligés. Si le score IPSS était comparable dans les 2 groupes, la continence (déclarée par le patient à la consultation) et le nombre de garniture nécessaire étaient meilleurs au 3e mois postopératoire dans le groupe PRR, différence qui disparaissait au 12e mois. Une meilleure continence précoce dans le groupe PRR a été également rapportée dans l'étude du registre de la SEER [6] et dans l'étude prospective de Touijer [8]. L'absence de différence à 12 mois semblait conforme à la littérature [13, 14, 15]. Récemment, la publication des résultats d'une étude Nord-Américaine par auto-questionnaires confirmait l'absence de différence significative quant à la continence à 14 mois en médiane de la PR même si les auteurs signalent une tendance vers une meilleure continence dans le groupe PRR [16].


Marges positives


Le taux de marges positives constaté dans notre groupe PRR (7,1 %) était particulièrement faible comparé à celui retrouvé dans le groupe PRL (28,7 %), ou comparé aux chiffres rapportés dans la littérature, même si l'on considère leur grande variabilité (11 à 41,5 %). Ceci est à mettre au moins en partie sur le compte de la modification des procédures de traitement de la pièce d'exérèse au cours des années. D'autres auteurs n'ont pas trouvé de différence quant aux marges positives entre PRR et PRL [7, 8]. Il faut noter que Tewari et al. dans leur revue récente de la littérature mettent en évidence un taux de marge équivalent entre PRR- et PRL-assistée par robot mais étant inférieur à celui après PRL seule [10]. Ce taux a varié dans notre étude au cours des années mais sans diminuer significativement comme la courbe d'apprentissage aurait pu le faire suggérer.


Points faibles de l'étude


Cette étude comportait des faiblesses inhérentes à son caractère rétrospectif étendu sur près de 12 ans. Les facteurs de mauvais pronostic étaient plus nombreux chez les patients du groupe PRR (patients plus âgés, PSA initial plus élevé et proportion moins élevée de stade T1c). C'est pour cette raison que nous avions décidé de nous focaliser essentiellement sur la période péri-opératoire et d'éviter de comparer les survies et le devenir oncologique. Cependant, même dans cette période péri-opératoire, la courbe d'apprentissage de la PRL a constitué un probable biais, apprentissage de toute l'équipe en début d'expérience mais également apprentissage renouvelé de jeunes urologues dans une équipe universitaire. Par ailleurs, l'évaluation des résultats fonctionnels était peu fiable en l'absence de l'utilisation systématique de questionnaires validés tout au long de la durée de l'étude. L'analyse anatomo-pathologique a également variée au cours des années selon toute probabilité (anatomopathologistes différents, évolution des techniques de préparation de la pièce opératoire).


Perspectives


Les études rétrospectives ou au mieux prospectives non randomisées publiées jusqu'ici peuvent difficilement répondre à la question de l'apport de la laparoscopie dans la PR. Cette question d'ailleurs se double actuellement de celle de l'apport de la laparoscopie assistée par robot. Ces limitations ont été largement soulevées par un article rédigé par un groupe d'experts Européens et Nord-Américains [11]. Idéalement, une étude randomisée donnerait la réponse la plus robuste mais en pratique la faisabilité d'une telle étude a été remise en question par la communauté urologique. Ceci a conduit à l'étude française multicentrique prospective non randomisée PROPENLAP qui apportera des réponses avec des niveaux de preuve plus élevés que ceux disponibles jusqu'ici [17].


Conclusion


Notre étude a confirmé l'apport de la PRL comparée à la PRR en ce qui concernait la diminution des pertes sanguines per-opératoires et le taux de transfusion ainsi que la durée d'hospitalisation. Le temps opératoire était cependant allongé dans le groupe PRL et le taux de marges positives augmenté. La continence à 1 an était similaire dans les 2 groupes mais le délai avant son obtention était plus court dans le bras PRR.


Ces constatations ne dépendent pas que de la technique chirurgicale et de multiples facteurs interviennent probablement dans le résultat final. Des études telle l'étude PROPENLAP devrait apporter des informations moins biaisées et distinguer les groupes PRL et PRL-assisté par robot dont l'utilisation est de plus en plus répandue.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques pré-opératoires.
  PRR  PRL  p  
Patients : n ( %)   72 (20,5 %)  279 (79,5 %) 
 
Âge (ans)   66,1 (65,6)  63,9 (63,1)  0,006 
 
Score ASA médian (extrêmes)   2 (1-3)  2 (1-3)  0,05 
 
PSA (ng/mL)   10,2 (12,8)  6,7 (8,2)  <0,001 
 
Stade clinique : n ( %)       0,018 
T1b  1 (0,4 %)   
T1c  44 (62,8 %)  221 (80,6 %)   
T2a  10 (14,3 %)  30 (10,9 %)   
T2b  13 (18,5 %)  21 (7,7 %)   
T2c  3 (4,4 %)  1 (0,4 %)   
 
Score de Gleason médian (extrêmes)   5 (2-10)  6 (4-9)  0,001 
Gleason≤ 93 %  67 %   
Gleason 2,8 %  23,8 %   
Gleason≥ 4,2 %  9,2 %   



Légende :
PRR : prostatectomie radicale rétropubienne ; PRL : prostatectomie radicale laparoscopique.
Les données quantitatives sont exprimées en médiane (moyenne) sauf indication contraire.



Tableau 2 - Caractéristiques péri-opératoires selon la technique chirurgicale.
  PRR  PRL  p  
Durée opératoire (min)  160 (164,6)  250 (253,1)  0,001 
 
Curage ilio-obturateur : n ( %)  66 (91,6 %)  61 (21,9 %)  0,001 
 
Médiane pertes sanguines (extrêmes) (mL)  1500 (400-7000)  500 (50-3700)  <0,001 
 
Médiane CG transfusés (extrêmes)  2 (0-10)  0 (0-6)  <0,001 
 
Durée du drainage (jours)  4,0 (4,1)  3,0 (3,4)  <0,001 
 
Durée de sondage vésical (jours)  7,0 (8,1)  5,0 (8,6)  <0,001 
 
Durée d'hospitalisation (jours)  6,0 (9,0)  6,0 (6,3)  <0,001 



Légende :
PRR : prostatectomie radicale rétropubienne ; PRL : prostatectomie radicale laparoscopique.
Les données quantitatives sont exprimées en médiane (moyenne) sauf indication contraire. Les comparaisons entre valeurs quantitatives ont utilisés le test non paramétrique de Mann-Whitney.



Tableau 3 - Données anatomo-pathologiques de la pièce de prostatectomie.
  PRR  PRL  p  
Stade pT : n ( %)       0,001 
pT0  2 (0,7 %)   
pT2a  3 (4,2 %)  28 (10,2 %)   
pT2b  14 (19,4 %)  13 (4,7 %)   
pT2c  28 (38,9 %)  148 (53,4 %)   
pT3a  15 (20,8 %)  73 (26,3 %)   
pT3b  12 (16,7 %)  13 (4,7 %)   
 
Stade localisé (pT2)   62,5 %  69 %   
Stade localement avancé (pT3)   37,5 %  31 %   
 
Score de Gleason médian (extrêmes)   6 (3-10)  7 (4-9)  0,001 
Gleason≤ 55 (79,7 %)  125 (45,8 %)   
Gleason= 10 (14,5 %)  118 (43,2 %)   
Gleason≥ 4 (5,8 %)  30 (11 %)   
 
Marges chirurgicales R1 n ( %)   5 (7,1 %)  78 (28,7 %)  0,001* 



Légende :
PRR : prostatectomie radicale rétropubienne ; PRL : prostatectomie radicale laparoscopique.
*Test t de Student.



Tableau 4 - Comparaison des résultats fonctionnels urinaires.
  PRR  PRL  p  
Score IPSS médian        
Préopératoire  7,5 (0-25)  5 (0-28)  0,4 
À M3  5 (1-13)  7 (0-34)  0,3 
À M12  5 (0-21)  3 (0-23)  0,5 
 
Continence aà M3   24 (39,4 %)  50 (19,2 %)  0,009 
 
Nombre médian de garnitures par jour à M3 (extrêmes)   0 (0-2)  1 (0-8)  0,0001 
 
Continence aà M12   37 (62,7 %)  126 (50,8 %)  0,3 
 
Nombre médian de garnitures par jour à M12 (extrêmes)   0 (0-1)  0 (0-12)  0,09 



Légende :
PRR : prostatectomie radicale rétropubienne ; PRL : prostatectomie radicale laparoscopique.
aAbsence de toute fuite urinaire déclarée par le patient.


Références



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