Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie : étude préliminaire

25 avril 2014

Auteurs : Y. Saeedi, M. Pop, D. Jacqmin
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 266-270
Objectif

Analyse des résultats préliminaires de six patients opérés d’une prostatectomie rétropubienne de sauvetage après récidive locale post-curiethérapie à faible dose.

Patients et méthodes

Depuis janvier 2009, six patients ont subi une prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire sans préservation neurovasculaire pour récidive après curiethérapie à faible dose à l’iode 125. La preuve anatomopathologique de la récidive locale a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale, soit par une résection trans-urétrale de prostate. Ces six patients avaient un taux de PSA élevé et/ou un trouble fonctionnel du bas appareil urinaire. Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été effectuées pour prouver l’absence d’une maladie localement avancée, de ganglions lymphatiques métastatiques, ou de métastases osseuses. Les données de la pathologie et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été enregistrés.

Résultats

La prostatectomie radicale de sauvetage avec curage ganglionnaire pelvien a été effectuée pour tous les patients sans complication majeure. Un taux de PSA inférieur à 0,1 ng/mL chez cinq des six patients était relevé à un, trois, six et 12 mois. Un seul cas de PSA non-négativité à trois mois postopératoires a conduit à une hormonothérapie chez un patient pT3b N1.

Conclusions

La prostatectomie de sauvetage était techniquement réalisable avec une morbidité périopératoire limitée dans des mains expérimentées. L’indication d’une deuxième ligne de traitement curatif, en cas de récidive locale, doit être gardée à l’esprit. Nos premiers résultats étaient prometteurs par rapport aux études précédentes.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les résultats historiques de la chirurgie de sauvetage pour cancer localisé de la prostate après échec de radiothérapie sont décevants, en raison d'une morbidité élevée et d'un pourcentage important de tumeurs localement avancées.


La curiethérapie est une option thérapeutique pour des patients sélectionnés avec un cancer de la prostate cliniquement localisé. En dépit de l'implantation plus précise des grains conduisant à une amélioration de la dosimétrie et une meilleure sélection des patients, la récidive locale est de 20 à 30 % à cinq ans dans les séries historiques [1, 2, 3, 4].


La curiethérapie à faible dose (LDR-BT) avec une implantation trans-périnéale des grains a permis de diminuer la morbidité avec une survie sans récidive de 71 % à 93 % à cinq ans et de 65 % à 85 % à dix ans. Il y a un consensus sur les critères d'éligibilité pour la curiethérapie à faible dose, un stade cT1b - cT2a, N0, M0, un score de Gleason inférieur ou égal à 7, un PSA initial de 10 ou moins, un volume prostatique à 50g ou moins, et un score IPSS inférieur ou égal à 12. Les patients ayant un cancer de la prostate localisé de faible risque en sont les candidats les plus adaptés.


Des séries contemporaines ont montré que la prostatectomie radicale de sauvetage après radiothérapie a une morbidité acceptable et un bon contrôle local et biologique [5, 6, 7]. En l'absence de thérapie de sauvetage après radiothérapie, l'intervalle médian entre la récidive biologique et le développement de métastases est de trois ans. Les options thérapeutiques après échec de radiothérapie sont la surveillance, l'hormonothérapie, la prostatectomie radicale, la cysto-prostatectomie, la cryothérapie, la curiethérapie et l'HIFU [8]. Dans cette étude, nous avons voulu évaluer la faisabilité de la prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie.


Patients et méthode


Entre janvier 2009 et mars 2012, six patients ont été opérés par prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire pelvien par le même opérateur (D.J.) sans préservation neurovasculaire pour une récidive locale après curiethérapie à l'iode 125 de faible dose. La preuve histologique de cette récidive a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale chez des patients avec un taux de PSA élevé, soit après résection trans-urétrale de la prostate pour des troubles urinaires du bas appareil.


Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été systématiquement effectuées afin d'éliminer une maladie localement avancée, une atteinte ganglionnaire ou la présence de métastases osseuses. Les données cliniques et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été recueillis (Tableau 1).


Résultats


Au moment du diagnostic de cancer de la prostate, l'âge moyen des patients était de 59,5ans, le PSA moyen était de 8,96ng/mL. Le score de Gleason était inférieur ou égal à 7 et un stade clinique inférieur ou égal à T2, le volume prostatique était inférieur à 50mL chez tous les patients avec ou sans hormonothérapie de réduction. Le volume prostatique moyen était de 33,35mL lors de l'implantation. Le nombre moyen de grains implantés était de 60.


Chez cinq patients ayant une augmentation secondaire du PSA, des ponctions biopsies de prostate ont été pratiquées, et un patient ayant des troubles urinaires du bas appareil a bénéficié d'une résection trans-urétrale de la prostate. Le PSA au moment de la biopsie était entre 2 et 8,28ng/mL. Le score de Gleason était plus élevé que lors du diagnostic initial chez trois patients, le stade clinique était plus évolué chez quatre patients. Un patient avait une atteinte de la vésicule séminale sur les biopsies, un patient avait une suspicion d'atteinte ganglionnaire à l'IRM pelvienne. Chez un patient, la scintigraphie osseuse retrouvait des fixations pathologiques non confirmées aux autres examens. Le temps moyen entre la curiethérapie et le diagnostic histologique de récidive locale était de 40 mois.


Le temps moyen entre la curiethérapie et la prostatectomie de rattrapage était de 42 mois. Par rapport aux résultats de la biopsie, le score de Gleason était modifié chez deux patients. Le stade pathologique était supérieur chez trois patients. Un patient avait une atteinte ganglionnaire métastatique, ainsi qu'une atteinte des vésicules séminales. Deux patients avaient une marge chirurgicale positive. La durée moyenne du séjour hospitalier était de neuf jours et l'ablation de la sonde vésicale a été réalisée à j15 postopératoire, après une urétrocystographie rétrograde chez tous les patients.


Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Il n'y a pas eu de plaie rectale. Deux patients ont eu une sténose de l'anastomose urétrovésicale traitée par urétrotomie interne et auto-dilatation. Quatre patients étaient continents à trois mois, cinq étaient continents à 12 mois, un patient a des érections spontanées. Le PSA était inférieur à 0,1ng/mL à un, trois, six et 12 mois postopératoires chez cinq patients. Un patient ayant une atteinte ganglionnaire avait un PSA de 1,45ng/mL à trois mois postopératoires, un traitement hormonal a été initié chez ce patient.


Discussion


La prostatectomie radicale de sauvetage, après échec de la radiothérapie, est indiquée uniquement chez les patients avec une récidive locale isolée. Les patients candidats à une prostatectomie radicale de sauvetage doivent avoir une espérance de vie de plus de dix ans. Enfin, la chirurgie de sauvetage doit être offerte uniquement à des personnes motivées qui acceptent le risque de morbidité associé à ce traitement. Dans la littérature, la prostatectomie radicale de sauvetage est décrite en post-radiothérapie sans différencier entre radiothérapie externe et curiethérapie, or le taux d'irradiation de la curiethérapie à bas débit est différent de celui de la radiothérapie externe et les critères de choix aussi.


Lors de leur expérience initiale, Brenner et al. ont rapporté dix cas de prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie pour cancer de la prostate. La rechute a été diagnostiquée après un recul médian de 77 mois. Les dix patients avaient des anomalies prostatiques au toucher rectal. La récidive a été confirmée par une ponction biopsie prostatique. Trois patients (deux avec maladie localisée à la prostate et un troisième avec extension extracapsulaire, mais marges négatives) avaient un PSA indétectable après un suivi moyen de 40 mois. Les auteurs ont conclu que la prostatectomie de rattrapage ne devrait pas être proposée comme un traitement efficace de la récidive après curiethérapie [4].


Le taux de complications élevé dans les séries historiques était rapporté principalement chez les patients qui avaient subi avant la radiothérapie, un curage ganglionnaire pelvien et/ou l'implantation par voie chirurgicale rétropubienne des grains, ce qui est souvent à l'origine d'une fibrose pelvienne [1].


Le curage est aujourd'hui rarement effectué avant radiothérapie et l'implantation rétropubienne des grains a été abandonnée. La fibrose après implantation trans-périnéale est beaucoup moins importante, permettant la réalisation d'une prostatectomie totale de sauvetage dans de bonnes conditions.


Heidenreich et al. ont rapporté que les patients qui avaient une récidive locale après radiothérapie étaient des candidats idéaux pour subir une prostatectomie de sauvetage dans un but curatif. Chez ces patients, l'absence de récidive biologique à cinq ans était entre 70 % et 80 %, alors que ce taux était de 25 % en cas d'atteinte des vésicules séminales ou atteinte ganglionnaire. Dans leur série, la présence de moins de 50 % de biopsies positives et un temps de doublement du PSA supérieur à 12 mois étaient significativement associés à la présence d'un cancer localisé, à des marges négatives et des ganglions négatifs. Le PSA nadir après radiothérapie n'était pas identifié comme facteur de risque indépendant probablement parce que 82 % des patients avaient un taux de PSA inférieur à 10ng/mL au moment de la chirurgie [6].


Daher et al. ont rapporté que le groupe le plus favorable à une prostatectomie radicale de sauvetage après une radiothérapie est le groupe des patients avec un PSA inférieur à 4ng/mL et un score de Gleason inférieur ou égal à 7 après la radiothérapie [7].


Dans notre groupe de patients, la moyenne du PSA était de 4,98ng/mL, à l'exclusion du patient chez lequel une résection trans-urétrale de prostate a été effectuée pour des troubles urinaires du bas appareil. Le score de Gleason au moment du diagnostic d'une récidive était inférieur à 8. Le compte-rendu anatomopathologique final a révélé une sous-estimation du grade et du stade clinique préopératoire.


« Une enquête réalisée par le CCAFU entre juin 2007 et septembre 2007, en France, a montré que la prostatectomie totale de sauvetage après une radiothérapie a été rarement effectuée. Près de 80 % des 42 urologues répondant à l'enquête n'avaient jamais réalisé une telle opération. Même pour les urologues qui pratiquaient cette intervention, le nombre de cas annuel était anecdotique (inférieur ou égal à 2 par an). En cas de récidive locale après radiothérapie externe et en présence d'un bilan d'extension négatif chez un patient dont l'espérance de vie était supérieure à dix ans, près de 70 % des urologues proposaient un traitement par HIFU et près de 50 % instauraient une hormonothérapie. Dans une situation similaire, mais avec un patient dont l'espérance de vie était inférieure à dix ans, la prise en charge consistait cette fois en une surveillance dans 50 % des cas, une hormonothérapie dans 74 % des cas et un traitement par HIFU dans 28 % des cas. Dans les deux situations (espérance de vie supérieure ou inférieure à dix ans), la curiethérapie de sauvetage était très rarement utilisée et encore moins pour la cryothérapie [8] ».


Dans notre série, il est apparu que la prostatectomie radicale de sauvetage était un traitement de deuxième ligne à envisager. Le diagnostic était parfois difficile en raison du phénomène de rebond du PSA souvent observé entre 18 et 24 mois. La sensibilisation des urologues et des radiothérapeutes permettrait de proposer à ce groupe de patients, un traitement à visée curative. Une décision pluridisciplinaire reste indiquée, les patients devraient être référés à des centres pratiquant cette chirurgie avec une morbidité acceptable.


Conclusion


Dans notre série, la prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie de bas débit était techniquement réalisable, avec une morbidité limitée. Elle peut être proposée chez des patients ayant un cancer de la prostate en récidive. Nos résultats initiaux étaient prometteurs en raison d'une morbidité acceptable et d'une évolution postopératoire précoce favorable du PSA (Tableau 1).


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients étudiés.
Patients 
Âge au diagnostic  58  44  57  68  63  67 
PSA au diagnostic  9,92  8,2  5,5  8,65  10,6  10,89 
Stade IRM  T2aN0M0  T2aN0M0  T2aN0M0  T2aN0M0  T1cN0M0  T1cN0M0 
Biopsies Gleason initial  3+ 3+ 3+ 3+ 2+ 3+
Scinti. osseuse  Normale  Normale  Normale  Normale  Normale  Normale 
Volume prostatique  73mL  30mL  42mL  50mL  30,9mL  29,1mL 
Hormonothérapie de réduction  Oui  Non  Non  Oui  Non  Non 
Volume après HT  36,5mL  31,6mL 
Nombre de grains implantés  66  54  60  62  54  63 
PSA nadir  0,31  6,49  1,68  0,82  1,4  3,21 
PSA à la rechute  5,02  8,28  0,57 RTUP  2,3  5,32 
Délai au 2e diagnostic (mois)  23  19  20  56  74  48 
Score de Gleason Biopsie rechute  3+ 3+ 3+ 4+ 4+3 (SV+)  4+
2e scinti. osseuse  Normale  Normale  Normale  Normale  Normale  Suspecte 
Délai entre curiethérapie et PRS  25  21  24  59  76  52 
Âge à la PRS  61  46  59  73  69  72 
Stade pathologique  pT2cN0M0R0  pT2bN0M0R0  pT2cN0M0R0  pT2cN0M0R1  pT3bN1  pT2cN0R1 
Score de Gleason sur la pièce  4+ 3+ 3+ 4+ 4+ 4+
Curage  0/29  0/11  0/10  0/6  1+/7  0/6 
Poids de la prostate  60 50 57 49,7 41 44
Durée de séjour (jours)  10 
Ablation de sonde vésicale  j15  j15  j15  j15  j15  j15 
PSA à 1 mois  <0,07  0,04  <0,05  <0,01  0,87  Non dosé 
PSA à 3 mois  <0,07  <0,003  <0,05  <0,05  1,45  0,02 
PSA à 6 mois  <0,008  <0,003  <0,05  <0,05  <0,01  0,03 
PSA à 12 mois  <0,008  <0,003  <0,05  <0,1  <0,02  0,02 
Complications    Sténose    Sténose  Hormonothérapie   
Nombre de protections/jour à 3 mois 
Nombre de protections/jour à 12 mois 
Érection  Oui  Non  Non  Non  Non  Non 



Légende :
* : non applicable.


Références



Tefilli M.V., Gheiler E.L., Wood D.P. Review article. Salvage surgery for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy Urol Oncol 1998 ;  4 : 31-38 [cross-ref]
Weyrich T.P., Kandzari S.J., Jain P.R. Iodine 125 seeds implants for prostatic carcinoma Urology 1993 ;  41 : 122-125 [cross-ref]
Ritter M.A., Messing E.M., Shnahan T.G., Potts S., Chappell R.J., Kinsella T.J. Prostate specific antigen as a predictor of radiotherapy response and patterns of failure in localized prostate cancer J Clin Oncol 1992 ;  10 : 1208-1211
Brenner P.C., Russo P., Wood D.P., Morse M.J., Donat S.M., Fair W.R. Salvage radical prostatectomy in the management of locally recurrent prostate cancer after 125I implantation Br J Urol 1994 ;  74 : 44-47
Stephenson A.J., Eastham J.A. Review article. Role of salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer after radiation therapy J Clin Oncol 2005 ;  23 : 8198-8203 [cross-ref]
Heidenreich A., Richter S., Thüer D., Pfister D. Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st-century radiotherapy Eur Urol 2010 ;  57 : 437-445 [cross-ref]
Chade D.C., Shariat S.F., Cronin A.M., Savage C.J., Karnes R.J., Blute M.L., et al. Salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a multi-institutional collaboration Eur Urol 2011 ;  60 : 205-210 [cross-ref]
Paparel P., Soulie M., Mongiat-Artus P., Cornud F., Borgogno C.les membres du sous-comité prostate du CCAFU Prostatectomie de rattrapage après échec de radiothérapie externe pour cancer de la prostate localisé : enquête de pratique, indications, morbidité et résultats. Travail du CCAFU sous-comité prostate Prog Urol 2010 ;  20 : 317-326 [inter-ref]






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