Prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie pour cancer localisé de la prostate

09 février 2003

Mots clés : Cancer de la prostate, Traitement, prostatectomie radicale, radiothérapie, prostatectomie radicale de rattrapage.
Auteurs : RIGAUD J., TIGUERT R., FRADET Y., BOUCHOT
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1179-1187
Objectif: Le but de cette revue a été d'évaluer l'intérêt de la prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie pour cancer localisé de la prostate. Matériel et méthodes: Une revue de la littérature entre 1984 et 2002 a été réalisée par l'intermédiaire du MEDLINE avec comme mots clés : cancer de prostate, radiothérapie, prostatectomie radicale de rattrapage.
Résultats : Un total de 404 cas de prostatectomie radicale de rattrapage a été répertorié dont 287 prostatectomies radicales et 117 cystoprostatectomies radicales. Les critères de sélection des patients pour cette chirurgie ont été : un bon état général avec une espérance de vie d'au moins 10 ans, une récidive tumorale sans signe d'extension locale ou à distance, une preuve histologique dans un délai minimum de 12 mois après la radiothérapie et un taux de PSA inférieur à 10 ng/ml avant la radiothérapie et la chirurgie. Le taux de plaie rectale a été en moyenne de 7% (0 - 28) et le taux d'incontinence de 37 % (0 - 80). Du point de vue histologique, le taux de tumeurs confinées à la prostate a été en moyenne de 34% (20 - 60), un envahissement des vésicules séminales de 36 % (25 - 50) et un taux de marges chirurgicales positives de 36% (15 - 67). Par contre en terme de survie à long terme, cette thérapeutique de deuxième intention a fait la preuve de son efficacité avec une survie spécifique à 10 ans de 70%.
Conclusion : La prostatectomie radicale après échec de la radiothérapie est une intervention s'accompagnant d'une morbidité non négligeable mais qui chez des patients bien sélectionnés permet d'obtenir un bon taux de survie à 10 ans.



La radiothérapie est un traitement curatif utilisé pour le cancer localisé de la prostate. Il existe deux techniques différentes : la radiothérapie externe et la radiothérapie interstitielle à l'aide d'implants (brachythérapie). L'effet anti-tumoral de la radiation se développe sur plusieurs mois avec une disparition histologique du tissu tumoral pouvant prendre jusqu'à 30 mois [16]. L'incidence de biopsies positives à 2 ans après radiothérapie varie de 25 à 35% pour les stades T2 et de 40 à 55% pour les stades T3 [15, 60]. Il existe une valeur pronostique importante de ces biopsies prostatiques après radiothérapie : les patients ayant des biopsies négatives ont eu jusqu'à 25% de risque de voir une récidive biologique à 10 ans, contre 75% pour ceux ayant des biopsies positives [60].

Une proportion de patient va développer une récidive biochimique ou clinique après le traitement initial. Le risque de récidive après radiothérapie augmente en fonction du stade de la tumeur, du grade et de la durée du suivi. Jusqu'à 12% des patients stade T1b, 19% des stades T2, 26% des stades T3 ont eu une récidive clinique à 5 ans [60]. De même le contrôle local à 10 ans a été de 60% à 88% pour les stades T1-T2 et de 44% à 82% pour les stades T3-T4 [4, 19]. Tout stade confondu, la survie sans récidive a été à 10 ans de 45% à 55% et à 15 ans de 32% à 44% [4, 17, 19, 40].

En cas de récidive locale du cancer de la prostate après radiothérapie, les alternatives thérapeutiques sont limitées et les opinions varient [35, 48]. La chimiothérapie n'a pas fait la preuve de son efficacité dans le traitement du cancer de la prostate. L'hormonothérapie est une option peu invasive mais non curatrice en monothérapie. Elle a un effet sur des micrométastases mais son efficacité s'estompe avec le temps du fait d'une hormono-résistance [46]. Une nouvelle radiothérapie externe risque d'entraïner des complications importantes voire même des cancers radio-induits. La brachythérapie peut aussi être source de cancers radio-induits, cependant elle serait moins morbide que la chirurgie mais il n'y a pas suffisamment de recul pour apprécier son efficacité au long terme [5, 24]. La cryothérapie semble être intéressante mais il n'existe pas encore de recul suffisant dans cette indication et le risque d'incontinence et d'obstruction urétrale reste élevé dans les quelques séries rapportées [10].

La prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie est utilisée de façon très limitée depuis les années 1970. En fait peu de séries sont rapportées dans la littérature, les plus importantes (plus de 40 cas) émanent essentiellement des équipes de Pontes [22, 39], Scardino [43] et Zincke [3, 27, 61]. En comptabilisant uniquement les dernières séries publiées de ces 3 centres, un total de 404 cas a été répertorié dont 287 prostatectomies radicales et 117 cystoprostatectomies radicales. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce nombre restreint de cas. Les patients sont parfois référés à un stade trop avancé par le radiothérapeute pour une chirurgie. Le rapport risque/qualité de vie entre la prostatectomie radicale et l'hormonothérapie n'a pas encore été démontré si bien que ces patients sont orientés plus facilement vers une hormonothérapie. Enfin, la prostatectomie radicale de rattrapage a la réputation d'être techniquement difficile et associée à une mortalité élevée limitant par conséquent cette indication.

Cependant cette chirurgie de rattrapage permet d'offrir aux patients une seconde chance pour le contrôle local de la tumeur en prolongeant la survie. D'après Schellhammer, seulement 2 à 5% des patients présentant un échec à la radiothérapie seraient des candidats optimaux à une prostatectomie radicale de rattrapage [46].

Le but de notre étude a été, par une revue de la littérature, de faire le point sur les connaissances actuelles de la prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie. Cette revue de la littérature entre 1984 et 2002 a été réalisée à l'aide du MEDLINE et des mots clés : cancer de prostate, radiothérapie, prostatectomie radicale de rattrapage. Nous avons voulu déterminer les critères de sélection préopératoire des patients qui bénéficieront au mieux de cette chirurgie et évaluer la morbidité. Nous avons également évalué les résultats carcinologiques et les avantages en terme de survie.

SELECTION DES PATIENTS

Définition de l'échec de la radiothérapie

La récidive ou la persistance tumorale locale est suspectée par le toucher rectal ou une élévation du taux de PSA. Une surveillance du PSA permet de détecter précocement les échecs de la radiothérapie et il est un outil important pour la décision thérapeutique. Après irradiation, le taux de PSA (Antigène Prostatique Spécifique) décroït doucement, avec une demi-vie de 2 mois en moyenne [59]. La détection d'une ascension du PSA après radiothérapie est le signe d'une récidive locale ou à distance. Le seuil retenu en dessous duquel le patient a la plus forte probabilité d'être guéri après radiothérapie est de 1 ng/ml. Mais plus qu'une valeur absolue, c'est la cinétique du PSA qui est importante : l'absence d'élévation du PSA après radiothérapie est plus fiable mais nécessite plusieurs années avant de pouvoir parler de guérison [25, 35, 36]. L'ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) a défini l'échec biochimique après radiothérapie par trois augmentations consécutives du PSA à 3-4 mois d'intervalle durant les 2 premières années puis à 6 mois d'intervalle ensuite [1].

Même si les biopsies prostatiques restent un outil important pour la recherche, l'ASTRO a conclu par un consensus que les patients traités par radiothérapie ne doivent plus être suivis avec des biopsies prostatiques mais par un dosage de PSA [15]. Toutefois une exception a été faite en cas d'ascension du taux de PSA chez des patients candidats à un second traitement local en particulier à une prostatectomie radicale de rattrapage [15].

Patient idéal

Le candidat idéal à la prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie est celui ayant une tumeur localisée, non contrôlée et sans dissémination métastatique. Cependant, du fait des séquelles de la radiothérapie, le stade clinique pré-opératoire a été souvent sous-évalué par rapport au stade pathologique [21, 22, 27, 39, 43, 61]. Le patient doit avoir lors de la chirurgie un bon état général avec peu de facteurs de co-morbidité, moins de 70 ans, une espérance de vie d'au moins 10 ans, une absence d'extension tumorale au-delà de la capsule ou des vésicules séminales (stade T1 ou T2), une absence de métastases osseuses, une persistance ou une récidive tumorale locale prouvée par des biopsies 1 à 2 ans après la radiothérapie et une élévation du taux de PSA [14, 22, 27, 43, 49, 51, 60].

L'indication de la chirurgie radicale peut s'élargir à une cystoprostatectomie de rattrapage pour les patients ayant un bon état général, pas de métastases lymphonodales ou osseuses mais une extension tumorale locale au niveau des vésicules séminales ou du trigone, une vessie non compliante, une cystite radique ou un cancer de vessie associé [6, 23, 49].

Le délai entre la radiothérapie et la chirurgie a été en moyenne de 32 à 77 mois (moyenne de 50 mois) (Tableau I). Les patients candidats à une prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie doivent avoir une preuve histologique de la récidive du cancer cependant elle ne doit pas être réalisée trop précocement. En effet la radiothérapie a un effet durable dans le temps et la stérilisation tumorale n'est pas immédiate, elle peut prendre jusqu'à 18 mois. De plus les biopsies positives ont été le témoin d'un échec et n'ont eu une valeur pronostique que si elles ont été réalisées au moins 18 à 30 mois après la radiothérapie [15, 20, 45, 60].

Le moment de la chirurgie est déterminé par le taux de PSA pré-opératoire. Les patients à considérer pour une chirurgie de rattrapage devraient avoir un taux de PSA peu élevé avant la chirurgie avec des valeurs limites suggérées entre 2ng/ml [31] et 10ng/ml [3].

Bilan pré-opératoire

Le bilan pré-opératoire doit permettre de sélectionner au mieux les patients en appréciant le volume et l'extension tumorale locale afin d'adapter la chirurgie (prostatectomie ou cystoprostatectomie). Il a pour but aussi de récuser les patients ayant une extension tumorale à distance.

Le bilan comprend un examen clinique complet avec un dosage du taux de PSA. L'échographie endorectale permet de réaliser des biopsies prostatiques et des vésicules séminales [27, 28, 33]. La cystoscopie est un élément important pour déterminer une éventuelle extension tumorale au niveau du col vésical [49, 56]. Le bilan urodynamique évalue la capacité et la compliance vésicale [49].

L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est un examen important pour le bilan de résécabilité en appréciant l'extension locale tumorale bien qu'il n'existe pas d'article dans la littérature pour cette indication précise [44, 52, 57]. Elle peut être complétée éventuellement par une Spectroscopie par Résonance Magnétique.

L'extension tumorale à distance est appréciée par la tomodensitométrie abdomino-pelvienne afin d'éliminer une atteinte lymphonodale malgré une sensibilité variant de 30 à 80% [34]. La scintigraphie osseuse à la recherche de métastases osseuses doit être réalisée systématiquement même si le taux de PSA est bas [49]. Ce bilan d'extension peut être complété par une immunoscintigraphie Prostascint (Indium-III-capromed-pendetide) pour rechercher des micrométastases [18, 50, 52]. Quant à la tomodensitométrie par émission de positron (PET-scan), elle n'a toujours pas fait la preuve de son efficacité dans le cancer de la prostate du fait d'une faible sensitivité [9, 26].

TECHNIQUES CHIRURGICALES

Prostatectomie radicale

Du fait d'un risque non négligeable de plaie rectale lors de la dissection postérieure de la prostate, il a été recommandé de préparer les patients en pré-opératoire avec un lavage rectal et une antibiothérapie prophylactique à large spectre [14, 21, 30, 39, 43, 49].

Le curage lymphonodal a été réalisé dans la majorité des cas lors de la prostatectomie radicale avec un examen extemporané des lymphonoeuds. Cependant plus récemment ce curage a pu être fait sous laparoscopie avant la décision de prostatectomie afin d'avoir une stadification plus précise par analyse pathologique définitive de l'état des lymphonoeuds [29].

La prostatectomie radicale après radiothérapie a été techniquement plus difficile, plus longue et plus hémorragique que la prostatectomie radicale de première intention [27, 41, 43].

Le degré de difficulté technique a été difficile à prédire. En effet chez certains patients il existe une fibrose post-radique importante avec une disparition des plans de clivage en particulier au niveau de l'espace recto-vésical (ou fascia de Denonvilliers) ce qui peut expliquer un plus grand nombre de plaies rectales [27]. La technique a été plus difficile chez les patients ayant eu précédemment une lymphadénectomie pelvienne ou une brachythérapie [3, 8, 43].

La technique chirurgicale de prostatectomie radicale après radiothérapie a été le plus souvent la technique employée de première intention. Cependant du fait d'une fibrose parfois importante entre la prostate et le rectum, il a parfois été préférable de réaliser une dissection antégrade de la prostate après dissection du col vésical [8, 14, 33, 38, 49]. Il n'a pas été montré de diminution significative de plaie rectale en réalisant un abord périnéal pour cliver le rectum de la prostate [43].

Etant donné le pourcentage non négligeable d'incontinence après ce type de chirurgie, Pisters a proposé de réaliser une reconstruction vésicale continente cathétérisable par fermeture du col vésical et création d'une appendico ou iléo-vésicostomie, avec de bons résultats sur la continence au détriment de complications sévères [37].

Cystoprostatectomie

Une cystoprostatectomie a été indiquée en cas de tumeur envahissant le col vésical ou les vésicules séminales, d'incontinence secondaire à une vessie non compliante, de cancer de vessie associé ou de cystite radique [6, 14, 21, 23, 49]. De même, en cas de difficultés techniques per-opératoire, il a été parfois préférable de réaliser une cystoprostatectomie obligeant à prévenir le patient en pré-opératoire du risque de ce type d'intervention [49].

La réalisation d'une néovessie orthotopique après radiothérapie prostatique a été possible avec un minimum de complications [6, 23]. De plus un bénéfice sur la qualité de vie a été observé, en cas de reconstruction vésicale orthotopique comparée à une dérivation urinaire externe [2, 23].

Du point de vue carcinologique, Ahlering suggère que la cystoprostatectomie apporterait un avantage sur l'exérèse tumorale par rapport à la prostatectomie [2]. Cependant puisque les marges positives ont été plus souvent localisées au niveau de l'apex prostatique, d'autres auteurs comme Neerhut ont conclu que la cystoprostatectomie n'augmenterait pas les chances de marges chirurgicales négatives [33].

MORBIDITE

Les complications majeures de la prostatectomie de rattrapage après échec de la radiothérapie ont été la plaie rectale, l'incontinence et la sténose anastomotique (Tableau II).

Le risque de plaie rectale a été estimé entre 0 à 28%, la moyenne des séries a été de 7%. Dans la majorité des cas cette plaie rectale a été diagnostiquée en per-opératoire et a été traitée par une suture simple avec éventuellement une interposition d'épiploon [30]. Si un doute persiste sur une éventuelle plaie rectale, l'intégrité pariétale a pu être vérifiée en insufflant de l'air dans le rectum après avoir mis du sérum dans la cavité pelvienne [14]. En cas de plaie trop importante ou de lacération rectale, il a été parfois nécessaire de réaliser une colostomie provisoire afin d'éviter une fistule uro-digestive [14, 21, 27, 43, 49].

Le taux d'incontinence a été compris entre 0 et 80% pour une moyenne de 37%. L'effet néfaste et la fibrose engendrés par la radiothérapie sur le col de la vessie et le sphincter ont été mis en cause pour expliquer cette fréquence élevée d'incontinence [3, 52]. Un antécédent de résection endoscopique de la prostate a été un facteur prédictif d'incontinence [21] et de sténose anastomotique [43]. Cependant en cas d'incontinence invalidante, il a été possible d'implanter un sphincter artificiel avec des bons résultats [7, 28, 33, 43].

Le risque de sténose anastomotique a été de 0 à 28% (14% en moyenne). Elles ont été traitées par de simples dilatations ou des incisions endoscopiques mais elles ont été un facteur de risque d'incontinence secondaire [33, 39, 61]. Il a existé aussi un risque de plaie et de sténose urétérale lors de la dissection postérieure du col vésical [21, 33, 39, 43]. De même il a été observé un taux de lymphoedème proche de 10% [38, 41]. L'impuissance a été quasi inévitable étant donné l'impossibilité de préserver les pédicules vasculo-nerveuses mais il a été possible d'implanter une prothèse pénienne [28, 33, 35].

Les études de plus de 40 cas ont dénombré un total de 231 patients [3, 22, 39, 43] (en excluant l'étude de Lerner [27] dont Amling [3] a repris les cas de prostatectomies radicales exceptés les cas de cystoprostatectomies) alors que les séries de moins de 40 cas ont totalisé 130 patients [2, 8, 21, 28, 30, 32, 51, 55, 56]. Les incidences de plaie rectale, d'incontinence et de sténose anastomotique ont été de 7,3% (17 cas), 44,2% (102 cas) et 18,6% (43 cas) respectivement pour les séries de plus de 40 cas et de 5,4% (7 cas), 25,4% (33 cas) et 8,3% (8 cas) respectivement pour les séries de moins de 40 cas. La morbidité a donc été plus importante dans les séries de plus de 40 cas mais ceci probablement par une sous-estimation, du fait du petit nombre de cas, des séries de moins de 40 patients.

RESULTATS CARCINOLOGIQUE

Sur le plan histologique, le taux de tumeurs confinées à la prostate a été de 20 à 60% (moyenne de 34%), le taux de vésicules séminales envahies de 25 à 50% (moyenne de 36%) et le taux de marges chirurgicales positives de 15 à 67% (moyenne de 36%) (Tableau III).

De même la comparaison entre les séries de plus de 40 cas et de moins de 40 cas a montré une incidence de tumeurs confinées à la prostate de 34,6% (80 cas) et 33,1% (41 cas en excluant la série de Vaidya [56] car pas de données et la série de Lerner [27] reprise par Amling [3]) respectivement et un taux de marges chirurgicales positives de 38,5% (89 cas) et 30,3% (27 cas en excluant les études de Mador [30] et de Ahlering [2] car pas de données). Il ne semble pas exister de différences importantes sur les résultats carcinologiques entre les grandes et les petites séries.

Une corrélation entre le PSA pré-opératoire et le volume tumoral a été mise en évidence. De même un taux de PSA supérieur à 10ng/ml ou un volume tumoral supérieur à 3cm3 ont été des facteurs corrélés à un stade pathologique avancé (extension aux vésicules séminales ou aux lymphonoeuds). De plus, pour des taux de PSA supérieurs à 20ng/ml, 92% des patients ont eu un stade avancé avec dépassement capsulaire [43].

L'équipe de la Mayo clinic [3] n'a pas mis en évidence de relation significative entre le taux de PSA pré-opératoire (10ng/ml) et le stade pathologique, ni entre le taux de PSA avant la radiothérapie et le stade pathologique après la chirurgie. De même les études de Pontes [22, 49, 58] n'ont pas retrouvé de relation entre le taux de PSA pré-opératoire et l'extension extra-capsulaire, l'envahissement des vésicules séminales ou l'atteinte des noeuds lymphatiques. Cependant un taux de PSA supérieur à 10ng/ml a prédit un risque de marges chirurgicales positives plus élevé, elles-mêmes corrélées à la survie.

Les résultats carcinologiques ont été moins bons lors des prostatectomies radicales après radiothérapie que lors des prostatectomies de première intention. En effet Rogers a comparé sa série de 40 patients traités après radiothérapie à sa série de 500 patients traités de première intention. Le taux de tumeur confinée à la prostate a été de 20% contre 45%, le taux de vésicules séminales envahies a été de 49% contre 18% et le taux de marges chirurgicales positives de 38% contre 17% [43]. En fait ces résultats ont mis en évidence que le stade pathologique a toujours été plus avancé lors des prostatectomies radicales de rattrapage.

RESULTATS SUR LA SURVIE

Pour l'équipe de la Mayo Clinic, la survie globale et la survie spécifique à 10 ans des patients traités par prostatectomie radicale de rattrapage après échec de la radiothérapie ont été de 60% et 70% respectivement. La survie sans progression locale ou à distance a été de 61% à 10 ans. La survie sans progression biochimique (PSA inférieur à 0,2 ng/ml) a été de 43% à 10 ans [3]. Pour Rogers, la survie spécifique a été à 5 et 8 ans de 95% et 87% respectivement. La survie sans récidive locale ou à distance à 5 et 8 ans à été de 83% et 67% respectivement. La survie sans récidive biologique à été à 5 et 8 ans de 55% et 33% respectivement [43].

La survie globale et la survie spécifique ont été plus prolongées pour les patients ayant une prostatectomie radicale comparée à ceux ayant une cystoprostatectomie [27, 32, 61].

Certains critères ont influencé cette survie et ont donc eu un rôle pronostique. Les marges positives ont été étroitement corrélées à la survie spécifique et la survie sans maladie [21, 27]. De même les patients ayant une tumeur confinée à la prostate ou une absence d'envahissement des vésicules séminales ont eu une survie prolongée [22, 43]. Le taux de PSA inférieur à 10 ng/ml avant la chirurgie a été un facteur de bon pronostique sur la survie [3, 13, 43]. De même un taux de PSA inférieur à 10ng/ml avant la radiothérapie a été corrélé à une prolongation de la survie sans progression [3, 31]

Le score de Gleason n'a pas été un facteur pronostique significatif pour Gheiler [22] et Ahlering [2]. Cependant pour l'équipe de la Mayo Clinic, les patients ayant une tumeur de haut grade ou des cellules tumorales aneuploides ont eu une survie diminuée [3, 13]. Il en est ressorti en étude multivariée que la ploidie de l'ADN et le score de Gleason ont été les facteurs pronostiques les plus significatifs sur la survie spécifique et la survie sans métastases [13].

L'association d'un traitement hormonal néoadjuvant à la prostatectomie radicale de rattrapage a été étudiée et reste controversée. Garzotto a mis en évidence que les patients ayant une bonne réponse au traitement hormonal ont eu une diminution significative des marges chirurgicales positives et une amélioration de la survie spécifique [21]. De même Zincke a montré un bénéfice du traitement hormonal sur la survie surtout en cas de tumeur aneuploide [61]. Par contre d'autres études n'ont pas mis en évidence d'avantage en terme de survie spécifique du traitement hormonal [27, 39].

En ce qui concerne la qualité de vie, la prostatectomie radicale de deuxième intention ne semblerait pas si efficace du fait des complications. Cependant aucune série de prostatectomies radicales de rattrapage n'a rapporté des résultats précis sur la qualité de vie globale des patients traités. Une seule étude a comparé la qualité de vie des patients recevant une thérapeutique de deuxième intention et elle a montré que les patients ayant eu une prostatectomie radicale de rattrapage après radiothérapie ont eu une plus mauvaise qualité de vie comparé aux patients ayant une radiothérapie après prostatectomie radicale [54].

MARQUEURS TUMORAUX

Peu d'études ont évalué l'utilité des marqueurs tumoraux en cas d'échec à la radiothérapie traité par prostatectomie, rejoignant collectivement moins de 150 patients différents.

Les patients ayant un échec de la radiothérapie ont eu une sur-expression nucléaire de la protéine p53, variant de 30% à 91% [12, 42, 47]. Cette sur-expression de la protéine p53 a été associée à une augmentation de la prolifération cellulaire appréciée par l'expression de Ki-67 [12]. La sur-expression de la p53 sur les pièces de prostatectomie radicale après échec de la radiothérapie serait le témoin d'un mécanisme de résistance à l'apoptose normalement induite par la radiothérapie. Il a été supposé que la radiothérapie induise un changement conformationnel de la p53 sauvage la rendant ainsi incapable d'induire le programme de mort cellulaire [52]. Scherr, a montré qu'une surexpression de p53 (dans 35% des cas) et de la bcl-2 (dans 25 % des cas) a été associé à un échec de la radiothérapie défini comme un non retour du taux de PSA en-dessous de 1 ng/ml après la radiothérapie [47]. Cependant l'expression de la protéine p53 n'a pas eu de valeur pronostique sur la survie [12, 42, 52].

Par contre une diminution de l'expression des protéines p21 et p27 (inférieur à 50%) sur les pièces de prostatectomie radicale après échec de la radiothérapie a été associée à une diminution de la survie globale, de la survie spécifique et de la survie sans métastases [11].

Conclusion

Les patients échouant au traitement de radiothérapie curative de première intention d'un cancer localisé de la prostate peuvent être candidats à une thérapie curative de rattrapage. La prostatectomie après échec de la radiothérapie doit être indiquée pour des patients bien sélectionnés afin qu'ils bénéficient au mieux de cette chirurgie en terme de survie à long terme. Cette intervention de deuxième intention présente tout de même une morbidité non négligeable même par des équipes entraïnées ayant des séries importantes. Ceci explique sans doute le petit nombre de cas dans la littérature et en pratique courante. Les séries rapportées proviennent toutes des Etats-Unis, aucune étude européenne ou française sur le sujet n'a été publiée. Par conséquent, il est difficile de comparer cette attitude chirurgicale entre les deux continents et surtout de bien déterminer la place de cette indication dans la hiérarchie de l'arsenal thérapeutique du cancer de la prostate. De même aucune étude n'a comparé le bénéfice à long terme sur la survie et la qualité de vie des patients de la prostatectomie radicale de rattrapage comparé à un traitement hormonal voire à une cryothérapie ou même une simple surveillance.

Il semble exister une place pour cette chirurgie de rattrapage chez des patients bien sélectionnés afin de diminuer au mieux le taux de complications et d'améliorer la survie à long terme. Des études comparant les différentes options thérapeutiques sont toutefois nécessaires afin de statuer sur cette indication. Cependant avec l'essor de la radiothérapie conformationnelle, il est possible de voir diminuer les récidives du cancer de la prostate après radiothérapie externe et surtout cette technique, qui affecte peu les tissus sains avoisinants, devrait permettre aussi de voir baisser dans l'avenir les taux de complications d'une éventuelle prostatectomie radicale de rattrapage [21, 53].

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