Prostatectomie radicale coelio-assistée par abord sous péritonéal exclusif

23 février 2003

Mots clés : prostate, Cancer, Prostatectomie, coelioscopie.
Auteurs : ADJIMAN S., PANSARD J.L.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1234-1239
Objectif: Evaluer la faisabilité technique de la prostatectomie radicale (PR) coelio-assistée par voie sous péritonéale exclusive, son efficacité, sa morbidité per et post-opératoire. Matériel et méthodes: D'août 2000 à dcembre 2001, 35 patients (pts) ont subi une PR coelio-assistée extra-péritonéale. L'intervention comportait une mini laparotomie de 6 cm sous péritonéale exclusive. Utilisation de la caméra et des instruments coelioscopiques, la PR étant réalisée par voie antégrade avec libération première du col vésical.
Résultats : La PR a été dans tous les cas réalisée par cette voie, sans conversion ou agrandissement de la voie d'abord. Le temps opératoire moyen a été de 135 mn. Il n'y a pas eu de complications per-opératoires. Les pertes sanguines ont été de 210 cc (< 100 - 350 ml). La sortie a été possible au 5ème jour chez 22 pts, 6ème jour chez 10 pts, 7ème jour chez 3 pts. L'alimentation a été reprise à J1. La sonde vésicale a été laissée 4,5 jours. Les résultats carcinologiques : 5 pts avaient un dépassement capsulaire (PT3 - marge ancrée négative), 1 pt présente une marge positive à l'apex (engainement péri-nerveux). Le recul est supérieur à trois mois pour tous les patients. Le PSA est < 0,1 chez 34 des 35 patients. Continence : à un mois, 29 patients sur 35 portaient de 0 à 1 protection/jour, au 3ème mois 33/35 ne portaient plus de protections. Seuls 2 patients/35 conservent des protections lors d'efforts physiques importants.
Conclusion : La PR allie l'avantage des deux procédés chirurgicaux (ciel ouvert et coelioscopique). Le temps opératoire est plus long qu'en chirurgie conventionnelle et la technique reproductible, la courbe d'apprentissage rapide. La dissection atraumatique de l'apex prostatique donne des résultats satisfaisants sur la continence urinaire. Les douleurs post-opératoires autorisent une mobilisation rapide du patient.



La prostatectomie radicale (PR) est un des traitements curateurs du cancer localisé de la prostate.La morbidité et les séquelles fonctionnelles de cette intervention sont connues lorsqu'elle est réalisée par voie chirurgicale conventionnelle. Le développement des techniques coelioscopiques remet en question la voie d'abord chirurgical classique. Les difficultés techniques de la prostatectomie coelioscopique font s'interroger sur la diffusion et l'extension au plus grand nombre d'opérateurs. Après avoir pratiqué la PR rétro pubienne pendant 10 ans, nous avons réfléchi autour d'un concept original de prostatectomie radicale permettant d'allier les avantages de la chirurgie conventionnelle à ceux de l'approche coelioscopique.

Trois conditions devaient être ainsi réunies :

- simplifier et rendre plus rapide encore les suites opératoires notamment par un retour à une continence plus rapide et par une réduction des douleurs post-opératoires, ce que semblent apporter les prostatectomies coelioscopiques.

- Conserver la rapidité, la sécurité et la reproductibilité, avantages offerts par la chirurgie à ciel ouvert dont la maïtrise en fait une intervention sûre.

- Mettre au point une technique chirurgicale ayant une courbe d'apprentissage rapide évitant les difficultés techniques et la pénibilité (avec ses risques de morbidité) comme le rapportent toutes les équipes ayant acquis une expérience en laparoscopie.

Ainsi, après avoir utilisé une première fois un kit permettant l'introduction de la main tout en conservant l'usage des instruments de coelioscopie, il nous est apparu que l'intervention pouvait être effectuée par une voie d'abord encore plus réduite (5 à 6 cm), sans l'usage du kit, et en combinant l'utilisation des instruments de coelioscopie et d'instruments de chirurgie conventionnelle. La dimension de l'incision est très proche de celle effectuée en fin de coelioscopie pour extraire la prostate. L'introduction de la main étant impossible dans le champ opératoire, l'intervention doit être conduite exclusivement aux instruments.

Matériel et méthodes

Du 1er août 2000 au 1er décembre 2001, 35 patients ont subi une prostatectomie radicale coelio-assistée extra-péritonéale. L'âge moyen des patients était de 63 ans (49 - 69).

Le poids des patients était de 72 à 98 kg, la taille de 1,72 m à 1,85 m. L'indice de masse corporelle [IMC = poids (kg)/taille2 (m)] était : normal pour 17, en surcharge pondérale pour 14, en obésité pour 4.

L'antigène spécifique de prostate ( PSA ) pré-opératoire moyen était de 8,2 (extrême 3,4 - 19,8 ng/ml).

Le poids moyen de la prostate est de 55 grammes (extrême 25 - 130 g). Le stade clinique dans la classification TNM 1997 était T1c dans 20 cas, T2a dans 13 cas, T2b dans 2 cas.

Tous les patients ont eu entre 6 et 18 biopsies prostatiques trans-rectales échoguidées. Le nombre médian de biopsies positives était de 2,5 (extrême 1 - 6). Tous les patients ont eu scintigraphie osseuse et IRM endo rectale et/ou TDM pelvien.

Le score de Gleason moyen était de 6 (4-7).

Un curage ilio-obturateur n'a été réalisé que chez 1 pt.

Le PSA moyen pré opératoire était à 8,2. Seuls 3 pts avaient un PSA > à 10 ng/ml :

- PSA à 12 Score de Gleason à 7 (curage)

- PSA à 13 Score de Gleason à 4

- PSA à 19,8 Score de Gleason à 5 (prostate de 130 g).

Deux autres patients avaient un score de Gleason à 7 mais leurs PSA étaient respectivement à 7,3 et 5,73 et l'imagerie pré opératoire était normale.

La chirurgie a été récusée chaque fois qu'il existait un envahissement périnerveux sur les biopsies.

INSTALLATION

L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale dans 34 cas, dans un cas sous anesthésie loco-régionale. Elle est conduite sous hypotension artérielle modérée (80 à 100 mmHg). Le patient est installé en décubitus dorsal (bras en croix), placé en position de Trendelenburg modérée sans avoir recours à des appuis spécifiques. L'intervention comporte une mini laparotomie extra-péritonéale de 5 à 6 cm effectuée de façon médiane en sus pubien immédiat. La corpulence des patients ne représente pas un handicap majeur. Un écarteur autostatique est alors installé permettant de profiter au maximum de l'incision. L'intervention est conduite à deux (un aide et un opérateur). L'aide manie la caméra et l'aspirateur, l'opérateur placé à gauche utilisant instruments bipolaires, ciseaux et pinces de dissection. L'introduction des instruments se fait par la voie d'abord. L'utilisation d'instruments coelioscopiques et d'instrumentation chirurgicale conventionnelle de grande longueur étant une des clefs de l'intervention afin de dégager au maximum le champ opératoire, permettant de profiter de la vision directe tridimensionnelle et de l'agrandissement par l'écran du moniteur vidéo, placé aux pieds du patient.

TECHNIQUE

La prostatectomie radicale a été réalisée dans tous les cas de la même façon.

Une fois l'écarteur autostatique mis en place, la dissection de l'espace prévésical de Retzius se fait de façon complète. Le premier temps comprend le dégraissage de la face antérieure de la prostate de façon à parfaitement individualiser la jonction vésico-prostatique. La jonction vésico-prostatique repérée, on effectue une incision et une section progressive du col vésical. La libération complète du col vésical donne un jour sur les vésicules séminales. Leur libération se fait de façon progressive avec section déférentielle ; les pédicules vasculaires sont coagulés à la pince bipolaire. La mobilisation vers l'avant du bloc vésiculo-déférentiel expose le fascia de Denonvilliers et les pédicules vasculaires prostatiques supérieurs. L'ouverture du fascia de Denonvilliers permet d'avoir un jour sur la graisse pré-rectale. La dissection se fait de façon progressive, l'utilisation de la caméra permettant souvent de descendre très bas jusqu'à l'aplomb de l'apex prostatique. On peut alors sectionner les pédicules vasculaires prostatiques et mobiliser la prostate, celle-ci n'étant plus tenue que par le complexe apical. Le fascia pelvien a été ouvert de part et d'autre du plexus veineux. Sa ligature se fait par un fil serti de vicryl n°1, l'urètre étant préalablement repéré par la mise en place d'une bougie métallique. L'utilisation de la caméra pour la dissection des faces latérales de la prostate et l'individualisation du plexus veineux permet une ligature élective de celui-ci la plus distale possible.

Aucune dissection n'est effectuée entre le plexus veineux et l'urètre avant le passage du fil serti, ce qui semble essentiel pour la préservation de la continence évitant la dissociation des fibres musculaires d'avec le manchon urétral. Section du plexus veineux. Mise à nu de l'urètre. Passage de 8 fils de PDS 2/0 en vue de l'anastomose. Section de la berge postérieure de l'urètre.

La prostate est libérée et extraite par l'incision.

Confection de l'anastomose vésico-urétrale selon la technique classique, celle-ci étant intubée par une sonde de Foley n°20, la ligature des fils de l'anastomose se faisant de façon conventionnelle par voie extra-corporelle. Vérification de l'étanchéité de l'anastomose. Fermeture sur un redon aspiratif. Il est important de souligner que tout au long de l'intervention chirurgicale, la petitesse de l'incision rend impossible la mise en place de la main dans le champ opératoire, l'intervention ne pouvant être conduite qu'aux instruments. La progression se faisant de façon patiente, pas à pas, pour éviter tout saignement qui rendrait impossible la poursuite de l'intervention par cette voie d'abord. L'évaluation de l'intervention comporte le recueil des données suivantes :

- les données per-opératoires : complications opératoires, qualité de l'anastomose, hémorragie et durée totale de l'intervention,

- les données post-opératoires : complications précoces et tardives, durée du sondage, durée d'hospitalisation.

La douleur a été évaluée de façon qualitative et quantitative par l'utilisation et la consommation d'antalgiques (échelle visuelle/analgésique : EVA).

Les résultats carcinologiques sont répertoriés selon la stadification de la pièce opératoire (TNM 97) et le dernier dosage de PSA.

Les résultats fonctionnels comportent l'évaluation de la continence lors de la dernière consultation. La puissance sexuelle n'est pas évaluable car le suivi est court et le nombre de patients inclus restreint.

Résultats

Données per-opératoires : la prostatectomie radicale a été réalisée chez tous les patients sans nécessité de conversion ou d'agrandissement de la voie d'abord. Une lymphadénectomie ilio-obturatrice a été réalisée chez un patient. Il n'y a pas eu de complication per-opératoire (plaie rectale ou urétérale). Il n'y a pas eu de complication hémorragique. Les pertes sanguines moyennes sont estimées à 210 cc (< 100 - 350 ml). Aucun patient n'a été transfusé en per ou en post-opératoire. Le temps opératoire moyen a été de 135 mn (106 à 170).

Données post-opératoires : aucun patient n'a justifié l'admission en soins intensifs. L'anticoagulation a été débutée le jour même de l'intervention comportant l'administration de 0,2 ml d'Enoxaparine. Le lendemain, les doses ont été portées à 0,4 ml. Il n'y a pas eu de phlébite ni d'embolie pulmonaire. L'alimentation légère et les boissons sont reprises à J1. Le patient est déperfusé à J1 ou J2. Le premier lever et la marche se font à J1, la déambulation dans les couloirs à J1 ou J2. Aucun patient n'a été perfusé au-delà du 2ème jour post-opératoire. Il n'y a pas eu d'iléus prolongé. La douleur post-opératoire a été évaluée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) puis trois fois/24 h par échelle visuelle analgésique (EVA) étalonnée de 0 à 100. L'analgésie a reposé sur l'utilisation de Proparacetamol associée sauf contre indication à du Ketoprofen. L'administration de morphine (par voie intraveineuse puis injection sous cutanée en SSPI) a été conditionnée par les scores d'EVA. Le maintien d'une EVA < 30 a justifié la prescription de morphine chez 90% des patients en SSPI, 80% des patients les 24 premières heures et 45% les 24 heures suivantes. Aucun patient n'a eu besoin de morphine au-delà de 48 heures. Les doses moyennes ont été de 9 + ou - 4,1 mg en SSPI, 14,5 mg + ou - 9,6 les 24 premières heures et 5 mg + ou - 4,3 les 24 heures suivantes (1 ampoule = 10 mg).

Aucune complication infectieuse ou digestive n'a été notée. Le redon aspiratif a été retiré entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire chez tous les patients. La durée moyenne de port de la sonde est de 4,5 jours (4 à 6) autorisant une sortie rapide au 5ème jour chez 22 patients, 6ème chez 10 patients et 7ème jour chez 3 patients. Aucune hospitalisation prolongée n'a été nécessaire et aucun patient n'a été réadmis secondairement. Un patient a présenté une rétention aiguë d'urines au 4ème jour post-opératoire nécessitant la remise en place de la sonde vésicale pour 48 heures.

Données carcinologiques : L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à 30 patients pT2, 5 patients pT3 (14%). Les marges chirurgicales sont toutes négatives sauf chez un patient où il existait un engainement péri-nerveux à l'apex. Cet élément s'est confirmé par une augmentation du dosage de PSA dosable à 0,52 ng/ml au 15ème mois post-opératoire. Le taux de PSA est disponible chez tous les patients. Le PSA est indosable (< 0,1 ng/ml) chez 97% des patients avec un recul maximal de 20 mois, ce qui est sans doute court sur le plan carcinologique.

Données fonctionnelles : tous les patients ont été revus régulièrement. Un patient corpulent a présenté une éventration au 5ème mois. Les résultats concernant la continence urinaire sont les suivants : 40% des patients sont quasi continents à l'ablation de la sonde urinaire (14 patients), à 1 mois (29 patients) 83% des patients ont une continence suffisamment bonne pour leur permettre le port d'une protection maximum. 4 patients ont retrouvé une continence normale dans un délai de 3 mois avec l'aide d'une kinésithérapie active. Seuls 2 patients (2/35) conservent des protections au-delà du 4ème mois lors d'efforts physiques. 1 patient a présenté une sténose anastomotique (à 15 mois) au cours du suivi. Pour l'évaluation de la préservation sexuelle, le recul est court, la série restreinte et la technique chirurgicale n'a pas été centrée sur la conservation des bandelettes neuro-vasculaires. Cette série avait pour but la mise au point et l'apprentissage de la technique. A ce titre, 5 interventions semblent nécessaires. Au delà, la volonté était de s'assurer de la validité de la technique sur le plan carcinologique, sans recherche de la préservation des bandelettes neuro-vasculaires.

Discussion

L'évaluation des données opératoires, post-opératoires et fonctionnelles de la prostatectomie radicale rétro-pubienne est bien connue [4, 18, 20, 21]. Pour la prostatectomie coelioscopique, l'évaluation est sans doute plus difficile compte-tenu du nombres restreint des équipes ayant adopté de façon routinière cette technique chirurgicale [1, 2, 8-10, 17, 18]. Il est cependant possible d'analyser les avantages et inconvénients respectifs de ces deux méthodes.

La prostatectomie radicale rétropubienne à ciel ouvert à l'avantage de sa rapidité, de sa sécurité et de sa reproductibilité. Ceci a permis sa diffusion dans le monde entier. Elle est pratiquée par toutes les équipes d'urologues avec des bases communes en ce qui concerne les éléments principaux de l'intervention.

Pour la continence urinaire, l'amélioration des techniques chirurgicales a permis d'améliorer les résultats par une meilleure compréhension des structures anatomiques au voisinage de l'apex prostatique [6, 12-15]. Il semble fondamental de n'effectuer aucune dissection entre les éléments pédiculaires veineux et l'urètre proprement dit au risque de dissocier la composante antérieure des fibres musculaires striées [3, 19].

Ainsi l'approche au fil serti sans aucun passage digital ou d'instrument tel un dissecteur permet de préserver au mieux la continence urinaire et surtout son recouvrement rapide. De ce point de vue, les équipes chirurgicales qui utilisent cette approche ont des résultats comparables en ce qui concerne le recouvrement de la continence à celle des équipes utilisant la coelioscopie [5]. La préservation de la continence urinaire semblant davantage liée à la technique chirurgicale plutôt qu'à un effet positif direct de l'utilisation coelioscopique. L'approche coelioscopique est aujourd'hui en développement. Elle représente un investissement important tant technique qu'humain [10]. La longueur et la difficulté de l'intervention chirurgicale sont reconnues [9]. Ces données risquent d'être un frein à son extension et à sa diffusion car elles peuvent exposer à un risque de morbidité et de complications per et post-opératoires [10]. Il ne faut cependant pas négliger les aspects positifs qui sont la diminution très nette des douleurs post-opératoires, le raccourcissement de la période de convalescence et un retour de la continence qui semble plus rapide eu égard à la technique d'approche de l'apex prostatique [2, 8].

Des équipes ont utilisé des éléments communs à la technique ici décrite : utilisation de la caméra pour faciliter l'anastomose et vérifier son étanchéité [5], la PR effectuée par une mini laparotomie [11].

L'intérêt de la technique chirurgicale que nous proposons semble être la combinaison de la chirurgie conventionnelle et coelioscopique et en particulier de la vision per-opératoire apportée par l'utilisation de la caméra, l'intervention étant réalisée par une incision très proche de celle effectuée en fin de coelioscopie pour extraire la pièce opératoire. L'apprentissage en semble simple ; elle nécessite cependant d'utiliser une progression pas à pas au cours de l'intervention et l'exigence d'un champ opératoire exsangue. Elle permet d'éviter l'utilisation de l'insufflation comportant des risques propres ainsi que les complications inhérentes à l'utilisation des trocarts. Le temps opératoire moyen de 2h15 (135 mn) est supérieur à celui de la chirurgie rétro-pubienne et reste très inférieur au temps moyen rapporté dans les différentes séries de prostatectomie radicale coelioscopique pure [2, 4, 17].

Les deux difficultés techniques pouvant survenir sont liées :

- à la taille de la prostate (qui occupe plus de place dans un champ opératoire réduit) ; l'intervention est alors plus longue (jusqu'à 170 mn) pour des prostates supérieures à 80 g.

- la dissection de haut en bas exige une vigilance accrue pour l'abord de l'espace pré-rectal et le décollement prostato-rectal.

Des améliorations techniques sont encore possibles. Notamment une meilleure préservation des bandelettes neuro-vasculaires par une dissection intra-fasciale qui a, depuis cette première série, été recherchée chaque fois qu'elle était techniquement et carcinologiquement possible.

Enfin, l'intervention peut être plus régulièrement pratiquée sous anesthésie loco-régionale en particulier quant une intervention techniquement assez facile est prévisible (patient peu corpulent, bassin ouvert, petite prostate).

Conclusion

La prostatectomie radicale peut être effectuée de façon satisfaisante par cette technique qui allie certains avantages des deux types d'intervention (ciel ouvert et coelioscopique). Le temps opératoire moyen de 2h15 est légèrement supérieur à celui de la chirurgie rétro-pubienne. La technique semble reproductible, la courbe d'apprentissage rapide. L'avantage essentiel semble la dissection atraumatique de l'apex prostatique donnant des résultats satisfaisants en matière de continence urinaire et des douleurs post-opératoires faibles autorisant une mobilisation rapide du patient.

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