Prostatectomie radicale avec dissection transurétrale de la prostateet des vésicules séminales

18 février 2005

Mots clés : prostatectomie radicale, hydrodissection, dissection endoscopique.
Auteurs : SALTI R., ADAWI F., WOLFF D.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1224-1227
La dissection trans-urétrale de la prostate et des vésicules séminales a été faite en premier temps d'une prostatectomie radicale sus pubienne.
La dissection est faite à l'aide d'un résecteur double courant. La libération de la face antérieure des vésicules séminales et des ampoules déférentielles commence au niveau du col vésical, dans un plan sous trigonal. Ensuite la section partielle de l'urètre est faite en amont du sphincter strié sous contrôle visuel et digital pour libérer la face postérieure de la prostate et des vésicules séminales.
Techniquement, la préparation trans-urétrale d'une prostatectomie radicale est faisable dans notre expérience (10 patients).
Ce type de dissection endoscopique du bloc prostato-vésiculaire évite la traction sur la prostate, et diminue théoriquement le risque de lésion de la bandelette neuro-vasculaire (érection conservée chez 6 patients sur 10). De même la section endoscopique de l'urètre diminue à priori les lésions traumatiques du sphincter strié (continence à l'ablation de la sonde vésicale chez 9 patients sur 10).
Sur le plan carcinologique le résultat est comparable à celui de la prostatectomie radicale sus pubienne classique, ainsi que la durée opératoire.
Le risque de réabsorption du liquide d'irrigation a été négligeable.
Une série plus importante est naturellement nécessaire pour savoir s'il s'agit d'une amélioration réelle, en particulier pour la préservation de la continence et de l'érection.



La prostatectomie radicale est considérée de nos jours comme l'intervention de référence pour le traitement chirurgical du cancer localisé de la prostate.

Plusieurs techniques opératoires ont été développées (la voie sus pubienne, périnéale, et coelioscopique). Les avantages, la morbidité et les séquelles de chacune sont maintenant bien connus.

La particularité de notre technique est d'utiliser la voie endoscopique trans-urétrale en se servant des repères anatomiques endo-luminaux pour disséquer la face postérieure de la prostate et les vésicules séminales. La dissection habituellement instrumentale est remplacée par "l'hydrodissection" par le liquide de lavage, ce qui réduit le traumatisme subi par les structures fragiles représentées en particulier par la capsule prostatique, le sphincter strié, et les bandelettes neuro-vasculaires. Ainsi mieux respectées, on peut espérer un bénéfice sur le plan carcinologique et sur le plan fonctionnel, en particulier sexuel (Figure 1).

Figure 1 : Schéma.

LA TECHNIQUE OPERATOIRE

Installation

Le malade est installé en décubitus dorsal avec une "légère" position gynécologique afin de pratiquer les deux temps opératoires sans changer la position du patient.

Instruments spécifiques

1. Instruments spécifiques concernent le temps endoscopique :

- Un résecteur à double courant avec une aspiration qui permet de minimiser l'absorption du liquide d'irrigation

- Un optique de 12 degré

- Une électrode à pointe utilisée habituellement pour l'incision cervico-prostatique. 2. Les instruments chirurgicaux habituels de la prostatectomie radicale.

Technique

L'intervention débute par une incision sus-pubienne pour un éventuel curage ganglionnaire ilio-obturateur, et l'aspiration du liquide d'irrigation.

Le temps endoscopique

Cette étape a pour but de réaliser la dissection des vésicules séminales dans le plan retro-vésical, et la face postérieure de la prostate dans le plan recto-prostatique. La dissection de la face antérieure des vésicules séminales :

Le résecteur étant introduit et positionné au niveau du col vésical après avoir repéré les orifices urétéraux, une incision circonférencielle est faite à ce niveau en utilisant le courant de section à faible intensité. Cette incision expose les fibres musculaires du col vésical qui seront sectionnées en arrière entre 3 et 9 h afin de faire le décollement sous trigonal.

La dissection est faite en poussant les tissus à l'aide de la pointe du résecteur.

Dans cet espace on peut très bien distinguer le feuillet antérieur du fascia de Denonvilliers qui sera refoulé par le liquide d'irrigation et l'avancement du résecteur, les ampoules déférentielles de chaque côté de la ligne médiane puis les vésicules séminales qui seront bien libérées sur leurs faces antérieures (Figures 2, 3 et 4). L'hémostase des petits vaisseaux est faite aisément avec le courant de coagulation.

Figure 2 : Exposition de la face antérieure de l'ampoule dérérentielle gauche.
Figure 3 : Exposition de la face antérieure de la V.S.G.
Figure 4 : Exposition de la face antérieure de la vésicule séminale droite.

En cas de présence de lobe médian, une résection première de ce lobe permettra de trouver le passage dans le plan sous-vésical.

La partie antérieure de l'incision entre 9 et 3 h doit être limitée en profondeur afin d'éviter le saignement difficile à contrôler qui pourrait provenir des vaisseaux situés sur la face antérieure du col vésical et qui seront mieux contrôlés par le temps sus-pubien. La libération de la face postérieure de la prostate et les vésicules séminales

Après avoir terminé la première étape, le résecteur est retiré progressivement afin de bien repérer le sphincter strié. Il est placé à ce niveau pour faire une incision circonférencielle quelques millimètre en amont du sphincter strié (un toucher rectal est utile à ce stade pour pousser l'apex prostatique, sentir l'extrémité du résecteur et mettre en évidence la distance entre le sphincter et le veru montanum).

La profondeur de l'incision ne doit pas dépasser la longueur de la pointe du résecteur au niveau du tiers supérieur entre 10 et 2 h (risque hémorragique), alors que la partie postérieure entre 2 et 10 h sera incisée en profondeur, sur toute l'épaisseur de l'urètre pour pouvoir passer sous l'apex prostatique. Dans cet espace les fibres musculaires recto-prostatiques sont très bien identifiées et seront sectionnées, ce qui permet de décoller l'apex prostatique du rectum (Figure 5).

Figure 5 : Section des muscles recto-prostatiques

Après la dissection de la partie caudale de la prostate, on se trouve devant la fusion de la capsule prostatique avec le fascia de Denonvilliers (lisière jaunâtre un peu nacrée). Le feuillet rectal de ce fascia sera sectionné afin de faire le passage vers la face postérieure des vésicules séminales et rejoindre l'espace sous trigonal (Figures 6 et 7).

Figure 6 : Ouverture de l'aponévrose de Denonvilliers.
Figure 7 : Exposition de la face postérieure de la vésicule séminale gauche.

A la fin de ce temps endoscopique la prostate reste attachée aux points suivants :

- Le pédicule de Santorini

- Le fascia endo-pelvien

- La partie antérieure du col vésical

- Les pédicules latéraux prostatiques.

Le temps sus-pubien

Ce temps est le même que celui d'une prostatectomie radicale classique. Il consiste à ouvrir le fascia endo-pelvien de chaque côté, sectionner les ligaments pubo-prostatiques, lier le pédicule de Santorini et compléter la section de la partie antérieure de l'urètre et du col vésical. Les bandelettes neuro-vasculaires sont mieux identifiées par la dissection endoscopique préalable, et les pédicules latéraux seront sectionnés facilement et avec précision au contact de la prostate (Figure 8).

Figure 8 : La pièce opératoire.

L'anastomose urétro-vésicale est faite par la suite selon la technique habituelle.

Résultats préliminaires

Les premiers résultats ont été analysés afin de voir la faisabilité de cette procédure, sa sécurité et d'apprécier les bénéfices attendus de cet artifice lors d'une prostatectomie radicale. Ils seront bien entendu plus concluants après avoir réalisé une plus grande série.

Cette technique a d'abord été pratiquée chez cinq patients entre mai et octobre 2001. Après un suivi de deux ans environ, la technique a été reprise en 2003 (10 nouveaux malades).

La durée de l'intervention n'est guère supérieure à celle d'une prostatectomie radicale sus-pubienne selon la technique habituelle type P.WALSH : moins de trois heures au total, temps endoscopique compris (20-30 min).

La perte de sang est en moyenne inférieure à 400 ml

L'absorption du liquide d'irrigation a été négligeable, sans aucune anomalie sur le bilan hydroélectrolytique post-opératoire.

La durée de l'hospitalisation a été d'une semaine, la sonde vésicale a été retirée à J5 post opératoire avec une continence d'emblée à l'ablation de la sonde (9 fois sur 10).

Les patients ont retrouvé une érection spontanée à des degrés variables dans les deux mois (6 fois sur 10) ce que nous espérions sans trop y compter.

Sur le plan carcinologique 1 malade (T2a- pT3a) qui avait un PSA pre- opératoire à 17.6 est en récidive biologique, ainsi qu'un autre pT2a avec des emboles péri nerveux (Tableaux I, II, III).

Conclusion

La dissection trans-urétrale de la prostate et des vésicules séminales a été réalisée sans problème particulier, avec un apprentissage relativement rapide, le maniement du résecteur étant familier aux Urologues.

Les avantage attendus de ce procédé sont :

- L'hydro-dissection endoscopique du plan recto-prostatique et des vésicules éloigne les bandelettes neuro-vasculaires de la prostate et minimise probablement le risque de les blesser lorsqu'on veut les conserver.

- Elle évite également de disséquer trop près de la prostate, et diminue le risque d'effraction capsulaire iatrogène sur sa face postérieure.

- La section endoscopique de l'urètre protège les fibres musculaires du sphincter strié des lésions traumatiques souvent provoquées par la tension même modérée sur l'urètre (arrachement des fibres striées de leurs insertions sur l'urètre) lorsqu'elle est faite par la technique habituelle, ce qui joue probablement un rôle dans la continence post-opératoire.

Tous ces éléments seront mieux appréciés avec un plus grand nombre d'interventions, mais les premiers résultats semblent encourageants.