À propos d’une tumeur rarissime du rein : la tumeur mixte épithéliale et stromale maligne

25 mai 2015

Auteurs : I. Smichi, A. Zehani, I. Chelly, A. Khadhar, H. Azouz, Y. Nouira, S. Haouet, N. Kchir
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 293-297

La tumeur mixte épithéliale et stromale du rein est une entité rare, récemment introduite dans la classification de l’Organisation mondiale de la santé 2004. Elle correspond habituellement à une tumeur bénigne associant en proportion variable une composante mésenchymateuse et une composante épithéliale. La transformation maligne est rare, seulement onze cas de TMES maligne sont rapportés dans la littérature. Nous rapportons l’observation d’une jeune patiente de 27ans sans notion d’imprégnation hormonale estroprogestative qui consultait dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë. La tomodensitométrie abdominale objectivait une volumineuse masse rénale comprimant le côlon. L’examen histologique de la pièce de néphrectomie montrait une prolifération tumorale biphasique comportant un contingent épithélial bénin et un contingent stromal sarcomateux. L’étude immuno-histochimique et cytogénétique étaient en faveur du diagnostic de tumeur mixte épithéliale et stromale maligne.




 




Introduction


La tumeur mixte épithéliale et stromale du rein (TMES) est une entité rare, récemment introduite dans la classification de l'Organisation mondiale de la santé 2004 [1]. Elle appartient au groupe des tumeurs épithéliales et stromales du rein qui correspond à un spectre lésionnel regroupant également le néphrome kystique [2]. La TMES désigne une tumeur bénigne associant en proportion variable une composante mésenchymateuse et une composante épithéliale. La transformation maligne est rare, seulement onze cas de TMES malignes sont rapportés dans la littérature.


L'objectif de notre travail est d'étudier les particularités anatomo-cliniques, thérapeutiques et évolutives de cette entité rare, à travers une revue de la littérature.


Observation


Patiente âgée de 27ans, sans antécédents familiaux notables, aux antécédents personnels de xéroderma pigmentosum, consultait en urgence dans un tableau d'occlusion intestinale aiguë. À l'examen physique, l'abdomen était distendu, ballonné. La région lombaire gauche était sensible. La tomodensitométrie abdominale objectivait une volumineuse masse rénale gauche polylobée, multi-cloisonnée mesurant 18cm de grand axe, entourée d'une pseudo-capsule et se rehaussant de façon hétérogène après injection du produit de contraste. Cette masse comprimait le côlon transverse contre la paroi abdominale engendrant une dilatation colique et iléale en amont (Figure 1a). Cet aspect radiologique évoquait un néphroblastome ou un neuroblastome. Une néphrectomie gauche était ainsi réalisée par voie sous-costale gauche prolongée au niveau de la sous-costale droite. Les suites opératoires étaient simples. Macroscopiquement, la pièce de néphrectomie mesurait 18×6×4cm. Elle était entièrement occupée par une néoformation tumorale blanchâtre d'aspect mi-solide mi-kystique (Figure 1b). La composante solide était prédominante, d'aspect charnu, de consistance ferme avec des remaniements nécrotiques et hémorragiques. À l'examen histologique, cette néoformation correspondait à une prolifération tumorale biphasique mésenchymateuse et épithéliale (Figure 2). La composante épithéliale était constituée de structures glanduliformes, de taille variable, bordées par un épithélium unistratifié, cubique parfois en « clou de tapissier », sans atypies ni mitoses (Figure 3a). La composante mésenchymateuse était maligne, associant des critères histologiques de malignité tels que l'augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique, les atypies cytonucléaires marquées, les nucléoles proéminents et une activité mitotique élevée. Les cellules tumorales étaient fusiformes à cytoplasme peu abondant, basophile. Les noyaux étaient pléomorphes, à contours irréguliers, hyperchromatiques avec des atypies marquées. Les mitoses étaient nombreuses avec un index mitotique estimé à 11 mitoses/10 champs au fort grossissement (Figure 3b). Il s'y associait des foyers nécrotiques étendus qui dépassaient 50 % de la surface tumorale. Ailleurs, on notait la présence d'une composante mésenchymateuse bénigne minoritaire sans critères de malignité. Le parenchyme rénal de voisinage présentait des lésions de pyélonéphrite chronique. Les marges chirurgicales étaient négatives. Une étude immuno-histochimique était réalisée en utilisant le panel d'anticorps suivant : EMA, cytokératine, actine, desmine, vimentine, CD99, bcl2, myogénine, caldesmone, PAX8 et récepteurs estrogéniques et progestéroniques. Le contingent épithélial exprimait l'EMA et la cytokératine (Figure 4a). Les cellules fusiformes exprimaient la vimentine, le bcl2, le CD99 et le CD10 (Figure 4b). Elles n'exprimaient pas les récepteurs hormonaux et le PAX 8. La desmine, la caldesmone et la myogénine n'étaient pas exprimées éliminant ainsi une tumeur à différenciation musculaire lisse ou striée. Les diagnostics évoqués étaient un synovialosarcome biphasique ou une TMES maligne. Une étude cytogénétique par FISH interphasique était réalisée. Elle ne mettait pas en évidence de remaniement du gène SYT , éliminant ainsi le diagnostic d'un synovialosarcome biphasique. Le diagnostic retenu était celui d'une TMES avec une transformation sarcomatoïde indifférenciée de la composante stromale. Un bilan d'extension était réalisé. Il n'avait pas mis en évidence d'autres localisations tumorales. Après l'acte chirurgical, la patiente était perdue de vue, elle n'a pas reconsulté.


Figure 1
Figure 1. 

a : tomodensitométrie abdominale : volumineuse masse rénale gauche, multi-cloisonnée se rehaussant de façon hétérogène après injection du produit de contraste ; b : macroscopie : rein entièrement occupé par une néoformation tumorale blanchâtre d'aspect mi-solide mi-kystique.




Figure 2
Figure 2. 

(HE×10) : prolifération tumorale biphasique mésenchymateuse et épithéliale.




Figure 3
Figure 3. 

a (HE×40) : contingent épithélial constitué de structures glanduliformes, bordées par un épithélium unistratifié, en « clou de tapissier » ; b (HEx40) : contingent mésenchymateux fait de cellules fusiformes munies de noyaux pléomorphes, à contours irréguliers.




Figure 4
Figure 4. 

a (IHC) : le contingent épithélial exprime la cytokératine ; b (IHC) : le contingent mésenchymateux exprime le CD99.





Discussion


La TMES du rein est une entité récemment individualisée. Elle était décrite sous les termes de néphrome mésoblastique de l'adulte, d'hamartome kystique, de néphrome kystique à stroma ovarien ou d'hamartome léiomyomateux [1, 2].


Le mécanisme physiopathologique de cette tumeur reste encore mal connu. Cependant, différents facteurs ont été incriminés. L'imprégnation hormonale semble jouer un rôle important dans l'apparition et le développement de cette tumeur. En effet, elle atteint souvent la femme en période péri-ménopausique. D'autre part, des récepteurs à l'Å“strogène et à la progestérone sont fréquemment exprimés par les cellules stromales de cette tumeur. Certains auteurs rapportent la possibilité d'une origine embryologique par la présence d'un mésenchyme périductal fÅ“tal primitif qui pourrait proliférer et entraîner la croissance des structures épithéliales [3]. D'autres études ont rapporté l'association des carcinomes à cellules rénales avec des anomalies génétiques de réparation de l'ADN telles que celles observées dans la xéroderma pigmentosum, comme le cas de notre observation [4].


Les onze cas de TMES malignes rapportés dans la littérature concernaient neuf femmes et deux hommes [13, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] (Tableau 1). L'âge moyen était de 49ans. La symptomatologie était faite essentiellement d'hématurie, de douleurs lombaires ou d'infections urinaires à répétition [5, 9]. Cependant, la découverte peut être fortuite lors d'un examen radiologique comme dans notre cas clinique.


À l'imagerie, cette tumeur a l'aspect d'une masse kystique intra-parenchymateuse ou intra-sinusale évoquant un néphrome kystique ou un carcinome rénal à cellules claires. Macroscopiquement, la TMES maligne est généralement mal limitée, de coloration blanc jaunâtre, de consistance variable, dure ou gélatineuse, comprenant des territoires solides et d'autres kystiques. Histologiquement, cette lésion associe 2 composantes : une composante épithéliale et une composante stromale. Le contingent épithélial est constitué de tubes de taille variable, parfois dilatés, tapissés de cellules cubiques ou cylindriques, à cytoplasme éosinophiles et à noyau proéminent en « clou de tapissier ». Le contingent stromal est constitué de cellules fusiformes, dont la densité cellulaire est variable. La transformation maligne intéresse le plus souvent la composante mésenchymateuse sous forme de synovialosarcome, de rhabdomyosarcome, de chondrosarcome ou de sarcome indifférencié. Toutefois, deux cas de TMES maligne avec composante carcinomateuse ont été rapportés. Jung a proposé des critères suivants pour retenir le diagnostic de TMES maligne [9] :

l'épicentre de la tumeur doit être dans le rein ;
un aspect histologique biphasique avec composante épithéliale et stromale ;
la composantes maligne doit être intimement associée avec son homologue bénin ;
un sarcome rénal primitif ou métastasique devraient être exclues.


Tous ces critères étaient présents dans notre observation.


La TMES maligne prête à confusion essentiellement avec un synovialosarcome. Les autres diagnostics différentiels sont le carcinome à cellules rénales avec composante sarcomatoïde et les sarcomes primitifs du rein tels que le sarcome à cellules claires et le léiomyosarcome. Une étude immuno-histochimique complétée par une étude cytogénétique permet de redresser le diagnostic [9].


Le traitement n'est pas encore codifié, associant une chirurgie, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Son pronostic est défavorable. Parmi les 11 cas décrits, l'évolution était marquée par un décès dans quatre cas précédé de récidive ou de métastase, une récidive sans décès dans un cas et l'apparition de métastase sans décès dans un cas. Les quatre derniers patients présentaient une évolution favorable [13, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].


Conclusion


Bien que la TMES soit une tumeur généralement bénigne, la transformation maligne est possible mais très rare. Il faut l'évoquer devant toute tumeur solide et kystique du rein, mais seule l'étude anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Tableau récapitulatif.
Cas  Âge (ans)  Sexe  Prise en charge  Évolution 
Svec et al. (2001)  46  Femme  Néphrectomie seule  Pas de métastase ni récidive 
Nakagawa (2004)  43  Femme  Néphrectomie seule  2 récidives après 24 et 33 mois puis décès après 43 mois 
Nakagawa (2004)  31  Femme  Néphrectomie seule  Récidive après 4 mois puis décès après 11 mois 
Yap et al. (2004)  53  Femme  Néphrectomie+chimiothérapie (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin et dacarbazine)+radiothérapie  Récidive après 4 mois puis décès 
Sukov et al. (2007)  84  Femme  Néphrectomie seule  Pas de récidive ni métastase après 17 mois 
Jung et al. (2008)  53  Femme  Néphrectomie+chimiothérapie  Pas de récidive ni métastase après 8 mois 
Jung et al. (2008)  56  Femme  Néphrectomie+radiothérapie  Pas de récidive ni métastase après 36 mois 
Kuroda et al. (2008)  54  Femme  Néphrectomie seule  Métastases systémiques et décès après 5 mois 
Suzuki et al. (2012)  67  Homme  Néphrectomie seule  Pas de récidive ni métastase après 22 mois 
Menéndez et al. (2012)  62  Femme  Néphrectomie seule  Métastase pulmonaire (origine non confirmée) après 3ans 
Zou et al. (2014)  19  Homme  Néphrectomie+chimiothérapie  Récidive après 9 mois 
Notre observation  27  Femme  Néphrectomie seule  Perdue de vue 




Références



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