A propos d'une observation de tuberculose urinaire bovine chez l'homme

16 septembre 2005

Mots clés : Tuberculose rénale, mycobacterium bovis.
Auteurs : POULLAIN J., WATFA J., MARTIN L., PORTIER H., MICHEL F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 529-531
L'infestation humaine par le mycobacterium bovis est devenue rare depuis l'éradication de la tuberculose dans le bétail. Il faut cependant savoir l'évoquer car la sensibilité de la bactérie est variable et sa mise en évidence requiert des techniques spécifiques.
La tuberculose urogénitale est, comme toutes les autres formes de tuberculose, secondaire à une infestation par une bactérie du genre mycobactérium. L'espèce la plus fréquente est mycobacterium tuberculosis mais mycobactérium bovis agent de la tuberculose bovine peut aussi être virulent chez l'homme (environ 1% des cas de tuberculose humaine).
Nous rapportons un cas de tuberculose rénale à mycobacterium bovis révélé par une sténose de l'uretère pelvien.

Observation

J. Rou, née le 11 mars 1949, a pour antécédents une primo-infection tuberculeuse dans l'enfance, un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie droite et radiothérapie en 1997 et depuis juin 2001 en raison de localisations pulmonaires secondaires, par hormonothérapie (Nolvadex-Enantone) ainsi qu'une une lithiase calicielle inférieure gauche traitée par lithotritie extracorporelle en août 1999. L'urographie intraveineuse initiale montrait alors un arbre urinaire normal.

En juillet 2000, devant des douleurs chroniques inguinales gauches avec paroxysmes, une échographie puis une urographie intraveineuse ont révélé une lithiase résiduelle de la tige calicielle inférieure gauche associée à une sténose incomplète à la jonction du tiers inférieur et du tiers moyen de l'uretère gauche. Sur l'ECBU il existait une leucocyturie supérieure à 10microg/ml, sans germes.

Devant cette lithiase symptomatique une nouvelle séance de lithotritie a été réalisée le 25 juillet 2000 suivie dans le même temps d'une montée de sonde double J gauche pour calibrer la sténose urétérale. Lors de la cystoscopie il a été découvert une vessie très inflammatoire avec plusieurs zones pétéchiales ainsi qu'une trigonite d'aspect blanchâtre, lésions qui ont été biopsiées. L'urétéro-pyélographie rétrograde confirmait la présence d'une sténose incomplète de l'uretère pelvien sacré.

L'histologie des biopsies était celle d'une cystite granulomateuse.

La recherche de mycobactéries dans les urines sur trois prélèvements à un jour d'intervalle est revenue négative.

En septembre 2000 la sonde double J a été retirée pour éliminer tout facteur irritatif devant une symptomatologie douloureuse de l'aine gauche.

En janvier 2001 une nouvelle cystoscopie, réalisée devant la persistance de la même symptomatologie irritative et d'une leucocyturie stérile a retrouvé les mêmes lésions inflammatoires que précédemment. Une nouvelle recherche de mycobactéries dans les urines est de nouveau revenue négative alors que la cytologie urinaire retrouvait des polynucléaires altérés.

En décembre 2002 la patiente nous a été ré-adressée par son oncologue pour des douleurs lombaires gauches chroniques secondaires à une urétéro-hydronéphrose gauche avec obstacle pelvien et épaississement de la paroi vésicale. Une néphrostomie percutanée gauche a alors été mise en place et la pyélographie va révéler plusieurs cavités parenchymateuses communiquant avec les cavités pyélo-calicielles, sans passage intravésical (Figure 1).

Figure 1 : Pyelographie par la néphrostomie.

Malgré l'absence de preuve bactériologique, une origine tuberculeuse avec pyonéphrose a été suspectée devant l'histoire clinique et l'association d'une sténose urétérale gauche avec un rein d'amont détruit et d'une cystite granulomateuse.

Le 6 mars 2003 une néphrectomie gauche par lombotomie, associée à des biopsies vésicales sous cystoscopie, a été pratiquée.

L'aspect histologique de la pièce de néphrectomie va diagnostiquer une pyonéphrose tuberculeuse avec destruction quasi-totale du parenchyme rénal. Sur les biopsies vésicales, il existait des remaniements inflammatoires lympho-plasmocytaires abondants et ulcérés.

Une antibiothérapie par Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide et Ethambutol a été immédiatement débuté en attendant l'identification du germe en cause.

L'examen bactériologique de la pièce n'a pas retrouvé pas de bacilles acido-alcoolo résistants à l'examen direct mais la culture est revenue positive. L'identification biochimique et par hybridation avec sonde a montré qu'il s'agissait d'un mycobacterium bovis, naturellement résistant au pyrazinamide qui a donc été arrêté en mai 2003. Les trois autres anti-tuberculeux ont été poursuivis pendant une durée totale de 9 mois. La persistance de signes irritatifs urinaires en dépit d'un traitement par oxybutinine a fait poser, en août 2003, l'indication d'une corticothérapie. Avec un recul d'un an, la patiente est asymptomatique avec une fonction rénale conservée.

Discussion

L'incidence de la tuberculose à M.bovis chez l'homme a fortement diminué dans les pays développés depuis la pasteurisation du lait en 1955 [3] et les campagnes de dépistage et d'éradication des cheptels contaminés (depuis 1963, tout bovin ayant une intra dermo-réaction à la Tuberculine positive doit être abattu) [4].

En 1995 les infections à M. bovis représentaient 0,5% de l'ensemble des tuberculoses humaines à cultures positives, soit une incidence estimée à 0,07 pour 1000 000 habitants [9].

En France la tuberculose bovine chez le bétail est considérée depuis décembre 2000 comme éradiquée. Cependant un cas de tuberculose bovine a été mis en évidence dans un élevage en Côte d'Or en 2002, avec deux nouveau cas en 2003 ayant nécessité l'abattage de 512 et 100 animaux des cheptels (journal le Bien Public du 28 Mai 2003). Des souches de M. bovis ont été isolées chez les ongulés sauvages, tels les chevreuils en 2001 en Normandie [1]. Or, jusqu'à présent, les animaux sauvages n'étaient pas considérés comme un réservoir potentiel de M. Bovis.

Selon les données de la Pan American Health Organisation (Organisation Mondiale de la Santé), on dénombre 7000 nouveaux cas par an de tuberculose à M. bovis en Amérique du Sud [8].

La transmission à l'homme se fait par l'ingestion d'aliments contaminés produits laitiers crus en particulier, mais également par inhalation de particules infectées, présente notamment dans les étables [6]. L'ingestion de viande provenant d'un animal infecté n'est jamais contaminante.

La tuberculose urinaire est la conséquence d'une dissémination hématogène de la mycobactérie. La localisation extrapulmonaire, plus fréquente chez le sujet âgé, plaide en faveur d'une contamination digestive ancienne et d'une réactivation de la maladie tuberculeuse [9, 2]. Dans ce cas clinique, la patiente a vécu son enfance à la campagne et a consommé régulièrement des produits laitiers crus. Il est donc possible que sa primo-infection ait été à M. bovis et qu'il y ait eu une résurgence de la maladie à l'occasion du traitement de son cancer par nolvadex-enantone.

L'agent pathogène du genre M. bovis représente moins de 1% des tuberculoses urogénitales [9].

Cliniquement, les douleurs rénales et sus-pubiennes sont une présentation rare. Elles signifient souvent une importante diffusion de la maladie. Les douleurs sus-pubiennes sont toujours accompagnées d'une pollakiurie sévère.

L'urétérite à mycobactérium responsable de sténose est toujours une extension d'une affection rénale. Le siège le plus fréquemment atteint est la jonction urétéro-vésicale. Si elle n'est pas reconnue précocement, cela abouti rapidement à la destruction du parenchyme rénal par pyonéphrose.

Si l'agent infectieux n'a pas été isolé et que les symptômes persistent ou récidivent, les prélèvements doivent être répétés.

La recherche de mycobactéries dans les urines doit être spécifiée au laboratoire. Elle doit se faire sur les premières urines du matin, trois voire au mieux cinq jours consécutifs. Chacun des prélèvements est mis en culture le plus précocement possible sur deux milieux différents : [1] Löwenstein-Jensen pour le M.tuberculosis, BCG (bacille de Calmette et Guérin), et les M. non tuberculeux ; et [2] pyruvic egg medium contenant de la pénicilline pour identifier le M. bovis, qui est partiellement anaérobique et pousse en surface du milieu de culture.

En cas de positivité des cultures, celles-ci sont testées en présence de Streptomycine, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol et Rifampicine.

D'autres méthodes plus modernes sont réalisables avec la technique d'amplification génomique (polymérase, chain, réaction ou PCR) et notamment le test à l'immunopéroxidase qui permet, lorsqu'il est positif, la discrimination du M. bovis et du M. bovis BCG par rapport aux autres espèces de Mycobactéries [7]. Cette différentiation trouve son intérêt par le fait que certaines de ces mycobactéries sont naturellement résistantes.

Si, malgré cela, l'agent infectieux n'est pas isolé et qu'il existe des arguments cliniques, épidémiologiques et anatomo-pathologiques en faveur d'une affection à mycobactérium, il est légitime de débuter un traitement antibiotique antibuberculeux prolongé.

Dans le cas de cette patiente, cette attitude aurait probablement pu éviter l'évolution vers une pyonéphrose et donc une néphrectomie. Le traitement antituberculeux est généralement efficace et bien toléré, permettant la sédation des signes urinaires.

Conclusion

La tuberculose rénale à mycobactérium bovis est une affection rare qui, comme toute tuberculose urogénitale, doit être suspectée devant toute sténose urétérale inexpliquée associée à une leucocyturie aseptique, surtout chez un sujet né avant les mesures de pasteurisation du lait (1955) et d'éradication des cheptels contaminés (1963) ou chez une personne à profession à risque d'exposition [9]. L'isolement du mycobactérium bovis est difficile et doit se faire par plusieurs prélèvements d'urines (3 à 5) à un jour d'intervalle en spécifiant clairement sa recherche au laboratoire. Des biopsies vésicales à la recherche de granulome peuvent être utiles ou diagnostic. En cas de recherche bactériologique négative et de forte suspicion clinique et/ou anatomopathologique, il est légitime de débuter une antibiothérapie antituberculeuse prolongée.

Références

1. Boschiroli M.L., Keraoui C., Henault S., Tholrel M.F. : Isolation and genotyping of Mycobacterium bovis from wildlife in France. 24th Annual Congress of the ESM, 2003.

2. Cotter T.P., Sheehan S., Cryan B., O'Shaughnessy E., Cummins H., Bredin C.P. : Tuberculosis due to mycobacterium bovis in humans in the south-west region of Ireland : is there a relationship with infection prévalence in cattle ? Tuber. Lung. Dis., 1996 ; 6 : 545-548.

3. Décret N° 55-771 du 21 mai 1955 relatif au lait destiné à la consommation humaine (J.O. 9 juin 1955).

4. Décret N° 63-501 relatif à la prophylaxie de la tuberculose bovine.( J.O. 24 mars 1963).

5. Décret N° 99-645 du 26 juillet 1999 révisant et complétant le tableau N° 40 des maladies professionnelles dues aux bacilles tuberculeux et à certaines mycobactéries atypiques. (J.O., 29 juillet 1999).

6. Fressey J., Renaud R., Hansen W., Bollert C. : Manuel de bactériologie clinique. Elseviere, collection Option Bio, Amsterdam, 2ème édition, 1994 ; 889-917.

7. Liebana E., Aranaz A., Francis B., Cousins D. : Assesment of genetic markers for species differenciation within the Mycobacterium tuberculosis Complex. J. Clin. Microbiol., 1996 ; 34 : 933-9386.

8. Pan American Health Organisation. Health conditions in the Américas, 1991 vol I. Scientific publication no. 524 Pan American Health Organisation, Washington, D.C.

9. Robert J., Boulahbal F., Trystram D., Truffot-Pernot C., de Benoist A.C., Vincent V., Jarlier V., Grosset J. : A national survey of human Mycobacterium bovis infection in France. Network of Microbiology Laboratories in France. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 1999 ; 3 : 711-714.