Pronostic des vessies neurologiques

25 novembre 2013

Auteurs : R. Boissier, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2013, 14, 23, 1181-1185

De nombreuses maladies neurologiques sont susceptibles de léser la commande neurologique du cycle mictionnel et donc d’entraîner des dysfonctionnements de la vessie et/ou du système sphinctérien. Ces dysfonctions vont se traduire par des symptômes gênants (incontinence, rétention, parfois les deux associés) mais peuvent aussi provoquer des complications graves (infections rénales, calculs, insuffisance rénale, tumeur de vessie). Le pronostic des vessies neurologiques se juge en termes de complications uro-néphrologiques et de confort/qualité de vie. La prise en charge initiale doit être précoce et multidisciplinaire. L’objectif d’une vessie à basse pression vidée régulièrement sans drainage à demeure est commun à toutes les situations. L’objectif d’un patient sec et autonome pour l’élimination de l’urine est le facteur pronostique essentiel d’une optimisation de la qualité de vie. La restauration d’une sexualité, d’une fertilité, d’un contrôle de la continence et de l’exonération fécale sont également des paramètres pronostiques majeurs de la qualité de vie (prise en charge complète pelvipérinéale).




 




Introduction


Le cycle mictionnel normal


Le haut appareil urinaire est composé des reins et des uretères. Son rôle est la production d'urine (élimination des déchets azotés, maintient de l'homéostasie par filtrage actif de la totalité de notre plasma 60 fois par jour) et son acheminement vers le bas appareil urinaire. Le bas appareil urinaire est constitué de l'ensemble vessie, urètre et système sphinctérien (Figure 1). Il assure les 2 étapes du cycle mictionnel : phase de remplissage dit de « stockage », et une phase de vidange dite « mictionnelle » (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

L'anatomie du bas appareil masculin et féminin.




Figure 2
Figure 2. 

Le cycle mictionnel comporte 2 étapes : phase de stockage et phase de vidange.




Les principaux déterminants de la phase de stockage sont la stabilité et la compliance vésicale. La stabilité vésicale se traduit par l'absence de contraction du muscle vésical (le détrusor) pendant la phase de remplissage. La compliance vésicale est la capacité de la vessie à se laisser remplir à basse pression (cela tient aux propriété élastiques de sa paroi).


Grâce à la stabilité et à la compliance, la capacité vésicale est suffisante (300 à 500cm3 chez l'adulte) pour laisser un intervalle long entre deux vidanges. Une pression vésicale basse en toute circonstance est indispensable pour garantir la protection des reins (si la pression monte au-dessus de 40cm d'eau dans la vessie les uretères se vident mal et il y a un risque de reflux vesico-rénal).


La phase de vidange ou miction doit être rapide, complète, confortable et sous contrôle volontaire (c'est-à-dire ne se fait qu'au moment choisi).


La coordination entre la phase de stockage et la phase de vidange est pilotée par une commande neurologique, étagée sur tout le système nerveux, depuis les nerfs périphériques jusqu'au cortex cérébral (Figure 3). Cette commande neurologique est complexe et fait intervenir à la fois le système nerveux autonome (inconscient) et le système nerveux somatique (conscient). La miction normale est un phénomène réflexe (réflexe spino-bulbo-spinal) placé sous contrôle volontaire de centres corticaux. C'est une situation unique ou un viscère (la vessie) est innervé par le système nerveux autonome est placé sous le contrôle de la volonté (corticalisation d'une fonction viscérale).


Figure 3
Figure 3. 

La commande neurologique du cycle mictionnel assure l'alternance de phases de stockage et de vidange. Elle comprend un ensemble de centres nerveux étagés entre le cortex et la moelle épinière distale.




Qu'est-ce qu'une vessie neurologique ?


De nombreuses maladies neurologiques sont susceptibles de léser la commande neurologique du cycle mictionnel et donc d'entraîner des dysfonctionnements de la vessie et/ou du système sphinctérien. Ces dysfonctions vont se traduire par des symptômes gênants (incontinence, rétention, parfois les deux associés) mais peuvent aussi provoquer des complications graves (infections rénales, calculs, insuffisance rénale, tumeur de vessie).


La multiplicité des présentations cliniques est le reflet de la multiplicité des pathologies (sclérose en plaque, traumatisme médullaire, maladie de Parkinson...) pouvant atteindre la commande neurologique du cycle mictionnel. Le terme de vessie neurologique regroupe tous les tableaux de dysfonction vésicale et sphinctérienne liées à une atteinte de la commande neurologique au cours d'une maladie neurologique. On devrait donc parler au pluriel des vessies neurologiques (VN).


Pronostic des vessies neurologiques


Le pronostic des vessies neurologiques est double. Les symptômes tels que l'incontinence ou la rétention altèrent la qualité de vie et le confort. Les complications telles que les infections urinaires ou l'insuffisance rénale menacent la santé voire engagent le pronostic vital des patients.


La sévérité d'un tableau de vessie neurologique se jugera toujours sur ces 2 critères de sécurité et de confort. Il s'agit pour chaque patient, lors du bilan initial, d'identifier les dysfonctionnements de son cycle mictionnel, d'anticiper les complications graves potentielles et d'évaluer la gêne fonctionnelle et l'inconfort occasionnés. De la même façon, le projet thérapeutique aura pour double objectifs de réduire le risque de complication et d'améliorer le confort et l'autonomie.


La pression vésicale


L'élément pronostic majeur en termes de complication est la pression vésicale. De façon physiologique, la vessie est un organe de stockage, stable, capable de distendre à basse pression jusqu'à a sa capacité maximale. Cette pression vésicale basse est le garant de la préservation de la fonction rénale et de l'intégrité de la paroi vésicale. Une pression vésicale élevée au cours de la phase de stockage induit un ensemble de complications pouvant compromettre le pronostic fonctionnel, voire le pronostic vital. La vidange urétérale se fait d'autant plus mal que la pression vésicale est élevée. Une pression élevée prolongée peut engendrer un reflux vésico-rénal. La paroi vésicale soumise à une pression trop élevée se défend moins bien contre les infections. À moyen/long terme, cette situation de pression élevée modifie la structure de la parois vésicale vers un état de vessie de lutte : épaississement vésical puis apparition de diverticules de vessie et trabéculations, pour aboutir à terme à une vessie non seulement acontractile et retentionniste chronique mais parfois aussi hypocompliante et donc à haute pression.


Le seuil de pression vésicale au-delà duquel l'ensemble de ces complications urologiques survient est de 40cmH2O. L'évolution vers la vessie de lutte et l'insuffisance rénale est d'autant plus rapide que le temps passé à une pression élevée est long (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

A. Destruction du haut appareil par reflux vésico-rénal secondaire à une vessie neurologique (spina bifida). B. Vessie multidiverticulaire « en sapin de noël » compliquant une dyssynergie vésicosphinctérienne.




Le pronostic fonctionnel


Du point de vue du confort, les troubles mictionnels sont une cause sévère d'altération de la qualité de vie des patients : incontinence urinaire, urgenturie, port de protection, macération, odeur, retentissement sur la sexualité, l'image de soi, perte d'autonomie en cas de dépendance pour la vidange.


Les études de qualité de vie menées dans la population des blessés médullaires (paraplégiques et tétraplégiques) révèlent que dans le domaine de la santé, la récupération de la fonction urinaire et sexuelle est la priorité devant la récupération de la fonction motrice des membres inférieurs (paraplégique) et arrive en seconde position après la récupération de la fonction du membre supérieur chez le patient tétraplégique.


Il s'agit, pour chaque patient, de restaurer et d'optimiser la continence ou au moins la « sécheresse » et l'autonomie. Les objectifs de prise en charge sont, même pour les cas les plus complexes, d'améliorer le confort de vie, d'être au sec et de ne pas dépendre d'une tierce personne. La prise en charge urinaire s'intègre dans la prise en charge pelvipérinéale qui prend en compte les fonctions génito-sexuelles.


Le bilan initial


La prise en charge d'un patient à capacité motrice réduite (paraplégique, tétraplégique quelle qu'en soit l'étiologie) est multidisciplinaire. Elle fait intervenir un ensemble de spécialités médicales et paramédicales travaillant en réseau : médecin rééducateur, urologue, neurologue, gastro-entérologue, kinésithérapeute, infirmier, ergothérapeute. Il est important que les neurologues et les médecins rééducateurs soient sensibilisés à la pathologie neuro-urologique, car ils sont en première ligne et au centre de la prise en charge globale du patient. Le diagnostic et le traitement des troubles urinaires doivent être confiés à un urologue spécialisé. La prise en charge doit être la plus précoce possible : dès l'enfance pour les causes congénitales, dans les 6mois suivant un traumatisme médullaire et dès les premiers symptômes pour des maladies dégénératives telles que la sclérose en plaque ou les syndromes parkinsoniens.


L'évaluation du handicap


L'évaluation des particularités anatomiques, des capacités motrices et cognitives du patient permettent de sélectionner dans l'arsenal thérapeutique, les techniques qui pourront être proposées. Par exemple, pour la réalisation des autosondages propres intermittents, il s'agit d'évaluer l'accessibilité du méat urétral, l'intégrité de la filière urétrale, la capacité motrice des membres supérieurs ainsi que les capacités cognitives, pour s'assurer que l'autosondage pourra être fait de façon autonome et dans des conditions optimales de sécurité et de propreté. Le travail de rééducation fonctionnelle, voire la chirurgie (transposition musculaire ou réalisation d'une stomie continente) peuvent permettre par exemple de récupérer la motricité d'un membre supérieur suffisante ou de modifier l'anatomie, pour qu'un patient initialement tétraparétique, puisse effectuer des autosondages par l'urètre natif ou par une stomie continente.


Le bilan urodynamique


Le bilan urodynamique est l'examen le plus importants pour décider de la prise en charge d'une vessie neurologique (Figure 5). Les signes fonctionnels rapportés par le patient sont assez peu spécifiques du dysfonctionnement vésico-urétral sous-jacent. Par exemple, une pollakyurie peut correspondre à deux perturbations diamétralement opposées : une vessie retentionniste se vidant par petit volume par regorgement, une vessie neurologique centrale avec hyperactivité détrusorienne et réduction de la capacité vésicale totale.


Figure 5
Figure 5. 

Le bilan urodynamique analyse en phase de remplissage et en phase de vidange : la pression vésicale, urétrale et abdominale. Profil urodynamique du haut : pression vésicale<20cmH2O. Profil urodynamique du bas : augmentation de la pression vésicale>80cmH2O.




Le bilan urodynamique ou BUD est est le bilan du bas appareil urinaire. Il est l'examen de référence pour étudier le fonctionnement et le régime de pression vésico-urétral en phase de stockage et en phase de vidange. Il est réalisé lors de la prise en charge initiale et pourra être répété au cours du suivi, pour vérifier l'efficacité du traitement entrepris sur la pression vésicale et sur la capacité vésicale.


Le bilan rénal


Le bilan rénal est le bilan du haut appareil urinaire (reins et uretères). Il comprend une imagerie du haut appareil urinaire et une évaluation de la fonction rénale par un bilan sanguin. L'imagerie du haut appareil urinaire comprend au minimum une échographie rénale, ou une tomodensitométrie. Cette imagerie évalue le retentissement du dysfonctionnement vésical sur les reins : dilatation urétérale, atrophie rénale, séquelle infectieuse.


La fonction rénale est déterminée par le dosage sanguin de la créatinine et le calcul de la clairance de la créatinine. La créatinine est une protéine musculaire. Pour les patients ayant une atrophie musculaire (blessé médullaire, spina bifida, sclérose en plaque avancé), la clairance de la créatinine n'est pas un outil fiable pour évaluer la fonction rénale. Le dosage sanguin de la cystatine C est préférentiellement utilisé pour rechercher une insuffisance rénale, pour les patients ayant une masse musculaire réduite et un métabolisme musculaire modifié.


Cette évaluation clinique et paraclinique initiale va guider le choix du mode de vidange vésical et la stratégie de traitement du réservoir vésical. En fonction des capacités motrices du patient et des données de l'urodynamique, le mode de vidange vésical pourra s'effectuer dans un étui pénien, par autosondage (voie natuelle ou par stomie continente) ou par une stomie non continente (dérivation trans-iléale). Il s'agit dans tous les cas d'éviter le sondage vésical à demeure. Le sondage a demeure paraît être une solution simple, mais il s'agit à moyen et long terme de la solution la plus morbide pour le patient, en plus d'être délétère en termes de qualité de vie et d'image de soi.


Le traitement du réservoir vésical pourra être médical (anticholinergique, toxine botulique) ou chirurgical (neuromodulation sacrée, agrandissement vésical, bricker).


Conclusion


Le pronostic des vessies neurologiques se juge en termes de complications uro-néphrologiques et de confort/qualité de vie. La prise en charge initiale doit être précoce et multidisciplinaire. L'objectif d'une vessie à basse pression vidée régulièrement sans drainage à demeure est commun à toutes les situations. L'objectif d'un patient sec et autonome pour l'élimination de l'urine est le facteur pronostique essentiel d'une optimisation de la qualité de vie. Les atteintes sexuelles et digestives sont fréquentes du fait de la communauté de commande neurologique des ces fonctions avec la commande du cycle mictionnel. La restauration d'une sexualité, d'une fertilité, d'un contrôle de la continence et de l'exonération fécale sont également des paramètres pronostiques majeurs de la qualité de vie (prise en charge complète pelvipérinéale).


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.






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