Prolapsus vaginal. Comment l'IRM pelvienne dynamique vient-elle compléter l'examen clinique ?

25 février 2011

Auteurs : L. Obringer, C. Roy, P. Mouracade, H. Lang, D. Jacqmin, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 93-101




 




Introduction


Le prolapsus génito-urinaire est un trouble de la statique pelvienne de la femme avec altération des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens, lesquels font saillie dans le vagin ou, dans les stades plus évolués, font issue à travers l’orifice vulvovaginal. Cette pathologie invalidante affectait 30 % des femmes ménopausées avec un risque cumulé de chirurgie pour trouble de la statique pelvienne qui augmentait avec l’âge, pour atteindre 11 % à 80 ans [1]. Même si les techniques chirurgicales sont parfaitement standardisées et éprouvées, le taux de récidive à distance restait élevé.


Le diagnostic d’un prolapsus génito-urinaire est clinique, néanmoins plusieurs examens complémentaires dont la colpocystodéfécographie et l’échographie étaient traditionnellement réalisés pour compléter le bilan. L’IRM était devenue un examen courant dans la pathologie pelvienne ; les indications retenues étaient les prolapsus complexes, les récidives après traitement chirurgical, une dissociation entre la clinique et les troubles fonctionnels présentés par la patiente, les patientes obèses quand l’examen clinique était peu contributif et en cas d’antécédents de chirurgie pelvienne ou d’hystérectomie. L’intérêt de l’IRM dans le prolapsus restait néanmoins discutable.


Le but de cette étude était d’évaluer l’intérêt potentiel de l’IRM dynamique (IRMd) pelvienne dans la prise en charge du prolapsus vaginal.


Patientes et méthode


Patientes


Entre avril 2003 et janvier 2008, 15 patientes prises en charge pour prolapsus vaginal dans notre service ont consenti à participer à cette étude. Ces patientes ont eu une IRM dynamique pré- et postopératoire. Le motif de la première consultation était une pesanteur pelvienne associée ou non à une saillie vulvaire pour 13 patientes dont sept avaient une incontinence urinaire associée. Les deux autres patientes avaient exclusivement une incontinence urinaire mixte.


L’évaluation préopératoire


Cette évaluation consistait en un interrogatoire et un examen clinique complet axés sur les sphères urinaire, génitale, digestive et sexuelle complété par le remplissage par la patiente des questionnaires de symptômes urinaires urogenital distress inventory (UDI), mesure du handicap urinaire (MHU) et Ditrovie. Le stade clinique de chaque composante du prolapsus vaginal était évalué selon la classification de Baden et Walker, les stades 1, 2 et 3 définissant respectivement un prolapsus intravaginal, affleurant la vulve ou dépassant la ligne hyménéale. Le stade 4 définissant les prolapsus avec éversion vaginale complète n’a pas été rencontré.


Toutes ces patientes ont eu une IRMd (Gyroscan NT Intera T 10 de 1,0T de Philips avec antenne de corps en réseau phasé) selon le protocole suivant : patiente en décubitus dorsal puis décubitus latéral au besoin, opacification de l’ampoule rectale par environ 100 à 150ml de gel d’échographie immédiatement avant l’examen.


Dans un premier temps, nous avons réalisé des séquences statiques turbo spin echo pondérées en T2 (TE=90ms, TR=4000ms), en coupes axiales et sagittales qui permettaient une analyse fine de l’ensemble de l’anatomie pelvipérinéale, puis les séquences dynamiques « T2wTSE » (TE=100ms, TR=13 950ms) étaient obtenues en effectuant deux acquisitions pendant un effort de poussée abdominale maximale.


Le stade radiologique de chaque composante du prolapsus vaginal était évalué selon les méthodes de mesure suivantes :

pour les repères fixes, la ligne pubo-coccygienne (LPC) tracée entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et la dernière articulation coccygienne, la ligne médio-pubienne (LMP) tracée sur les coupes sagittales selon le grand axe de l’os pubien, en passant en son centre. La ligne verticale passant par la berge antérieure du canal anal était utilisée pour définir la rectocèle : déplacement du bord antérieur du rectum excédant 30mm ;
pour les repères mobiles, le col vésical et la base vésicale pour le compartiment antérieur, le col utérin ou le fond vaginal (en cas d’hystérectomie) pour le compartiment moyen, la paroi antérieure du rectum pour le compartiment postérieur et le cul-de-sac de Douglas pour le compartiment intermédiaire.


La ligne pubo-coccygienne décrite initialement par Yang et al. [2] a servi de repère pour la mesure chiffrée de la position en poussée des organes des compartiments antérieur, moyen et intermédiaire. Nous avons utilisé selon la méthode de Yang, la ligne tracée dans l’axe du canal anal pour évaluer le compartiment postérieur.


La LMP, choisie ultérieurement par Singh et al. [3], nous a paru la plus appropriée pour la comparaison entre le diagnostic clinique et l’examen IRMd. Elle constitue le repère osseux radiologique fixe qui se rapproche le mieux du repère clinique mobile qui est représenté par l’hymen [4]. La confrontation clinico-radiologique a été envisagée pour chaque patiente, en séparant par souci de simplification, les différents compartiments pelviens pour l’étude du prolapsus. Nous avons proposé dans notre étude la « stadification » radiologique mentionnée dans le Tableau 1. Elle s’appuie sur la mesure des prolapsus par rapport à la ligne LMP. Les valeurs en millimètres ont été décrétées négatives lorsque les organes étaient situés au-dessus de cette ligne de référence et positives s’ils étaient situés en dessous, par analogie avec la classification clinique de l’International Continence Society (ICS). Ainsi, une patiente ayant une cystocèle mesurée par exemple à 3cm en dessous de la LMP en IRM, associée à une hystérocèle à −3cm, sans rectocèle ni élytrocèle associée se verra attribuer un stade C3H1R0.


Technique chirurgicale


Une double promontofixation cœlioscopique a été réalisée chez toutes les patientes. Les bandelettes prothétiques utilisées étaient constituées de monofilament de polypropylène tricoté à larges mailles. Aucun geste d’hystérectomie n’a été effectué. Une bandelette sous-urétrale a été mise en place dans trois cas, lorsque l’examen clinique préopératoire confirmait l’incontinence d’effort.


Évaluation postopératoire


Réalisée entre le troisième et sixième mois, elle consistait en un interrogatoire accompagné du remplissage des questionnaires UDI-6/IIQ-7, MHU et Ditrovie, un examen gynécologique à la recherche d’une récidive clinique de prolapsus et une IRMd pelvienne selon le même protocole préopératoire.


Critère d’évaluation principal et secondaire


La démographie de notre population, les données cliniques, les données de l’IRM pré- et postopératoire, les données des questionnaires de symptômes et les complications opératoires ont été relevées.


Le critère d’évaluation principal était de comparer les données de l’examen clinique à celles de l’IRM préopératoire.


Les critères d’évaluation secondaires étaient d’évaluer objectivement les résultats anatomiques après promontofixation cœlioscopique et d’étudier les structures musculo-aponévrotiques du plancher pelvien de notre population. La morphologie générale des faisceaux ilio-coccygiens, la position de la jonction ano-rectale, l’épaisseur des faisceaux pubo-rectaux, l’angle du plan lévatorien ainsi que la longueur du hiatus uro-génital ont été relevés au repos et lors d’un effort de poussée abdominale maximale.


Analyse statistique


Les différentes variables quantitatives ont été représentées sous forme d’une moyenne et d’un écart-type.


Nous avons admis dans notre étude qu’il y avait concordance entre l’examen clinique et les résultats IRM lorsque le stade clinique et le stade IRM étaient soit identiques, soit identiques en excluant une composante de prolapsus de stade 1 (mise en évidence uniquement par l’un des deux examens) ou une composante de prolapsus rectal. Étaient également considérées comme concordantes les analyses ne différant pas de plus d’un stade.


Résultats


Les données démographiques d’anamnèse sont mentionnées dans le Tableau 2. La moyenne d’âge des patientes était de 66,9 ans. La durée moyenne d’évolution des symptômes lors de la consultation était de 9,5 ans, l’évolution la plus longue étant de 40 ans.


Les signes fonctionnels urinaires étaient répartis entre signes obstructifs, signes irritatifs et incontinence urinaire (Tableau 3). Dix patientes rapportaient une incontinence urinaire d’effort (IUE) associée au prolapsus et deux se plaignaient d’une incontinence sur urgenturies (IUU). Seules quatre des IUE étaient pures. L’examen clinique a permis d’objectiver des fuites urinaires à la toux chez six des dix patientes décrivant une incontinence à l’interrogatoire, et a révélé une incontinence urinaire masquée par le prolapsus. Au total 13 patientes (86 %) avaient une incontinence urinaire, huit (53 %) des signes urinaires irritatifs et 50 % signalaient une dysurie. Trois patientes souffraient d’une dyschésie ano-rectale et une d’impériosités fécales.


Les auto-questionnaires de symptômes UDI, Ditrovie et MHU remplis par les patientes avant leur prise en charge chirurgicale et un à trois mois après nous ont permis d’appréhender la gêne ressentie (Tableau 4). Les scores chiffrés par intensité croissante des symptômes indiquaient que 50 % des patientes étaient gênées pour participer aux activités sociales en dehors de leur domicile (score2 sur une échelle de 0 à 3). Plus de 50 % des patientes estimaient leur qualité de vie altérée (Ditrovie3), une femme seulement la jugeait très bonne. Trois patientes ressentaient « un sentiment de honte et de dégradation » coté à 3 ou plus. Sept patientes avaient une gêne nécessitant « des interruptions fréquentes de leur travail ou de leurs activités quotidiennes » coté à 3 ou plus.


Les données de l’examen clinique sont présentées dans le Tableau 5. Quinze patientes avaient une cystocèle, dont quatre étaient isolées. Neuf patientes avaient un prolapsus associé du compartiment moyen. Le prolapsus du compartiment moyen, génital était le prolapsus prépondérant pour deux patientes. On retrouvait neuf rectocèles minimes de stade 1 et deux rectocèles de stade 2. Le diagnostic d’élytrocèle était suspecté cliniquement chez deux patientes.


Étude radiologique du prolapsus


Le prolapsus vaginal étant défini en IRMd par la descente du repère mobile sous la ligne pubo-coccygienne, nous avons effectué nos mesures de référence par rapport à cette ligne (Tableau 6). Toutes les patientes avaient à la fois une cystocèle et un prolapsus du compartiment moyen. Cinq patientes avaient une rectocèle antérieure et six une élytrocèle caractérisée par la descente sous la ligne de référence du cul-de-sac de Douglas souligné par la graisse en hypersignal T2. La comparaison des stadifications clinique et IRMd des prolapsus (Tableau 7) fait apparaître une concordance de 53,3 %.


Nous avons regroupé dans le Tableau 8 les stades IRM des prolapsus présentés par nos patientes avant et après prise en charge chirurgicale. La promontofixation ne modifiait pas la position du plancher pelvien au repos. La descente périnéale lors des efforts de poussée semblait également inchangée. En définissant le succès anatomique de la promontofixation comme la réduction d’au moins un stade du prolapsus, tous étages confondus, on notait un résultat satisfaisant chez 14 patientes sur 15. La patiente ayant une élytrocèle de novo ainsi que celle ayant une rectocèle d’apparition secondaire étaient considérées comme des échecs. Le taux de succès anatomique à trois mois était de 80 % tous prolapsus confondus, de 67 % pour les élytrocèles et de 80 % pour les rectocèles.


Notons que la réalisation d’une IRMd a permis la découverte d’une tumeur ovarienne pour une patiente que nous avons exclue de l’étude et d’un volumineux léiomyome du ligament large ayant fait l’objet d’une exérèse chirurgicale concomitante à la cure du prolapsus.


Étude radiologique du muscle élévateur de l’anus


L’étude radiologique du muscle élévateur de l’anus est décrit comme suit :

morphologie générale des faisceaux ilio-coccygiens ;
L’IRMd montrait au repos, une morphologie en dôme à concavité inférieure chez dix patientes sur 12. À l’effort, la convexité supérieure s’aplatissait de façon parfaitement symétrique pour s’inverser en poussée maximale chez six patientes. Deux patientes avaient une dégénérescence musculaire graisseuse avec hypersignal en pondération T2. Une de nos patientes avait une image de hernie latérale gauche de l’ampoule rectale à travers le faisceau ilio-coccygien du muscle élévateur de l’anus constituant une rectocèle latérale gauche.
position de la jonction ano-rectale (Tableau 9) ;
La descente périnéale moyenne avant traitement chirurgical était de 27,8 millimètres, correspondant à la relaxation du muscle élévateur de l’anus chez ces patientes souffrant de prolapsus génitaux. Trois patientes avaient un « périnée postérieur descendu » défini par une jonction ano-rectale se situant spontanément à plus de 40mm sous la ligne de référence. Onze patientes sur 15 avaient un « périnée postérieur descendant », le canal anal se plaçant plus de 50mm sous la ligne de référence en poussée.
épaisseur des faisceaux pubo-rectaux (Tableau 10) ;
angle du plan lévatorien et longueur du hiatus urogénital (Tableau 11).


L’intervention de promontofixation a été réalisée en laparoscopie chez toutes les patientes, sans morbidité à long terme. Cependant nous avons relevé plusieurs types de complications opératoires dont deux nous apparaissaient majeures (Tableau 12).


Discussion


L’altération des tissus de soutien pelvipérinéaux induisait souvent la coexistence de cystocèle, hystérocèle, trachélocèle, rectocèle ou élytrocèle. Un diagnostic précis des troubles de la statique pelvienne est indispensable dans la prise en charge chirurgicale d’une patiente ayant un prolapsus vaginal [5], limitant le risque de récidive et de réintervention pouvant s’élever selon Kelvin et Maglinte [6] à près d’un tiers des cas dans les prolapsus associant plusieurs composantes. La classification clinique de l’ICS a été proposée en 1996 par Hall et al. [7] pour apporter plus de précision et de reproductibilité que la classification de Baden et Walker, communément utilisée. Néanmoins elle est peu utilisée et est critiquée par de nombreux auteurs [8]. Force a été de constater que la multiplication des classifications cliniques proposées [9] ne permettait pas d’appréhender le prolapsus génito-urinaire dans toute sa complexité, et témoignait simplement des limites de l’examen physique, lesquelles justifient un recours aux explorations complémentaires. Celles-ci étaient représentées essentiellement par le colpocystodéfécogramme jusqu’à la fin des années 1990.


L’apport de l’IRM pelvienne dynamique a été développé dans ce domaine depuis 1991 [2] ; sa faisabilité est actuellement bien documentée [10, 11]. Son intérêt diagnostique a été établi particulièrement pour l’étude du compartiment postérieur [12, 13].


Il existait peu d’études qui comparaient l’examen clinique et l’IRM pour le bilan diagnostique d’un prolapsus vaginal. La LMP nous a paru la plus appropriée dans ce grading comparatif qui est présenté dans le Tableau 7. Nous avons retrouvé une concordance entre l’examen clinique et l’IRM pour 53,3 % des patientes. La discordance observée dans 46,7 % des cas était expliquée pour quatre patientes par une erreur diagnostique liée à la confusion entre rectocèle et élytrocèle ou entre colpocèle antérieure et élytrocèle. Elle s’expliquait pour les trois autres patientes par la découverte IRM d’une ou plusieurs anomalies supplémentaires : trois hystérocèles et une élytrocèle (Figure 1). Cette analyse de concordance excluait les rectocèles passées cliniquement inaperçues ainsi que les erreurs de diagnostic différentiel entre rectocèle antérieure et élytrocèle. La faible concordance radioclinique de notre étude soulignait, au vu des constatations peropératoires, les insuffisances de l’examen physique, en particulier pour l’étude des colpocèles postérieures. En effet, avec une prévalence des élytrocèles dans notre série de 40 %, le diagnostic n’avait été posé cliniquement que chez deux patientes sur six. Deux élytrocèles étaient masquées par une rectocèle compétitive associée et deux ont été prises pour des rectocèles. Kelvin et al. relèvent à ce sujet qu’environ la moitié des élytrocèles sont méconnues par le clinicien [14]. L’IRMd présentait au contraire pour le compartiment péritonéal une sensibilité de 100 %, contre 33 % seulement pour l’examen clinique et une spécificité de 100 % (Tableau 13). Ce gain significatif de sensibilité et de spécificité par rapport à l’examen gynécologique est pertinent pour la décision thérapeutique et la stratégie de correction chirurgicale qui a été modifiée dans 41 % des cas dans une étude de Kaufman et al. [15].


Figure 1
Figure 1. 

IRM pelvienne dynamique. Coupe sagittale médiane.




Nous attendions donc de l’IRMd qu’elle complète et précise notre diagnostic afin de prévenir les récidives précoces et tardives du prolapsus opéré. Comme toute IRM, l’application au pelvis représentait une méthode non vulnérante, non irradiante, bien tolérée par les patientes, avec une contrainte réduite à l’application d’un gel échographique dans le rectum. En l’absence d’antécédent de chirurgie pelvienne (hystérectomie ou cure de prolapsus), on notait une discordance entre l’examen clinique et l’IRM pour 40 % des patientes (quatre patientes sur dix), tandis qu’en présence d’un antécédent on retrouvait une discordance pour 60 % des patientes (trois patientes sur cinq). L’effectif restreint de notre série ne nous a pas permis de mettre en évidence de différence statistiquement significative, cependant la discordance clinico-radiologique et le taux d’échec des traitements chirurgicaux rapporté dans la littérature (7–30 %) sont en faveur de la réalisation d’une IRMd pelvienne dès lors que l’évaluation diagnostique du prolapsus est compliquée par les antécédents chirurgicaux ou l’importance du prolapsus [16].


L’IRM autorise également une analyse fine et dynamique des structures musculo-aponévrotiques du plancher pelvien ; les différents paramètres choisis (épaisseur du muscle pubo-rectal, morphologie à l’effort des portions ilio-coccygiennes, angle du plan lévatorien, longueur du hiatus urogénital, ligne M) sont corrélés à la sévérité du prolapsus [17].


Conclusion


Le prolapsus génito-urinaire nécessite une évaluation préopératoire rigoureuse garantissant le succès thérapeutique à moyen et long terme. Nous avons retrouvé une concordance faible de 53,3 % entre le diagnostic clinique et IRM qui s’expliquait selon nous par un défaut de sensibilité et de spécificité de l’examen gynécologique lors de l’exploration des prolapsus complexes. L’IRM apportait une évaluation diagnostique objective et reproductible de l’ensemble du pelvis qui permet d’optimiser la technique chirurgicale. Ses indications restaient variables en fonction des écoles et des disponibilités locales. Cependant elle semblait être indiquée prioritairement dans le bilan préopératoire des prolapsus vaginaux complexes, des prolapsus après hystérectomie, des prolapsus récidivants après traitement chirurgical ou de présentation symptomatique discordante.


Conflit d’intérêt


Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Définition du stade radiologique des prolapsus.
Projection orthogonale du repère mobile par rapport à la ligne médio-pubienne LMP (en mm)  Stade du prolapsus 
<−20 
[−20; −10] 
[−10; +10] 
>+10 





Tableau 2 - Caractéristiques cliniques des 15 patientes de l’étude.
Âge moyen  66,9 ans (48; 81) 
Statut hormonal  14 patientes (93 %) ménopausées, dont 2 sous traitement hormonal substitutif 
Parité moyenne  3,1 enfants (1; 11) 
Antécédent de chirurgie pour cure de prolapsus ou d’incontinence urinaire d’effort  5 patientes (33 %)
Deuxième récidive pour 3 patientes (20 %) 
   
Antécédent d’hystérectomie  5 patientes (33 %) 
Incontinence urinaire associée  13 patientes (87 %) 
Incontinence urinaire d’effort (IUE) grade 1  7 patientes (47 %) 
Incontinence urinaire d’effort (IUE) grade 2  3 patientes (20 %) 
Incontinence urinaire d’effort (IUE) masquée  1 patiente (7 %) 
Incontinence urinaire sur urgenturie (IUU)  2 patientes (13 %) 





Tableau 3 - Symptomatologie clinique présentée par les 15 patientes.
  Nombre de patientes 
Signes fonctionnels urinaires  
Urgenturies 
Nycturie (>1 lever par nuit) 
PKD (intervalle mictionnel1 heure) 
IUE  10 
IUU 
IU mixte 
Dysurie  10 
Stade 1 : dysurie d’attente 
Stade 2 : poussée abdominale
per-mictionnelle 
Stade 3 : résidu post-mictionnel 
 
Signes fonctionnels génitaux  
Pesanteur pelvienne, saillie vulvaire  13 
Plainte génito-sexuelle 
 
Signes fonctionnels digestifs  
Dyschésie ano-rectale 
Impériosités fécales 



Légende :
IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUU : incontinence urinaire sur urgenturie.



Tableau 4 - Questionnaires de symptômes urinaires et de qualité de vie UDI, MHU et Ditrovie (valeur moyenne, écart type).
Score  Avant traitement  Après traitement 
UDI global  15,5/39  5,1/39 
UDI  7,7/21 
IIQ  7,8/18  3,1 
MHU  7,7/28  5/28 
Ditrovie  2,2/5  1,3/5 



Légende :
UDI : urogenital distress inventory  ; MHU : mesure du handicap urinaire.



Tableau 5 - Examen clinique. Nombre et répartition des différentes composantes de prolapsus selon Baden et Walker.
Cystocèle   15 
Stade 2 
Stade 3  11 
 
Hystérocèle  
Stade 1 
Stade 2 
Stade 3 
 
Trachélocèle  
Stade 1 
Stade 2 
Stade 3 
 
Rectocèle antérieure   11 
Stade 1 
Stade 2 
 
Élytrocèle  





Tableau 6 - Imagerie par résonance magnétique. Mesure en millimètres du prolapsus des organes génitaux par rapport à la ligne pubo-coccygienne (LPC).
Étude dynamique  Cystocèle
LPC 
Hystérocèle
LPC 
Rectocèle  Élytrocèle  JAR 
Patiente 1 
Préopératoire  +55,8  +27    +29,6  +61,6 
Postopératoire  +19      +57,7 
Patiente 2 
Préopératoire  +12,5    +38,8  +41,7 
Postopératoire  −14,8      +22,2 
Patiente 3 
Préopératoire  +6,5  −22,5  35    +51,5 
Postopératoire  +7  −25      +53,3 
Patiente 4 
Préopératoire  +50  +41,7      +62,5 
Postopératoire  +34,4  +12,5      +59,4 
Patiente 5 
Préopératoire  +58,8  +34,4      +63,4 
Postopératoire  +19,2      +79,6 
Patiente 6 
Préopératoire  +8,3  +20,8  35  +71,4  +70,8 
Postopératoire  +13,6  −31,8      +72,7 
Patiente 7 
Préopératoire  +47  +7,8      +66,6 
Postopératoire  +26,6      +42,3 
Patiente 8 
Préopératoire  +73,3  +40      +40 
Postopératoire  +41,7  +25      +62,5 
Patiente 9 
Préopératoire  +54,2  +8  32    +66,7 
Postopératoire  +20,5  +4,2      +62,5 
Patiente 10 
Préopératoire  +22,7  −13,6  48  +50,3  +72,6 
Postopératoire  +21  −15,8      +68,4 
Patiente 11 
Préopératoire  +62,5  +56,2      +50 
Postopératoire      +22,8 
Patiente 12 
Préopératoire  −16  +25  37    +40 
Postopératoire  −8  +10      +37,5 
Patiente 13 
Préopératoire  +51,1  +18,9    +28,5  +62,3 
Postopératoire  +40,1  +25,1      +61 
Patiente 14 
Préopératoire  +61,6  +61,6    +37,3  +81,8 
Postopératoire  +6,8  −26      +59,3 
Patiente 15 
Préopératoire  +69,1  +37,7      +77,5 
Postopératoire  +6,6  +8,5      +54,7 
Moyennes (écart-type) 
Préopératoire  +41,2 (27,1)  +22,8 (23,9)      +60,6 (13,3) 
Postopératoire  +16,6 (14,9)  −1,9 (17,6)      +54,2 (16,6) 



Légende :
JAR : jonction ano-rectale.



Tableau 7 - Comparaison des stadifications clinique et IRM du prolapsus ; présentation clinique associée.
  Stade clinique  Stade IRM  Présentation clinique 
Patiente 1  C3H1R1  C3H2R0E+  Pesanteur pelvienne à l’effort 
Patiente 2  C3H3R2E2  C1H1R0E+  Deuxième récidive
Antécédent d’hystérectomie 
Patiente 3  C3H0R0  C2H2R+  Impériosités mictionnelles 
Patiente 4  C3H0R0  C3H1R0  Deuxième récidive
Antécédent d’hystérectomie 
Patiente 5  C2H0R0  C3H2R0  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 6  C3H1R1  C1H3R+E+  Récidive ancienne
Antécédent d’hystérectomie 
Patiente 7  C3H0R1  C3H1R0  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 8  C3H3R0  C3H2R0  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 9  C2H0R2  C3H1R+  Incontinence urinaire 
Patiente 10  C2H0R1  C2H2R+E+  Troisième récidive
Antécédent d’hystérectomie 
Patiente 11  C3H3R1  C3H2R0  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 12  C2H3R1  C1H2R+  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 13  C3H1R1  C3H2R0E+  Saillie vulvaire anormale 
Patiente 14  C3H+E+R1  C3H3R0E+  Récidive
Antécédent d’hystérectomie 
Patiente 15  C3H2R1  C3H1R0  Saillie vulvaire anormale 



Légende :
En gras : les patientes présentant une concordance diagnostique.



Tableau 8 - Comparaison des stades radiologiques de prolapsus en situation préopératoire et postopératoire.
Stade IRM  Préopératoire  Postopératoire 
Patiente 1  C3H2R0E+  C1H1R0E+ 
Patiente 2  C1H1R0E+  C1H0R0E0 
Patiente 3  C2H2R+  C1H0R0 
Patiente 4  C3H1R0  C2H1R0E+ 
Patiente 5  C3H2R0  C2H1R0 
Patiente 6  C1H3R+E+  C2H0R0E+ 
Patiente 7  C3H1R0  C2H1R0 
Patiente 8  C3H2R0  C2H1R0 
Patiente 9  C3H1R+  C2H1R0 
Patiente 10  C2H2R+E+  C2H1R+E0 
Patiente 11  C3H2R0  C2H1R0 
Patiente 12  C1H2R+  C1H1R0 
Patiente 13  C3H2R0E+  C2H1R0E0 
Patiente 14  C3T3R0E+  C1H1R+E0 
Patiente 15  C3H1R0  C2H0R0 



Légende :
Les patientes dont le prolapsus est considéré comme corrigé, c’est-à-dire de stade inférieur ou égal à 2, et qui ne présentent pas d’élytrocèle résiduelle sont mentionnées en caractères gras. Les patientes présentant un col utérin situé 6cm au-dessus de la ligne médio-pubienne sont classées H0.



Tableau 9 - Position moyenne de la jonction ano-rectale (JAR) par rapport à la ligne LPC et descente périnéale (JAR poussée - JAR repos).
JAR  Étude statique  Étude dynamique  Descente périnéale 
Situation 
Préopératoire  +32,7 (+8,1; +50)  +60,6 (+40; +72,6)  27,8 (55,6; 5) 
Postopératoire  +33,3 (0; +55,9)  +54,2 (+22,2; +76,9)  23,6 (−10,4; 44,6) 





Tableau 10 - Épaisseur des faisceaux pubo-rectaux du muscle levator ani .
  Épaisseur moyenne (en mm) 
Muscle pubo-rectal droit  3,9 (1,7–5,7) 
Muscle pubo-rectal gauche  3,9 (1,4–5,8) 



Légende :
La mesure de chaque faisceau pubo-rectal droit et gauche est effectuée sur une coupe axiale passant par le tiers moyen de l’urètre.



Tableau 11 - Longueur du hiatus uro-génital (LH) (en millimètre) et angle du plan lévatorien (LPA) (en degrés).
  Situation préopératoire  Situation postopératoire 
LH  
Au repos  69 (56–96)  68 (48–107) 
En poussée  88 (71–113)  85 (59–113) 
 
LPA  
Au repos  40 (15– 63)  43 (20–80) 
En poussée  66 (44–84)  63 (32–78) 



Légende :
L’angle LPA est formé sur la coupe sagittale médiane par le plan du muscle élévateur de l’anus par rapport au plan horizontal. LH correspond à la distance mesurée entre le rebord inférieur du pubis et le bord postérieur de la jonction ano-rectale.



Tableau 12 - Complications de la double promontofixation cœlioscopique dans notre étude.
Plaie peropératoire de l’intestin grêle 
Occlusion postopératoire sur bride 
Douleur périnéale résolutive 
Troubles de l’exonération mineures et résolutifs 





Tableau 13 - Sensibilité et spécificité (en pourcentage) des examens clinique et IRMd pour le diagnostic de prolapsus, compartiment par compartiment.
Compartiment  Sensibilité 
Spécificité 
  Clinique  IRM  Clinique  IRM 
Antérieur  100  100  100  100 
Moyen  60  100  100  100 
Péritonéal  33  100  100  100 
Postérieur  83  83  45  100 




Références



Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O., Colling J.C., Clark A.L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence Obstet Gynecol 1997 ;  89 : 501-506 [cross-ref]
Yang A., Mostwin J.L., Rosenshein N.B., Zerhouni E.A. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display Radiology 1991 ;  179 : 25-33 [cross-ref]
Singh K., Reid W., Berger L. Assessment and grading of pelvic organ prolapse by use of dynamic magnetic resonance imaging Am J Obstet Gynecol 2001 ;  185 : 71-77 [cross-ref]
Woodfield C.A., Hampton B.S., Sung V., Brody J.M. Magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse: comparing pubococcygeal and midpubic lines with clinical staging Int Urogynecol J 2009 ;  20 : 695-701 [cross-ref]
Rodriguez L.V., Raz S. Diagnostic imaging of pelvic floor dysfunction Curr Opin Urol 2001 ;  11 : 423-428 [cross-ref]
Kelvin F., Maglinte D. Dynamic cystoproctography of female pelvic floor defects and their interrelationships AJR 1997 ;  169 : 769-774 [cross-ref]
Hall A.F., Theofrastous J.P., Cundiff G.W., Harris R.L., Hamilton L.F., Swift S.E., et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeon, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system Am J Obstet Gynecol 1996 ;  175 : 1467-1470 [inter-ref]
Salet-Lizée D. Contre le POP-Q dans le traitement des prolapsus pelviens Gynecol Obstet Fertil 2006 ;  34 : 536-538
Scotti R.J., Flora R., Greston W.M., Budnick L., Hutchinson-Colas J., et al. Characterizing and reporting pelvic floor defects: the revised New York classification system Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 2000 ;  11 (1) : 48-60 [cross-ref]
Comiter C., Vasavada S., Barbaric Z., Gousse A., Raz S. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging Urology 1999 ;  54 : 454-457 [inter-ref]
Hodroff M.A., Stolpen A.H., Denson M.A., Bolinger L., Kreder K.J. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvis: the relationship with the pelvic organ prolapse quantification staging system J Urol 2002 ;  167 (3) : 1353-1355 [cross-ref]
Deval B., Vulierme M.P., Poilpot S., Menu Y., Levardon M. Imagerie du prolapsus génito-urinaire Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ;  32 (1) : 22-29
Gousse A.E., Barbaric Z.L., Safir M.H., Madjar S., Marumoto A.K., Raz S. Dynamic half Fourier acquisition, single shot turbo spin-echo magnetic resonance imaging for evaluating the female pelvis J Urol 2000 ;  164 : 1606-1613 [cross-ref]
Kelvin F.M., Hale D.S., Maglinte D.T., Patten B.J., Benson J.T. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination AJR 1999 ;  173 : 31-37 [cross-ref]
Kaufman H.S., Buller J., Thompson J.R., Pannu H.K., DeMeester S.L., Genadry R.R. Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging and Cystocolpoproctography alter surgical management of pelvic floor disorders Dis Colon Rectum 2001 ;  44 : 1575-1584 [cross-ref]
Lapray J.F., Costa P., Delmas V., Haab F. Rôle de l’imagerie dans l’exploration des troubles de la statique pelvienne Prog Urol 2009 ;  19 : 953-969 [inter-ref]
Ansquer Y., Fernandez P., Charpon C., Frey C., Bennis M., Roy C., et al. Static and dynamic MRI features of the levator ani and correlation with severity of perineal prolapse Acta Obstet Gynecol 2006 ;  85 : 1468-1475 [cross-ref]






© 2010 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.