Profil épidémiologique, anatomoclinique et thérapeutique des fistules urogénitales et rectovaginales au Togo

25 septembre 2020

Auteurs : T.M. Kpatcha, P. Wangala, G. Botcho, M. Tchandana, D. Nembuzu, A.S. Aboubakari
Référence : Prog Urol, 2020, 11, 30, 597-603
Objectif

Décrire les caractéristiques épidémiologiques, anatomiques et cliniques des fistules urogénitales et recto-vaginales ainsi que l’issue de leur prise en charge chirurgicale au Togo.

Matériel et méthodes

Une étude rétrospective a colligé tous les cas opérés sur une période de cinq ans dans le centre national de prise en charge des fistules obstétricales. Les paramètres étudiés étaient les données sociodémographiques des patientes, les caractéristiques cliniques et l’issue de la réparation chirurgicale.

Résultats

Le nombre de patientes traitées était de 197, pour un nombre total de 217 interventions chirurgicales. L’âge moyen des patientes était de 40,7 ans avec des extrêmes de 18 et 70 ans. Les causes obstétricales prédominaient (95 %) et 3,5 % étaient causées par une chirurgie. Sur le plan anatomo-clinique, la fistule vésico-vaginale (FVV) était la forme la plus fréquente représentant 87,3 % tandis que la fistule vésico-utérine n’occupait que 4,1 %. La multiparité était un facteur de risque de survenue de fistule obstétricale et une césarienne a été nécessaire dans 70 % marquée par une forte mortalité du fœtus (88,2 %). La prise en charge chirurgicale a été tardive dans la majorité des cas, avec un délai d’environ 10 ans entre la survenue de la fistule et sa réparation. Le taux de guérison était de 78,1 %.

Conclusion

Les fistules urogénitales sont principalement d’origine obstétricale au Togo avec comme facteur de risque la multiparité. La prise en charge est tardive mais permet un bon taux de guérison. Leur prévention passe par la lutte contre la dystocie.

Niveau de preuve

IV.




 




Introduction


La fistule uro-génitale (FUG) constitue un véritable problème de santé publique en Afrique par ses répercussions médicale, économique et psycho-sociale [1, 2, 3]. Pratiquement éradiquée dans les pays développés, elle est toujours d'actualité dans les pays en développement. Elle est surtout confinée dans la « ceinture fistulaire » qui va de la moitié nord de l'Afrique subsaharienne, qui part de la Mauritanie à l'Érythrée, et s'étend au Moyen-Orient et en Asie du Sud [4, 5]. On estime à environ 2 à 3,5 millions le nombre de femmes souffrant de fistule uro-génitale dans les pays en développement, avec 50 000 à 100 000 nouveaux cas chaque année [6, 7]. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 830 femmes meurent chaque jour dans le monde de causes évitables liées à la grossesse ou à l'accouchement [8]. Pour chaque femme qui meurt, 20 à 30 femmes souffrent d'une maladie ou d'une invalidité à court ou à long terme, notamment un dommage causé aux organes génitaux, la stérilité ou une sérieuse invalidité post-partum comme la FUG [9]. Au Togo la prévalence et l'incidence de la FUG ne sont pas connues avec exactitude, mais on estime l'incidence entre 1 et 3 pour 1000 accouchements en Afrique de l'ouest [10]. La prise en charge est organisée au niveau national avec la création d'un centre de référence chargé de coordonner et d'assurer la lutte contre cette maladie notamment la prévention et le traitement.


Pour évaluer l'activité du centre, nous avons mené cette étude dont l'objectif était de décrire les circonstances de survenue, d'identifier les facteurs de risque et présenter le résultat de la chirurgie des fistules chez les femmes qui y sont traitées, ceci dans le but de contribuer à améliorer la stratégie de prévention et de prise en charge des FUG au Togo.


Matériel et méthode


Il s'est agi d'une étude rétrospective et descriptive portant sur cinq années d'activité (de 2012 à 2016) ; période au cours de laquelle sept campagnes de prise en charge gratuite des FUG ont été menées au Centre national de reference de prise en charge des fistules. Ces campagnes nationales étaient financées par des partenaires financiers et étaient conduites par un expert international qui assurait le transfert de compétence à deux chirurgiens nationaux. Le rythme de ces campagnes était de 2 campagnes annuelles les deux premières années puis une campagne annuelle les trois années suivantes. Le coût total d'une campagne variait en fonction du nombre de patientes traitées, en respectant les rubriques présentées dans le Tableau 1.


Cette étude a inclue toutes les femmes chez qui une fistule uro-génitale a été confirmée et traitée chirurgicalement lors des campagnes de réparation. Les patientes dont le suivi n'a pas pu être réalisé (femmes ne s'étant pas présentées aux contrôles) n'ont pas été prises en compte.


Le matériel d'étude était les dossiers des patientes traitées durant la période d'étude, ainsi que le registre de compte rendu opératoire. Ces supports ont permis de relever les paramètres d'étude que sont les caractéristiques sociodémographiques de la patiente (âge, profession, provenance) ; les données cliniques (rang de la grossesse causale, durée du travail d'accouchement, mode d'accouchement (voie basse normale, extraction instrumentale, césarienne), état du nouveau-né à la naissance, type de fistule, et sa complexité selon la classification de FALANDRY (groupe I : fistules simples, groupe II : fistules difficiles, groupe III : fistules complexes) [11]). Les données thérapeutiques étaient : le délai de prise en charge, l'abord chirurgical, le résultat final de la réparation chirurgicale. La réparation des fistules vésico-vaginales (FVV), vésico-utérines (FVU) et recto-vaginales (FRV) s'est faite selon le principe de CHASSAR MOIR (incision péri fistulaire suivie d'un dédoublement vésico-vaginal, vésico-utérin ou recto-vaginal puis excision de la fibrose de la berge et suture séparée des 2 plans) ; chez 2 patientes un lambeau de MARTIUS (lambeau graisseux pédiculé de la grande lèvre) a été utilisé pour la fermeture. Les fistules urétéro-vaginales (FUV) ont été traitées par réimplantation urétéro-vésicale selon la technique de PAQUIN (dissection de l'uretère par voie extravésicale puis section, cystotomie, création d'un trajet sous-muqueux, attraction à travers la vessie et mise en place de l'uretère avec éversion de son extrémité en manchon). La durée du sondage vésical était respectivement de 7jours, 14jours et 21jours pour les fistules simples, difficiles et complexes. Les soins post opératoires comprenaient la toilette vulvaire quotidienne, associée au pansement de la plaie opératoire pour la chirurgie par voie haute. Le résultat final était établi trois mois après la chirurgie par l'interrogatoire, l'examen physique et au besoin l'épreuve au bleu de méthylène (remplissage de la vessie par du sérum physiologique coloré au bleu de méthylène puis examen de la cavité vaginale à la recherche d'une fuite).


Les données ont été saisies et analysées sur Epi info version 7.2.2.6. Les données traitées sous Epi Info ont été exportées sur Excel. Leur exploitation nous a permis de réaliser des tableaux et graphiques nécessaires à notre analyse.


Considération éthique : tout le processus a respecté l'anonymat des patientes, les données ont été traitées en toute confidentialité et avec l'accord du centre de référence national de prise en charge des fistules.


Résultats


Au total 205 patientes ont été opérées durant les campagnes, 197 patientes ont été incluses dans l'étude (8 patientes ont été perdues de vue). Et ces patientes ont subies 217 interventions chirurgicales. En considérant le nombre de réparations par patiente durant les 7 campagnes, 187 patientes ont été opérées une seule fois et 10 plus d'une fois (1 patiente l'a été 2 fois, 8 patientes ont eu 3 réparations et 1 a eu 4 réparations) suite à l'échec de la cure. Mais en considérant les chirurgies antérieures à notre période d'étude, le nombre de réparations de la fistule chez les patientes incluses se répartissait comme suit : 99 (50,2 %) avaient eu une intervention, 68 (34,5 %) deux interventions, 26 (13,2 %) trois interventions et 4 (2,1 %) quatre interventions. L'âge des patientes au moment de la prise en charge variait entre 18 et 70 ans, avec une moyenne de 40,7 ans. Plus de 85 % des patientes avaient plus de 30 ans. Les fistules étaient essentiellement d'origine obstétricale et les fistules iatrogènes ont été diagnostiquées chez 7 patientes soit 3,5 %. Les autres causes se répartissaient comme montré dans le Tableau 2.


Le type anatomique prédominant était la FVV, diagnostiquée chez 172 patientes, suivie de la FUV (8 patientes) comme le montre la Figure 1. Selon la complexité, 129 patientes (65,5 %) avaient une fistule simple, 62 (31,4 %) une fistule difficile et 6 (3,1 %) une fistule complexe.


Figure 1
Figure 1. 

Différents types de FUG.




Le délai de prise en charge des fistules variait de 1 mois à 40 ans. Plus des trois quart des femmes vivaient avec la fistule depuis plus de 5 ans au moment de la prise en charge. Et celles qui portaient la fistule pendant plus de 10 ans représentaient 44,1 %.


Concernant les fistules obstétricales, l'âge des patientes au moment de la survenue variait de 16 à 41 ans avec une moyenne de 31,3 ans. La tranche prédominante était celle de 30 à 40 ans comme le montre la Figure 2. Dans le groupe des femmes ayant eu une FO, la parité variait de 1 à 11 ; les primipares représentaient 26,7 % tandis que les grandes multipares (au moins 5 accouchements) représentaient 41,17 %. Dans ce même groupe, le travail d'accouchement était généralement long avec des extrêmes de 1 jour et 5jours. L'accouchement a été réalisé par la voie basse dans 29,9 % des cas, et le taux de mort-né était de 88,2 % indépendamment de la voie de délivrance comme le montre le Tableau 3.


Figure 2
Figure 2. 

Âge de survenue des FO.




Le maximum de cas de fistules était survenu entre 30 et 40 ans d'âge, tandis que celui de la réparation chirurgicale se situait entre 40 et 50 ans comme le montre la Figure 3. Cette chirurgie s'est faite dans la majorité des cas par voie vaginale (93,4 %), la voie abdominale a été indiquée dans 6,6 %, tandis que la voie mixte n'a été utilisée dans aucun cas. Le taux de succès de la réparation chirurgicale après un suivi moyen de 6 mois (extrêmes 4 mois et 10 mois) était de 78,17 %, on notait une incontinence résiduelle (fistule fermée mais femme incontinente) chez 11,68 % et 10,15 % d'échec.


Figure 3
Figure 3. 

Comparaison entre âge de survenue de la fistule et âge de la réparation chirurgicale.





Discussion


Cette étude rétrospective a permis de relever les différentes caractéristiques des fistules urogénitales dans notre contexte sub tropical et d'évaluer leur prise en charge.


Le type anatomo-clinique le plus fréquent dans notre série était la FVV (87,3 %). En 2010 elle représentait 80,98 % des fistules obstétricales recensées au Togo par Anoukoum [12]. Tebeu rapportait un taux variant entre 79 et 100 % selon les régions au Cameroun [4]. Cette localisation préférentielle de la fistule est liée à la physiopathologie de la cause prédominante qui est la dystocie, la cloison vésico-vaginale étant la structure la plus exposée lors de la descente de la tête fÅ“tale dans la filière génitale. En effet la cause obstétricale est la plus fréquente dans les pays africains sub sahariens, Gueye [13] au Sénégal rapportait un taux de 96 % et Falandry [14] au Niger un taux de 93 % de fistules obstétricales. Certains auteurs ont rapporté des causes exclusivement obstétricales dans leurs séries, c'est le cas de Ouattara [15] au Mali et de Guirassy [16] en Guinée. Ce taux n'a aucune tendance à diminuer même avec le temps dans nos milieux. En Afrique sub-saharienne, une étude de Maheu-Giroux [17] en 2015 à travers l'enquête démographique et de santé a analysé les circonstances de survenue des fistules uro-génitales et l'origine obstétricale a été retrouvée dans 90,4 %. Dans une revue systématique en 2012 incluant les rapports de l'Afrique subsaharienne et le Moyen-Orient [4], 79,4 à 100 % des cas signalés étaient d'origine obstétricale. Cependant, dans les pays développés, La FO est devenue exceptionnelle [18].


Cette prédominance des fistules de cause obstétricale dans notre série s'explique par les problèmes d'accès aux soins communément appelés « les trois retards » [19]:

un retard dans la décision de recourir aux soins à cause de facteurs liés à la communauté ou à cause de facteurs socioculturels, du fait de l'ignorance de la nécessité de soins ou des signes précoces de complication;
un retard à accéder au centre de santé, dû éventuellement à des problèmes de transport, de distance ou de coût;
un retard à recevoir les soins adéquats au centre de santé, parce que les ressources (personnel, équipement, etc.) peuvent ne pas être disponibles, ou parce que les soins fournis sont inadéquats.


Les fistules iatrogènes, bien que représentant seulement 3,5 % de l'ensemble des fistules uro-génitales dans notre série nous semblent préoccupantes car leur fréquence est croissante dans bon nombre de pays africains. Ainsi, elle va de 7,32 % au Ghana à 8,3 % en RDC et ont la particularité d'être essentiellement secondaires à la chirurgie gynéco-obstétricale [20, 21].


La primiparité était classiquement incriminée comme pourvoyeuse de FO [22, 23, 24] surtout dans les milieux où la coutume exige que le premier accouchement ait lieu à domicile, dans la maison parentale [25]. Mais, dans notre série, 73,2 % des patientes étaient des multipares. Cette tendance avait été notée dans une étude anthropologique réalisée au Togo et selon laquelle 42,86 % des femmes porteuses de fistule obstétricale étaient à leur 6e accouchement contre 43 % qui accouchaient pour la 1e fois [26]. Le pourcentage des multipares dans la série de Gueye était de 50 % [13], de même que dans celle de Hancock en Ouganda où 90 % des cas de fistule étaient survenus pendant l'accouchement de la dernière grossesse [27]. La primiparité paraît donc occuper une place moins prépondérante dans la survenue de la fistule obstétricale. Ainsi, quelle que soit sa parité, toute femme en gestation est à risque potentiel de survenue d'un accouchement difficile pouvant entrainer une FUG.


La prise en charge chirurgicale a été tardive dans notre série, témoignant non seulement des difficultés de dépistage, souvent dans des localités difficilement accessibles mais également de la réticence des victimes de la fistule qui doivent braver le regard de la communauté et les convictions sociales et religieuses liées à leur état. La voie de réparation chirurgicale la plus utilisée a été la voie basse (93,4 % de cas), liée essentiellement à la prédominance des FVV, cet abord était le meilleur même si dans certains cas la localisation péricervico-utérine de la fistule a obligé l'opérateur à passer par voie abdominale. L'étroitesse du vagin constitue aussi un argument en faveur de l'abord abdominal d'une fistule vésico-vaginale, un artifice consiste à réaliser une épisiotomie unilatérale ou bilatérale, qui malgré le fait qu'elle soit délabrante facilite l'exposition de la fistule élément indispensable pour une bonne réparation. Dans la série de Komanda en RDC [28], les fistules ont été traitées par voie basse dans 84,21 % des cas et dans 70 % des cas pour Moudouni au Maroc [29]. Cette voie présente également l'avantage d'un faible taux de complications post-opératoires et une absence de cicatrice visible chez ces femmes souvent déjà traumatisées physiquement et psychologiquement.


Le taux de guérison dans notre série est semblable à ceux rapportés dans la littérature (Tableau 4) bien que le recul ne soit pas le même dans toutes les séries. Ce bon taux de réussite observé dans notre étude dépend manifestement du fait que les opérations ont été faites pendant les campagnes par des chirurgiens de renommée internationale aidés pour les soins pré, per et post opératoires par des équipes préalablement formées à ces tâches.


Conclusion


Les fistules uro-génitales sont principalement d'origine obstétricale dans notre contexte, survenant chez des multipares dont l'accouchement a été prolongé avec mort du nouveau-né. La prise en charge est tardive mais donne un taux de guérison satisfaisant. Leur prévention passe par la lutte contre la dystocie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Tableau récapitulatif des couts d'une campagne de réparation de 25 femmes souffrant de fistules.
Libellé  Nombre de jours  Effectif  Coût unitaire (Franc CFA)  Coût total (FrancCFA) 
Mobilisation des femmes 
Communication et déplacement de l'ONG pour informer les femmes    25  5000  125 000 
Déplacement de la femme aller-retour    25  15 000  375 000 
Déplacement accompagnant aller- retour    12  15 000  180 000 
Sous total 1        680 000 
Hébergement 
Hébergement de la femme pour trois mois  30  25  500  375 000 
Hébergement accompagnante pour trois mois  30  12  500  180 000 
Sous total 2        555 000 
Alimentation 
Alimentation de la femme pour trois mois  21  25  2000  1 050 000 
Alimentation accompagnante pour trois mois  21  12  2000  504 000 
Sous total 3        1 554 000 
Hygiène 
Couche hygiénique    15  30 000  450 000 
Sous total 4        450 000 
Prise en charge de l'expert 
Hébergement et restauration    18  30 000  720 000 
Billet d'avion    458 500  458 500 
Sous total 5        1 178 500 
Centre de prise en charge 
Hospitalisation et médicament    25  215 000  5 375 000 
Bilan préopératoire    25  33 000  825 000 
Sous total 6        6 200 000 
Coordination 
Coordination niveau central         
Carburant Lomé-Centre de prise en charge    60  550  33 000 
Coordination ONG 
Déplacement aller- retour    5000  10 000 
Perdiem personnel ONG    10 000  20 000 
Suivi des femmes    33 000  66 000 
Communication ONG    9000  36 000 
Sous total 7        132 000 
Total général        10 749 500 





Tableau 2 - Différentes étiologies des FUG.
  Effectif  Pourcentage (%) 
Causes obstétricales  187  95,0 
Chirurgie gynécologique  3,0 
Introduction de produit caustique dans le vagin  1,0 
Traumatisme par chute sur un objet contondant  0,5 
Ablation de tumeur vulvaire  0,5 
TOTAL  197  100 





Tableau 3 - Récapitulatif de l'issue de l'accouchement en fonction de la voie de délivrance.
Mode d'accouchement  Issue de l'accouchement  Effectif (cumulé)  Pourcentage (%) (cumulé) 
Voie basse  Enfant vivant
Enfant mort-né 
6
(56)
50 
3,2
(29,9)
26,8 
Césarienne  Enfant vivant
Enfant mort-né 
9
(77)
68 
4,8
(41,2)
36,4 
Césarienne associée à une hystérectomie (rupture utérine)  Enfant vivant
Enfant mort-né 
7
(54)
47 
3,7
(28,9)
25,1 
Total    187  100 





Tableau 4 - Résultats comparatifs des taux de guérison.
Auteurs  Pays  Période d'étude  Nombre de cas  Taux de guérison (%) 
Gueye [13 Sénégal  1992 (colligés en 6 ans)  111  86 
Guirassy [16 Guinée  1986-1993  186  70,4 
Le Duc [11 Afrique  2013  1300  70 
Hancock [27 Uganda  1999-2003  341  80 
Notre série  Togo  2012-2016  197  78,1 




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