Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 7 : Pathologies associées : Chapitre B : L'incontinence anale et les troubles digestifs et leurs traitements en neuro-urologie

26 juin 2007

Mots clés : incontinence anale, vessie neurologique, blessé médullaire; sclérose en plaque, spina bifida
Auteurs : J.M. Soler - P. Denys - X. Game - A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 622-628
L'incontinence anale et les troubles digestifs représentent une des causes majeures d'altération de la qualité de vie des patients ayant une pathologie neurologique. De plus, les patients ont très souvent honte d'en parler et évoquent rarement spontanément leur problème. Enfin, les problèmes de constipation chronique amènent à une macération microbienne qui est un facteur de risque reconnu d'infection de l'arbre urinaire. Dans cet article, nous reprenons les éléments principaux de la physiologie permettant une exonération normale, puis nous en décrivons les principales atteintes dans les différentes pathologies neurologiques. Enfin, nous décrivons leur prise en charge.

Le fonctionnement colorectal est sous contrôle neurologique. Les pathologies neurologiques peuvent occasionner, par action centrale ou périphérique, constipation, dyschésie et incontinence fécale. Les symptômes ont toujours un impact psychologique et un retentissement sur la qualité de vie des patients.

Le bilan clinique et des examens complémentaires simples permettent leur évaluation et leur suivi.

Leur prise en charge basée sur des principes empiriques et une bonne observance permet souvent de rétablir un équilibre colorectal compatible avec une vie sociale. La sévérité des troubles peut cependant conduire à recourir à des thérapeutiques plus invasives.

I. Physiologie et physiopathologie colorectales [38-80]

1. L'innervation colique est double : intrinsèque et extrinsèque.

L'innervation intrinsèqueest constituée de plexus situés dans les couches musculaires et sous-muqueuses (Messmer et Auerbach) reliés entre eux par des filets de fibres sensitives et motrices. Ce système autonome assure à lui seul une partie de l'activité colique après section de l'innervation extrinsèque.

L'innervation extrinsèque

comprend un système supraspinal d'organisation et de coordination localisé essentiellement dans le tronc et le cortex cérébraux, l'hypothalamus et le système limbique. Les centres végétatifs et cortico-spinaux sont répartis dans la moelle et le tronc cérébral [28-36-82-83]. L'innervation parasympathiqueest constituée de fibres afférentes et efférentes issues du noyau dorsal du vague. Elles assurent l'innervation des colons droit et transverse. Les fibres afférentes et efférentes issues des myélomères sacrés S2, S3 et S4 innervent le colon gauche, le sigmoïde et l'ampoule rectale. La stimulation des fibres parasympathiques entraîne une augmentation de l'activité des fibres musculaires lisses du colon [25-38]. L'innervation sympathiqueest issue des myélomères D10 à L2. Les fibres afférentes et efférentes innervent les colons droit, transverse, gauche, le sigmoïde et le sphincter anal interne. La stimulation des fibres sympathiques entraîne une diminution de l'activité colique et une contraction du sphincter anal. L'innervation cérébrospinaleest constituée des fibres motrices et sensitives issues des myélomères S2, S3 et S4 qui assurent l'innervation du sphincter anal externe et des muscles du périnée [38].

Le colon a un rôle de stockage qui permet la vacuité du rectum en dehors de la défécation, un rôle de brassage facilitant la réabsorption et un rôle de propulsion par des mouvements péristaltiques et des contractions de masses aboutissant à l'accumulation du contenu colique dans le sigmoïde.

La ponte sigmoïdienne qui a lieu une ou deux fois par jour, entraîne une augmentation de la tension pariétale de l'ampoule rectale à l'origine du besoin de défécation, une relaxation du sphincter anal lisse et une fermeture réflexe du sphincter strié anal (.. le réflexe recto-anal inhibiteur) [53].

Ces différentes informations sont véhiculées jusqu'aux structures supraspinales. Le renforcement volontaire de l'activité du sphincter strié externe retarde l'exonération. Sa relaxation volontaire autorise la réalisation de la défécation. Cette fonction est volontaire, aisée et complète [3-9-15-27-29-38].

Les lésions des centres médullaires et des circuits neurologiques dépendants peuvent supprimer le contrôle volontaire du sphincter anal externe et la coordination du fonctionnement ano-rectal. Elles sont susceptibles d'altérer le message afférent d'origine colorectale.

Les centres spinaux qui contrôlent l'activité colique et anorectale fonctionnent d'une façon autonome. La défécation n'est plus volontaire, aisée et complète mais réduite à des réflexes médullaires. La ponte sigmoïdienne entraîne une distension du rectum qui est à l'origine d'un équivalent de besoin plus ou moins atténué et d'une contraction du rectum pour une exonération sans relaxation préalable du sphincter anal, c'est la dyschésie anorectale.

La destruction de la moelle sacrée ou des racines de la queue de cheval occasionne une abolition du réflexe d'exonération et une insuffisance du sphincter externe anal.

Toute pathologie intéressant le structures supramédullaires (tronc cérébral et encéphale) est susceptible de perturber l'organisation et le contrôle du fonctionnement colorectal.

II. Evaluation des troubles colorectaux

1. L'évaluation des troubles colorectaux est essentiellement clinique.

L'interrogatoire permet de mettre en évidence l'existence d'une constipation de transit, d'une constipation terminale, d'une difficulté d'exonération et de complications. Il doit comporter un recueil des traitements médicaux, une évaluation de la sévérité des troubles par des échelles validées [19-79] et une appréciation de l'impact sur la qualité de vie [79-84].

L'examen neurologique permet de déterminer le niveau fonctionnel du patient, l'étendue et la sévérité des troubles neurologiques.

2. L'évaluation des troubles colorectaux s'appuie sur deux examens complémentaires en pratique quotidienne :

- le temps de transit colique selon la technique de Bouchoucha qui est validée et rapide [2-11-12-14].

- la manométrie anorectale simplifiée qui permet d'apprécier la compliance et le fonctionnement de l'ampoule rectale, la pression des sphincters anal interne et externe, l'existence d'un réflexe d'exonération et la mise en évidence d'une dyschésie anorectale [8-74].

Ces bilans peuvent être complétés par un abdomen sans préparation pour dépister un fécalome, un bilan électrophysiologique (EMG, latence ...) pour confirmer une atteinte neurogène et pour préciser un pronostic. La coloscopie doit s'imposer pour les patients de plus de 50 ans.

III. Les dysfonctionnements colorectaux neurologiques

Les troubles colorectaux sont fréquents dans les pathologies neurologiques et habituellement sous estimés. Ils associent souvent une constipation de transit, des difficultés d'exonération, une incontinence fécale et ont un impact psychique important [20-87]. Ces dysfonctionnements sont toujours corrélés à la sévérité des déficits neurologiques et aux déficiences.

1. Les pathologies médullaires et périphériques

Le blessé médullaire

Le traumatisme médullaire entraîne de multiples modifications du fonctionnement colorectal. La constipation de transit est fréquente et même constante pour la majorité des auteurs. Pour certains, ce retard de transit intéresse essentiellement le colon gauche et le sigmoïde. Cependant, la majorité des études relate un retard dans l'ensemble du cadre colique [7-8-10-21-26-37-39-40-57-64-65-70-74-75].

Pour certains auteurs, ces dysfonctionnements seraient liés à l'importance et au niveau de la lésion médullaire. Il parait plus important quand le déficit est complet et quand la lésion est située en dessous du myélomère D9. Il semble évident que la destruction des centres spinaux dorsolombaires et sacrés ou lésion des racines de la queue de cheval qui contrôlent l'activité colique et anorectale majore les dysfonctionnements [8-70-74].

Les troubles du transit sont cependant indépendants de l'âge, du sexe et de la durée d'évolution depuis le traumatisme médullaire [65-70-74-93]. Ces retards de transit colique seraient secondaires aux lésions neurologiques, à l'alitement prolongé et aux modifications du rythme de vie.

L'incontinence intéresse 13 à 69% des blessés médullaires selon les études. L'incidence est liée au mode d'évaluation de fuites fécales, à leur rythme et leur importance [23-26-39-40-55-54-65-74].

Les difficultés d'exonération sont reconnues par tous les auteurs, elles sont dépendantes du niveau lésionnel. Une lésion médullaire suprasacrée préserve le réflexe de défécation et supprime la synergie, c'est la dyschésie ano-rectale. La destruction de la moelle sacrée ou des racines de la queue de cheval abolit le réflexe de défécation et entraîne une insuffisance du sphincter anal externe et majore le risque d'incontinence fécale.

La difficulté d'exonération, l'augmentation du temps de la défécation (plus de 40% des patients ont une exonération des selles qui dure plus de 30 minutes et 30% supérieure à 1h00) ainsi que le retentissement sur la qualité de vie sont signalés par de nombreux auteurs [26-37-39-40-59-74].

Les neuropathies périphériques comme le diabète peuvent également générer des troubles digestifs : constipation et incontinence fécale, par lésion du système nerveux autonome et cérébro-spinal [52].

Les dysfonctionnements colorectaux sont à l'origine de complications locales multiples. Les plus importantes sont les ballonnements du cadre colique à l'origine de douleurs et même de troubles respiratoires, les fécalomes à l'origine de fausses diarrhées, les hémorroïdes et les prolapsus rectaux [26-51-64-65-74]. La sclérose en plaque

Les troubles colorectaux sont fréquents dans la sclérose en plaques mais sous-estimés. Ils sont souvent associés aux troubles vésico-sphinctériens. La prévalence des troubles colorectaux est estimée de 39 à 66% selon les auteurs. L'incontinence fécale (51%) et la constipation (43%) sont les plus étudiées et le plus souvent associées [16-24-42-99].

Il n'existe pas de corrélation entre les troubles digestifs, l'âge, le sexe et la durée d'évolution de la sclérose en plaque [16-99].

Les dysfonctionnements sont induits essentiellement par une altération du fonctionnement du système nerveux autonome et cérébro-spinal responsables du ralentissement colique et la perte de la synergie anorectale. Ils sont majorés par les traitements médicaux, une hydratation insuffisante et une diminution de l'activité physique [16-44]. Le Spina Bifida

Les troubles digestifs associent constipation, troubles de la défécation et incontinence fécale. L'incidence de l'incontinence anale est estimée de 50 à 75% [22-52-60-61-66-67-86].

L'incontinence fécale est aussi anxiogène que les troubles vésico-sphinctériens et dérange plus que les troubles moteurs ; elle altère sévèrement la qualité de vie.

2. Les pathologies encéphaliques

L'hémiplégie

Les troubles colorectaux sont peu étudiés comparativement aux troubles vésico-sphinctériens. La pathologie la plus fréquente semble être la constipation, même si l'incidence de l'incontinence fécale n'est pas négligeable (14%) [78]. La fréquence de la constipation des hémiplégiques est différemment appréciée dans la littérature (35 à 60%) [13-30-41-78]. Cette fréquence se rapproche de celle retrouvée dans les pathologies encéphaliques infantiles (61%) [90]. Cette prévalence n'est pas corrélée à l'âge, au sexe, à la localisation et à la nature des accidents vasculaires cérébraux [78].

La fréquence de la constipation est cependant corrélée à la durée d'alitement, à l'indice de Bartel et au temps du transit colique [30-34-45-69-78-96-98].

L'incidence de la constipation dans la population augmente avec l'âge et la diminution de l'activité physique [62-69]. Ces éléments confirment l'implication du dysfonctionnement neurologique dans le mécanisme physiopathologique de la constipation des hémiplégiques [78]. Le traumatisme crânien

L'incidence de la constipation des traumatisés crâniens est quasiment identique à celle des hémiplégiques, essentiellement corrélée à l'alitement prolongé et à la réduction d'activités physiques.

La fréquence de l'incontinence anale a fait l'objet d'une étude concernant 1013 traumatisés crâniens, elle intéresse 68% des patients en phase aigue et 5,2% un an après. Elle est corrélée à l'âge, au score de Glasgow, à la durée de l'altération de la vigilance, à la sévérité du déficit et à l'existence de lésions frontales [35]. La maladie de Parkinson

La prévalence de la constipation est de 29% et celle des troubles de la défécation de 69% [6-31-33].

La fréquence des symptômes digestifs est liée à la diminution de l'activité physique et au traitement pharmacologique (anti-cholinergique et dopaminergique). Ils traduisent l'altération du système nerveux autonome dans la région centrale (hypothalamus, locus coeruleus, colonne intermédio-latérale spinale) et une atteinte périphérique (système nerveux autonome) [56,89,94]. L'étude du transit colique révèle un retard prédominant dans le colon gauche. L'importance des troubles colorectaux est corrélée à la sévérité de la maladie de Parkinson. Ils peuvent précéder les troubles moteurs [1-32-91].

La dyschésie anorectale est retrouvée dans 20 à 60% des cas, elle est vraisemblablement due à une réponse motrice anormale à la distension anorectale mise en évidence à la manométrie anorectale [6-68].

IV. La prise en charge des troubles colorectaux

La prise en charge des troubles colorectaux d'origine neurologique varie peu en fonction de la pathologie. Les objectifs et les moyens d'action restent identiques et vont toujours nécessiter la participation des patients.

L'objectif principal est d'obtenir une continence anale fondée sur un transit colique équilibré et un rythme de défécation adapté.

Le principe est de modifier le volume et la consistance des selles, et de lubrifier le colon. Les moyens sont immuables [21-24-40-47-58-71-93] :

• Il faut respecter les règles hygiéno-diététiques : alimentation variée, hydratation suffisante, augmentation de l'activité physique [7-21].

• Il est souvent nécessaire d'associer un traitement pharmacologique adapté aux circonstances en respectant les modalités d'utilisation. Il est préférable d'utiliser des laxatifs de lest ou des laxatifs osmotiques, et des lubrifiants. La posologie doit être adaptée à chaque patient pour obtenir des selles moulées, éviter les cycles de constipation, les transits accélérés ou les selles pâteuses [5].

• Les laxatifs stimulants et péristaltogènes sont réservés aux épisodes de constipation aigue sur une durée limitée en raison de leurs nombreux effets secondaires.

• Les traitements favorisant la motricité intestinale (Domperidon et Cisapride) sont efficaces mais leur utilisation prolongée n'est pas recommandée [63-76]. Il a été montré dans la maladie de Parkinson que leur effet pouvait diminuer progressivement [48-49].

• L'équilibre colique est précaire et une adaptation thérapeutique est souvent nécessaire.

• Parallèlement, il est indispensable d'instaurer une programmation d'exonération régulière (une selle par jour ou une selle tous les deux jours) pour éviter les cycles de constipation et d'établir les modalités de la défécation : position du patient de préférence sur les toilettes, massage abdominal préalable, mode de déclenchement par stimulation péri-anale, anale ou par toucher rectal qui présente l'avantage de faciliter le réflexe de défécation mais aussi de permettre l'évacuation totale de l'ampoule rectale ce qui minimise le risque d'incontinence anale.

• La défécation est facilitée par l'usage des suppositoires à la Glycérine qui lubrifient l'ampoule rectale et le canal anal. Les suppositoires d'Eductyl® sont les plus utilisés car ils libèrent un gaz carbonique qui majore le réflexe de défécation.

• Les microlavements à effets plus rapides sont souvent préférés par les patients malgré leurs effets secondaires locaux très gênants. Nous réservons leur utilisation aux épisodes de constipation aigue.

• Les palliatifs sont encore largement utilisés par sécurité par les blessés médullaires. L'obturateur obtal proposé par le laboratoire Coloplast a fait la preuve de son efficacité chez les patients Spina Bifida. Il diminue le risque des fuites fécales et améliore la qualité de vie [73-58]. Leur utilisation par les blessés médullaires pourrait limiter les fuites fécales de petite quantité.

• Les injections de toxine botulique du sphincter anal pourraient diminuer la dyschésie anorectale mais il n'existe aucune étude contrôlée à ce jour [4]. • Les traitements particuliers : il est rare de proposer en 1ère intention les lavements antégrades ou rétrogrades très utilisés dans certains pays du Nord. La technique de Malone a fait la preuve de son efficacité essentiellement dans les populations de Spina Bifida. Elle réduit de plus de 80% l'incontinence anale de ces patients. Elle est cependant peu utilisée par les paraplégiques en France [43-67].

• Les kits de lavements rétrogrades sont proposés actuellement et sont eux aussi très utilisés dans les pays du Nord. Ils permettent une vidange du colon gauche et de l'ampoule rectale régulière par un principe simple. Ils améliorent la continence fécale et le temps de défécation, et ne semblent pas entraîner de complications gênantes [17-18-88-97].

• Il est décrit par plusieurs auteurs une amélioration du transit colique et de l'exonération des blessés médullaires par des modulations des racines S3 ou par des stimulations type Brindley. Il est certain que ces différents traitements peuvent être proposés aux patients en cas d'échec des techniques habituelles [10-46].

• Les colostomies sont généralement proposées aux patients très dépendants. Elle constituent une solution palliative efficace et améliorent la qualité de vie [50-77-81-92-95]. La chirurgie anorectale doit être prudente et réservée aux patients en échec de prise en charge traditionnelle [72].

L'équilibre colorectal est long et difficile à obtenir, il requiert de la part du patient une participation dans un but d'autonomie et de réinsertion sociale. Les résultats sont cependant très satisfaisants quand on a réussi à obtenir un équilibre du transit colique et un rythme d'exonération adapté. L'incidence des fuites anales est inférieure à 1% sur notre population de blessé médullaire[74].

Conclusion

Les dysfonctionnements colorectaux sont fréquents, complexes et à l'origine de nombreuses complications locales. Ils ont un impact important sur la qualité de vie des patients neurologiques.

L'équilibre du transit colique et le rythme d'exonération adaptés aux patients sont les bases du traitement de l'incontinence anale du patient neurologique.

Cette prise en charge est difficile et nécessite une disponibilité, une formation, une information du personnel soignant et du patient. Les résultats sont souvent aléatoires, dépendants de multiples facteurs externes et de la compliance des patients neurologiques.

La surveillance des dysfonctionnements colorectaux est indispensable même si nos moyens d'actions et leur évaluation sont encore limités. La continence anale reste un préalable à une réinsertion sociale satisfaisante.

Ce qu'il faut retenir

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