Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 7 : Pathologies associées : Chapitre A : Les dysfonctions sexuelles masculines et leurs traitements en neuro-urologie

26 juin 2007

Mots clés : dysfonction érectile, trouble de la fécondité, infertilité, vessie neurologique, traumatisé médullaire, traitement médical
Auteurs : F. Giuliano - P. Denys - J.M. Soler - E. Chartier-Kastler - A. Leriche - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 617-621
La prise en charge des troubles génito-sexuels a été révolutionnée ces dernières années par les nouveaux traitements de l'insuffisance érectile. Parallèlement, les groupes spécialisés en neuro-sexologie émergent progressivement, afin que les patients puissent retrouver une meilleure fertilité. Cet article présente les anomalies le plus souvent rencontrées dans le modèle du blessé médullaire et les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique.

«Au fil des conversations quels que soient les détours empruntés, on en arrive à ce qui les mine au plus profond : que peut être leur devenir amoureux ? C'est leur hantise secrète. Ainsi tous ont répondu qu'ils préfèreraient retrouver leur fonction sexuelle avant l'usage de leurs jambes.»

P. Segal 1977

I. Introduction

En neuro-urologie, les dysfonctions sexuelles concernent en premier lieu les blessés médullaires. Les atteintes traumatiques de la moelle épinière concernent surtout des hommes jeunes. Elles retentissent très fréquemment sur la fonction génito-sexuelle. Des traitements efficaces, en particulier de l'insuffisance érectile existent dans ce contexte. Il s'agit de techniques compensatrices qui peuvent également être proposées aux patients dont la pathologie neurologique centrale n'est pas d'origine traumatique.

Il faut souligner que la pauvreté de la littérature et des données objectives sur les altérations de la sexualité féminine nous a conduit à réduire notre étude aux troubles sexuels chez le blessé médullaire de sexe masculin.

La prise en charge de ces troubles doit s'intégrer dans le traitement des autres dysfonctions causées par la pathologie neurologique en particulier les troubles mictionnels. Il est en effet évident que l'acquisition d'une continence urinaire est un préalable à la reprise d'une activité sexuelle satisfaisante. La spasticité en particulier des adducteurs et les hyperréflexies autonomes lorsque la lésion siège au dessus de D6 sont des symptômes qui doivent être également maîtrisés lorsqu'on prend en charge les dysfonctions génito-sexuelles.

II. Symptomatologie

Comme chez tout patient exprimant une plainte en matière de sexualité, le contexte pyscho-social dans lequel le patient neurologique vit sa sexualité est déterminant.

Chez les blessés médullaires le niveau de la lésion détermine au moins partiellement la fonction génito-sexuelle des patients. Globalement chez ces patients les érections persistent pour deux tiers entre eux. Bors et Commar [1] ont montré que la fréquence des érections est plus importante en cas de lésion de la moelle incomplète que complète, en cas de lésion centrale plutôt que périphérique et plus les lésions centrales sont hautes.

Pour Courtois et al [2] 100% des patients dont la lésion est haute ont des érections réflexes et plus de 90% des patients avec des lésions basses conservent des érections psychogènes. Dans ces études il n'est cependant pas fait mention de la capacité pour les patients " d'utiliser " les érections pour les rapports sexuels et en particulier pour la pénétration. Il faut rappeler ici que l'existence d'une érection chez le blessé médullaire et plus généralement chez le patient neurologique ne préjuge pas de la possibilité de son "utilisation " pour un rapport sexuel ce d'autant que les conditions de la sexualité sont variables d'un couple à l'autre. Même présente, l'érection peut être d'une rigidité insuffisante pour permettre une pénétration vaginale, sa durée trop courte, et être instable. Il est donc difficile pour un patient donné de prédire, selon les données de l'examen clinique, la possibilité d'avoir des érections réflexes ou psychogènes de qualité suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant pour lui et sa partenaire.

Les troubles de l'éjaculation des patients neurologiques sont à type d'éjaculation rétrograde, le plus souvent d'anéjaculation et rarement d'éjaculation prématurée chez les patients médullaires. L'éjaculation spontanée au cours de masturbations ou de rapports sexuels est rare et n'est retrouvée que chez 5 à 10% des patients blessés médullaires. De plus le sperme obtenu est pour la plupart des patients de mauvaise qualité tant quantitative que qualitative (pourcentage de spermatozoïdes mobiles et de morphologie normale).

III. Traitements de l'insuffisance érectile

Un état clinique stable est un préalable à une prise en charge des troubles sexuels. La spasticité, la fonction vésico-sphinctérienne et anorectale doivent être aussi bien équilibrées que possible. Les causes iatrogènes médicamenteuses d'insuffisance érectile, volontiers surajoutées à la pathologie neurologique, en particulier les antispastiques et/ou les antidépresseurs doivent être évaluées. La prise en charge thérapeutique doit débuter par une information du patient idéalement accompagnée de sa partenaire quant aux possibilités spontanées, comprenant l'explication de la physiologie normale et de ses modifications. Les objectifs de la prise en charge et ses limites en particulier quant à l'orgasme et aux éjaculations doivent être exposés et compris.

Une étude a rapporté des résultats encourageants d'une prise en charge de type comportemental avec biofeedback et rééducation musculaire périnéale à domicile chez des patients blessés médullaires [3].

1. Le traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique fait appel en première intention lorsqu'il est indiqué aux inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5). Il s'agit toujours d'un traitement à la demande.

De larges essais cliniques randomisés ont clairement mis en évidence l'excellente efficacité des IPDE5 chez les patients neurologiques en particulier blessés médullaires ou chez ceux souffrant de sclérose en plaques pour le sildénafil[4-6].

Il est intéressant de noter dans cette population le taux de réponse au placebo habituellement compris entre 10 et 15 %. Globalement plus des deux tiers des patients sont répondeurs à un traitement par IPDE5.

Il faut déplorer l'absence de remboursement de ces traitements dans le contexte d'une pathologie neurologique.

Les injections intracaverneuses (IIC) représentent une alternative thérapeutique de seconde intention chez les patients neurologiques. Elles sont indiquées en cas d'échec des IPDE5, dans les rares cas de contre-indications de ceux-ci ou parfois pour préférence personnelle.

En France il s'agit essentiellement de la prostaglandine E1 (PGE1), la papavérine n'ayant pas l'A.M.M. dans cette indication. Le chlorhydrate de moxisylite de moindre efficacité a été récemment retiré du marché. Leur apprentissage doit être impérativement médicalisé (deux ou trois séances sont le plus souvent nécessaires) ce qui permet la détermination de la posologie optimale afin de ne pas exposer le patient au risque de priapisme.

Les IIC, effectuées par le patient, nécessitent une dextérité minimale pour leur réalisation. Elles peuvent dans certains cas, ex. chez les patients tétraplégiques, être réalisées par la partenaire.

Les IIC de PGE1 sont remboursées par l'Assurance Maladie à 30% à titre de médicaments d'exception chez les patients neurologiques.

2. Les pompes à vide ou vacuum ou érecteurs à dépression

Ils représentent une alternative thérapeutique non pharmacologique. Leur utilisation nécessite là encore un apprentissage spécifique.

3. Les prothèses ou implants péniens

Ils ont été mis en place chez les patients neurologiques depuis des décennies. L'avènement des traitements pharmacologiques a rendu leurs indications marginales dans ce groupe de patients. Tous les types de prothèses ont été utilisés : rigides, semi-rigides, malléables et gonflables. La satisfaction rapportée dans les quelques séries publiées est d'environ 90% mais il existe un taux de complications qui semble constant d'une série à l'autre d'environ 10%[7].

IV. Traitements des troubles de l'éjaculation

Les éjaculations spontanées survenant au cours des rapports sexuels ou de masturbations sont rares chez les blessés médullaires complets (5 à 10%). Plusieurs techniques sont utilisables pour obtenir une éjaculation antégrade [8].

1. La stimulation vibratoire

L'utilisation d'un appareil (FerticareR) appliqué sur le frein du prépuce délivrant une vibration à la fréquence de 100 Hertz avec une amplitude de 2,5mm permet chez environ deux tiers des patients d'obtenir une éjaculation[9,10]. L'avantage de cette technique réside dans sa simplicité et son utilisation potentielle au domicile du patient soit au cours du rapport amoureux soit dans un but de procréation permettant un recueil de sperme et une insémination intravaginale sans médicalisation.

2. Les stimulations pharmacologiques

Elles peuvent être associées ou non à la stimulation vibratoire. L'ésérine, délivrée par voie sous-cutanée a été progressivement abandonnée du fait de ses effets secondaires.

La midodrine (alpha-stimulant) a l'A.M.M. dans cette indication par voie intraveineuse [11] ce qui rend son utilisation malaisée au domicile.

Par voie orale, la midodrine après test médicalisé peut s'avérer efficace en restaurant une éjaculation rétrograde ou antégrade[12].

3. L'électrostimulation endorectale

Cette technique est indiquée en cas d'échec des techniques précédentes seules ou associées. Elle est mise en oeuvre dans des quelques centres spécialisés en France. Elle n'est envisageable sans anesthésie que chez les patients complets sensitifs dans la mesure où elle est susceptible de provoquer des douleurs pelvipérinéales chez des patients incomplets ayant une sensibilité conservée et sous contrôle médical pour maîtriser les risques d'hyperréflexie autonome. En termes de spermogramme les résultats de la stimulation endorectale ou électro-éjaculation sont de moindre qualité que la stimulation par vibreur.

Il faut insister sur le fait que l'ensemble de ces techniques permet l'obtention de sperme et donc rend possible la fécondation lors d'une insémination intra-vaginale ou intra-utérine chez 95% des patients blessés médullaires. On peut regretter que la tendance soit aujourd'hui au recours à des techniques de procréation médicalement assistée plus sophistiquées, coûteuses et contraignantes pour les femmes [13].

Si l'obtention du sperme n'est pas possible par ces techniques simples il est possible de recueillir des spermatozoïdes par ponctions déférentielle ou épididymaire chirurgicales voire biopsie testiculaire.

Conclusion

Les troubles génito-sexuels sont fréquents chez les patients neurologiques. La demande de prise en charge est particulièrement importante à satisfaire en particulier chez les patients jeunes blessés médullaires. L'insuffisance érectile peut être traitée efficacement. Il n'existe en revanche pas de traitement pharmacologique régulièrement efficace lorsqu'existe un trouble de l'éjaculation à type d'éjaculation rétrograde ou d'anéjaculation. Des techniques mécaniques permettent le plus souvent lorsqu'elles sont mises en oeuvre le prélèvement de sperme évitant le recours à des techniques lourdes de procréation médicalement assistée.

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Bors E, Comarr AE. Neurological disturbances of sexual function with special reference to 529 patients with spinal cord injury. Urol Survey 1960:191-222

2. Courtois FJ, Charvier KF, Leriche A, Raymond DP, Eyssette M. Clinical approach to erectile dysfunction in spinal cord injured men. A review of clinical and experimental data. Paraplegia 1995;33:628-35

3. Courtois F, Mathieu C, Charvier K. Sexual rehabilitation for men with spinal cord injury: preliminary report on a behavioral strategy. Sex Disabil 2001;19

4. Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK, et al. A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:700-5

5. Giuliano F, Hultling C, El Masry WS, et al. Randomized trial of sildenafil for the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injury. Sildenafil Study Group. Ann Neurol 1999;46:15-21

6. Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, et al. Efficacy and safety of vardenafil in men with erectile dysfunction caused by spinal cord injury. Neurology 2006;66:210-6

7. Deforge D, Blackmer J, Garritty C, et al. Male erectile dysfunction following spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord 2006;44:465-73

8. Soler JM. [Treatment of ejaculation disorders]. Ann Readapt Med Phys 2005;48:41-2

9. Brackett NL, Ferrell SM, Aballa TC, et al. An analysis of 653 trials of penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. J Urol 1998;159:1931-4

10. Sonksen J, Biering-Sorensen F, Kristensen JK. Ejaculation induced by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injuries. The importance of the vibratory amplitude. Paraplegia 1994;32:651-60

11. Staerman F, Bryckaert PE, Youinou Y, et al. [Pharmacologic stimulation of ejaculation with midodrine hydrochloride (Gutron) for medically assisted reproduction in spinal injury]. Prog Urol 2001;11:1264-8

12. Blanchard-Dauphin A, Rigot JM, Thevenon A. [Treatment of ejaculation disorders by midodrine (Gutron) per os. Retrospective study of about 16 subjects]. Ann Readapt Med Phys 2005;48:34-40

13. Kafetsoulis A, Brackett NL, Ibrahim E, Attia GR, Lynne CM. Current trends in the treatment of infertility in men with spinal cord injury. Fertil Steril 2006;86:781-9