Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Neuromodulation dans la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens neurologiques

26 juin 2007

Mots clés : vessie neurologique, neuromodulation sacrée, neuromodulation tibiale
Auteurs : V. Keppene - P. Mozer - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 609-616
Les différentes méthodes utilisant les courants électriques de stimulation nerveuse à visée de neuromodulation peuvent être proposées aux patients ayant des des désordres vésico-sphinctériens d'origine neurologique. Peu de travaux se sont cependant intéressés aux résultats spécifiques dans cette population de patients. Dans cet article, nous détaillons les hypothèses permettant d'expliquer l'efficacité de la neuromodulation, ainsi que les résultats des deux principales techniques de neuromodulation aujourd'hui utilisables en France : la neuromodulation sacrée et la neuromodulation tibiale postérieure.

Introduction 

L'utilisation de courants dits de « neuromodulation » fait partie aujourd'hui en 2007 de l'arsenal thérapeutique des urologues français. Deux indications sont validées: l'incontinence urinaire (dans le cadre d'un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale) et la rétention urinaire chronique (hors dyssynergie vésico-sphinctérienne). Dans cet article nous nous concentrerons sur les résultats observés dans chaque indication et avec les deux techniques utilisables en pratique (neuromodulation sacrée et neuromodulation tibiale) dans le cas particulier de patients pour lesquels une anomalie neurologique a été mise en évidence lors du bilan pré-thérapeutique et explique leur trouble vésico-sphinctérien. Les procédures techniques ont été résumées dans les tableaux (Tableau 1 et Tableau 2).

Tableau 1 : Rappel du déroulement d'un test de neuromodulation sacrée S3
Tableau 2 : Procédure d'utilisation de la méthode SANS/TENS

I. Hypothèses sur le mode d'action du courant de neuromodulation 

L'explication des mécanismes d'action de la neuromodulation est encore vague. Plusieurs thèses sont avancées, aucune n'étant complètement satisfaisante.

Les premiers effets de l'électricité sur la vessie ont été rapportés lors de traitements par électro-stimulation des muscles du plancher pelvien (à l'aide d'électrodes situées dans l'anus, le vagin, sur le pénis...) dans le cadre de la rééducation de l'incontinence urinaire [1-5]. On avait alors observé l'inhibition des contractions vésicales par la stimulation électrique.

Une première hypothèse est celle formulée par les pionniers de la neuromodulation, Tanagho et Schmidt [6]. Ces deux auteurs ont attribué les bénéfices de la neuromodulation dans l'incontinence urinaire à une hypertrophie musculaire pelvienne permettant d'obtenir une meilleure efficacité et une meilleure commande des muscles du plancher pelvien. Or on sait depuis longtemps que la contraction volontaire des muscles du plancher pelvien entraîne un réflexe via les branches afférentes somatiques du nerf pudendal aboutissant à la relaxation vésicale. Une telle explication est cependant un peu réductrice et expliquerait mal les autres effets rapportés de la neuromodulation urinaire (dans le traitement des hypocontractilités vésicales ou des douleurs pelviennes).

Une deuxième hypothèse est que la neuromodulation des racines sacrées permettrait de restaurer l'équilibre entre les systèmes orthosympathique et parasympathique [7]. Le mécanisme par lequel cet équilibre serait restauré n'est cependant pas très clair.

Une troisième hypothèse fait entrer en jeu le mécanisme du "gate control", bien étudié en ce qui concerne la sensibilité douloureuse. Ce principe repose sur la démonstration qu'au niveau rachidien la stimulation des larges fibres sensitives d'un métamère est capable d'inhiber les signaux de plus petites fibres (fibres C et Ad). Or, les études animales ont clairement démontré l'importance des fibres notamment Ad dans la miction [8]. Elles véhiculent les informations sur la réplétion vésicale via la moelle jusqu'au niveau du centre mictionnel pontique. En retour, ce centre envoient des informations stimulantes ou inhibitrices qui permettent de contrôler les fonctions vésico-sphinctériennes. La neuromodulation pourrait donc agir en inhibant des informations erronées provenant des fibres Ad et C[9]. Cette hypothèse sur le mode de fonctionnement a au moins un mérite, c'est celui de pouvoir expliquer pourquoi la neuromodulation peut fonctionner à la fois chez des patients ayant une hyperactivité détrusorienne et chez d'autres ayant une hypocontractilité vésicale. En effet, l'hypocontractilité vésicale pourrait chez certains patients être liée à une exacerbation d'un réflexe physiologique connu depuis longtemps et qui a été décrit sur des modèles animaux[10]. La contraction « exagérée ou inhabituelle » du sphincter strié de l'urètre entraîne en effet une inhibition réflexe des contractions du détrusor. Hors, chez certains patients (et c'est notamment le cas du syndrome de Fowler), un défaut de relaxation du sphincter urétral serait le « primum movens » expliquant la pathologie. La neuromodulation pourrait peut être agir en diminuant l'hyperactivité du sphincter strié de l'urètre et, par retour, l'hypocontractilité vésicale qu'elle avait induite[11,12]. Ce mécanisme n'est cependant certainement pas isolé et le rôle encore mal connu des structures cortico-sous corticales est probable[13].

Quelle que soit l'hypothèse retenue, les différents auteurs s'accordent pour faire des afférents somatiques les vecteurs des signaux de neuromodulation. En effet, les fibres nerveuses viscérales ne peuvent pas être activées par les intensités de courant habituellement utilisées avec cette technique [14].

Un autre point plus controversé est le rôle dans la neuromodulation de centres de régulation supra-spinaux. Plusieurs études ont mis en évidence l'existence de modifications corticales lors de l'activation d'un neuromodulateur sacré [13,15]. En revanche, sur un modèle de lésion médullaire complète chez le rat, Zvara et al. [16] ont démontré, une efficacité de la neuromodulation sur les paramètres urodynamiques de l'instabilité vésicale (il faut souligner que la neuromodulation était bilatérale dans cette expérimentation particulière).

II. La neuromodulation sacrée dans le traitement de l'incontinence urinaire liée à l'hyperactivité détrusorienne neurogène

Nous ne reviendrons pas sur le handicap surajouté qu'entraîne l'hyperactivité détrusorienne chez le patient neurologique, pas plus que sur les différentes modalités thérapeutiques qui sont détaillées dans les autres chapitres. Il faut rappeler que, dès les premiers pas de la technique, Vodusek [4,5] avait rapporté que la stimulation électrique d'afférences sacrées somatiques non musculaires, pouvait induire une inhibition vésicale chez les patients présentant une hyperactivité vésicale (HV) secondaire à une lésion médullaire soit traumatique soit liée à une sclérose en plaque (SEP).

Il faut garder à l'esprit 2 points importants dans la prise en charge des patients avec vessie neurologique.

• Tout d'abord chez certains patients qui avaient déjà recours aux cathétérismes intermittents, la simple disparition des fuites entre les sondages peut être considérée comme un succès (alors que chez les patients valides on considère le plus souvent la rétention avec utilisation de cathétérismes intermittents comme un échec).

• A l'inverse (notamment par exemple en comparaison avec l'injection de toxine botulique), la neuromodulation ne condamne pas à l'utilisation du cathétérisme intermittent. Si tel est le cas, l'arrêt du courant de neuromodulation amènera rapidement à l'arrêt de la paralysie vésicale. La réversibilité de ce traitement est donc un de ses points forts qui doit être pris en compte dans l'élaboration du programme thérapeutique.

1. Résultats de la neuromodulation sacrée S3 dans l'hyperactivité détrusorienne neurogène et critères prédictifs de succès

Neuromodulateur sacré S3 type Interstim® (Medtronic, USA)

La littérature est pauvre en ce qui concerne la NMS et les vessies neurologiques. L'ensemble des travaux que nous allons citer est de NP4, sur des effectifs très réduits.

Ruud Bosch et al [17](NP4) ont rapporté en 1996 leur expérience au sein d'une petite série de 5 patientes souffrant de SEP. Sur cet effectif, le test de PNE a été considéré comme positif (50% d'amélioration des symptômes) chez 4 patientes, toutes implantées ultérieurement. Ce travail initial a été publié avec un suivi moyen de 6 mois. A cette date, 3 des 4 patientes implantées étaient considérées comme étant toujours améliorées par la neuromodulation. Il est intéressant de signaler que ces patientes présentaient toutes une hyperactivité détrusorienne avant le test et que le résultat clinique semblait relativement corrélé au résultat urodynamique. Les mêmes auteurs ont publié en 1998 leurs résultats sur ce petit échantillon de patients à plus long terme [18] (NP4) (2 ans, en ajoutant le cas d'une patiente blessé médullaire incomplète). D'après les auteurs, les résultats cliniques enregistrés à 6 mois étaient globalement stables à 2 ans. Nous n'avons pas retrouvé d'articles récents ou de séries avec un effectif plus important dans cette pathologie. On peut signaler cependant la présentation de Gamé et al. en 2004[19](NP4), qui rapportait un test positif chez 3/6 patientes et une guérison au final de 2 des 3 patientes implantées, avec un recul de 34 mois environ. Il semble donc que les patients porteurs d'une sclérose en plaque puissent parfois bénéficier de la neuromodulation. Les indications sont cependant très rares et ne représentent sans doute pas plus de 1 à 5% des patients porteurs d'une SEP et souffrant de troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique. Par ailleurs, le traitement est évidemment réservé à des patients présentant une sclérose en plaque stabilisée, car une poussée de la maladie peut modifier le bon résultat de la neuromodulation (c'est d'ailleurs l'expérience que rapportait Gamé et al [19]).

En 2000, Chartier-Kastler et al [9] ont publié une étude multicentrique rétrospective (NP3), au cours de laquelle ils évaluaient les résultats au long cours de la NMS, sur le plan clinique et urodynamique, dans une population de 23 patients souffrant d'une IUU neurogène, résistante au traitement conservateur. Ces patients étaient candidats à une entérocystoplastie d'agrandissement. Au final, seulement 9/23 candidats (tous de sexe féminin) ont bénéficié de l'implantation définitive du neuromodulateur sacré (1 myélite virale, 1 myélomalacie, 5 SEP et deux patientes blessées médullaires (pas de précision sur la complétude de la lésion)). Toutes les patientes décrivaient une amélioration clinique importante (plus de 75%) immédiatement après l'activation du NM. Les résultats à 6 mois étaient encourageants avec une très nette diminution de la fréquence mictionnelle (de 16.1 à 8 par jour) et augmentation du volume mictionnel (de 115 à 249 ml). 6 patientes étaient parfaitement continentes à 6 mois et les 3 autres utilisaient moins de protections. Tout traitement médicamenteux à visée urologique a pu être interrompu. Les résultats au long cours (suivi moyen de 43.6 mois) étaient stables sauf pour 2/9 patientes. Sur le plan urodynamique, il faut souligner qu'il existait une augmentation de la capacité vésicale maximale et du volume pour lequel survenait la première contraction non inhibée du détrusor de façon parallèle à la réponse clinique. Toutes les patientes décrivaient de plus un effet « on-off », confirmé sur le plan urodynamique. Au final on peut donc estimer que 7/23 patients (soit 30%) ont bénéficié de la neuromodulation.

En 2001, Hohenfellner et al [20] ont publié un article (NP3) consacré aux résultats de la neuromodulation chez les patients avec vessie neurologique. Cette étude a porté sur 27 patients (9 blessés médullaires complets et incomplets, 5 atteintes médullaires d'origine diverses (infectieuse, médicale...), 2 lésions cérébrales, 7 hernies discales lombo-sacrées et 4 séquelles de chirurgie pelvienne). Les auteurs avaient volontairement exclu de l'étude les patients porteurs d'une sclérose en plaque ou d'un spina bifida. Au total, 12/27 patients (44%) ont été considérés comme ayant un test positif (50% d'amélioration). Au final, sur ces 12/27 patients implantés, 8 patients (soit 30% de l'effectif de départ) étaient améliorés de 50% au plus. De plus, après une période moyenne de 54 mois, l'effet a totalement disparu chez tous les patients sauf 1. Au final, dans cette série sélectionnée, la neuromodulation sacrée n'a eu qu'un effet partiel et transitoire chez 30% des patients. Il est intéressant de noter qu'aucun des patients blessés médullaires complets n'a eu d'amélioration significative avec la neuromodulation. Ces données recoupent celles rapportées par Schurch et al en 2003[21]. Ces auteurs ont publié une étude au cours de laquelle ils ont enregistré l'activité électromyographique du sphincter anal externe (SAE), engendrée par une stimulation de la RS S3, pendant le test PNE, chez 3 patients présentant à la fois une hyperactivité détrusorienne et une dyssynergie vésico-sphinctérienne secondaires à une lésion médullaire traumatique complète. Ils ont objectivé chez les 3 patients une réponse réflexe avec latence précoce et tardive. Ils ont ainsi montré que la contraction du SAE, observée pendant le PNE représentent une réponse motrice indirecte médiée par les afférences vers la moelle épinière. Malgré l'enregistrement d'une réponse motrice du SAE chez les 3 patients, ils n'ont obtenu aucun effet urodynamique ou clinique. Cela évoque la participation de centres neuronaux supra-spinaux, mettant en jeu la participation de faisceaux spino-bulbospinaux, dans le mode d'action de la NMS.

En 2005, Spinelli et al [22] (NP4) ont rapporté les résultats d'une nouvelle modalité de neuromodulation : la neuromodulation chronique du nerf pudendal pour traiter l'HD neurogène. La stimulation du nerf pudendal et le positionnement de l'électrode sont réalisées sous monitoring neuro-physiologique (via une électrode de St. Marrk), pour guider l'électrode dans le canal d'Alcock aussi près que possible du nerf pudendal. L'implantation de l'électrode était réalisée par voie périnéale ou par une approche postérieure, sous anesthésie locale, selon la technique décrite par les mêmes auteurs en 2003 [23,24]. 15 patients neurologiques incomplets d'origine variable (8 non traumatiques (3 myélomalacies vasculaires, 3 myélites, 1 syringomyélie, 1 lésion cérebelleuse) et 7 post-traumatiques (3 lésions incomplètes cervicales, 2 lésion incomplètes dorso-lombaires et 2 lesions complètes dorsales). Tous les patients avaient un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale avec incontinence, résistant au traitement médicamenteux. Après mise en place d'une électrode définitive en pudendal, huit patients étaient parfaitement continents, 2 améliorés à 90% et 2 à 50 %. L'article ne détaille malheureusement pas les résultats en fonction de l'origine neurologique des troubles et on ne sait notamment pas quels sont les deux patients qui n'ont pas eu d'effet de la neuromodulation. L'implantation d'un générateur sous-cutané a été faite chez les 12 patients avec une réponse au moins partielle. Les résultats urodynamiques observés chez 7 patients qui ont 6 mois de suivi au moins, montrent une amélioration clinique et urodynamique stable par rapport à la première phase du traitement. Cette technique de stimulation chronique du nerf pudendal pourrait, si les résultats se confirment, devenir une option thérapeutique intéressante réversible et peu invasive, notamment pour la population des patients avec vessie neurologique. Le marquage CE de l'électrode de neuromodulation sacrée est en cours. Les résultats devront bien sûr être confirmés sur un plus large échantillon de patients. Une étude anatomique récente [25] a par ailleurs montré que la technique d'implantation de l'électrode au niveau pudendal était peu risquée (NP4).

La NMS pourrait apporter des résultats encourageants dans le traitement de l'incontinence d'origine neurogène chez l'enfant. Guys et al[26] ont publié en 2004 une étude contrôlée randomisée (NP3) afin d'évaluer l'effet de la NMS chez 42 enfants porteurs d'une vessie neurologique d'origine diverse (33 spina bifida, 2 agénésies sacrées partielles, 2 tumeurs, 2 blessures médullaires, 1 infirmité motrice cérébrale, 1 syndrome uro-facial, une méningoencéphalite virale). Il faut souligner qu'en l'absence d'électrodes adaptées à la taille des enfants, l'étude a été faite avec mise en place d'un implant d'emblée, sans période de test. Par ailleurs l'utilisation de l'électrode per-cutanée n'est pas non plus possible et il faut donc procéder à une mise en place chirurgicale en attachant l'électrode au périoste sacré ce qui était pourvoyeur chez l'adulte de déplacements fréquents. Ces réserves méthodologiques faites, l'étude montre une tendance à l'amélioration urodynamique des patients, notamment en terme de capacité vésicale fonctionnelle. Dans le groupe traité, 9 patients ont rapporté par ailleurs une amélioration du transit intestinal avec diminution de l'incontinence fécale, 1 enfant est devenu continent tout en poursuivant les autosondages, 6 patients ont décrit l'apparition de la sensation de réplétion vésicale. Dans le groupe contrôle, aucune amélioration subjective n'a été observée. Les auteurs considèrent ces résultats comme encourageants, mais ont entrepris une étude multicentrique dans le but d'étudier une plus grande population de patients qui surtout seront atteints de lésions neurologiques moins sévères. Ils estiment en effet, que le manque de résultats notamment sur le plan urodynamique, était au moins en partie lié à la sévérité de l'atteinte neurologique de la population étudiée. • Critères prédictifs de succès des tests de neuromodulation

En 2002, Scheepens et al[27] ont rapporté leurs résultats à propos de 211 patients testés dans leur département. Dans cet échantillon de patients, 24 (11,2%) avaient une anomalie neurologique (3 AVC, . 6 blessés médullaires incomplets, 5 patients avec syndrome de la queue de cheval, 6 scléroses en plaque et un patient avec myéloméningocèle). Les auteurs ont au final retenu deux facteurs pronostiques de mauvaise réponse. Le premier était l'ancienneté des symptômes (plus de 7 mois dans cette étude). Il s'agit d'un facteur assez logique (si l'on fait le parallèle avec le traitement de la douleur) et qui traduit probablement la difficulté à restaurer l'équilibre entre les différents réflexes. Le deuxième facteur était l'existence d'une instabilité vésicale "neurogène". Comme nous l'avons expliqué précédemment, les patients avec une lésion médullaire peuvent répondre à la neuromodulation, mais de façon moins fréquente que les patients "non neurogènes". Il semblerait en fait que les patients neurologiques qui répondent le mieux sont ceux porteurs d'une atteinte nerveuse très localisée et incomplète. Ainsi, dans l'étude de Scheepens[27], les patients avec des antécédents de chirurgie pour hernie discale avaient plus de chance que les autres de bien répondre à la neuromodulation. Comme nous l'avons signalé dans le chapitre sur les résultats, les patients avec des lésions médullaires complètes sont à priori de mauvais candidats à la neuromodulation, tout comme les patients avec des lésions sacrées étendues.

Dans la population générale, il est classique de considérer que les tests urodynamiques réalisés au moment de la mise en place de l'électrode test n'ont pas de valeur prédictive sur le résultat de la neuromodulation. Plus surprenant encore, dans cette population, les résultats cliniques de la neuromodulation ne sont pas obligatoirement corrélés aux résultats cliniques. Ainsi, Bosch [28] signale dans sa série que près de la moitié des patients considérés comme guéris ont encore un certain degré d'hyperactivité vésicale. En fait, la seule publication retrouvant un parallélisme entre les données du bilan urodynamique et la clinique a justement porté sur des patients blessés médullaire avec une vessie neurologique [9]. Dans ce sous-groupe particulier de patients, le monitorage urodynamique durant le test aigu pourrait peut être avoir un intérêt. En effet, en 2001, Chartier-Kastler[29] et al ont publié les résultats d'une étude prospective (NP3), concernant l'évolution des paramètres urodynamiques pendant la phase aiguë du test PNE, chez 14 patients présentant une HD neurogène avec IUU. Quatre bilans urodynamiques étaient réalisés chez chaque patient en décubitus ventral : 2 avant le test PNE, 1 pendant la phase aiguë puis 1 dernier, 10 minutes après l'arrêt du PNE. Les paramètres urodynamiques comparés étaient : la capacité maximale (CM), le volume à la CNID1, la pression détrusorienne maximale (Pdet Max). Ils seront tous améliorés de façon statistiquement significative, avec une variation moyenne de + 206.8 ml, + 151.5 ml, -23.4 cm H2O respectivement. Seuls les patients qui ont atteint une CM de plus de 400 ml, ont vu les autres paramètres urodynamiques s'améliorer de façon statistiquement significative. Les auteurs concluaient que la phase aiguë du PNE entraîne une modification importante des paramètres urodynamiques chez plus de 2/3 des patients, et que cela pourrait être un moyen de sélectionner les patients présentant une HD neurogène, susceptibles de bénéficier de la phase chronique du PNE.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue que dans cette population porteuse d'une vessie hyperactive neurogène d'origine médullaire, le pronostic rénal à long terme est conditionné par le régime de pression intra-vésicale et son contrôle par la thérapie. Aussi toute indication cliniquement validée de traitement de l'incontinence urinaire dans ce cadre doit-elle être corrélée au succès urodynamique ou au moins à un suivi urodynamique clair, comme le justifie le suivi habituel des vessies neurologiques.

2. Stimulation du nerf tibial postérieur dans le traitement de l'incontinence urinaire liée à l'hyperactivité détrusorienne neurogène : résultats et critères prédictifs de succès

Intuitivement, la région pelvienne semble la plus appropriée pour l'application de la neuromodulation. Mais des mécanismes physiologiques permettent l'inhibition de l'HV depuis une plus longue distance. Le site de stimulation sur le nerf tibial postérieur (NTP), correspond au point d'acupuncture Sp6, situé 5 cm au-dessus de la malléole interne juste derrière le bord interne du tibia[30]. La neuromodulation peut appliquée par voie transcutanée (TENS) ou percutanée (SANS). Cette forme de neuromodulation est bien évidemment non invasive comparativement à la NMS.

Mc Guire [31] a été le premier (en 1983) à publier les résultats encourageants de la neuromodulation appliquée au niveau du NTP (NP4), dans le traitement de l'HV neurogène. Il a observé tout d'abord chez le singe, avec lésion médullaire, que la stimulation anale à l'aiguille était plus efficace pour inhiber l'activité détrusorienne réflexe, si l'électrode négative est placée au niveau du NTP, que s'il utilise une électrode anale bipolaire. Il a obtenu les mêmes résultats en utilisant une électrode positive transcutanée placée au niveau du NTP et une électrode terre placée sur le NTP controlatéral. Une étude clinique chez l'homme donna des résultats similaires. Moyennant une stimulation permanente appliquée chez 8 patients neurologiques, il obtint une continence complète chez 5 d'entre eux et une amélioration chez les 3 autres. Peu de précisions sont cependant apportées par l'auteur.

Il y a très peu de publications sur l'utilisation du SANS dans l'HV neurogène, alors que depuis la commercialisation par Stoller du PercSANS®, plusieurs auteurs l'ont utilisé avec succès dans le traitement de l'HV non neurogène[32-34].

Suite à la lecture de ces articles, nous avons décidé d'utiliser le PercSANS dans le traitement le l'IUU liée à l'HD neurogène, au Centre Neurologique de Fraiture (données personnelles), chez les patients atteints de sclérose en plaque (NP4). L'HD était mise en évidence lors du bilan urodynamique. Le traitement était appliqué 1 fois par semaine pendant 12 semaines, ensuite les patients subjectivement améliorés poursuivaient tout en espaçant les séances à 1 fois toutes les 2 semaines si l'efficacité persistait. Dans le cas contraire on revenait à la fréquence de départ pour une durée indéterminée. Il faut préciser que les patients fréquentent le centre de façon hebdomadaire, en hôpital de jour, souvent pendant plusieurs années, pour rééducation multidisciplinaire. Les patients étaient suivis prospectivement via le catalogue mictionnel et le questionnaire de qualité de vie Ditrovie : séance 0, séance 6 et séance 12. Nous avons observé une amélioration du score Ditrovie entre s0 et s6 de même qu'entre s6 et s12. Il n'y avait pas de diminution de la fréquence mictionnelle mais bien une diminution du nombre de fuites et de leur importance. Les patients étaient subjectivement très satisfaits et décrivaient surtout une nette amélioration du délai de sécurité. Nous n'avons pas pu le mesurer mais cela se reflétait parfaitement bien dans le changement de taille des protections : remplacement de la couche culotte ou de grosses protections par une petite serviette.

Le traitement a été poursuivi de cette façon pendant plus d'un an chez la plupart des patients (càd. chez ceux qui le souhaitaient). Pour une raison de coût de l'aiguille, nous avons dû remplacer la thérapie du PercSANS® par le TENS. Les patients ont tous connu une période de wash-out d'une durée de 1 mois, après laquelle ils pouvaient commencer le TENS si les symptômes s'étaient aggravés : nous leurs proposions de reprendre le traitement à la même fréquence que celle à laquelle ils pratiquaient le PercSANS, soit 1 fois par semaine ou fois toutes les 2 semaines. Tous ont souhaité recommencer le traitement sauf une seule patiente, en raison d'une dépression. Les résultats sont en cours d'analyse, mais d'une façon générale, les patients ont demandé à augmenter la fréquence d'application du TENS et actuellement beaucoup d'entre eux poursuivent le traitement à raison de 2 séances par semaine. Aucun n'est suffisamment amélioré par 1 séance toutes les 2 semaines.

Amarenco et al. [35] ont publié une étude intéressante concernant le TENS appliqué au niveau du NTP (NP4), dans le traitement de l'incontinence urinaire due à une hyperactivité détrusorienne neurogène (37 patients) et non neurogène (7 patients). Les paramètres urodynamiques suivants ont été mesurés avant et pendant la phase de stimulation, au sein de ce groupe hétérogène de patients : volume à la première onde de contraction non inhibée et Capacité maximale. Le test était considéré comme positif, si un des deux paramètres urodynamiques augmentait de 100 ml ou de 50 % pendant le TENS. Selon ces critères, les auteurs observaient un taux de tests positifs de 50 %. Ils concluaient qu'il y avait un réel effet objectif aigu du TENS appliqué au niveau du NTP. Cela constituait, selon les auteurs, un bon argument pour proposer cette modalité thérapeutique non invasive en pratique clinique.

Enfin la technique PercSANS® a été étudiée par 2 équipes dans le traitement de l'IUU en pédiatrie. En 2002, Hoebeke et al. [36] ont présentent des résultats encourageants chez des enfants présentant une HV non neurogène (NP4). La seule étude portant sur des enfants avec vessie neurologique de de Gennaro et al. [37] ont évalué cette technique auprès de 23 enfants présentant des troubles mictionnels (NP4). Ils ont étudié la tolérance au traitement, et son efficacité clinique et urodynamique. Malheureusement leur population était très hétérogène, avec seulement 7 enfants présentant une vessie neurogène (hypoactive dans 2 cas et hyperactive dans 4 cas). La tolérance au traitement était excellente. Ils n'ont pas observé d'amélioration statistiquement significative, sur le plan clinique ou urodynamique, dans la population d'enfants souffrant d'HV neurogène, contrairement à ce qu'ils ont pu observer chez les enfants non neurologiques.

Les 2 équipes concluaient à l'intérêt du traitement PercSANS pour traiter les dysfonctionnements vésico-sphincteriens chez les enfants après échec des traitements conventionnels. De Gennaro et al soulignaient également l'intérêt d'étudier cette thérapie au sein de populations homogènes d'enfants neurologiques [37].

3. La neuromodulation dans le traitement des troubles de la vidange vésicale d'origine neurogène

A notre connaissance, aucune étude à ce jour n'a été faite pour étudier les résultats de la neuromodulation tibiale dans cette indication. En ce qui concerne les donnés sur la neuromodulation sacrée, si les travaux sur l'efficacité de la neuromodulation dans les rétentions urinaires fonctionnelles (notamment le syndrome de Fowler) sont nombreux [10,38-41] les travaux sont encore plus disparates que pour le traitement de l'incontinence urinaire.

La seule étude rapportant les résultats spécifiques dans les vessies neurogène est celle déjà rapportée de Hohenfellner et al [20], dans laquelle un sous groupe de 11 patients avait des troubles de la vidange vésicale. Parmi eux, 3 patients ont été implantés, avec un résultat temporairement satisfaisant chez seulement 2 patients.

Dans notre expérience(NP5), la neuromodulation nous semble avoir une place marginale chez les patients en rétention avec vessie neurologique, sous réserve d'une information claire du patient quant aux risques très élevé d'échec de la méthode. Il faut par ailleurs être particulièrement prudent chez les patients ayant des séquelles de la queue de cheval qui peuvent avoir l'illusion de récupérer des mictions alors qu'ils fournissent simplement un effort de poussée abdominale plus grand pour vidanger leur vessie qui peut être dangereux, à terme, pour le haut appareil urinaire. Il n'y a en tout état de cause aucune indication à la neuromodulation sacrée pour traitement d'une rétention chronique sur dyssynergie vésico-sphinctérienne striée et les patients peuvent parfaitement en être informés. L'autosondage reste l'arme thérapeutique par excellence à apprendre, accepter et acquérir.

Conclusion

La neuromodulation soit au niveau S3 (chirurgicale, par implant permanent, réversible) soit au niveau du nerf tibial postérieur (non invasive, sans implant permanent, réversible) a une place dans le cadre des troubles vésico-sphinctériens neurogènes. La neuromodulation sacrée a fait l'objet d'études plus nombreuses et validées confirmant sa supériorité. La neuromodulation sacrée devrait être proposée au patient neurologique incomplet avant tout traitement chirurgical irréversible comme l'entérocystoplastie d'agrandissement. Les techniques de neuromodulation au niveau du nerf tibial postérieur sont une alternative aux traitements conventionnels de l'incontinence par hyperactivité détrusorienne, notamment chez les patients ne recourant pas encore aux cathétérismes intermittents. Il faut ajouter qu'à l'heure actuelle, il n'y a pas d'argument pour dire si les techniques de neuromodulation sont interchangeables, c'est-à-dire si un patient qui ne répond pas à une d'elles peut répondre à une autre. C'est par une meilleure compréhension des mécanismes d'action de la neuromodulation que nous pourrons améliorer la sélection des candidats. C'est aussi probablement en dépistant les hyperactivités neurologiques à un stade modéré que nous pourrons apporter un plus grand bénéfice aux patients par le traitement réversible peu ou pas invasif que constitue la neuromodulation, et peut-être retarder l'indication du traitement chirurgical irréversible. Enfin, de nouvelles modalités de neuromodulation, comme la neuromodulation bilatérale ou pudendale permettront peut être d'améliorer les résultats dans cette population spécifique de patients.

Références

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6. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989;142:340-5.

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