Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Chapitre C-2 E : Chirurgie prothétique de l'incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne neurologique

26 juin 2007

Mots clés : insuffisance sphinctérienne, vessie neurologique, sphincter artificiel urinaire, prothèse sphinctérienne, incontinence urinaire
Auteurs : E. Chartier-Kastler - N. Ayoub - F. Richard - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 600-608
L'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne neurologique, en l'absence de trouble du comportement vésical, rend compte d'une incontinence urinaire d'effort. Sa prise en charge est exclusivement chirurgicale. Les prothèses sphinctériennes disponibles permettent d'obtenir une continence, sous réserve de l'utilisation de l'autosondage quand il est requis pour des raisons neurologiques vésicales.
Le sphincter artificiel urinaire (SAU) est le traitement de référence, historiquement et par les cohortes de suivi publiées. Il souffre cependant d'une morbidité supérieure dans cette population par rapport à la population non neurologique. Enfin si la technique chirurgicale d'implantation n'est pas modifiée chez la femme du fait du handicap neurologique, il n'en est pas de même chez l'homme. En effet pour ce dernier l'implantation périprostatique peut être requise et mérite un apprentissage de la technique et un strict contrôle des critères d'indication.
D'autres thérapeutiques prothétiques plus récentes se développent et peuvent être considérées comme étant encore en cours d'évaluation. Il s'agit dans l'ordre de leur développement des bandelettes périuréthrales des injections péri uréthrales et des ballonnets périuréthraux ajustables. Ces derniers suppriment la contrainte de manipulation de la pompe du SAU pour l'ouverture en vue du sondage mictionnel. Ils paraissent prometteurs mais les résultats à long terme ne sont pas encore connus.
En conclusion l'IUE par insuffisance sphinctérienne neurologique doit faire porter une indication opératoire après réflexion diagnostique multidisciplinaire et information claire du patient.

Introduction

L'insuffisance sphinctérienne (IS) neurologique est un challenge thérapeutique amplifié par le déséquilibre vésical global imposé par la maladie causale. Schématiquement deux situations opposées vont se présenter au thérapeute : la vessie est hyperactive et/ou hypocompliante ou la vessie est acontractile. L'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne en neuro-urologie est un exemple très marquant de la nécessité absolue d'évaluer la condition globale du patient ou de la patiente.

Il n'y a pas aujourd'hui d'autre traitement que chirurgical de l'IS neurologique ou non. Tous les traitements vont induire, peu ou prou, un état rétentionniste post-opératoire dont le caractère est le plus souvent parfaitement prévisible quand il n'est pas déjà connu et traité par l'utilisation en cours des autosondages.

L'évaluation clinique pré-opératoire doit donc attacher une attention particulière à refaire le point sur les données anatomiques (cystoscopie, urétrocystographie rétrograde), fonctionnelles (bilan urodynamique avec cystomanométrie), rénales (échographie, clairance de la créatinine) et cliniques (examen, pad test si nécessaire et catalogue mictionnel).

Les conditions minimales pour qu'un patient puisse bénéficier de la prise en charge chirurgicale de l'insuffisance sphinctérienne neurologique par l'une des procédures adaptées sont :

- Incontinence dûe exclusivement à l'IS

- Vessie acontractile, ou hyperactive contrôlée par le traitement adapté

- Absence de trouble de compliance vésical

- Le patient est demandeur de son traitement

- Le patient réalise l'autosondage régulièrement et de façon fiable et admise s'il est requis

Il serait préférable également mais ceci est à moduler en fonction de la pathologie neurologique causale que :

- La maladie neurologique soit stable

- Le patient soit capable d'une certaine dextérité (sphincter artificiel urinaire)

Le traitement prothétique historiquement de référence est aujourd'hui le SAU. Des techniques plus simples se sont développés depuis : ce sont les agents injectables «bulking agents», les ballons ajustables et les bandelettes sous uréthrales (homme).

I. Le sphincter artificiel urinaire (SAU)

1. Historique du SAU

Le premier sphincter artificiel urinaire fut celui proposé par Foley en 1946. Il consistait en une manchette péri-urétrale gonflable à l'aide d'une pompe externe portée dans la poche du patient. Le premier sphincter totalement implantable fut l'AS 721 de Scott en 1972. La pose en était complexe, et le système fonctionnait à l'aide de deux pompes. Il fut amélioré par la suite avec l'apparition d'un ballon de régulation de pression (AS 761) puis la disparition de la deuxième pompe et le développement de la première manchette se fermant automatiquement (AS 742). La notion de délai d'activation fut introduite avec les AS 791 et AS 792 en 1979 avec possibilité de pose en mode activé ou non. L'activation à distance permettait de réduire le taux d'érosion mais nécessitait toutefois une seconde intervention [1].

En 1983 fut développé l'AMS 800, premier système qui incorporait un bouton de désactivation au sein du boîtier de la pompe. Le système fut encore amélioré en 1987 avec modification de la manchette qui permettait une compression urétrale plus uniforme et une meilleure transmission de la pression. Les tubulures furent renforcées contre les plicatures et colorées pour faciliter l'assemblage per opératoire. Une variante à deux manchettes existe depuis 1993 en cas d'échec ou d'atrophie urétrale.

L'AMS 800 est un système hydraulique à trois composants reliés par des tubulures (Figure 1). Il est rempli d'un mélange iso-osmotique de sérum physiologique et de produit de contraste afin de limiter les variations de pression par échanges osmotiques et de pouvoir contrôler le système en radiologie conventionnelle.

Figure 1 : La prothèse sphinctérienne urinaire AMS 800. (avec l'aimable autorisation de American Medical System, Inc., Minnetonka, MN.)

II. Sphincter artificiel urinaire chez l'homme

Tout patient souffrant d'incontinence urinaire d'effort (IUE) relative à une insuffisance sphinctérienne est un candidat potentiel à un traitement chirurgical. Quelle que soit l'étiologie

retrouvée et le traitement choisi, une évaluation pré thérapeutique clinique et para clinique est nécessaire afin de confirmer le mécanisme de l'incontinence, d'évaluer l'équilibre vésico-sphinctérien et d'authentifier la gène.

1. Indications chez l'homme non neurologique et principes du raisonnement pré thérapeutique [38]

a) Étiologies

La cause la plus fréquente d'insuffisance sphinctérienne chez l'homme est la chirurgie prostatique. La plus grande série de SAU publiée [2] rapporte comme étiologies 58% de prostatectomie totale et 13% de chirurgie d'HBP (résection trans-uréthrale), soit 71% de chirurgie prostatique. Les autres causes sont les myéloméningocèles (8%), la radiothérapie pour cancer de prostate (6%), les chirurgies pelviennes non urologiques (6%), les malformations urinaires congénitales (1%), et autres causes diverses (8%).

b) Bilan pré thérapeutique

1. Interrogatoire et examen clinique

L'interrogatoire recherche l'étiologie du trouble sphinctérien ainsi que des antécédents de radiothérapie. Il définit le type d'incontinence, quantifie les fuites, et précise leur retentissement sur la qualité de vie. La réalisation d'un calendrier mictionnel et de tests d'incontinence apporte des éléments objectifs complémentaires. La motivation du patient et ses capacités psychomotrices à utiliser un éventuel sphincter artificiel doivent être évaluées. La latéralité (gaucher versus droitier) doit être connue afin de placer la pompe du système du bon coté le cas échéant.

L'examen clinique est centré sur le petit bassin, le périnée et les organes génitaux. Il faut s'assurer du bon état cutané périnéal et de l'absence de processus infectieux local. Si un sphincter artificiel urinaire est envisagé, il faut vérifier la possibilité d'une incision abdominale pour la mise en place du ballon ainsi que la capacité du scrotum à recevoir la pompe du système.

2 Urétrocystoscopie

Une sténose du méat urétral doit être détectée. Un examen endoscopique est nécessaire afin de rechercher une lésion du bas appareil urinaire, ce d'autant que les principales causes d'IUE sont liées à des gestes chirurgicaux prostatiques. La vessie doit être libre de toute pathologie. Une sténose urétrale ou anastomotique (anastomose vésico-uréthrale après prostatectomie totale ou sclérose du col après adénomectomie) doit également être découverte. Sa prise en charge ultérieure exposerait à des complications et le traitement préalable est un pré-requis obligatoire.

3 Étude urodynamique

L'objectif majeur de l'examen urodynamique est le contrôle du fonctionnement du détrusor (capacité, compliance et hyperacticité vésicale). La mesure de la pression détrusorienne de fuite peut être réalisée mais n'a pas de valeur décisionnelle connue chez l'homme. Une hyperactivité détrusorienne pourrait être aggravée après pose d'un sphincter artificiel par la mise en charge de la vessie et doit être évaluée et traitée médicalement au préalable.

Il en est de même des troubles de la compliance. Leur diagnostic en est délicat. En effet l'IUE majeure entraîne l'apparition d'un « pseudo » trouble de compliance par vessie non utilisée et disparaissant lors de la mise en place du sphincter. En revanche des antécédents de pollakiurie ancienne, de radiothérapie préalable, de lésions vésicales anciennes (tumeur de vessie) doivent rendre prudent. Toute anomalie de pression ou de volume non traitée au préalable peut entraîner inconfort, pollakiurie voire persistance de l'incontinence et altération du haut appareil.

4 Imagerie du bas appareil

Une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle peut aider à détecter les anomalies du bas appareil telles que des diverticules vésicaux, un reflux vésico-urétéral, une dyssynergie vésico-sphinctérienne, ou une anomalie de l'urètre.

5 Imagerie du haut appareil

Une échographie du haut appareil n'est pas obligatoire mais conseillée. L'urographie intra veineuse complète le bilan si les antécédents urologiques font suspecter une altération du haut appareil.

2. Le sphincter artificiel urinaire chez l'homme neurologique

Les bases du raisonnement en vue de l'indication sont identiques. La situation de handicapé en chaise roulante éventuelle et le mode mictionnel viennent ajouter quelques particularités :

• L'utilisation d'autosondage

Le patient de sexe masculin porteur d'une vessie hypoactive neurologique (ou rendue hypoactive médicalement ou chirurgicalement) sous autosondage est le type même du patient pour lequel peut se poser la question de l'indication d'un SAU. La mise en place conventionnelle de la manchette en péribulbaire ne peut être envisagée. En effet, l'urèthre y est fin et peut être lésé par les traumatismes liés à l'autosondage pouvant faire augmenter le risque de plaies de l'urèthre et d'érosions amenant à l'explantation. Cette première raison peut donc faire pencher pour un sphincter urinaire placé non plus en bulbaire mais en périprostatique (quel que soit le siège périprostatique : au col, en médioprostatique ou à l'apex).

Chez la femme, la question théorique est la même, tout en tenant compte d'une meilleure qualité de tissus péri-uréthraux cervicaux. En revanche les sondages peuvent aussi être traumatiques par défaut ponctuel de bonne accessibilité à l'urèthre ou d'appréciation de l'axe de sondage.

• La station assise au fauteuil roulant

Le patient paraplégique traumatique de sexe masculin ou porteur d'un spina bifida est la situation la plus souvent rencontrée. Assis au long cours du fait de sa lésion médullaire dorsolombaire, il ne pourra subir d'implantation de manchette bulbaire, au risque d'être assis dessus amenant à l'escarre périnéale et/ou à l'érosion urétrale. La station au fauteuil roulant peut représenter, en sus de l'autosondage nécessaire, une raison impérative de placer la manchette en périprostatique

Chez la femme le seul emplacement possible de mise en place de la manchette étant péricervical, cette question ne se pose pas.

• La nécessité de réaliser une entérocystoplastie pour le traitement de l'hyperactivité vésicale [42, 43, 45, 46, 47]

Il s'agit sûrement de la question la plus débattue et la plus délicate. En effet le principe doit toujours être de réaliser tous les temps chirurgicaux nécessaires au bon équilibre vésicosphinctérien du (de la) patient(e) dans le même temps opératoire.

Cependant la réalisation d'une entérocystoplastie fait dans le principe courir un risque infectieux menaçant pour le sphincter artificiel lorsqu'il est implanté en périprostatique. La littérature est en fait non univoque et il ne ressort pas de risque supérieur à pratiquer l'entéroplastie dans le même temps ou de façon différée à la pose du sphincter artificiel [39].

La dégradation vésicale ou l'apparition d'un trouble de compliance secondaire à la mise en place du SAU est fréquente, particulièrement dans la population pédiatrique porteuse de myéloménigocèle. Elle est moins documentée chez l'adulte mais potentiellement dangereuse si elle n'est pas prévenue par le bilan préopératoire et/ou une surveillance attentive urodynamique post opératoire à long terme. Elle n'impose pas la réalisation systématique d'une entérocystoplastie concomittante mais une évaluation du trouble de compliance préopératoire très attentive, laquelle n'est pas forcément aisée.

• Le désir de fécondité

Chez l'homme, la persistance d'une éjaculation naturelle ou commandée par vibromasseur doit faire hésiter pour la mise en place bulbaire de la manchette : elle obstruerait l'émission de l'éjaculation ou nécessiterait l'ouverture préalable de la manchette. La mise en place périprostatique cervicale en permettant la fermeture du col vésical pour la continence urinaire assure dans le même temps une occlusion uréthrale prostatique haute pouvant laisser espérer une récupération éventuelle d'un éjaculat. Aucun travail n'a jusqu'à ce jour évalué ce paramètre, les populations étant trop réduites. Une discussion avec le patient s'impose systématiquement à ce sujet avant de poser l'indication opératoire.

• La réalisation d'endoscopies vésicales ultérieures

Une manchette péribulbaire empêche le passage d'un endoscope d'un calibre supérieur à Ch 17 et contre-indique les endoscopies autres qu'au fibroscope souple ou non interventionnelles. Si le patient était un candidat à des lithotrities vésicales ultérieures, voire à des résections de tumeur de vessie, l'implantation périprostatique s'impose.

3. Technique opératoire

a) Préparation du patient

Il s'agit d'une pose de matériel prothétique, l'asepsie doit être stricte. Les urines doivent être stériles ou traitées et à examen d'urine controlé stérile. La préparation cutanée est débutée à domicile par deux bains quotidiens avec un antiseptique dans les 48 heures qui précèdent la pose. Les régions périnéales et génitales et le bas ventre sont rasés préalablement et un brossage iodé de 10 minutes est réalisé au bloc. Une antibioprophylaxie à large spectre contre Staphylocoques et bacilles Gram négatifs est administrée. Elle peut être complétée par une irrigation urétrale d'antibiotiques. Les entrées et sorties en salle d'opération sont réduites au strict minimum. Les manipulations du sphincter sont également limitées.

b) Le matériel

La taille de la manchette gonflable qui permet d'occlure l'urètre varie de 4 à 11 cm, mais elle est comprise entre 4 et 5 lors de la pose chez l'homme en péri bulbaire. La manchette périprostatique est habituellement de taille plus élevée (7 à 11 cm) et l'intervention se réalise par un abord sus-pubien.

La pression du ballon utilisée dans la plupart des cas est de 61 à 70 cm d'eau, mais il existe des ballons de 51 à 60 cm d'eau si l'on doit réduire la pression en cas de risques plus élevés d'érosion. Il a été utilisé des ballons de 71 à 80 cm d'eau par le passé, abandonnés du fait des risques augmentés d'érosion uréthrale.

La pompe est identique pour tous les patients. Ainsi le patient presse 2 à 6 fois la pompe positionnée en intra scrotale lorsqu'il ressent le besoin d'uriner. La manchette se remplit à nouveau passivement en 1 à 3 minutes.

c) Implantation du système

Pour l'implantation en péri bulbaire, le patient est installé en position de la taille, en décubitus dorsal, hanches et genoux fléchis, jambes posées sur des appuis gynécologiques. Une sonde urétrale charrière 14 est mise en place. Après une incision périnéale médiane, les muscles bulbo caverneux sont séparés et l'urètre bulbaire est libéré sur deux centimètres. L'implantation est différée en cas de plaie urétrale. La circonférence de l'urètre est mesurée (mesureur AMS), puis la manchette préalablement purgée est mise en place. La tubulure de la manchette est passée vers l'incision inguinale dans les tissus sous-cutanés. Des clamps gainés sont utilisés afin de protéger les tubulures. Pour l'implantation périprostatique, la position gynécologique basse est recommandée afin d'avoir un accès aisé éventuel au périnée et à un toucher rectal per-opératoire. La voie d'abord est médiane sous péritonéale et le plan de dissection pour l'implantation au col vésical est situé en avant du plan séminal (Figure 2). Dans tous les cas (apex, médioprostatique ou cervical) il faudra préparer l'ouverture de l'aponévrose pelvienne permettant de repérer le passage en avant du rectum pour les deux premières situations ou la transfixion des ailerons prostatiques pour la dernière solution.

Pour la mise en place du ballon, une incision inguinale (centrée sur l'orifice inguinal superficiel) est réalisée du coté de la main dominante du patient en cas d'implantation bulbaire. L'aponévrose antérieure du muscle grand droit est incisée et une logette pré péritonéale est créée afin de placer le ballon rempli de 20 ml du produit isotonique (pressurisation de la manchette préalablement assurée par connexion directe, ballon gonflé à 22 ml.). L'aponévrose est alors refermée.

Un trajet sous cutané dirigé vers le bas est réalisé à l'aide de bougies de Hegar, permettant de descendre la pompe dans une poche située à la partie superficielle du scrotum homo latéral. Les connections du ballon avec la pompe, et de la manchette avec la pompe sont ensuite réalisées en s'assurant de l'absence d'air dans le système et de l'absence de coude sur les tubulures enfouies en sous-cutané profond.

Une fois le système testé, il est désactivé manchette en position ouverte.

Figure 2 : Schéma de la mise en place d'un sphincter urinaire artificiel périprostatique

d) Précautions post-opératoires

La sonde urétrale est laissée en place 24 heures au minimum, 4 à 5 jours en cas d'autosondages dans l'objectif d'attendre une récupération fonctionnelle permettant sa réalisation aisée. Une antibiothérapie orale à large spectre est poursuivie jusqu'à l'ablation de sonde. Lors de celle-ci, il faut vérifier l'absence de résidu post mictionnel ainsi que la bonne ouverture de la manchette désactivée par une radiographie du pelvis. La région scrotale est souvent oedématiée et douloureuse, le patient doit néanmoins tracter la pompe quotidiennement afin de la maintenir en position. Le sphincter est activé au bout de 4 à 6 semaines (Figure 3). L'apprentissage du maniement de la pompe se fait à ce moment et il faut s'assurer de sa bonne compréhension par le patient. Une carte de porteur de SAU est remise au patient, qui doit être informé de la contre indication de sondage urétral système fermé.

Figure 3 : Radiographie sans préparation d'un sphincter artificiel urinaire péri-prostatique AMS 800 chez un patient spina bifida. A gauche sphinter fermé ; a droite sphinter ouvert.

4. Résultats et complications

Une revue de la littérature de Hajivassiliou en 1999 [3] rapporte les résultats et complications publiés de 2606 patients sur 20000 implantations dans le monde. La continence était améliorée pour 88% des patients et totale pour 73%. Le taux de révision était de 32%. Ce chiffre décroît avec le temps puisque 50% des révisions ont lieu au cours des 8 premiers mois et 90 % au cours des 3 premières années. Une érosion urétrale compliquait 12% des cas, une infection 4,5%, et une complication mécanique 14%. La majorité des publications concernent les poses de sphincter urinaire artificiel après prostatectomie[4-13].

a) Résultats fonctionnels et qualité de vie

Les taux de continence totale ou d'amélioration trouvés dans la littérature sont plus bas que les taux de satisfaction. Une diminution significative des fuites apparaît dans 75 à 87% des cas, avec un taux de continence totale de 27 à 75%. Le taux de satisfaction varie de 85 à 95%.

Le Tableau 1 rapporte les séries d'implants de SAU chez des populations neurologiques.

Une incontinence d'effort persiste donc chez 15% des patients. Elle peut être le résultat d'une manchette trop large ou d'un ballon à trop faible pression. Après un nouveau bilan qui prendra soin d'écarter une complication du sphincter déjà en place, on peut proposer au patient le changement de certains composants afin d'obtenir de meilleurs résultats. Elle peut aussi être rapportée aux gouttes retardataires masculines physiologiques non traitées pas le SAU.

Les séries publiées concernant la femme peuvent inclure des patientes porteuses de vessies neurogènes. Les principaux résultats globaux sont résumés dans le Tableau 2 .

b) Complications mécaniques

Elles concernent 22% des complications. D'après les données des organismes de pharmacovigilance, 43,8% des complications mécaniques sont imputables à la manchette, 35,6% à la pompe, 12,6% au ballon et 8% aux tubulures. Les anomalies dues à la manchette sont des fuites dans 40% des cas. Le dysfonctionnement de la pompe, souvent du à une obstruction par coudure des tubulures, débris, bulles d'air, sang ou cristaux, doit être prévenu par une préparation soigneuse du système en per-opératoire. Il est décrit des fuites et plus rarement des migrations du ballon. Une hyperpression dans ce dernier peut conduire à une atrophie de l'urètre.

La durée de vie du système est estimée à 75% à 5 ans. Une pièce défectueuse du système peut être changée isolément.

c) Complications non mécaniques

Le taux d'infection est en moyenne de 3,5%. Il est plus élevé en cas d'antécédent d'irradiation. Le germe le plus fréquemment mis en cause est Staphylococcus epidermidis. Les signes cliniques sont souvent réduits à de vagues douleurs ou oedèmes dans la région pelvienne. Le traitement médical est rarement efficace, et l'ablation du sphincter s'impose en général. Une réimplantation est réalisable 3 à 6 mois après, avec de bons résultats possibles [14].

Le taux d'érosion de l'urètre anciennement de 11% varie actuellement de 1 à 3%. Les facteurs favorisants sont l'infection, les antécédents d'irradiation [15], une pression excessive dans le ballon, une manchette trop petite ou un cathétérisme urétral traumatique à travers une manchette activée. La prévention de ces facteurs dont la désactivation de la manchette dans les semaines post opératoires a permis une diminution de ce taux [16, 17].

L'incidence de l'atrophie de l'urètre varie de 3 à 9%. Elle se traduit cliniquement par une réapparition de l'incontinence. Le traitement peut consister à placer une nouvelle manchette plus proximale ou distale par rapport à l'atrophie, ajouter une manchette pour augmenter la surface de pression, ou réimplanter une manchette de plus petite taille [18-20].

Tableau 1 : Revue de littérature des implants de SAU dans une population neurologique. MMC=Myéloméningocèle ; AS=Agénésie sacrée ; BM= Blessé médullaire ; CV = Col vésical ; UB = Urèthre bulbaire ; HAU= Haut appareil urinaire ; IRC= Insuffisance rénale chronique.
Tableau 2 : Principales séries de la littérature rapportant plus de 20 patientes implantées d'un SAU AMS 800®

III. Alternatives Thérapeutiques au SAU

1. Injections périuréthrales

Chez les patients avec IS, l'injection de matériaux peut améliorer les capacités de l'urètre à résister aux pressions abdominales. Historiquement le premier à avoir été utilisé fut le polytetra-fluoroéthylène (PTFE), abandonné en raison de la formation de granulomes autour de ses particules. Les études portent majoritairement sur l'injection de collagène, mais de nombreuses autres molécules ont été ou sont utilisées (Teflon, silicone, gras autologue).

Le patient est installé en position de la taille et préparé selon les règles d'asepsie classiques. Le matériel est injecté à proximité du sphincter externe à l'aide d'un cystoscope. L'aiguille est introduite sous la muqueuse et le produit injecté crée un bombement (bulking agent). Plusieurs injections peuvent être réalisées de façon circonférentielle, mais la réduction de leur nombre limite les fuites de produit.

Le taux d'amélioration est en moyenne de 40 à 60%, le taux de continence totale de 20% [21-23]. Par ailleurs, le taux de succès diminue rapidement avec le temps, de 60% à un an à 40% à deux ans [24]. Le nombre de sessions d'injections par patients est en moyenne de 2,5 à 4,5 selon les études. Les résultats sont meilleurs en cas d'insuffisance sphinctérienne modérée, de l'ordre de 70% si la pression détrusorienne est supérieure à 60 cm d'eau et de 20% si inférieure [25].

Les résultats sont donc moins bons que ceux du sphincter urinaire artificiel et se détériorent avec le temps. Cette technique reste cependant peu invasive.

Elle n'est pas recommandée chez le neurologique.

2. Bandelettes sous-uréthrales

De nombreuses techniques avaient été imaginées par le passé pour pallier cette incontinence. Les reconstructions sphinctériennes avec plasties vésicales portaient les noms d'opération de Tanagho, Thompson, Neto, Michalowski, Leadbetter ou Flocks[26-31]. Utilisées jusque dans les années 1980, elles ont été progressivement abandonnées avec l'arrivée du SAU. Les compressions uréthrales par voie périnéale ont été aussi totalement abandonnées, qu'il s'agisse de plasties par plicature du bulbo-caverneux, de croisement des corps caverneux (Kaufman), de plasties des corps caverneux (Puigvert) ou encore de l'utilisation de prothèse périnéales passives comme celle de Kaufman (gel de silicone).

La conclusion de l'analyse de toutes ces techniques est qu'elles ne réglaient pas le problème de l'incontinence tout en réalisant des interventions souvent importantes en termes de dissection et de risques de dévascularisation. L'apparition de la technique TVT pour le traitement de l'incontinence urinaire féminine a fait resurgir l'idée d'un traitement de l'incontinence urinaire masculine par bandelette sous-uréthrale. L'idée n'en est pas neuve et l'usage de bandelettes chez l'homme est courant dans la région périprostatique pour les populations neurologiques avec béances du col et insuffisance sphinctérienne[32]. La situation anatomique de l'incontinence après prostatectomie radicale ou chirurgie d'HBP rend cette solution difficilement applicable et non cohérente sur le plan physio-pathologique. L'utilisation de techniques de suspensions périnéales avait déjà été imaginées par le passé [33]. Grégoir[34] avait précisé l'usage d'une bandelette de fascia lata placée au contact de l'urèthre membraneux dont la tension « doit être forte ».

Plus récemment quelques équipes ont repris le principe de Grégoir en tentant diverses techniques de suspension uréthrale dont certains avec le matériel de TVT lui-même (données non publiées). La littérature retrouve en revanche deux équipes ayant promu et évalué une technique de soutènement sous uréthral bulbaire dans les 5 dernières années.

Schaeffer [35] a implanté un coussin sous-uréthral à 64 hommes incontinents après chirurgie prostatique (adénome) avec un taux de succès annoncé, après première intervention, de 56 % de patients secs. Le procédé utilisé comprend une pièce de prothèse vasculaire suspendue via des fils passés à l'aide d'une aiguille de Stamey modifiée sous la région bulbaire. Plusieurs coussinets peuvent être implantés en fonction du résultat du premier pour améliorer la continence, ce qui explique les deuxièmes ou troisièmes interventions sur un même patient. Peu de rétentions persistantes et nécessitant l'usage des autosondages semblent être apparues (1/64). Il s'agit d'un procédé de compression passive de l'urèthre bulbaire de mécanisme d'action peu clair mais se rapprochant de l'idée de Grégoir quoiqu'il n'y soit jamais fait référence. A une époque où il n'existe pas d'autres traitements que les injections sous-ou péri-uréthrales ou le SAU, la publication méritait d'être suivie. L'équipe a poursuivi en publiant les résultats urodynamiques [36] ou cliniques basés sur questionnaires [37].

Le caractère obstructif du procédé paraît y être démontré à partir de l'étude du point de fuite. Le plus intéressant est l'étude dynamique radiologique qui semble montrer que le soutien renforce l'action du sphincter strié en rétablissant une suspension qui n'est aucunement démontrée mais supposée par les auteurs.

Ainsi si l'idée de suspension passive sous-uréthrale masculine ne doit pas être rejetée, l'aspect dynamique reste à prouver à la fois pour la continence et l'obstruction. Cette solution doit-elle être retenue pour des patients ayant eu un sphincter urinaire artificiel et qui n'en seraient plus des indications pour des raisons locales ou de dextérité ? C'est ce qu'évoque Carpio[38] dans son rapport d'un cas clinique à qui il a réalisé ce type de technique avec un recul de 6 mois durant lequel le patient est resté sec avec une simple impériosité « de novo ».

Aucune de ces techniques n'a été spécialement dédiée au patient neurologique excepté les bandelettes périprostatiques réalisées chez les jeunes patients porteurs de myéloméningocèles.

3. Ballons Ajustables

Récemment développés par la société Uromedica, les ballons PRO-ACT® sont en cours d'évaluation pour la prise en charge de l'IUE de l'homme après prostatectomie. Les premiers résultats publiés semblent très prometteurs. Ils sont en cours d'évaluation pour l'insuffisance sphinctérienne urinaire neurologique chez l'homme et chez la femme [52,53,54].

Conclusion

En 2005, le SAU est toujours un dispositif très efficace pour le traitement de l'IUE d'effort par insuffisance sphinctérienne majeure [38]. Actuellement, il demeure l'un des traitements de référence dans cette indication. Aucun des nouveaux traitement de l'IUE sévère développé à ce jour n'est parvenu à contester la place du SAU dans cette indication.

Références

1. Scott FB. The artificial sphincter in the management of incontinence in the male. Urol Clin North Am 1978;5(2):375-91.

2. Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998;159(4):1206-8.

3. Hajivassiliou CA. A review of the complications and results of implantation of the AMS artificial urinary sphincter. Eur Urol 1999;35(1):36-44.

4. Tse V, Stone AR. Incontinence after prostatectomy: the artificial urinary sphincter. BJU Int 2003;92(9):886-9.

5. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol 2001;166(5):1755-8.

6. Montague DK, Angermeier KW, Paolone DR. Long-term continence and patient satisfaction after artificial sphincter implantation for urinary incontinence after prostatectomy. J Urol 2001;166(2):547-9.

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