Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Chapitre C-2 B : Traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique : détrusoromyomectomie

26 juin 2007

Mots clés : détrusoromyomectomie, auto augmentation de vessie, vessieneurologique, traumatisé médullaire, hyperactivité vésicale
Auteurs : G. Karsenty - F. Vidal - A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 580-583
Le but de cet article est de faire une mise au point sur les principes techniques et les résultats de l'autoagrandissement vésical par détrusoromyomectomie. Cette technique a en effet régulièrement été présentée depuis les années 70 comme une alternative à l'entérocystoplastie, notamment chez l'enfant. Cette revue de la littérature permet de démontrer que les résultats actuels de l'auto-agrandissement vésical sont extrêmement controversés. Les séries portant sur des patients avec des vessies neurologiques suivis pendant un délai moyen relativement long (autour de 6 ans) concluent en majorité à une inefficacité de la technique à la fois sur le plan fonctionnel mais aussi sur le plan objectif (résultats urodynamiques). Au final, il semble difficile de recommander l'auto augmentation vésicale par détrusoromyomectomie comme alternative fiable à l'entéro-cystoplastie qui demeure la technique de référence.

L'agrandissement vésical chirurgical est un concept thérapeutique efficace et éprouvé pour traiter l'hyperactivité du détrusor (HD) ou les troubles neurogènes de la compliance vésicale lorsque les traitements conservateurs sont dépassés.

Le moyen le plus utilisé pour agrandir chirurgicalement le réservoir vésical est de lui adjoindre un segment intestinal plus ou moins remodelé (enterocystoplastie d'agrandissement). Cette approche a pour inconvénient de nécessiter le prélèvement d'un segment digestif et une anastomose digestive, gestes grèvés de leur morbidité propre.

Le principe d'auto agrandissement vésical sans geste digestif associé comme une alternative à l'agrandissement par enterocystoplastie a été proposé dès 1972 par Mahony et Laferte [1] qui pratiquaient des détrusorotomies (incisions du détrusor sans résections) pour accroître la capacité vésicale et diminuer l'incontinence. Ce principe a par la suite évolué vers la détrusoromyomectomie sous l'influence de Cartwright et Snow [2].

Cet article en présente les principes techniques et une revue des résultats publiés dans la littérature.

I. Principes techniques

Le principe de l'auto-augmentation vésicale par détrusoro-myomectomie est d'exciser une portion du muscle vésical sur toute son épaisseur au niveau du dôme vésical afin de ne laisser sur cette zone que la muqueuse en place. C'est la pression vésicale qui dilate progressivement la zone « démuscularisée » et produit l'agrandissement vésical.

De cette façon l'hyperpression intra vésicale délétère due aux contraction non contrôlées (HD) ou à la perte de compliance du détrusor est diminuée et surtout absorbée par la hernie muqueuse ainsi créée (principe du vase d'expansion).

L'intervention initialement décrite par laparotomie extrapéritonéale est faisable en chirurgie vidéo-assistée simple [3,4] (intra ou extrapéritonéale coelioscopique) ou robot-assistée [5]. La dissection du detrusor peut être faite par laser [6]. Un « doublage » de la zone de détrusoromyomectomie par de l'épiploon [7] ou par un muscle strié [8] (droit de l'abdomen) a également été proposé pour prévenir le risque de perforation et de rétraction.

Enfin les techniques de doublage par de la musculeuse gastrique dé-épithélialisée en greffe libre ou pédiculisée [9,10] perdent l'avantage théorique d'une chirurgie sans geste digestif associé et sortent du cadre présent.

II. Méthodologie de la recherche bibliographique

La base de donnée de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, USA) a été interrogée (outil de recherche PubMed). Les mots « bladder auto-augmentation», « detrusor myotomy» « bladder myotomy» ont été utilisés pour la recherche puis successivement croisés (opérateur AND) avec les phrases « neurogenic bladder » et « spinal cord injury ».

Les articles en langue française ou anglaise, parus de janvier 1996 à septembre 2006 rapportant les résultats d'une étude clinique originale avec plus de 18 mois de suivi ont été sélectionnés (cas cliniques et doublons ont été exclus).

Les résultats de cette recherche ont été pondérés par un niveau de preuve (définition des niveaux de preuve du « Oxford center for evidence-based medicine », mai 2001).

III. Résultats

9 articles ont été retenus. Il s'agit de séries de cas n'excédant pas le niveau 4 de preuve.

Le tableau 1 résume les résultats de ces études.

6 articles permettent de conclure à l'inefficacité de cette technique à moyen et long terme (15 à 79 mois) pour améliorer la continence et protéger le haut appareil en présence de vessies neurologique à haute pression (hyperactivité du détrusor et/ou trouble de la compliance) chez un total de 83 patients évaluables.

Une de ces séries compare rétrospectivement entérocystoplastie et detrusorectomie et conclue à l'avantage de l'entérocystoplastie en terme d'efficacité chez le sous groupe de patient neurologiques [11] (niveau de preuve 4).

La capacité vésicale est augmentée dans la majorité des cas, cependant cette amélioration est retardée et elle n'est obtenue qu'entre 3 et 12 mois après l'intervention [12,13]. Une rétraction secondaire (après 12 mois d'amélioration) est clairement identifiée par au moins une série [12].

Malgré cette amélioration de la capacité vésicale (parfois modeste inférieure à 20%[7] ), les contractions non contrôlées du détrusor, bien que diminuées d'amplitude, persistent dans la majorité des cas. De plus malgré une diminution modeste de la pression maximale intra-vésicale et /ou de la pression de fuite, les symptômes (incontinence) ne sont pas majoritairement améliorés [7,11,12,14-16]. Enfin plusieurs cas de détérioration grave de la fonction rénale sont rapportés après détrusoromyomectomie[12,15].

Les artifices de doublage de la zone de résection par l'épiploon [7,14] n'améliorent pas les résultats.

Les complications spécifiques sont peu détaillées. Une étude rétrospective comparative rapporte un taux de 20% de complications pour l'entérocystoplastie (complications digestives et pariétales infectieuses) contre 3% pour les détrusoro-myomectomies [11]. Le taux de rupture/perforation secondaire est mal documenté. Une étude expérimentale chez l'animal, conclue que la pression de rupture est sensiblement plus faible après detrusorectomie qu'après entérocystoplastie exposant à un risque accru de rupture [17].

Trois autres articles sont contradictoires et concluent en faveur de l'usage de cette technique [8,13,18] avec un suivi de 21 à 71 mois pour un total de 72 patients. Les auteurs des deux séries les plus récentes attribuent leurs bons résultats à des détails techniques [8,13]. Ils insistent sur le caractère extensif de la détrusoromyomectomie nécessaire pour obtenir un bon résultat et à la fixation des lambeaux de détrusor disséqués à la face postérieure des muscles droit de l'abdomen.

Tableau 1 : résultats des principales séries d'auto-augmentation vésicale par détrusoromyomectomie chez le patient neurologique.

Conclusion

Les résultats actuellement disponibles sur l'efficacité de l'auto augmentation vésicale par détrusoromyomectomie sont contradictoires.

Cependant une majorité d'équipe rapporte des résultats décevants de cette technique pour traiter l'hyperactivité vésicale ou les troubles de compliance résistants aux traitements conservateurs dans la population de patients souffrants de dysfonction vésico-sphinctérienne neurogène.

Des facteurs prédictifs permettant d'identifier d'éventuels sous groupes de patients « répondeurs » dans cette population manquent à ce jour.

Il est par conséquent difficile de recommander l'auto augmentation vésicale par détrusoromyomectomie comme alternative fiable à l'entérocystoplastie qui demeure la technique de référence (cf. Partie 6 chapitre C - 2C).

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Mahony DT and Laferte RO: Studis of enuresis. IV. Multiple detrusor myotomy: a new operation for the rehabilitation of severe detrusor hypertrophy and hypercontractility. J Urol. 107: 1064-7, 1972.

2. Cartwright PC and Snow BW: Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the bladder without use of bowel. J Urol. 142: 1050-3, 1989.

3. Ehrlich RM and Gershman A: Laparoscopic seromyotomy (auto-augmentation) for non-neurogenic neurogenic bladder in a child: initial case report. Urology. 42: 175-8, 1993.

4. McDougall EM, Clayman RV, Figenshau RS and Pearle MS: Laparoscopic retropubic auto-augmentation of the bladder. J Urol. 153: 123-6, 1995.

5. Mammen T and Balaji KC: Robotic transperitoneal detrusor myotomy: description of a novel technique. J Endourol. 19: 476-9, 2005.

6. Poppas DP, Uzzo RG, Britanisky RG and Mininberg DT: Laparoscopic laser assisted auto-augmentation of the pediatric neurogenic bladder: early experience with urodynamic followup. J Urol. 155: 1057-60, 1996.

7. Oge O, Tekgul S, Ergen A and Kendi S: Urothelium-preserving augmentation cystoplasty covered with a peritoneal flap. BJU Int. 85: 802-5, 2000.

8. Perovic SV, Djordjevic ML, Kekic ZK and Vukadinovic VM: Detrusorectomy with rectus muscle hitch and backing. J Pediatr Surg. 38: 1637-41, 2003.

9. Frey P, Lutz N and Leuba AL: Augmentation cystoplasty using pedicled and de-epithelialized gastric patches in the mini-pig model. J Urol. 156: 608-13, 1996.

10. Nguyen DH, Mitchell ME, Horowitz M, Bagli DJ and Carr MC: Demucosalized augmentation gastrocystoplasty with bladder autoaugmentation in pediatric patients. J Urol. 156: 206-9, 1996.

11. Leng WW, Blalock HJ, Fredriksson WH, English SF and McGuire EJ: Enterocystoplasty or detrusor myectomy? Comparison of indications and outcomes for bladder augmentation. J Urol. 161: 758-63, 1999.

12. Marte A, Di Meglio D, Cotrufo AM, Di Iorio G, De Pasquale M and Vessella A: A long-term follow-up of autoaugmentation in myelodysplastic children. BJU Int. 89: 928-31, 2002.

13. Rawashdeh YF, Jorgensen TM, Olsen LH and Djurhuus JC: The outcome of detrusor myotomy in children with neurogenic bladder dysfunction. J Urol. 171: 2654-6, 2004.

14. Kumar SP and Abrams PH: Detrusor myectomy: long-term results with a minimum follow-up of 2 years. BJU Int. 96: 341-4, 2005.

15. MacNeily AE, Afshar K, Coleman GU and Johnson HW: Autoaugmentation by detrusor myotomy: its lack of effectiveness in the management of congenital neuropathic bladder. J Urol. 170: 1643-6; discussion 1646, 2003.

16. Potter JM, Duffy PG, Gordon EM and Malone PR: Detrusor myotomy: a 5-year review in unstable and non-compliant bladders. BJU Int. 89: 932-5, 2002.

17. Rivas DA, Chancellor MB, Huang B, Epple A and Figueroa TE: Comparison of bladder rupture pressure after intestinal bladder augmentation (ileocystoplasty) and myomyotomy (autoaugmentation). Urology. 48: 40-6, 1996.

18. Stohrer M, Kramer G, Goepel M, Lochner-Ernst D, Kruse D and Rubben H: Bladder autoaugmentation in adult patients with neurogenic voiding dysfunction. Spinal Cord. 35: 456-62, 1997