Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Chapitre C-2 A : Traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique : méthodes chirurgicales de dénervation vésicale

26 juin 2007

Mots clés : vessie neurologique, hyperactivité vésicale, blocage des racines sacrées, dénervation vésicale
Auteurs : A. Ruffion - P. Mertens - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 576-579
En cas d'échec des traitements médicaux standard, l'urologue peut être amené à proposer différentes options thérapeutiques à ses patients. Parmi celles-ci, les options neurochirurgicales sont les moins bien connues. Elles peuvent pourtant, dans certains cas lorsque la vessie a gardé une bonne compliance, être une solution permettant de créer un « agrandissement vésical neurogène ». A l'inverse, un certain nombre de ces traitements expose à des complications sans apporter de bénéfice stable dans le temps aux patients. Dans cet article, nous faisons la revue de ces différents moyens thérapeutiques, afin de déterminer quels traitements peuvent encore être considérés comme valides en 2007.

Introduction

Les options thérapeutiques neurochirurgicales ont une place à part dans la gestion de l'hyperactivité détrusorienne neurogène[1]. De nombreuses modalités chirurgicales ont été décrites, notamment des rhizotomies (radicotomies) à ciel ouvert complètes ou partielles (ventrales ou dorsales), sélectives ou non. L'injection directe de différents produits neurolytiques a également été proposée. Dans cet article, nous avons repris les principales séries de la littérature sur le sujet et nous décrirons brièvement les différentes options envisageables, avec leurs conséquences fonctionnelles et leurs résultats à long terme.

I. Matériel et méthodes 

La base de donnée de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, USA) a été interrogée (outil de recherche PubMed). Les termes « neurogenic bladder », « overactive bladder », « sacral blokade », « denervation » ont été croisés et la bibliographie a été enrichie au fil de la lecture des articles sélectionnés. La recherche a été arrêtée au mois d'Octobre 2006.

II. Discussion

1. Destruction de l'innervation au contact ou au voisinage de la vessie

La technique la plus en vogue actuellement est l'injection de toxine botulique, qui est traitée à part dans un autre chapitre. Diverses techniques de dénervation vésicale périphérique sont totalement tombées en désuétude, comme l'hydrodistension prolongée ou les transsections vésicales. L'hydrodistension prolongée peut apporter une amélioration transitoire à certains patients, comme cela a été rapporté par quelques auteurs. Malheureusement, l'hyperactivité détrusorienne récidive rapidement et le geste n'est pas totalement anodin. De plus, les résultats n'ont pas été rapportés spécifiquement chez des patients ayant une hyperactivité détrusorienne neurogène [2]. La transsection vésicale semble avoir brièvement connu son heure de gloire à la fin des les années 1970 [3-5]. Elle consistait en une section complète de la paroi vésicale d'un méat urétéral à l'autre. La technique était essentiellement indiquée dans les syndromes urgenturie/pollakiurie et rarement dans les tableaux d'hyperactivité détrusorienne. Outre l'absence de support anatomo-physiologique permettant de comprendre le mécanisme d'efficacité de ce geste, le manque de reproductibilité des résultats observés dans les séries initiales explique son abandon.

Une seule technique de dénervation au contact de la vessie semble finalement avoir résisté au temps. Il s'agit de l'intervention d'Ingelman-Sundberg [6,7] (résection du plexus hypogastrique inférieur au contact de la vessie). Le geste est techniquement apparemment assez simple. Il peut se faire sous anesthésie locale. L'opérateur fait une incision vaginale en U inversé au contact du trigone et dissèque le plus largement possible la vessie latéralement et en arrière. Le plan de dissection doit se faire dans le plan immédiatement en dessous de la séreuse vésicale. Après la dissection, la muqueuse vaginale est simplement refermée en un plan par des points séparés. Dans l'article le plus récent [6], les auteurs rapportent jusqu'à 54% de guérison avec un suivi moyen de 3 ans environ. Il faut cependant souligner le faible nombre de patients dans chaque série publiée, toujours rétrospectives (NP4). De plus, l'indication est plus posée devant des syndromes urgenturie/pollakiurie que dans des cas d'hyperactivité détrusorienne neurogène. La simplicité de la procédure et le peu de complications rapportées nous ont cependant incité à la rapporter ici.

2. Chirurgie des racines sacrées

a) Destruction globale des racines par voie percutanée

Le blocage des racines sacrées est une technique ancienne, puisque dès 1931, Dogliotti et al. [8] l'avaient proposé pour supprimer les douleurs des cancers vertébraux, en réalisant une section chimique de plusieurs racines dorsales. L'injection d'alcool réalise en effet une dénervation par fragmentation de la myéline de l'endoneurium. Par la suite, cette technique a été appliquée à la vessie par Bors [9] dans les années 1950, qui a standardisé la technique et décrit les premiers résultats. Les auteurs suivants ont rapporté quelques rares séries (NP4) [10,11] avec une constante : disparition de l'effet thérapeutique après quelques mois, témoin de la plasticité neurologique. L'utilisation de phénol, censé être plus «sélectif» sur les fibres C n'a pas été plus heureuse [12-14].

Outre l'absence d'efficacité, la destruction chimique des racines sacrées expose à un taux important de complications mineures (douleurs), ce qui amène à des hospitalisations prolongées sur quelques jours et à une gêne significative pour les patients (NP4) [10,11].

Plus récemment, Mulcahy et al. [15] ont proposé l'utilisation de la thermocoagulation des racines sacrées par voie percutanée dans les vessies neurogènes. Les résultats initiaux de cette technique semblaient intéressants, mais aucun résultat à moyen et long terme n'a été rapporté.

b) Rhizotomie associée des racines sacrées dorsales à une neurostimulation des racines ventrales (technique de Brindley)

Historiquement, les tentatives de chirurgie des racines sacrées se sont d'abord concentrées sur la destruction des racines sacrées motrices, donc ventrales. Malgré différents artifices techniques, il apparut rapidement que cette chirurgie conduisait à un échec systématique après un délai de 3 à 6 mois.

Poursuivant un but un peu différent, Brindley [16] a mis au point une technique permettant d'utiliser une stimulation des racines sacrées ventrales pour obtenir une vidange vésicale complète et contrôlée chez les patients ayant une lésion médullaire. Il réalisa rapidement que les patients ne pouvaient avoir une bonne continence que s'il était possible de détruire les stimulis amenant à la contraction vésicale réflexe [17]. Les premiers travaux tentèrent d'utiliser la destruction sélective des racines sacrées dorsales entraînant des contractions du détrusor en per-opératoire. Ces rhizotomies sélectives ne permettaient cependant pas un résultat optimal. Ce n'est qu'en réalisant une désafférentation complète du centre mictionnel sacré, par radicotomies intra-durales, que les meilleurs résultats ont finalement été obtenus [18-21] (ces résultats sont détaillés Partie 6 chapitre B 4.A). Bien sûr, ce geste a des conséquences qui éliminent de ce type de traitement tous les patients gardant une fonction motrice des membres inférieurs. Il suppose également une atteinte des fonctions sexuelles et de l'exonération, ainsi que de la sensibilité des membres inférieurs. En cas de mise en place d'un stimulateur sur les racines ventrales, certaines de ces fonctions peuvent être restaurées lors de la stimulation électrique (érections ou lubrification vaginale notamment). Malgré les résultats très bons rapportés par les équipes, ces conséquences fonctionnelles expliquent probablement, entre autres causes, le faible nombre d'implantation de ces dispositifs.

c) Rhizotomie isolée des racines sacrées ventrales et/ou dorsales

La chirurgie des racines sacrées peut également être envisagée chez des patients pour lesquels une stimulation électrique n'est pas envisageable (pathologies évolutives comme la SEP, patients ne pouvant assurer des transferts sur les toilettes etc...).

La technique de rhizotomie sacrée dorsale « sélective » a été la plus étudiée. Le principe, comme exposé plus haut dans la technique de Brindley est d'aborder en extra-dural les racines sacrées de S2 à S5, d'isoler le contingent dorsal (sensitif) et de les stimuler en monitorant les éventuels changements de pression urodynamique au sein de la vessie, afin de ne sectionner que les fibres qui seraient responsables de l'hyperactivité. Pour garder une érection réflexe, S2 doit être préservée, au moins d'un côté. Ceci a permis de proposer ce traitement chez des patients ayant une hyperactivité détrusorienne neurogène, mais aussi dans des cas sélectionnés de syndromes urgenturie/pollakiurie (ce dernier point est important à souligner car on sait que les résultats sont plus difficiles à évaluer dans ce dernier groupe de patients). Globalement, la littérature comporte uniquement des séries de cas, sans groupes contrôle. Les résultats initiaux ont semblé encourageants, mais ils se basaient sur un petit nombre de cas suivis peu de temps [22-24] (NP4). A plus long terme, ces résultats semblent se dégrader dans le temps. Ainsi, Opsomer et al. [25] ont signalé une dégradation des résultats chez la totalité des 8 patients qu'ils avaient traités après 1 an (NP4). Torrens lui-même, alors qu'il avait été un des initiateurs de cette technique en relativisait les résultats sur le long terme [26]. L'article le plus récent sur le sujet, de Lucas et al. [27], portant sur 22 patients (NP4), retrouve une dégradation également significative, bien que moins prononcée des résultats à 4 ans. A ce délai moyen, 39% des patients gardaient une vessie stable urodynamiquement et une réponse clinique satisfaisant. Les auteurs expliquent ces meilleurs résultats par l'emploi d'une technique de rhizotomie plus étendue. Il faut cependant signaler une grande hétérogénéité des patients de cette série, 3 des 8 patients considérés comme des « succès » étant des patients avec des fuites par hyperactivité détrusorienne autour d'une sonde à demeure.

Une approche originale récente de la chirurgie ablative « mini-invasive » a été récemment rapportée par Mertens et al. [28, 29]. Elle consiste à l'utilisation d'une technique utilisée dans la chirurgie de la spasticité des membres, la drezotomie micro-chirurgicale, pour le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurogène. Le but de la chirurgie est de détruire la DREZ (=dorsal root entry zone=zone d'entrée de la racine dorsale). Cette zone, mise en évidence en 1972 par Sindou [30], est une entité anatomique fonctionnelle regroupant la partie proximale de la racine dorsale, a la partie médiale du tractus dorso-latéral et les couches superficielles de la corne dorsale. La technique repose sur la réalisation d'une lésion micro-chirurgicale (par micro-coagulation) à la partie ventro-latérale de la zone d'entrée vers l'apex de la zone dorsale. L'effet de la drezotomie est d'interrompre sélectivement les afférences nociceptives et leurs relais ainsi que les afférences myotatiques. Ce geste interrompt ainsi les afférences des réflexes mono- et poly-synaptiques. L'avantage de cette lésion limitée est de permettre d'éviter l'abolition complète des sensibilités tactiles et proprioceptives et d'empêcher le développement de phénomènes de désafférentation. Pour le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurogène, la lésion doit être faite de façon bilatérale, étendue de S2 à S3 voire S4 suivant les cas. Les résultats de cette première série ont porté sur trente huit patients, tous traités par ailleurs pour une spasticité invalidante des membres inférieurs (traitée par une drezotomie étendue de L2 à S1). Il faut souligner que 58% de ces patients étaient en sondage permanent. A 6 mois, l'hyperactivité détrusorienne avait disparu dans 82% des cas, avec dans 63% des cas une augmentation significative de la capacité vésicale. A 18 mois post-opératoires, les fuites avaient disparu dans 89% des cas.

Hohenfellner [31], s'appuyant sur l'expérience de Brindley a proposé, dans des cas sélectionnés, de réaliser un « agrandissement vésical neurogène » par destruction complète des racines sacrées ventrales et dorsales, éventuellement suivi d'un geste permettant un cathétérisme urinaire simplifié par cystostomie continente. L'auteur rapporte rétrospectivement son expérience chez 8 patients (NP4). La capacité vésicale des patients est passée, après chirurgie, de 177 ml environ à 670 ml, avec une disparition complète de l'hyperactivité détrusorienne dans tous les cas. De façon intéressante, un geste de vésicostomie continente a été proposé dans 4 cas. Si les résultats sur le long terme étaient confirmés, et si aucune complication grave (notamment trophique) de la chirurgie n'était constatée, cette option thérapeutique pourrait être mise en balance de façon élégante avec l'agrandissement vésical iléal.

Conclusion 

Les techniques de dénervation vésicale sont intéressantes à connaître, de façon à pouvoir proposer au patient une palette complète d'options thérapeutiques en cas d'échec des traitements médicaux. A l'heure actuelle, elles semblent plutôt à réserver aux patients ayant des lésions médullaires complètes, mais leur évolution vers plus de sélectivité pourra peut être permettre un jour leur utilisation pour des patients victimes de lésions neurologiques plus limitées.

Ce qu'il faut retenir 

Références

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